S U RAT K E T E RAN GAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama lengkap / NIP : SUPRIHATIN / 197311172007012005

2 Tempat / tanggal lahir : Trenggalek, 17 - 11 - 1973
3 Jenis kelamin : Perempuan
4 Agama : Islam
5 Status Kepegawaian : PNS
6 Jabatan Struktural / Fungsional : Bidan Pelaksana
7 Pangkat / Golongan : Pengatur Muda TK.I / II d
8 Pada Instansi Dep. / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab. Trenggalek
9 Masa kerja golongan : 21 tahun 00 bulan
10 Digaji menurut : PP No. 30 Tahun 2015
11 Alamat tempat tinggal : Desa Ngulanwetan,Kec. Pogalan, Kab. Trenggalek
12 Besarnya Penghasilan : Rp. 3.020.600,-
13 Jumlah Keluarga Tertanggung : - Orang
14 Nomer NPWP : 34.423.769.8-629.000,-

DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI TERSEBUT )

Nama Istri / Suami / Anak Tanggal Pekerjaan /

No Keterangan
Tanggungan Kelahiran ( Umur ) Perkawinan Sekolah

Model C

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) Saya
bersedia dituntut mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Trenggalek, 30 Desember 2017

Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngulankulon Yang menerangkan

dr.SUDARMAJI SUPRIHATIN
NIP. 196701082006041004 NIP. 197311172007012005

CATATAN :
AK : Anak kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
* ) : Coret yang tidak perlu
 S U RAT K E T E RAN GAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama lengkap / NIP : ARUM PRIMA PURWANTI / 198903182011012004

2 Tempat / tanggal lahir : Madiun, 18 - 03 - 1989
3 Jenis kelamin : Perempuan
4 Agama : Islam
5 Status Kepegawaian : PNS
6 Jabatan Struktural / Fungsional : Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan
7 Pangkat / Golongan : Pengatur TK.I / III a
8 Pada Instansi Dep. / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab. Trenggalek
9 Masa kerja golongan : 04 tahun 00 bulan
10 Digaji menurut : PP No. 30 Tahun 2015
11 Alamat tempat tinggal : RT. 17 / RW. 06 Desa Sumbergedong Kec./ Kab.Trenggalek.
12 Besarnya Penghasilan : Rp. 2.613.800,-
13 Jumlah Keluarga Tertanggung : 02 Orang
14 Nomer NPWP : 36.723.323.6-621.000,-

DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI TERSEBUT )

Nama Istri / Suami / Anak Tanggal Pekerjaan /

No Keterangan
Tanggungan Kelahiran ( Umur ) Perkawinan Sekolah

1 HERU CAHYONO 02-07-1989 26 - 10 - 2013 PNS SUAMI

2 KINASYA CAHYANA PRAMESTI 02-12-2014 Belum sekolah Anak

Model C

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) Saya
bersedia dituntut mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Trenggalek, 30 Desember 2017

Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngulankulon Yang menerangkan

dr.SUDARMAJI ARUM PRIMA PURWANTI

NIP. 196701082006041004 NIP. 198903182011012004

CATATAN :
AK : Anak kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
* ) : Coret yang tidak perlu
 S U RAT K E T E RAN GAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama lengkap / NIP : ARIK YUNIASTUTI / 197506172000122002

2 Tempat / tanggal lahir : Trenggalek, 17 - 06 - 1975
3 Jenis kelamin : Perempuan
4 Agama : Islam
5 Status Kepegawaian : PNS
6 Jabatan Struktural / Fungsional : Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan
7 Pangkat / Golongan : Pengatur TK.I/ III a
8 Pada Instansi Dep. / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab. Trenggalek
9 Masa kerja golongan : 12 tahun 00 bulan
10 Digaji menurut : PP No. 30 Tahun 2015
11 Alamat tempat tinggal : Rt.13,Rw.05 Desa Jatiprahu,Kec. Karangan, Kab. Trenggalek
12 Besarnya Penghasilan : Rp. 2.959.800,-
13 Jumlah Keluarga Tertanggung : - Orang
14 Nomer NPWP : 26.320.546.0-629.000,-

DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI TERSEBUT )

Nama Istri / Suami / Anak Tanggal Pekerjaan /

No Keterangan
Tanggungan Kelahiran ( Umur ) Perkawinan Sekolah

Model C

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) Saya
bersedia dituntut mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Trenggalek, 30 Desember 2017

Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngulankulon Yang menerangkan

dr.SUDARMAJI ARIK YUNIASTUTI

NIP. 196701082006041004 NIP. 197506172000122002

CATATAN :
AK : Anak kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
* ) : Coret yang tidak perlu
 S U RAT K E T E RAN GAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama lengkap / NIP : dr. SUDARMAJI / 19670108200604 1004

2 Tempat / tanggal lahir : Trenggalek, 08 Januari 1967
3 Jenis kelamin : Laki-laki
4 Agama : Islam
5 Status Kepegawaian : PNS
6 Jabatan Struktural / Fungsional : Kepala Puskesmas
7 Pangkat / Golongan : Penata TK.I / III d
8 Pada Instansi Dep. / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab. Trenggalek
9 Masa kerja golongan : 16 tahun 00 bulan
10 Digaji menurut : PP No. 30 Tahun 2015
11 Alamat tempat tinggal : Surodakan, Trenggalek
12 Besarnya Penghasilan : Rp.3.565.000
13 Jumlah Keluarga Tertanggung : 2 ( tiga ) Orang
14 Nomer NPWP : 48.561.607.2-629.000

DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI TERSEBUT )

Nama Istri / Suami / Anak Tanggal Pekerjaan /

No Keterangan
Tanggungan Kelahiran ( Umur ) Perkawinan Sekolah

1 dr.Ida Roslena 03 - 10 - 1973 16 - 02 -2003 SWASTA Istri

2 Alessa Arroyanda Assamarqandi 26 - 08 - 2004 SEKOLAH AK

Model C

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) Saya
bersedia dituntut mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Trenggalek, 30 Desember 2017

Mengetahui
An. Kepala Dinkes Dalduk dan KB Yang menerangkan
Kabupaten Trenggalek
Sekretaris

SUTIKSNO SLAMET.SKM.MM dr.SUDARMAJI

NIP. 19611226 198312 1 001 : NIP. 196701082006041004

CATATAN :
AK : Anak kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
* ) : Coret yang tidak perlu
 S U RAT K E T E RAN GAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama lengkap / NIP : dr. RATNA IKA SUSANTI / 19851107 201001 2 018
2 Tempat / tanggal lahir : Manado, / 7 - 11 - 1985
3 Jenis kelamin : Perempuan
4 Agama : Islam
5 Status Kepegawaian : PNS
6 Jabatan Struktural / Fungsional : dokter Muda
7 Pangkat / Golongan : Penata / III c
8 Pada Instansi Dep. / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab. Trenggalek
9 Masa kerja golongan : 6 tahun 0 bulan
10 Digaji menurut : PP No. 30 Tahun 2015
11 Alamat tempat tinggal : Puri Permata Blok C9/10 Tulungagung.
12 Besarnya Penghasilan : Rp. 2,929,100,-
13 Jumlah Keluarga Tertanggung :-
14 Nomer NPWP : 35.961.793.3-629.000

DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI TERSEBUT )

Nama
No Istri / Suami / Anak Tanggal Pekerjaan / Keterangan
Tanggungan Kelahiran ( Umur ) Perkawinan Sekolah

Model C

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) Saya
bersedia dituntut mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Trenggalek, 30 Desember 2017

Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngulankulon Yang menerangkan

dr.SUDARMAJI dr. Ratna Ika Susanti

NIP. 196701082006041004 NIP. 19851107 201001 2 018

CATATAN :
AK : Anak kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
* ) : Coret yang tidak perlu
 S U RAT K E T E RAN GAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama lengkap / NIP : SULIATI / 19750717 200701 2 018

2 Tempat / tanggal lahir : Tulungagung, / 17 - 07 - 1975
3 Jenis kelamin : Perempuan
4 Agama : Islam
5 Status Kepegawaian : PNS
6 Jabatan Struktural / Fungsional : Bidan Pelaksana
7 Pangkat / Golongan : Pengatur / II d
8 Pada Instansi Dep. / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab. Trenggalek
9 Masa kerja golongan : 19 tahun 00 bulan
10 Digaji menurut : PP No. 30 Tahun 2015
11 Alamat tempat tinggal : RT. 4 / RW. 02 Desa /Kec.Pogalan, Kab. Trenggalek
12 Besarnya Penghasilan : Rp. 2,928,300,-
13 Jumlah Keluarga Tertanggung :-
14 Nomer NPWP : 35.774.973.8-629.000

DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI TERSEBUT )

Nama
No Istri / Suami / Anak Tanggal Pekerjaan / Keterangan
Tanggungan Kelahiran ( Umur ) Perkawinan Sekolah

Model C

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) Saya
bersedia dituntut mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Trenggalek, 30 Desember 2017

Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngulankulon Yang menerangkan

dr.SUDARMAJI S U LIAT I
NIP. 196701082006041004 NIP. 19750717 200701 2 018

CATATAN :
AK : Anak kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
* ) : Coret yang tidak perlu
 S U RAT K E T E RAN GAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama lengkap / NIP : TITIK SUWANTI / 19800408 201101 2 011

2 Tempat / tanggal lahir : Tulungagung, 08 - 04 - 1980
3 Jenis kelamin : Perempuan
4 Agama : Islam
5 Status Kepegawaian : PNS
6 Jabatan Struktural / Fungsional : Pranata Lab.Kes.Pelaksana Lanjutan
7 Pangkat / Golongan : Pengatur tk.I / III a
8 Pada Instansi Dep. / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab. Trenggalek
9 Masa kerja golongan : 04 tahun 00 bulan
10 Digaji menurut : PP No. 30 Tahun 2015
11 Alamat tempat tinggal : RT. 2/W Desa Mulyosari Kec. Pagerwojo, Kab. Tulungagung
12 Besarnya Penghasilan : Rp. 2,613,800,-
13 Jumlah Keluarga Tertanggung : 1 Orang
14 Nomer NPWP : 36.736.540.0-629.000

DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI TERSEBUT )

No Nama Istri / Suami / Anak Tanggal Pekerjaan / Keterangan

Tanggungan Kelahiran ( Umur ) Perkawinan Sekolah

1 Lea Arnando Shahqirman Putra 22 - 02 - 2008 - Sekolah AK

Model C

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) Saya
bersedia dituntut mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Trenggalek, 30 Desember 2017

Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngulankulon Yang menerangkan

dr.SUDARMAJI TITIK SUWANTI

NIP. 196701082006041004 NIP. 19800408 201101 2 011

CATATAN :
AK : Anak kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
* ) : Coret yang tidak perlu
 S U RAT K E T E RAN GAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama lengkap / NIP : RIA YULIATI KARTIKANINGSIH / 19720914200604 2 013

2 Tempat / tanggal lahir : Trenggalek, 14 - 09 - 1972
3 Jenis kelamin : Perempuan
4 Agama : Islam
5 Status Kepegawaian : PNS
6 Jabatan Struktural / Fungsional : Perawat Pelaksana
7 Pangkat / Golongan : Pengatur / II d
8 Pada Instansi Dep. / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab. Trenggalek
9 Masa kerja golongan : 21 tahun 0 bulan
10 Digaji menurut : PP No. 30 Tahun 2015
11 Alamat tempat tinggal : RT. 08 RW. 03 Desa Sambirejo Kec. Pogalan, Kab. Trenggalek
12 Besarnya Penghasilan : Rp. 3,020.600,-
13 Jumlah Keluarga Tertanggung : 2 ( dua ) Orang
14 Nomer NPWP : 69.788.991.3-629.000

DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI TERSEBUT )

Nama Istri / Suami / Anak Tanggal Pekerjaan /

No Keterangan
Tanggungan Kelahiran ( Umur ) Perkawinan Sekolah

1 HARJITO 04 - 08 - 1965 29 - 07 - 1994 SWASTA SUAMI

2 BINTANG HARIO PRIADANAR 19 - 08 - 2009 . SEKOLAH AK

Model C

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) Saya
bersedia dituntut mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Trenggalek, 30 Desember 2017

Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngulankulon Yang menerangkan

dr.SUDARMAJI RIA YULIATI KARTIKANINGSIH

NIP. 196701082006041004 NIP. 19720914200604 2 013

CATATAN :
AK : Anak kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
* ) : Coret yang tidak perlu
 S U RAT K E T E RAN GAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama lengkap / NIP : SAMUJI / 19620901 198903 1 014

2 Tempat / tanggal lahir : Trenggalek, 01 -09- 1962
3 Jenis kelamin : Laki-laki
4 Agama : Islam
5 Status Kepegawaian : PNS
6 Jabatan Struktural / Fungsional : Nutrisionis dan Mak.Penyelia
7 Pangkat / Golongan : Penata / III d
8 Pada Instansi Dep. / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab. Trenggalek
9 Masa kerja golongan : 23 tahun 0 bulan
10 Digaji menurut : PP No. 30 Tahun 2015
11 Alamat tempat tinggal : RT. 03 RW. 01 Kel. Kelutan , Kec. Kab. Trenggalek
12 Besarnya Penghasilan : Rp. 3,912,600,-
13 Jumlah Keluarga Tertanggung : 2 ( tiga ) Orang
14 Nomer NPWP : 48.561.605.6-629.000

DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI TERSEBUT )

Nama Istri / Suami / Anak Tanggal Pekerjaan /

No Keterangan
Tanggungan Kelahiran ( Umur ) Perkawinan Sekolah

1 Siti Masriah 12 - 06 - 1965 01 - 03 - 1990 PNS Istri

2 Farisakmal 21 - 05 - 1999 - Sekolah AK

Model C

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) Saya
bersedia dituntut mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Trenggalek, 30 Desember 2017

Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngulankulon Yang menerangkan

dr.SUDARMAJI SAMUJ I
NIP. 196701082006041004 NIP. 19620901 198903 1 014

CATATAN :
AK : Anak kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
* ) : Coret yang tidak perlu
 S U RAT K E T E RAN GAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama lengkap / NIP : UNTUNG TRIYONO / 19650225 199303 1 004

2 Tempat / tanggal lahir : Trenggalek, 25 Pebruari 1965
3 Jenis kelamin : Laki-laki
4 Agama : Islam
5 Status Kepegawaian : PNS
6 Jabatan Struktural / Fungsional : Perawat Penyelia
7 Pangkat / Golongan : Penata TK.I / III d
8 Pada Instansi Dep. / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab. Trenggalek
9 Masa kerja golongan : 22 tahun 0 bulan
10 Digaji menurut : PP No. 30 Tahun 2015
11 Alamat tempat tinggal : RT. 04 RW. 02 Desa Rejowinangun Kec. / Kab. Trenggalek
12 Besarnya Penghasilan : Rp. 3.912.600,-
13 Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 ( tiga ) Orang
14 Nomer NPWP : 69.788.983.0.629-000

DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI TERSEBUT )

Nama Istri / Suami / Anak Tanggal Pekerjaan /

No Keterangan
Tanggungan Kelahiran ( Umur ) Perkawinan Sekolah

1 Eni Sulastri 10 - 08 - 1967 30 - 12 - 1990 Swasta Istri

2 Yenu Riski Widiawan 28 - 05 - 1996 - Pelajar AK

3 Hendri Dermawan 05 - 04 - 2001 - Pelajar AK

Model C

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) Saya
bersedia dituntut mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Trenggalek, 30 Desember 2017

Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngulankulon Yang menerangkan

dr.SUDARMAJI UNTUNG TRIYONO

NIP. 196701082006041004 NIP. 19650225 199303 1 004

CATATAN :
AK : Anak kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
* ) : Coret yang tidak perlu
 S U RAT K E T E RAN GAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama lengkap / NIP : HADI SASMITO /19620703 199202 1 001

2 Tempat / tanggal lahir : Trenggalek, 03 Juli 1962
3 Jenis kelamin : Laki-laki
4 Agama : Islam
5 Status Kepegawaian : PNS
6 Jabatan Struktural / Fungsional : Staf
7 Pangkat / Golongan : Penata / III c
8 Pada Instansi Dep. / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab. Trenggalek
9 Masa kerja golongan : 20 tahun 0 bulan
10 Digaji menurut : PP No. 30 Tahun 2015
11 Alamat tempat tinggal : RT. 15 RW. 06 Desa Ngulankulon Kec. Pogalan, Kab. Trenggalek
12 Besarnya Penghasilan : Rp. 3.639.200,-
13 Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 ( tiga ) Orang
14 Nomer NPWP : 69.788.984.8-629.000

DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI TERSEBUT )

Nama Istri / Suami / Anak Tanggal Pekerjaan /

No Keterangan
Tanggungan Kelahiran ( Umur ) Perkawinan Sekolah

1 Rini Wiji Astuti 31 - 12 - 1971 10 - 05 - 1998 SWASTA Istri

2 Arin Maya Dewi 25 - 6 - 1999 - Pelajar AK

3 Ganis Safira Maharani 06 - 08 - 2002 - Pelajar AK

4 Clarissa Marva Fauziah 17 - 03 - 2008 - AK

Model C

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) Saya
bersedia dituntut mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Trenggalek, 30 Desember 2017

Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngulankulon Yang menerangkan

dr.SUDARMAJI HADI SASMITO

NIP. 196701082006041004 : NIP. 19620703 199202 1 001

CATATAN :
AK : Anak kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
* ) : Coret yang tidak perlu
 S U RAT K E T E RAN GAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama lengkap / NIP : ASSAAT / 19620730 198802 1 001

2 Tempat / tanggal lahir : Trenggalek, 30 Juli 1962
3 Jenis kelamin : Laki-laki
4 Agama : Islam
5 Status Kepegawaian : PNS
6 Jabatan Struktural / Fungsional : Staf
7 Pangkat / Golongan : Penata Muda TK. I / III b
8 Pada Instansi Dep. / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab. Trenggalek
9 Masa kerja golongan : 24 tahun 00 bulan
10 Digaji menurut : PP No. 30 Tahun 2015
11 Alamat tempat tinggal : RT. 14 RW. 05 Kel. Kelutan Kec. / Kab. Trenggalek
12 Besarnya Penghasilan : Rp. 3.714,900,-
13 Jumlah Keluarga Tertanggung :-
14 Nomer NPWP : 48.561.599.1-629.000

DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI TERSEBUT )

Nama Istri / Suami / Anak Tanggal Pekerjaan /

No Keterangan
Tanggungan Kelahiran ( Umur ) Perkawinan Sekolah

Model C

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) Saya
bersedia dituntut mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Trenggalek, 30 Desember 2017

Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngulankulon Yang menerangkan

dr.SUDARMAJI ASSAAT
NIP. 196701082006041004 NIP. 19620730 198802 1 001

CATATAN :
AK : Anak kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
* ) : Coret yang tidak perlu
 S U RAT K E T E RAN GAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama lengkap / NIP : EKO SUWITO, SE / 19601031 198903 1 004

2 Tempat / tanggal lahir : Surabaya, 31 Oktober 1960
3 Jenis kelamin : Laki-laki
4 Agama : Islam
5 Status Kepegawaian : PNS
6 Jabatan Struktural / Fungsional : KASUB. BAG. TU
7 Pangkat / Golongan : Penata / III d
8 Pada Instansi Dep. / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab. Trenggalek
9 Masa kerja golongan : 30 tahun 0 bulan
10 Digaji menurut : PP No. 30 Tahun 2015
11 Alamat tempat tinggal : RT. 15. RW. 08 Desa Pogalan, Kec. Pogalan, Kab. Trenggalek
12 Besarnya Penghasilan : Rp. 4.429,300,-
13 Jumlah Keluarga Tertanggung : 1 ( satu ) Orang
14 Nomer NPWP : 48.561.378.0-629.000

DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI TERSEBUT )

Nama Istri / Suami / Anak Tanggal Pekerjaan /

No Keterangan
Tanggungan Kelahiran ( Umur ) Perkawinan Sekolah

1 Farida Hawun Astuti BA. 13 - 02 - 1962 22 - 07 - 1984 - Istri

Model C

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) Saya
bersedia dituntut mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Trenggalek, 30 Desember 2017

Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngulankulon Yang menerangkan

dr.SUDARMAJI EKO SUWITO, SE

NIP. 196701082006041004 : NIP. 19601031 198903 1 004

CATATAN :
AK : Anak kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
* ) : Coret yang tidak perlu
 S U RAT K E T E RAN GAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama lengkap / NIP : SRI SAMSIAHATI / 19640705 198703 2 012

2 Tempat / tanggal lahir : Trenggalek, 05 - 07 - 1964
3 Jenis kelamin : Perempuan
4 Agama : Islam
5 Status Kepegawaian : PNS
6 Jabatan Struktural / Fungsional : Staf
7 Pangkat / Golongan : Penata Muda TK I / III b
8 Pada Instansi Dep. / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab. Trenggalek
9 Masa kerja golongan : 24 tahun 00 bulan
10 Digaji menurut : PP No. 30 Tahun 2015
11 Alamat tempat tinggal : RT. 24 RW. 04 Desa Kedungsigit Kec. Karangan, Kab. Trenggalek
12 Besarnya Penghasilan : Rp. 3,714,900,-
13 Jumlah Keluarga Tertanggung :-
14 Nomer NPWP : 48.561.606.4-629.000

DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI TERSEBUT )

Nama Istri / Suami / Anak Tanggal Pekerjaan /

No Keterangan
Tanggungan Kelahiran ( Umur ) Perkawinan Sekolah

Model C

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) Saya
bersedia dituntut mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Trenggalek, 30 Desember 2017

Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngulankulon Yang menerangkan

dr.SUDARMAJI SRI SAMSIAHATI

NIP. 196701082006041004 NIP. 19640705 198703 2 012

CATATAN :
AK : Anak kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
* ) : Coret yang tidak perlu
 S U RAT K E T E RAN GAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama lengkap / NIP : SULASTRI / 19600210 198602 2 005

2 Tempat / tanggal lahir : Trenggalek, 10 - 02 - 1960
3 Jenis kelamin : Perempuan
4 Agama : Islam
5 Status Kepegawaian : PNS
6 Jabatan Struktural / Fungsional : Staf
7 Pangkat / Golongan : Pengatur / II c
8 Pada Instansi Dep. / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab. Trenggalek
9 Masa kerja golongan : 27 tahun 0 bulan
10 Digaji menurut : PP No. 30 Tahun 2015
11 Alamat tempat tinggal : RT. 05 RW. 02 Desa Rejowinangun, Kec. / Kab. Trenggalek
12 Besarnya Penghasilan : Rp. 3.180,500,-
13 Jumlah Keluarga Tertanggung : 1 ( Satu ) Orang
14 Nomer NPWP : 69.788.988.9-629.000

DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI TERSEBUT )

Nama Istri / Suami / Anak Tanggal Pekerjaan /

No Keterangan
Tanggungan Kelahiran ( Umur ) Perkawinan Sekolah

1 Suwito 26 - 05 - 1964 06 - 12 - 1988 Swasta Suami

Model C

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) Saya
bersedia dituntut mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Trenggalek, 30 Desember 2017

Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngulankulon Yang menerangkan

dr.SUDARMAJI SULASTRI
NIP. 196701082006041004 NIP. 19600210 198602 2 005

CATATAN :
AK : Anak kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
* ) : Coret yang tidak perlu
 S U RAT K E T E RAN GAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama lengkap / NIP : PRIHATIN / 19710423 199603 2 001

2 Tempat / tanggal lahir : Trenggalek, 23 - 4 - 1971
3 Jenis kelamin : Perempuan
4 Agama : Islam
5 Status Kepegawaian : PNS
6 Jabatan Struktural / Fungsional : Asisten Apoteker Penyelia
7 Pangkat / Golongan : Penata Muda TK.I / III c
8 Pada Instansi Dep. / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab. Trenggalek
9 Masa kerja golongan : 16 tahun 00 bulan
10 Digaji menurut : PP No. 30 Tahun 2015
11 Alamat tempat tinggal : RT. 25 RW. 09 Desa Gembleb, Kec. Pogalan, Kab. Trenggalek
12 Besarnya Penghasilan : Rp. 3.420.300,-
13 Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 ( tiga ) Orang
14 Nomer NPWP : 69.788.989.7-629.000

DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI TERSEBUT )

Nama Istri / Suami / Anak Tanggal Pekerjaan /

No Keterangan
Tanggungan Kelahiran ( Umur ) Perkawinan Sekolah

1 Sukianto 02 - 02 - 1962 21/09/1995 PNS Suami

2 Ary Krisbianto 16 - 01 - 1997 Pelajar AK

3 Bangun Prakoso 04 - 04 - 2003 Pelajar AK

4 Citra Permata Sary 17 - 05 - 2011 - AK

Model C

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) Saya
bersedia dituntut mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Trenggalek, 30 Desember 2017

Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngulankulon Yang menerangkan

dr.SUDARMAJI PRIHATIN
NIP. 196701082006041004 NIP. 19710423 199603 2 001

CATATAN :
AK : Anak kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
* ) : Coret yang tidak perlu
 S U RAT K E T E RAN GAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama lengkap / NIP : SRI LESTARI / 19851216 200903 2 015

2 Tempat / tanggal lahir : Trenggalek, 16 - 12 - 1985
3 Jenis kelamin : Perempuan
4 Agama : Islam
5 Status Kepegawaian : PNS
6 Jabatan Struktural / Fungsional : Perawat Pelaksana Lanjutan
7 Pangkat / Golongan : Penata Muda / IIIb
8 Pada Instansi Dep. / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab. Trenggalek
9 Masa kerja golongan : 06 tahun 00 bulan
10 Digaji menurut : PP No. 30 Tahun 2015
11 Alamat tempat tinggal : RT. 27 RW. 09 Desa Ngetal, Kec. Pogalan, Kab. Trenggalek
12 Besarnya Penghasilan : Rp. 2.810.200,-
13 Jumlah Keluarga Tertanggung : 1 ( satu ) Orang
14 Nomer NPWP : 34.399.473.7-629.000,-

DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI TERSEBUT )

Nama Istri / Suami / Anak Tanggal Pekerjaan /

No Keterangan
Tanggungan Kelahiran ( Umur ) Perkawinan Sekolah

1 Gugur Raditya Masnawang 06 - 03 - 1984 09 - 05 - 2007 Wiraswasta Suami

Model C

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) Saya
bersedia dituntut mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Trenggalek, 30 Desember 2017

Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngulankulon Yang menerangkan

dr.SUDARMAJI SRI LESTARI

NIP. 196701082006041004 NIP. 19851216 200903 2 015

CATATAN :
AK : Anak kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
* ) : Coret yang tidak perlu
 S U RAT K E T E RAN GAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama lengkap / NIP : SRI HARUMI / 19690319 199001 2 001

2 Tempat / tanggal lahir : Trenggalek, 19 - 3 - 1969
3 Jenis kelamin : Perempuan
4 Agama : Islam
5 Status Kepegawaian : PNS
6 Jabatan Struktural / Fungsional : Bidan Pelaksana Lanjutan
7 Pangkat / Golongan : Penata muda TK. I / III c
8 Pada Instansi Dep. / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab. Trenggalek
9 Masa kerja golongan : 22 tahun 00 bulan
10 Digaji menurut : PP No. 30 Tahun 2015
11 Alamat tempat tinggal : RT. 18 RW. 09 Desa Pogalan Kec. Pogalan, Kab. Trenggalek
12 Besarnya Penghasilan : Rp. 3.753.800,-
13 Jumlah Keluarga Tertanggung : 2 ( dua ) Orang
14 Nomer NPWP : 34.399.331.7-629.000

DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI TERSEBUT )

Nama Istri / Suami / Anak Tanggal Pekerjaan /

No Keterangan
Tanggungan Kelahiran ( Umur ) Perkawinan Sekolah

1 Suwarto 14 - 07- 1959 16 - 01- 2017 Wiraswasta Suami

2 Yanang Surya Putra Hardyanto 22 - 02 - 1998 - Pelajar AK

Model C

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) Saya
bersedia dituntut mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Trenggalek, 30 Desember 2017

Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngulankulon Yang menerangkan

dr.SUDARMAJI SRI HARUMI

NIP. 196701082006041004 NIP. 19690319 199001 2 00l

CATATAN :
AK : Anak kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
* ) : Coret yang tidak perlu
 S U RAT K E T E RAN GAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama lengkap / NIP : SOPHIA NUR HASANAH / 19700629 199102 2 002

2 Tempat / tanggal lahir : Trenggalek, 29 - 06 - 1970
3 Jenis kelamin : Perempuan
4 Agama : Islam
5 Status Kepegawaian : PNS
6 Jabatan Struktural / Fungsional : Bidan Penyelia
7 Pangkat / Golongan : Penata / III d
8 Pada Instansi Dep. / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab. Trenggalek
9 Masa kerja golongan : 20 tahun 00 bulan
10 Digaji menurut : PP No. 30 Tahun 2015
11 Alamat tempat tinggal : RT. 03 RW. 02 Desa Ngulanwetan, Kec. Pogalan, Kab. Trenggalek
12 Besarnya Penghasilan : Rp. 3.793.100,-
13 Jumlah Keluarga Tertanggung :-
14 Nomer NPWP : 48.561.595.9-629.000

DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI TERSEBUT )

Nama Istri / Suami / Anak Tanggal Pekerjaan /

No Keterangan
Tanggungan Kelahiran ( Umur ) Perkawinan Sekolah

Model C

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) Saya
bersedia dituntut mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Trenggalek, 30 Desember 2017

Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngulankulon Yang menerangkan

dr.SUDARMAJI SOPHIA NUR HASANAH

NIP. 196701082006041004 NIP. 19700629 199102 2 002

CATATAN :
AK : Anak kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
* ) : Coret yang tidak perlu
 S U RAT K E T E RAN GAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama lengkap / NIP : TITIK INDAYANI / 19740816 200701 2 014

2 Tempat / tanggal lahir : Tulungagung, 16 -08 - 1974
3 Jenis kelamin : Perempuan
4 Agama : Islam
5 Status Kepegawaian : PNS
6 Jabatan Struktural / Fungsional : Bidan Pelaksana
7 Pangkat / Golongan : Pengatur Muda TK.I / II d
8 Pada Instansi Dep. / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab. Trenggalek
9 Masa kerja golongan : 23 tahun 00 bulan
10 Digaji menurut : PP No. 30 Tahun 2015
11 Alamat tempat tinggal : RT. 03 RW. 08 Desa Gembleb Kec. Pogalan, Kab. Trenggalek
12 Besarnya Penghasilan : Rp. 3.115.700,-
13 Jumlah Keluarga Tertanggung :-
14 Nomer NPWP : 69.788.992.1-629.000

DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI TERSEBUT )

Nama Istri / Suami / Anak Tanggal Pekerjaan /

No Keterangan
Tanggungan Kelahiran ( Umur ) Perkawinan Sekolah

Model C

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) Saya
bersedia dituntut mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Trenggalek, 30 Desember 2017

Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngulankulon Yang menerangkan

dr.SUDARMAJI TITIK INDAYANI

NIP. 196701082006041004 NIP. 19740816 200701 2 014

CATATAN :
AK : Anak kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
* ) : Coret yang tidak perlu
 S U RAT K E T E RAN GAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama lengkap / NIP : UMI SULIKAH / 19760407 2006 04 2 018

2 Tempat / tanggal lahir : Trenggalek, 07 - 4 - 1976
3 Jenis kelamin : Perempuan
4 Agama : Islam
5 Status Kepegawaian : PNS
6 Jabatan Struktural / Fungsional : Bidan Pelaksana Lanjutan
7 Pangkat / Golongan : Penata Muda / III b
8 Pada Instansi Dep. / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab. Trenggalek
9 Masa kerja golongan : 14 tahun 0 bulan
10 Digaji menurut : PP No. 30 Tahun 2015
11 Alamat tempat tinggal : RT. 06 RW. 03 Desa Pogalan Kec. Pogalan, Kab. Trenggalek
12 Besarnya Penghasilan : Rp. 3.181.300,-
13 Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 ( tiga ) Orang
14 Nomer NPWP : 69.788.985.5-629.000

DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI TERSEBUT )

Nama Istri / Suami / Anak Tanggal Pekerjaan /

No Keterangan
Tanggungan Kelahiran ( Umur ) Perkawinan Sekolah

1 Sirod 02 - 07 - 1972 27/07/1999 POLRI Suami

2 Reyza Bagus Primanda 05 - 09 - 2000 Sekolah AK

3 Diva Amanda Putri Ramadhani 15 - 10 - 2005 Sekolah AK

4 Algis Saktika Al Islam 23 - 02 - 2013 - AK

Model C

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) Saya
bersedia dituntut mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Trenggalek, 30 Desember 2017

Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngulankulon Yang menerangkan

dr.SUDARMAJI UMI SULIKAH

NIP. 196701082006041004 NIP. 19760407 2006 04 2 018

CATATAN :
AK : Anak kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
* ) : Coret yang tidak perlu
 S U RAT K E T E RAN GAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama lengkap / NIP : MUKARNI / 19711216 2009 011 001

2 Tempat / tanggal lahir : Trenggalek, 16 -12 -1971
3 Jenis kelamin : Laki-laki
4 Agama : Islam
5 Status Kepegawaian : PNS
6 Jabatan Struktural / Fungsional : Staf
7 Pangkat / Golongan : Pengatur Muda TK .I / II c
8 Pada Instansi Dep. / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab. Trenggalek
9 Masa kerja golongan : 15 tahun 00 bulan
10 Digaji menurut : PP No. 30 Tahun 2015
11 Alamat tempat tinggal : RT. 15 RW. 06 Desa Ngulankulon Kec. Pogalan, Kab. Trenggalek
12 Besarnya Penghasilan : Rp.2.640.600,-
13 Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 ( tiga ) Orang
14 Nomer NPWP : 34.399.241.8-629.000

DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI TERSEBUT )

Nama Istri / Suami / Anak Tanggal Pekerjaan /

No Keterangan
Tanggungan Kelahiran ( Umur ) Perkawinan Sekolah

1 Yulis Minarti 23 - 11 - 1978 6/6/2004 Swasta Istri

2 Dinda Yunis Karninda 06 - 10 - 2006 - - AK

3 Dandi Septa Ramadhani 09 - 12 - 2008 - - AK

Model C

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) Saya
bersedia dituntut mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Trenggalek, 30 Desember 2017

Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngulankulon Yang menerangkan

dr.SUDARMAJI MUKARNI
NIP. 196701082006041004 NIP. 19711216 2009 011 001

CATATAN :
AK : Anak kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
* ) : Coret yang tidak perlu
 S U RAT K E T E RAN GAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama lengkap / NIP : M U L Y O N O / 19601203198609 1002

2 Tempat / tanggal lahir : Trenggalek, 03 Desember 1960
3 Jenis kelamin : Laki-laki
4 Agama : Islam
5 Status Kepegawaian : PNS
6 Jabatan Struktural / Fungsional : Sanitarian Penyelia
7 Pangkat / Golongan : Penata / III d
8 Pada Instansi Dep. / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab. Trenggalek
9 Masa kerja golongan : 26 tahun 00 bulan
10 Digaji menurut : PP No. 30 Tahun 2015
11 Alamat tempat tinggal : RT. 22 RW. 11 Desa Pogalan Kec. Pogalan, Kab. Trenggalek
12 Besarnya Penghasilan : Rp.4.162.900
13 Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 ( tiga ) Orang
14 Nomer NPWP : 48.581.796.9-629.000

DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI TERSEBUT )

Nama Istri / Suami / Anak Tanggal Pekerjaan /

No Keterangan
Tanggungan Kelahiran ( Umur ) Perkawinan Sekolah

1 Suistini 16 - 06 - 1961 06 - 08 - 1988 PNS Istri

2 Ihsan Nurhuda 03 - 03 - 1998 - - AK

Model C

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) Saya
bersedia dituntut mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Trenggalek, 30 Desember 2017

Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngulankulon Yang menerangkan

dr.SUDARMAJI MULYONO
NIP. 196701082006041004 : NIP. 19601203198609 1002

CATATAN :
AK : Anak kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
* ) : Coret yang tidak perlu
 S U RAT K E T E RAN GAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama lengkap / NIP : ERNA YUNIAWATI / 19770606 200701 2 020

2 Tempat / tanggal lahir : Trenggalek, 06 Juni 1977
3 Jenis kelamin : Perempuan
4 Agama : Islam
5 Status Kepegawaian : PNS
6 Jabatan Struktural / Fungsional : Pelaksana Perawat
7 Pangkat / Golongan : Pengatur / II d
8 Pada Instansi Dep. / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab. Trenggalek
9 Masa kerja golongan : 19 tahun 00 bulan
10 Digaji menurut : PP No. 30 Tahun 2015
11 Alamat tempat tinggal : RT. 22 RW. 11 Desa Bendorejo Kec. Pogalan, Kab. Trenggalek
12 Besarnya Penghasilan : Rp.2.928.300,-
13 Jumlah Keluarga Tertanggung : 2 Orang
14 Nomer NPWP : 69.788.993.9-629.000

DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI TERSEBUT )

Nama Istri / Suami / Anak Tanggal Pekerjaan /

No Keterangan
Tanggungan Kelahiran ( Umur ) Perkawinan Sekolah

1 Pamuji 05 - 08 - 1974 29-08-1997 Swasta Suami

2 Novita Kurnia Putri 20 - 11 - 2000 - Pelajar AK

Model C

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) Saya
bersedia dituntut mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Trenggalek, 30 Desember 2017

Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngulankulon Yang menerangkan

dr.SUDARMAJI ERNA YUNIAWATI

NIP. 196701082006041004 NIP. 19770606200701 2 020

CATATAN :
AK : Anak kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
* ) : Coret yang tidak perlu
 S U RAT K E T E RAN GAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama lengkap / NIP : CHRIS RINAWATI SOEJONO

2 Tempat / tanggal lahir : Malang, 18 Nopember 1970
3 Jenis kelamin : Perempuan
4 Agama : Kristen Protestan
5 Status Kepegawaian : PNS
6 Jabatan Struktural / Fungsional : Perawat Penyelia
7 Pangkat / Golongan : Penata / III d
8 Pada Instansi Dep. / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab. Trenggalek
9 Masa kerja golongan : 20 tahun 00 bulan
10 Digaji menurut : PP No. 30 Tahun 2015
11 Alamat tempat tinggal : Jl. Prof DR. Hamka N0. 120 Kec./ Kab. Trenggalek
12 Besarnya Penghasilan : Rp 3.793.100,-
13 Jumlah Keluarga Tertanggung : -
14 Nomer NPWP : 48.561.596.7-629.000

DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI TERSEBUT )

Nama Istri / Suami / Anak Tanggal Pekerjaan /

No Keterangan
Tanggungan Kelahiran ( Umur ) Perkawinan Sekolah

Model C

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) Saya
bersedia dituntut mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Trenggalek, 30 Desember 2017

Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngulankulon Yang menerangkan

dr.SUDARMAJI CHRIS RINAWATI SOEJONO

NIP. 196701082006041004 NIP. 19701118 199203 2007

CATATAN :
AK : Anak kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
* ) : Coret yang tidak perlu
 S U RAT K E T E RAN GAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama lengkap / NIP : S U I S T I N I / 19610616198603 2012

2 Tempat / tanggal lahir : Trenggalek, 16 Juni 1961
3 Jenis kelamin : Laki-laki
4 Agama : Islam
5 Status Kepegawaian : PNS
6 Jabatan Struktural / Fungsional : Staf
7 Pangkat / Golongan : Penata Muda TK. I / III b
8 Pada Instansi Dep. / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab. Trenggalek
9 Masa kerja golongan : 26 tahun 00 bulan
10 Digaji menurut : PP No. 30 Tahun 2015
11 Alamat tempat tinggal : RT. 22 RW. 11 Desa Pogalan Kec. Pogalan, Kab. Trenggalek
12 Besarnya Penghasilan : Rp.3.831.900
13 Jumlah Keluarga Tertanggung : - Orang
14 Nomer NPWP : 48.561.603.1-629.000

DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI TERSEBUT )

Nama Istri / Suami / Anak Tanggal Pekerjaan /

No Keterangan
Tanggungan Kelahiran ( Umur ) Perkawinan Sekolah

Model C

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) Saya
bersedia dituntut mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Trenggalek, 30 Desember 2017

Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngulankulon Yang menerangkan

dr.SUDARMAJI SUISTINI
NIP. 196701082006041004 : NIP. 19610616198603 2012

CATATAN :
AK : Anak kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
* ) : Coret yang tidak perlu
 S U RAT K E T E RAN GAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama lengkap / NIP : S L A M E T / 19630207 198803 1 013

2 Tempat / tanggal lahir : Trenggalek, 07 Pebruari 1963
3 Jenis kelamin : Laki-laki
4 Agama : Islam
5 Status Kepegawaian : PNS
6 Jabatan Struktural / Fungsional : Staf
7 Pangkat / Golongan : Penata / III d
8 Pada Instansi Dep. / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab. Trenggalek
9 Masa kerja golongan : 24 tahun 00 bulan
10 Digaji menurut : PP No. 30 Tahun 2015
11 Alamat tempat tinggal : RT. 23 RW. 07 Desa sumberingin Kec. Karangan, Kab. Trenggalek
12 Besarnya Penghasilan : Rp.4.035.800
13 Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 ( tiga ) Orang
14 Nomer NPWP : 48.561.597.5-629.000

DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI TERSEBUT )

Nama Istri / Suami / Anak Tanggal Pekerjaan /

No Keterangan
Tanggungan Kelahiran ( Umur ) Perkawinan Sekolah

1 Winarti 0l Januari1963 19-08-1991 PNS Istri

2 Findi Verdian Novianingrum 23 Nopember 1997 - Sekolah AK

3 Hana Verdian Yulianingrum 29 Juli 1999 - Sekolah AK

Model C

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) Saya
bersedia dituntut mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Trenggalek, 30 Desember 2017

Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngulankulon Yang menerangkan

dr.SUDARMAJI S LAM E T
NIP. 196701082006041004 : NIP. 19630207 198803 1 013

CATATAN :
AK : Anak kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
* ) : Coret yang tidak perlu