102010056
B4
17 November 2011
Infeksi dan Imunitas
Pendahuluan
Penyakit malaria telah diketahui sejak zaman Yunani. Gejala klinis penyakit malaria
khas dan mudah dikenal, karena demam yang naik turun dan teratur disertai menggigil. Pada
waktu itu sudah dikenal febris tersiana dan febris kuartana. Selain itu, ditemukan kelainan
limpa, yaitu splenomegali : limpa membesar dan menjadi keras, sehingga dahulu penyakit
malaria diebuat juga sebagai demam kura.1
Malaria diduga disebabkan oleh hukuman dewa , karena pada waktu itu ada wabah di
sekitar kota Roma. Penyakit ini banyak ditemukan di daerah rawa yang mengeluarka bau
busuk ke sekitarnya, sehingga disebut “malaria” (mal area = udara buruk = bad air ).1
Pada abad ke-19, Laveran menemukan stadium gametosit berbentuk pisang dalam
darah seorang penderita malaria. Kemudian Ross (1897), menemukan bahwa malaria
ditularkan oleh nyamuk yang banyak yang terdapat di sekitar jawa.1
Penyakit malaria umum diderita penduduk daerah tropis dan khusnya daerah endemic
malaria. Di Jawa Barat pada tahun 1984-1985 kuartal III terdapat 577 penderita malaria, 39,0
% dengan infeksi Plamodium falciparum Di Jawa Tengah pada tahun 1985 kuartal III
terdapat 10.385 penderita malaria 38,3 % terinfeksi Plasmodium falciparum. Di daerah
Istimewa Yogyakarta pada tahun 1989 Triwulan I terdapat 337 penderita positif malaria,
sedang yang positif Plasmodium falciparum 34,12%.
Alamat korespondensi :
Email : meidalenaanggresia@yahoo.co.id
Anamnesis
Anamnesis yaitu tahap awal dari rangkaian pemeriksaan pemeriksaan pasien, secara
langsung pada pasien atau secara tidak langsung melalui kelurga atau relasi terdekat. Tujuan
anamnesis adalah untuk mendapatkan informasi menyeluruh dari dari pasien yang
bersangkutan.2
1. Keluhan utama : demam, menggigil, berkeringat dan dapat disertai sakit kepala, mual,
muntah, diare, dan nyeri otot atau pegal-pegal.
2. Riwayat berkunjung dan bermalam 1-4 minggu yang lalu ke daerah endemik malaria
3. Riwayat tinggal di daerah endemik malaria
4. Riwayat sakit malaria
5. Riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir
6. Riwayat mendapatkan transfusi darah3
Epidemiologi
Malaria ditemukan 64o lintang utara (Archangel di Rusia) sampai 32o lintang selatan
(Cordoba di Argentina), dari daerah rendah 400 meter di bawah permukaan laut (Laut Mati)
sampai 2600 meter di atas permukaan laut (Londiani di Kenya) atau 2800 meter
(Cochabamba di Bolivia). Antara batas garis lintang dan garis bujur terdapat daerah yang
bebas malaria. Di Indonesia penyakit malaria ditemukan tersebar di seluruh kepulauan,
terutama di kawasan timur Indonesia.1
Etiologi
Pematangan parasit berlangsung selama 2-4 minggu, setelah itu mereka akan
meninggalkan hati dan menyusup ke dalam sel darah merah. Parasit berkembangbiak di
dalam sel darah merah dan pada akhirnya menyebabkan sel yang terinfeksi ini pecah.
Plasmodium vivax dan Plasmodium ovale mungkin akan tetap berada di dalam sel-sel
hati dan secara periodik akan melepaskan parasit yang matang ke dalam aliran darah,
sehingga menyebabkan serangan dari gejala-gejala malaria. Plasmodium falciparum dan
Plasmodium malariae akan keluar dari hati. Jika infeksi tidak diobati atau diobati tidak
sampai tuntas, maka bentuk Plasmodium falciparum dewasa akan tetap berada di dalam
darah selama berbulan-bulan dan Plasmodium malariae dewasa tetap berada di dalam darah
selama bertahun-tahun, menyebabkan serangan gejala malaria yang berulang-ulang.4
Pemeriksaan
Pemeriksaan fisik
Catatan : penderita tersangka malaria berat harus segera dirujuk untuk mendapat kepastian
diagnosis secara mikroskopik dah penanganan Iebih lanjut.3
Pemeriksaan penunjang
3. Tes Serologi
Tes serologi mulai diperkenalkan sejak tahun 1962 dengan memakai tehnik indirect
fluorescent antibody test. Tes ini berguna untuk mendeteksi adanya antibody specific
terhadap malaria atau pada keadaan dimana parasit sangat minimal. Tes ini kurang
bermanfaat sebagai alat diagnostik sebab antibodi baru terjadi setelah beberapa hari
parasitemia. Manfaat tes serologi terutama untuk penelitian epidemiologi atau alat uji
saring donor darah. Titer . 1:200 dianggap sebagai infeksi baru; dan test 1:20
dinyatakan positif. Metode-metode tes serologi anatara lain indirect
haemagglutination test, immune-precipitation techniques, ELISA test, radio
imunnoassay.
Diagnosa
Malaria Cerebral
Malaria cerebral adalah suatu komplikasi berat dari infeksi Plasmodium falciparum yang
ditandai demam yang sangat tinggi, gangguan kesadaran, kejang yang terutama terjadi pada
anak, hemiplegi dan berakhir pada kematian jika tidak secepatnya mendapatkan perawatan
yang tepat.6 Pada malaria falciparum, 10% kasus akan mengalami komplikasi malaria
serebral, dan jumlah ini memenuhi 80% kematian pada malaria. Malaria serebral merupakan
penyebab utama ensefalopati non-traumatik di dunia, sehingga merupakan penyakit parasitik
terpenting pada manusia. Malaria diperkirakan telah sekitar 5% populasi dunia dan
menyebabkan 0,5 – 2,5 juta jiwa meninggal setiap tahun.7
Diagnosis banding
A. Demam Tifoid
Etiologi
Demam tifoid disebabkan oleh Salmonella typhi (S. typhi), basil gram negatif,
berflagel, dan tidak berspora. S. typhi memiliki 3 macam antigen yaitu antigen O
(somatik berupa kompleks polisakarida), antigen H (flagel), dan antigen Vi. Dalam
serum penderita demam tifoid akan terbentuk antibodi terhadap ketiga macam antigen
tersebut. Kuman ini tumbuh dalam suasana aerob dan fakultatif anaerob. Kuman ini
mati pada suhu 56ºC dan pada keadaan kering. Di dalam air dapat bertahan hidup
selama 4 minggu dan hidup subur pada medium yang mengandung garam empedu.5
Manifestasi klinik
Masa inkubasi dapat berlangsung 7-21 hari, walaupun pada umumnya adalah 10-14
hari. Pada awal penyakit keluhan dan gejala penyakit tidaklah khas, berupa :
- anoreksia
- rasa malas
- sakit kepala bagian depan
- nyeri otot
- lidah kotor
- gangguan perut (perut meragam dan sakit)
Etiologi
DBD diesebabkan oleh virus dengue yang termasuk dalam virus flavivirus family dari
flaviviridae. Flavivirus merupakan virus dengan diameter 30 nm terdiri dari asam
ribonukleat rantai tunggal dengan berat molekul 4x106. terdapat 4 serotipe virus yaitu
DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4, yang semuanya dapat menyebabkan demam
berdarah dengue. Dalam laboratorium virus dengue dapat bereplikasi pada hewan
mamalia seperti tikus, kucing, anjing, danb primata. Penelitian pada arthropoda
menunjukkan virus dengue dapat bereplikasi pada nyamuk Aedes (Stegomyia) dan
Toxorhynchites.5
Manifestasi klinik
Pada DBD mempunyai keluhan demam, nyeri otot atau nyeri sendi yang disertai
leukopenia ruam, limfadenopati, trombositopenia dan diabetes haemorragik. Pada
DBD terjadi perembesan plasma yang ditandai dengan hemokonsentrasi (penumpukan
hematokrit) atau penumpukan cairan di rongga tubuh.5
C. Meningitis
Meningitis bakterial merupakan salah satu jenis penyakit infeksi pada selaput
pembungkus otak atau meningen serta cairan yang mengisi ruang subarakhnoid.
Meningitis bakterial merupakan penyakit yang serius atau penyakit kedaruratan medik
apabila tidak ditangani dengan baik dan tepat.
Etiologi
Etiologi atau penyebab dari meningitis sebagian besar disebabkan oleh bakteri,
dan selebihnya disebabkan oleh virus, parasit serta jamur. Dari hasil laporan kasus,
bakteri penyebab meningitis terbanyak disebabkan oleh: Hemophilus influenzae,
Streptococcus pneumoniae dan Neisseria meningitidis.8
Patogenesis
Patofisiologi malaria serebral yang terkait dengan infeksiusitas parasit masih belum
diketahui secara pasti. Meskipun dasar kelainan adalah adanya sumbatan mikrosirkulasi
serebral yang disebabkan parasit, namun mekanisme pastinya masih merupakan hipotesis.7
Penelitian patogenesis malaria berat terutama malaria serebral berkembang pesat
akhir-akhir ini, meskipun demikian penyebab yang pasti masih belum diketahui dengan jelas.
Perhatian utama dalam patogenesis malaria berat adalah sekuestrasi eritrosit yang berisi
parasit stadium matang dalam mikrovaskuler organ-organ vital. Faktor lain seperti induksi
sitokin TNF-α dan sitokin-sitokin lainnya olehtoin parasit malaria dan produksi nitric oksid
(NO) juga diduga mempunyai peranan penting dalam patogenesa malaria berat.
Seperti pada penyakit-penyakit infeksi lainnya factor-faktor yang berperan dalam
terjadinya malaria berat antara lain :
a. Faktor parasit antara lain meliputi intensitas transmisi, dan virulensi parasit. Densitas
parasit dengan semakin tingginya derajat parasitemia berhubungan dengan semakin
tingginya mortalitas, demikian pula halnya dengan virulensi parasit.
b. Faktor host meliputi endemisitas, genetik, umur, status nutrisi dan imunologi. Pada
daerah endemis malaria yang stabil, malaria berat terutama terdapat pada anak kecil,
sedangkan di daerah endemisitas rendah, malaria berat terjadi tanpa memandang usia.
Mekanisme patogenesis
Setelah sporozoit dilepas sewaktu nyamuk anopheles menggigit manusia selanjutya
akan masuk ke dalam sel hati (hepatosit) dan kemudian terjadi skizogoni ekstra eritrositer.
Skizon hati yang matang selanjutnya akan pecah (ruptur) dan selanjutnya merozoit akan
menginvasi sel eritrosit dan terjadi skizogoni intra eritrositer, menyebabkan eritrosit yang
mengandung parasit ( EP) mengalami perubahan struktur dan biomolekular sel untuk
mempertahankan kehidupan parasit. Perubahan tersebut meliputi mekanisme transport
membran sel, penurunan deformabilitas, perubahan reologi, pembentukan knob, ekpresi
varian neoantigen dipermukaan sel, sitoaderen, rosseting dan sekuestrasi. Skizon yang
matang akan pecah, melepaskan toksin malaria yang akan menstimulasi sistim RES dengan
dilepaskannya sitokin proinflamasi seperti TNF alfa dan sitokin lainnya dan mengubah aliran
darah local dan endotelium vascular, mengubah biokimia sistemik, menyebabkan anemia,
hipoksia jaringan dan organ.5
1. Parasit berkembang biak secara aseksual dalam tubuh manusia. Sporosat masuk ke
dalam darah melalui gigitan nyamuk. Setelah setengah jam masuk ke dalam hati
membentuk siklus pre-eritrositer (trofosoi-schizont-merozoit). Merozoit sebagian
masuk kembali ke dalam hati meneruskan siklus eksoeritrositer sedang sebagian lain
masuk ke dalam darah membentuk siklus eritrositer (merozoit- tropozoit muda-
tropozoit tua-“Schizont”-“schizont” pecah merozoit yang memasuki eritrosit baru).
Sebagian merozoit memulai gemetogoni, membentuk mikro dan makrogametosit.
Wakt antar masuknya sporezoit sampai timbulnya gejala disebut masa tunas intrinsik
yang lamanya antara 8-29 hari; tergantung dari daya tahan tubuh dan spesies
plasmodium (pada “palsmodium falciparum” sangat pendek).
2. Parasit berkembang biak secara seksual dalam tubuh nyamuk. Dalam lambung
nyamuk, makro dan mikrogametosit berkembang menjadi makro dan mikrogamet,
yang akan membentuk zigot (ookinet). Ookinet kemudian menembus dinding nyamuk
membentuk ookista yang membentuk banyak. Sporozoit ini dilepaskan dan masuk ke
dalam kelenjar ludah nyamuk. Waktu antara nyamuk menghisap darah yang
mengandung gematosit sampai mengandung sporozoit dalam kelenjar liurnya disebut
masa tunas ekstrinsik.
Dari 1 eritrosit dihasilkan banyak merozoit (20-30 merozoit). Selain itu juga terjadi
perubahan fisik pada eritrosit yang tidak dijumpai pada infeksi plasmodium lainnya yaitu
eritrosit yang terinfeksi lebih mudah saling melekat pada endotel kapiler, membentuk
trombus (aglutinasi) eritrosit yang terinfeksi jadi lebih tipis, lebih besar diameternya dan
mudah pecah di dalam sistem retikuloendotelial.
Pada setiap adanya destruksi eritrosit timbul demam yang paroxismal periodik
mungkin timbul karena reaksi alergi terhadap zat pirogen yag memang bebas pada waktu
sporulasi perjalanan khas demam malaria.
Ketiga stadium pada gambar tersebut berlangsung 3-4 jam, kadang-kadang 6-12 jam,
lalu disusul periode tidak demam (apireksia). Juga terjadi vasokonstriksi disusul
vasodilatasi yang seirama dengan rasa menggigil dan demam. Pada infeksi oleh
plasmodium falciparum, vasodilatasi ini dapat disertai dengan hipotensi. Banyaknya
eritrosit yang pecah menimbulkan anemia. Pigmen malaria (hemozoria) akan diambil
oleh leukosit sigmen dan monosit lalu dideposit ke dalam trabekula dan pulpa merah
limpa dan sistem retikulendotelial lainnya (hati dan otak). Limpa akan membesar karena
kongesti dan hiperplase sistem retikuloendotelial.
Pada infeksi plasmodium falciparum, terdapat gangguan sirkulasi yang berat dan
anemia berat. Gejala-gejalanya disebut komplikasi pernisiosa, yaitu hiperpirexia malaria
serebral, ikterus/hepatitis, black water fever (demam kencing hitam) dan anekrosis
tubuliakur.9
Perbedaan Morfolgis Dari Keempat Jenis Malaria
P. vivax P. P. P.
Falciparum Malariae Ovale
1. Siklus pra-eritrosit + 8 hari 6 hari 15-21 hari 15 hari
2. Sikus Eritorit 48 jam 36-8 jam 72 jam 48 jam
3. Dalam Eritrosit :
- Titik schuffner + - - +
- Titik Maurer - + - -
- Gametosit berbentuk - - - +
pisang
- + +
5. Jumlah Morozoit 14-24 20-32 6-12 8-12
Penatalaksanaan
Manajemen terapi atau penanggulangan malaria serebral meliputi:10
1. Penanganan Umum
a. Penderita harus dirawat di ruang perawatan intensif (ICU).
b. Untuk di daerah endemis, terapi diberikan sesegera mungkin, kadang- kadang
sebelum konfirmasi parasitologik.
c. Penderita harus ditimbang untuk menghitung dosis obat antimalaria.
d. Pemberian cairan infus untuk pemeliharaan cairan dan kebutuhan kalori, jika perlu
dipasang kateter CVP, khususnya untuk penderita lanjut usia. Semua intake harus
direkam secara hati-hati.
e. Pasang kateter urin untuk mengukur pengeluaran urin seperti halnya mengukur
pengeluaran yang lain.
f. Penderita harus diawasi dari muntah dan pencegahan jatuhnya penderita dari
tempat tidur.
g. Penderita harus dibolak-balik untuk menghindari decubitus.
h. Hindari penggunaan NGT (nasogastric tube) untuk mencegah aspirasi.
2. Terapi Antimalaria
a. Obat-obat terpilih:
- Kinin dihidroklorida 10 mg/kg BB i.v. dalam NaCl 0,9% (10 cc/kg BB) diberi
dalam 4 jam, diulang setiap 12 jam sampai sadar.
- Hidrokortison 2 X 100 mg/hari i.v.
b. Obat-obat pengganti:
- Khlorokuin sulfat 250 mg i.v. perlahan-lahan disusul dengan 250 mg dalam 500
cc NaCl 0,9% dalam 12 jam (2 kali).
- Dexametason 10 mg i.v. (dosis inisial), dilanjutkan dengan 4 mg i.v. tiap 1 jam.
3. Penangaan pasien tidak sadar: 11
- Buat grafik suhu, nadi, dan pernafasan secara akurat.
- Pasang IVFD. Untuk mencegah terjadinya trombophlebitis dan infeksi yang
sering terjadi melalui IV-line maka IV-line sebaiknya diganti setiap 2-3 hari.
- Pasang kateter urethra dengan drainase / kantong tertutup. Pemasangan kateter
dengan memperhatikan kaidah antisepsis.
- Pasang nasogastric tube (maag slang) dan sedot isi lambung untuk mencegah
aspirasi pneumonia.
- Mata dilindungi dengan pelindung mata untuk menghindari ulkus kornea yang
dapat terjadi karena tidak adanya refleks mengedip pada pasien tidak sadar.
- Menjaga kebersihan mulut untuk mencegah infeksi kelenjar parotis karena
kebersihan rongga mulut yang rendah pada pasien tidak sadar.
- Ubah/balik posisi lateral secara teratur untuk mencegah luka dekubitus dan
hypostatic pneumonia.
4. Monitoring
Hal-hal yang perlu dimonitor: 11
- Tensi, nadi, suhu, dan pernafasan setiap 30 menit.
- Pemeriksaan derajat kesadaran dengan modifikasi Glasgow coma scale (GCS) setiap
6 jam.
- Hitung parasit setiap 12-24 jam.
- Hb & Ht setiap hari.
- Gula darah setiap 4 jam.
- Parameter lain sesuai indikasi (misal : ureum, creatinin & kalium darah pada
komplikasi gagal ginjal).
- Pemeriksaan derajat kesadaran (modifikasi Glasgow coma score).
PENCEGAHAN
Orang-orang yang tinggal di daerah malaria atau yang mengadakan perjalanan ke
daerah malaria bisa melakukan hal-hal berikut:
- Menggunakan semprotan pembasmi serangga di dalam dan di luar rumah
- Memasang tirai di pintu dan jendela
- Memasang kawat nyamuk
- Mengoleskan obat anti nyamuk di kulit
- Mengenakan pakaian yang menutupi tubuh sehingga mengurangi daerah tubuh
yang digigit nyamuk.
Pengobatan
Pengobatan malaria tergantung kepada jenis parasit dan resistensi parasit terhadap
klorokuin.Untuk suatu serangan malaria falciparum akut dengan parasit yang resisten
terhadap klorokuin, bisa diberikan kuinin atau kuinidin secara intravena. Pada malaria
lainnya jarang terjadi resistensi terhadap klorokuin, karena itu biasanya diberikan klorokuin
dan primakuin.
6. Antibiotik
a. Doksisiklin
Kombinasi kina dengan doksisiklin dapat digunakan untuk strain Plasmodium
falciparum yang mulai resisten terhadap kina. Memiliki efek samping reaksi
fototoksik, depresi pembentukan tulang, perubahanwarna gigi, dan hipoplasia gusi
yang permanen.
b. Tetrasiklin
Biasanya dikombinasi dengan kina untuk mengeliminasi Plasmodium falciparum
yang mulai resisten.
Efek samping menyerupai doksisiklin.
c. Klindamisin
Merupakan antibiotik semi sintetik yang berwasal dari linkomisin. Mempunyai
aktivitas skizontisida darah yang relatif lambat. Merupakan obat yang dapat
dikombinasi dengan kina untuk pengobatan malaria palsiparum.
Efek sampingnya adalah mual, muntah, nyeri perut atau kejang perut, dan diare.
Dosisnya adalah kina 3 × 10 mg/kgbb/hari selama 7 hari ditambah klindamisin 4 ×
300 mg/hari selama 5 hari.
7. Atovakuon-proguanil
Merupakan obat kombinasi dengan efek sinergistik dan sangat efektif untuk
mengeliminasi Plasmodium falciparum yang resisten terhadap klorokuin dan
meflokuin.
Efek sampingnya berupa nyeri perut, mual, muntah, diare, sakit kepala, anoreksia, dan
batuk.
Atovakuon-proguanil dapat digunakan untuk kemoprofilaksis terhadap Plasmodium
falciparum sebanyak 1 tablet/hari, diminum 1 hari sebelum ke daerah endemik sampai
7 hari setelah meninggalkan daerah endemik malaria.1
Kesimpulan
Daftar Pustaka
1. Sutanto I, Ismid IS, Sjarifuddin PK, editor. Parasitologi kedokteran. Ed 4. Jakarta :
Balai Penerbit FKUI; 2008
2. Abdurrahman N. Penuntun anamnesis dan pemeriksaan fisis. Ed 3. Jakarta:
Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2005
3. Alfarisi. Diagnosis malaria. Edisi 13 April 2011. Diunduh dari http://doc-
alfarisi.blogspot.com/2011/04/diagnosis-malaria-anamnesa-pemeriksaan.html, 18
November 2011
4. Malaria. Diunduh dari http://medicastore.com/penyakit/792/Malaria.html, 18
November 2011
5. Sudoyo WA, Setiyohadi B, Idrus A, editor. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid III.
Ed 5. Jakarta : Interna Publishing; 2009
6. Munthe CE. Malaria serebral: Laporan Kasus. Cermin Dunia Kedokteran;
2001
7. Newton CRJC, Hien TT, White N. Neurological aspects of tropical
disease: Cerebral malaria. J Neurol Neurosurg Psychiatry;2000
8. Meningistis bakterial. Diunduh dari http://www.kalbe.co.id/dod_detail.php?detail=78,
20 November 2011
9. Malaria. Edisi 22 October 2008. Diunduh dari
http://3rr0rists.net/medical/malaria.html, 18 November 2011.
10. Putera HD. Malaria serebral (Komplikasi): Suatu penyakit imunologis. Banjarmasin :
FK Universitas Lambung Mangkurat; 2002
11. Pusat Informasi Penyakit Infeksi. Malaria. (available at www.infeksi.com, diakses
tanggal 18 November 2011).
12. Gunawan SG, editor. Farmakologi dan terapi. Ed 5. Jakarta : FKUI; 2007