PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP CILAWU
Jln. Garut-Tasik km 8 Kabupaten Garut

DAPTAR DILIK AUDIT INTERNAL

SOP : Konseling Obat

Hari /Tanggal : .....................................................
Pelaksana : .....................................................
Petugas yang ditilai : .....................................................

No Komponen Yang Diaudit Ya Tidak Ket

1. Apakah apoteker/petugas farmasi menyambut pasien

dan mempersilahkan duduk dan apoeker membuka

komunikasi antara apoteker dengan pasien/keluarga

pasien serta berupaya membuat suasana nyaman

dan penuh keterbukaan?

2. Apakah apoteker/petugas farmasi menanyakan 3

(tiga) pertanyaan kunci menyangkut obat yang

dikatakan oleh dokter pada pasien dengan metode

pertanyaan terbuka?

3. Apakah apoteker/petugas farmasi menanyakan resep

baru dengan 3 prime question?

4. Apakah apoteker/petugas farmasi menanyakan resep

ulang dengan hanya berberapa pertanyaan?

5. Apakah apoteker/petugas farmasi menggali masalah

terkait obat dan pasien serta memberikan solusi yang

paling tepat?

6. Apakah apoteker/petugas farmasi melakukan

verifikasi akhir meliputi pengecekan pemahaman

pasien dan mengidentifikasinya dengan cara

penggunaan obat untuk mengoptimalkan terapi?

7. Apakah apoteker/petugas farmasi

mendokumentasikan kegiatan pelayanan konseling?

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP CILAWU
Jln. Garut-Tasik km 8 Kabupaten Garut

LAPORAN HASIL AUDIT INTERNAL

SOP : Konseling Obat

Hari /Tanggal : ..................................................
Pelaksana : ..................................................
Petugas Yang Ditilai : ..................................................

I. HASIL AUDIT

Telah di laksanakan Audit Internal pada SOP Konseling obat Pada

Hari......................... Tanggal ............................. 2016
Di mana hasil audit menemukan bahwa Petugas pendaptaran Sudah
sepenuhnya melakasanakan tugasnya sesuai setandar SOP yang sudah di
tentukan.

II. ANALISIS

Dari Hasil Analisis,diketahui bahwa kendala-kendala yang di hadapi adalah:

 .................................................................................................................

 ................................................................................................................

 ................................................................................................................

 ................................................................................................................
III. TINDAK LANJUT HASIL AUDIT INTERNAL

1. Pembinaan secara berkala dan intensif kepada petugas

2. Monitoring berkala

3. .......................................................................................................................

4. .......................................................................................................................

5. .......................................................................................................................

IV. EVALUASI