PENCATATAN DAN PELAPORAN PASIEN OPERASI

No Dokumen : No. Revisi : Halaman : 1/2

RUMAH SAKIT UMUM
BHAKTI RAHAYU
DENPASAR
Tanggal terbit : Ditetapkan Oleh
STANDAR 7 April 2015 Direktur RS Bhakti Rahayu Denpasar
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Made Sukanegara
PENGERTIAN Mendokumentasikan seluruh tindakan medik yang dilakukan terhadap
pasien di kamar bedah
TUJUAN Terlaksananya pelayanan medis di Kamar Bedah secara optimal dan
terkoordinasi dengan baik
KEBIJAKAN Sesuai dengan SK Direktur Nomor
tentang Kebijakan Pelayanan Anestesi dan Bedah RSU Bhakti
Rahayu Denpasar.
PROSEDUR 1 Petugas kamar operasi yang menerima pasien menginput ke dalam
komputer seluruh identitas pasien yang meliputi :
- Nama pasien
- Umur
- Jenis kelamin
- No.MR
- Diagnose
- Jenis operasi
- Jenis anestesi
- Jam operasi
- Dokter operator
- Dokter anestesi.
2 Petugas kamar operasi yang menerima pasien menyiapkan
blangko-blangko yang harus diisi seperti :
- Blangko laporan operasi
- Laporan anestesi
- Laporan infeksi luka operasi (IDO)
- Catatan bahan habis pakai untuk keperluan administrasi
- Laporan patologi anatomi untuk mengirim specimen ke
laboratorium (jika ada specimen yang akan dikirim)
- blangko resep
3 Seluruh blangko-blangko tersebut dituliskan identitas pasien
seperti tertera pada no.1
4 Dokter Operator mencatat laporan operasi pada blangko laporan
operasi meliputi :
- Diagnosa pasca operasi
- Nama tim bedah ( dokter operator, dokter anestesi, assisten bedah,
instrumen, perawat OK dan perawat anestesi )
- Nama prosedur tindakan pembedahan yang telah dilakukan dari
awal sampai akhir dengan lengkap dan rinci
 PENCATATAN DAN PELAPORAN PASIEN OPERASI

RUMAH SAKIT UMUM No Dokumen : No.Revisi : Halaman : 2 / 2

BHAKTI RAHAYU
DENPASAR
- Mengisi laporan patologi anatomi pada blangko PA jika ada spesimen
yang akan di periksa
PROSEDUR - Catatan spesifik ; adanya komplikasi atau tidak adanya komplikasi
- Catatan kehilangan darah selama operasi
- Membuat resep obat pasien sesuai terapi yang diberikan.
- Penulisan tanggal operasi, waktu mulai dan selesai operasi serta
tandatangan dokter yang bertanggung jawab ( operator )
5 Dokter anestesi mencatat semua tindakan anestesi yang dilakukan
serta obat-obat yang diberikan dari awal premedikasi hingga selesai
operasi dengan lengkap dan rinci dalam blangko catatan anestesi
6 Perawat ok berkolaborasi dengan perawat instrumen mencatat semua
bahan habis pakai yang dipergunakan selama operasi, mencatat
jumlah instrumen dan jumlah kasa sebelum dan sesudah operasi
7 Perawat anestesi mencatat semua obat-obatan yang di pakai sejak
induksi berlangsung, selama anestesi berlangsung sampai berakhirnya
tindakan anestesi dalam blangko catatan anestesi pasien dan mencatat
observasi yang dilakukan pada pasien dari pra anestesi sampai post
anestesi meliputi :
- Tanda –tanda vital pasien
- Jumlah perdarahan dan urin
- Kebutuhan cairan pada pasien ( output dan input cairan )
- Kebutuhan pemberian tranfusi
- Obat-obat dan atau zat reversal yang dipergunakan
8 Petugas ok mengirimkan spesimen yang akan di PA kan ke
laboratorium dengan mencatatkan terlebih dahulu kedalam buku
ekspedisi pengiriman PA dan ditandatangani oleh ke 2 belah pihak (
petugas kamar bedah dan petugas laboratorium )
9 Seluruh dokumen dimasukkan dalam status medis pasien.

UNIT TERKAIT Kamar Operasi