PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CILAWU
Jln. Raya Garut- Tasikmalaya KM. 8 Tlp. (0262) 280 2725
e-mail : puskesmascilawudtp@gmail.com

DAPTAR DILIK AUDIT INTERNAL UKM

Program :...............................................
Hari /Tanggal :................................................
Pelaksana :.................................................
Petugas yang ditilai :.................................................

No Komponen Yang Diaudit Ya Tidak Ket

1. Apakah Pemegang Program mempunyai sop untuk

kegiatan program?

2. Apakah Pemegan Progran membuat Kerangka

acuan Program?

3. Apakah Pemegang Program Membuat Rencana

kegiatan bulanan?

4. Apakah Pemegang Program membuat jadwal

Kegiatan ?

5. Apakah Petugas Pemengang Program membuat

laporan bulanan hasil kegiatan?

6. Apakah Pemegang Program membuat RUK?

7. Apakah Pemegang Program Membuat laporan tahun

hasil kegiatan?

8. Apakah Pemerang Program Mendokumentasikan

Hasil kegiatan dengan tampilan Grapik?

9. Apakah Pemegang Program selalu menulis hasil

kegitan di buku visum?

10 Apakah Pemegang Program selalu

Mendokumentasikan kegiatanya (Photo)?

11. Apakah Pemegang Program Mempunyai register

sasaran kegiatan Keegiatan?

12. Apakah Pemegang Program mengevaluasi hasil

cakupan ,mengaanalisis dan menindak lanjuti hasil

Kegiatan ?
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP CILAWU
Jln. Garut-Tasik km 8 Kabupaten Garut

LAPORAN HASIL AUDIT INTERNAL

Kelengkapan Administrasi :...............................................

Hari /Tanggal :................................................
Pelaksana :.................................................
Petugas yang ditilai :.................................................

I. HASIL AUDIT

Telah di laksanakan Audit Internal pada Kelengkapan Administrasi Program

...........................................Pada hari.............. Tanggal .......................2016 ,Di

mana hasil audit menemukan bahwa Petugas pendaptaran belum sepenuhnya

melakasanakan tugasnya sesuai setandar SOP yang sudah di

tentukan.diantarnya:

1. ......................................................................................................................

2. ......................................................................................................................

3. ......................................................................................................................

4. ......................................................................................................................

5. ......................................................................................................................

6. ........................................................................................................................

7. ........................................................................................................................

8. ........................................................................................................................

9. ........................................................................................................................

10. ........................................................................................................................

II. ANALISIS

Dari Hasil Analisis,diketahui bahwa kendala-kendala yang di hadapi adalah:

a. ......................................................................................................................

b. ......................................................................................................................
 c. .....................................................................................................................

III. TINDAK LANJUT HASIL AUDIT INTERNAL

1. Pembinaan secara berkala dan intensif kepada petugas yang bersangkutan

2. Monitoring berkala

3. Pengadaan sarana prasarana

IV. EVALUASI