Anda di halaman 1dari 10

STATUS PSIKIATRI

Nomor Rekam Medis : 036515


Nama Pasien : Renny Oktora
Masuk RS panti tanggal : dr. Carlamia
Rujukan/datang sendiri/keluarga : Keluarga
Riwayat perawatan : Pasien Baru

IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. RO

Tempat & tanggal lahir : Bogor, 06/10/1975

Jenis kelamin : Perempuan

Suku bangsa : Sunda

Agama : Islam

Pendidikan : D3

Pekerjaan : Tidak bekerja

Status Perkawinan : Belum Nikah

Alamat : Jl. Kp. Cigorowong Rt.001/ Rw.11

Tanggal masuk panti : 6/4/2014

I. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis :

A. Keluhan Utama :
B. Riwayat Gangguan Sekarang :

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat gangguan psikiatrik

2. Riwayat gangguan medik


3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif

D. Riwayat Kehidupan Pribadi


1. Riwayat perkembangan fisik :
2. Riwayat perkembangan kepribadian
3. Riwayat pendidikan

SD : Pasien tidak pernah tinggal kelas, nilai rapor pasien baik, karena
ia pernah menjadi juara kelas. Pasien juga sering bermain dengan teman-
temannya.

SMP : Pasien tidak pernah tinggal kelas. Pasien memiliki banyak teman
dan beberapa teman baik. Sehabis jam pulang sekolah, pasien sering bermain
bersama teman-temannya.

SMA : Pasien hanya sampai kelas 1 STM dan tidak melanjutkan sekolah
karena mulai membolos.

4. Riwayat pekerjaan

5. Kehidupan beragama

6. Kehidupan sosial dan perkawinan

E. Riwayat Keluarga

1
Pohon Keluarga :

1. Ayah pasien, sehat, berumur tahun


2. Ibu pasien, sehat, berumur tahun
3. Kakak perempuan pasien, sehat, berumur tahun
4. Kakak perempuan pasien, sehat, berumur tahun
5. Kakak laki - laki pasien, sehat, berumur tahun
6. Pasien perempuan, sehat, berumur 39 tahun
7. Adik perempuan pasien, sehat, berumur tahun
8. Adik perempuan pasien, sehat, berumur tahun

Keterangan
Laki-laki Perempuan Pasien Meninggal
Dunia

Hubungan dengan keluarga pasien baik.

F. Status Kehidupan Sosial Sekarang

II. STATUS MENTAL

2
A. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Penderita adalah seorang perempuan usia 39 tahun, tampak sesuai usia,


penampilan rapi, kulit sawo matang, rambut hitam terawatt, pakaian berwarna
kuning bunga – bunga dengan celana panjang biru tua.

2. Kesadaran
 Kesadaran sensorium/neurologik : Compos mentis
 Kesadaran psikiatrik : Tidak tampak terganggu

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor


 Sebelum wawancara : Pasien tenang dan ramah.
 Selama wawancara : Pasien duduk tenang didepan pemeriksa dan menjawab
pertanyaan dengan baik.
 Sesudah wawancara : Pasien bersalaman dan mengakhiri percakapan dengan
pewawancara lalu pergi ke kamarnya.

4. Sikap terhadap pemeriksa


 Bersifat cukup kooperatif setiap pertanyaan dijawab dengan baik dan sopan.

5. Pembicaraan :
 Cara berbicara : Spontan, cukup lancar, volume suara biasa.
 Gangguan berbicara : Terdapat asosiasi longgar dan artikulasi jelas.

B. Alam Perasaan (Emosional)

Suasana perasaan (mood) : Eutimia


1. Afek ekspresi afektif
a) Arus : Tidak terputus putus
b) Stabilisasi : Stabil
c) Kedalaman : Dalam

3
d) Skala diferensiasi : Normal
e) Keserasian : Tidak Serasi
f) Pengendalian impuls : Cukup
g) Ekspresi : Wajar
h) Dramatisasi : Tidak ada
i) Empati : Dapat dirasakan

C. Gangguan Persepsi

 Halusinasi : Tidak ada


 Ilusi : Tidak ada
 Depersonalisasi : Tidak ada
 Derealisasi : Tidak ada

D. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)

1. Taraf pendidikan : D3
2. Pengetahuan umum : Cukup
3. Kecerdasan : Cukup
4. Konsentrasi : Cukup
5. Orientasi
a. Waktu : Baik (pasien tahu jam berapa saat dilakukan wawancara)
b. Tempat : Baik (pasien tahu dimana pasien berada)
c. Orang : Baik (pasien tahu sedang diwawancara oleh dokter muda)
d. Situasi : Baik

6. Daya ingat :
a. Tingkat :
 Jangka panjang : Baik (pasien konsisten saat menyebut tanggal lahir)
 Jangka pendek : Baik (pasien dapat mengingat menu makan pagi tadi)
 Segera : Baik (pasien tahu nama pemeriksa)
b. Gangguan : Ada

4
7. Pikiran abstraktif : Buruk (pasien tidak dapat menjawab peribahasa)
8. Visuospasial : Baik (pasien bisa menggambarkan jam dan waktu sesuai
dengan apa yang diminta pemeriksa)
9. Bakat kreatif : Tidak ada
10. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik (pasien masih dapat makan dan minum
sendiri)

E. Proses Pikir

1. Arus pikir :
 Produktifitas : Terbatas
 Kontinuitas : Inkoheren
 Hendaya bahasa : Tidak ada
 Asosiasi longgar : Ada

2. Isi pikir :
 Preokupasi : Ada (pasien sering bilang menyapu)
 Waham : Ada (pasien sering merasa S1/S2/S3)
 Obsesi : Insinyur pertanian dan perternakan
 Fobia : Ada (pasien takutdengan kodok dan toke)
 Gagasan rujukan : tidak ada
 Gagasan pengaruh : tidak ada

F. Pengendalian Impuls

Baik, selama wawancara pasien dapat berlaku dengan tenang dan tidak
menunjukkan gejala yang agresif

G. Daya Nilai

5
1. Daya nilai sosial : Baik (Pasien mengatakan bermusuhan itu tidak baik)
2. Uji daya nilai : Baik (Pasien mengatakan jika menemukan dompet di
jalan akan mengembalikannya)
3. Daya nilai realitas : Terganggu (ada waham)

H. Tilikan

Derajat I : Pasien menyangkal adanya gangguan pada dirinya.

I. Reliabilitas

Tidap dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Internus
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tensi : 150/100 mmHg
4. Nadi : 89 x/menit
5. Suhu badan : 36,40c
6. Frekuensi pernapasan : 20x/menit
7. Bentuk tubuh : Piknikus
8. Sistem kardiovaskular : S1-S2 reguler, murmur - , gallop -
9. Sistem respiratorius : Suara napas Vesikuler, Ronki -/- , Wheezing -/-
10. Sistem gastro-intestinal : Supel, Normoperistaltik, Hepar/lien tidak teraba.
11. Sistem musculo-sceletal : tidak diperiksa
12. Sistem urogenital : tidak diperiksa
B. Status Neurologikus
1. Saraf kranial : tidak diperiksa
2. Gejala rangsang meningeal : tidak diperiksa
3. Mata : Conjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-
4. Pupil : Isokor
5. Opthalmoscopy : tidak diperiksa

6
6. Motorik : lengan 5+/5+, tungkai 5+/5+
7. Sensibilitas : +/+
8. Sistem saraf vegetatif : tidak diperiksa
9. Fungsi luhur : tidak diperiksa
10. Gangguan khusus : tidak ada

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak dilakukan

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang pasien perempuan , 39 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan mengamuk
yang dialami sejak ±1 tahun yang lalu tetapi tidak terus menerus dan memberat 1 minggu
sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengaku sering mendengar bisikan-bisikan yang
mengejek dirinya dan kadang melihat bayangan yang dideskripsikannya sebagai naga
dan macan. Menurut pasien, bayangan itu sering memasuki dirinya dan terakhir pada saat
di RS Dadi. Biasanya setelah naga atau macan masuk ke dalam tubuhnya, pasien
mengaku pingsan. Pasien juga merasa sering mengeluh sakit kepala dan badan terasa
panas. Menurut ibunya, pasien sering bicara sendiri dan keluar rumah tanpa tujuan pasti
dan sering memukul orang. Pasien pernah bekerja di papua sebagai kuli bangunan dan
menderita penyakit malaria pada tahun 2008. Pendidikan terakhir pasien STM. Pernah
dirawat dua kali di RS Dadi, terakhir dirawat tanggal 25 Oktober - 23 Desember 2009
dengan keluhan sama. Riwayat minum obat tidak teratur. Pasien belum

menikah dan tinggal bersama ibunya. Pasien jarang tidur pada malam
hari dan cepat tersinggung. Pada saat wawancara dengan pasien
didapatkan pasien cukup tenang. Pemeriksaan dengan pembicaraan
spontan, volume dan intonasi biasa. Afek terbatas, taraf pendidikan
sesuai dengan pengetahuan. Orientasi baik, terdapat gangguan persepsi
halusinasi auditorik dan visual, terdapat juga gangguan depersonalisasi
berupa merasakan bayangan naga yang masuk kedalam tubuhnya.

7
Terdapat gangguan proses berpikir berupa waham kejaran. Sikap
pasien cukup kooperatif. Pengendalian impuls cukup. Tilikan derajat I
dan dalam taraf tidak dapat dipercaya.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK PASIEN

AKSIS I :
AKSIS II :
AKSIS III :
AKSIS IV :
AKSIS V :

VII. DIAGNOSIS DIFFERENTIAL:

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL


AKSIS I :
AKSIS II :
AKSIS III :
AKSIS IV :
AKSIS V :

IX. PROGNOSIS

X. DAFTAR PROBLEM
 Organobiologik :
 Psikologi / psikiatrik :
 Sosial / keluarga :

8
XI. TERAPI
Indikasi Rawat Inap:

A. Farmakoterapi

B. Psikoterapi

C. Sosioterapi

XII. LAMPIRAN

Anda mungkin juga menyukai