IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. RO
Agama : Islam
Pendidikan : D3
I. RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis :
A. Keluhan Utama :
B. Riwayat Gangguan Sekarang :
SD : Pasien tidak pernah tinggal kelas, nilai rapor pasien baik, karena
ia pernah menjadi juara kelas. Pasien juga sering bermain dengan teman-
temannya.
SMP : Pasien tidak pernah tinggal kelas. Pasien memiliki banyak teman
dan beberapa teman baik. Sehabis jam pulang sekolah, pasien sering bermain
bersama teman-temannya.
SMA : Pasien hanya sampai kelas 1 STM dan tidak melanjutkan sekolah
karena mulai membolos.
4. Riwayat pekerjaan
5. Kehidupan beragama
E. Riwayat Keluarga
1
Pohon Keluarga :
Keterangan
Laki-laki Perempuan Pasien Meninggal
Dunia
2
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
2. Kesadaran
Kesadaran sensorium/neurologik : Compos mentis
Kesadaran psikiatrik : Tidak tampak terganggu
5. Pembicaraan :
Cara berbicara : Spontan, cukup lancar, volume suara biasa.
Gangguan berbicara : Terdapat asosiasi longgar dan artikulasi jelas.
3
d) Skala diferensiasi : Normal
e) Keserasian : Tidak Serasi
f) Pengendalian impuls : Cukup
g) Ekspresi : Wajar
h) Dramatisasi : Tidak ada
i) Empati : Dapat dirasakan
C. Gangguan Persepsi
1. Taraf pendidikan : D3
2. Pengetahuan umum : Cukup
3. Kecerdasan : Cukup
4. Konsentrasi : Cukup
5. Orientasi
a. Waktu : Baik (pasien tahu jam berapa saat dilakukan wawancara)
b. Tempat : Baik (pasien tahu dimana pasien berada)
c. Orang : Baik (pasien tahu sedang diwawancara oleh dokter muda)
d. Situasi : Baik
6. Daya ingat :
a. Tingkat :
Jangka panjang : Baik (pasien konsisten saat menyebut tanggal lahir)
Jangka pendek : Baik (pasien dapat mengingat menu makan pagi tadi)
Segera : Baik (pasien tahu nama pemeriksa)
b. Gangguan : Ada
4
7. Pikiran abstraktif : Buruk (pasien tidak dapat menjawab peribahasa)
8. Visuospasial : Baik (pasien bisa menggambarkan jam dan waktu sesuai
dengan apa yang diminta pemeriksa)
9. Bakat kreatif : Tidak ada
10. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik (pasien masih dapat makan dan minum
sendiri)
E. Proses Pikir
1. Arus pikir :
Produktifitas : Terbatas
Kontinuitas : Inkoheren
Hendaya bahasa : Tidak ada
Asosiasi longgar : Ada
2. Isi pikir :
Preokupasi : Ada (pasien sering bilang menyapu)
Waham : Ada (pasien sering merasa S1/S2/S3)
Obsesi : Insinyur pertanian dan perternakan
Fobia : Ada (pasien takutdengan kodok dan toke)
Gagasan rujukan : tidak ada
Gagasan pengaruh : tidak ada
F. Pengendalian Impuls
Baik, selama wawancara pasien dapat berlaku dengan tenang dan tidak
menunjukkan gejala yang agresif
G. Daya Nilai
5
1. Daya nilai sosial : Baik (Pasien mengatakan bermusuhan itu tidak baik)
2. Uji daya nilai : Baik (Pasien mengatakan jika menemukan dompet di
jalan akan mengembalikannya)
3. Daya nilai realitas : Terganggu (ada waham)
H. Tilikan
I. Reliabilitas
A. Status Internus
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tensi : 150/100 mmHg
4. Nadi : 89 x/menit
5. Suhu badan : 36,40c
6. Frekuensi pernapasan : 20x/menit
7. Bentuk tubuh : Piknikus
8. Sistem kardiovaskular : S1-S2 reguler, murmur - , gallop -
9. Sistem respiratorius : Suara napas Vesikuler, Ronki -/- , Wheezing -/-
10. Sistem gastro-intestinal : Supel, Normoperistaltik, Hepar/lien tidak teraba.
11. Sistem musculo-sceletal : tidak diperiksa
12. Sistem urogenital : tidak diperiksa
B. Status Neurologikus
1. Saraf kranial : tidak diperiksa
2. Gejala rangsang meningeal : tidak diperiksa
3. Mata : Conjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-
4. Pupil : Isokor
5. Opthalmoscopy : tidak diperiksa
6
6. Motorik : lengan 5+/5+, tungkai 5+/5+
7. Sensibilitas : +/+
8. Sistem saraf vegetatif : tidak diperiksa
9. Fungsi luhur : tidak diperiksa
10. Gangguan khusus : tidak ada
Tidak dilakukan
Seorang pasien perempuan , 39 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan mengamuk
yang dialami sejak ±1 tahun yang lalu tetapi tidak terus menerus dan memberat 1 minggu
sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengaku sering mendengar bisikan-bisikan yang
mengejek dirinya dan kadang melihat bayangan yang dideskripsikannya sebagai naga
dan macan. Menurut pasien, bayangan itu sering memasuki dirinya dan terakhir pada saat
di RS Dadi. Biasanya setelah naga atau macan masuk ke dalam tubuhnya, pasien
mengaku pingsan. Pasien juga merasa sering mengeluh sakit kepala dan badan terasa
panas. Menurut ibunya, pasien sering bicara sendiri dan keluar rumah tanpa tujuan pasti
dan sering memukul orang. Pasien pernah bekerja di papua sebagai kuli bangunan dan
menderita penyakit malaria pada tahun 2008. Pendidikan terakhir pasien STM. Pernah
dirawat dua kali di RS Dadi, terakhir dirawat tanggal 25 Oktober - 23 Desember 2009
dengan keluhan sama. Riwayat minum obat tidak teratur. Pasien belum
menikah dan tinggal bersama ibunya. Pasien jarang tidur pada malam
hari dan cepat tersinggung. Pada saat wawancara dengan pasien
didapatkan pasien cukup tenang. Pemeriksaan dengan pembicaraan
spontan, volume dan intonasi biasa. Afek terbatas, taraf pendidikan
sesuai dengan pengetahuan. Orientasi baik, terdapat gangguan persepsi
halusinasi auditorik dan visual, terdapat juga gangguan depersonalisasi
berupa merasakan bayangan naga yang masuk kedalam tubuhnya.
7
Terdapat gangguan proses berpikir berupa waham kejaran. Sikap
pasien cukup kooperatif. Pengendalian impuls cukup. Tilikan derajat I
dan dalam taraf tidak dapat dipercaya.
AKSIS I :
AKSIS II :
AKSIS III :
AKSIS IV :
AKSIS V :
IX. PROGNOSIS
X. DAFTAR PROBLEM
Organobiologik :
Psikologi / psikiatrik :
Sosial / keluarga :
8
XI. TERAPI
Indikasi Rawat Inap:
A. Farmakoterapi
B. Psikoterapi
C. Sosioterapi
XII. LAMPIRAN