Anda di halaman 1dari 20

LAPORAN PENDAHULUAN GANGGUAN SISTEM NEUROBEHAVIOUR

(STROKE NON HEMORAGIK) DI RUANG MATAHARI RSI MUHAMMADIYAH


PEKAJANGAN

Disusun Oleh :

FAJAR SIDIK 13.0900.S/2013

PROGRAM STUDI NERS

STIKES MUHAMMADIYAH PEKAJANGAN

2015-2016
LAPORAN PENDAHULUAN
GANGGUAN SISTEM NEUROBEHAVIOUR (SNH)

A. Definisi

1. Pengertian

Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang


diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer C. Suzanne,
2002).

Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah gangguan neurologik mendadak


yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui system suplai
arteri otak (Sylvia A Price, 2006)

Stroke non hemoragik adalah sindroma klinis yang awalnya timbul mendadak,
progresi cepat berupa deficit neurologis fokal atau global yang berlangsung 24 jam
atau lebih atau langsung menimbul kematian yang disebabkan oleh gangguan
peredaran darah otak non straumatik (Arif Mansjoer, 2000)

Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat emboli dan
trombosis serebral biasanya terjadi setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di
pagi hari dan tidak terjadi perdarahan. Namun terjadi iskemia yang menimbulkan
hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. (Arif Muttaqin, 2008).

2. Klasifikasi

Secara non hemoragik, stroke dapat dibagi berdasarkan manifestasi klinik dan proses
patologik (kausal):

a. Berdasarkan manifestasi klinis

1) Serangan Iskemik Sepintas/Transient Ischemic Attack (TIA)

Gejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di otak akan
menghilang dalam waktu 24 jam.

2)Defisit Neurologik Iskemik Sepintas/Reversible Ischemic Neurological


Deficit (RIND)Gejala neurologik yang timbul akan menghilang dalam waktu
lebih lama dari 24 jam, tapi tidak lebih dari seminggu.
3) Stroke Progresif (Progressive Stroke/Stroke In Evaluation)

Gejala neurologik makin lama makin berat.

4) Stroke komplet (Completed Stroke/Permanent Stroke)

Kelainan neurologik sudah menetap, dan tidak berkembang lagi.

b. Berdasarkan kausal

1) Stroke Trombotik

Stroke trombotik terjadi karena adanya penggumpalan pada pembuluh darah di


otak. Trombotik dapat terjadi pada pembuluh darah yang besar dan pembuluh
darah yang kecil. Pada pembuluh darah besar trombotik terjadi akibat
aterosklerosis yang diikuti oleh terbentuknya gumpalan darah yang cepat.
Selain itu, trombotik juga diakibatkan oleh tingginya kadar kolesterol jahat
atau Low Density Lipoprotein(LDL). Sedangkan pada pembuluh darah kecil,
trombotik terjadi karena aliran darah ke pembuluh darah arteri kecil terhalang.
Ini terkait dengan hipertensi dan merupakan indikator penyakit aterosklerosis.

2) Stroke Emboli/Non Trombotik

Stroke emboli terjadi karena adanya gumpalan dari jantung atau lapisan lemak
yang lepas. Sehingga, terjadi penyumbatan pembuluh darah yang
mengakibatkan darah tidak bisa mengaliri oksigen dan nutrisi ke otak.

B. Etiologi

Penyebab-penyebabnya antara lain:

1. Trombosis ( bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak )

2. Embolisme cerebral ( bekuan darah atau material lain )

3. Iskemia ( Penurunan aliran darah ke area otak) (Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)
C. Manifestasi Klinik

Tanda dan gejala dari stroke nun hemoragik adalah (Baughman, C Diane.dkk,2000):

1. Kehilangan motorik

Disfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi)
dan hemiparesis (kelemahan salah satu sisi) dan disfagia

2. Kehilangan komunikasi

Disfungsi bahasa dan komunikasi adalah disatria (kesulitan berbicara)


atau afasia (kehilangan berbicara).

3. Gangguan persepsi

Meliputi disfungsi persepsi visual humanus, heminapsia atau kehilangan penglihatan


perifer dan diplopia, gangguan hubungan visual, spesial dan kehilangan sensori.

4. Kerusakan fungsi kognitif parestesia (terjadi pada sisi yang berlawanan).

5. Disfungsi kandung kemih meliputi: inkontinensiaurinarius transier, inkontinensia


urinarius peristen atau retensi urin (mungkin simtomatik dari kerusakan otak
bilateral), Inkontinensia urinarius dan defekasiyang berlanjut (dapat mencerminkan
kerusakan neurologi ekstensif).

D. Patofisiologi

Infark serebral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya
infark hergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh daralidan
adekdatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang
tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lambat atau cepat) pada gangguan
lokal (trombus, emboli, perdarahan, dan spasme vaskular) atau karena gangguan umum
(hipoksia karena gangguan pant dan jantung). Aterosklerosis sering sebagai faktor
penyebab infark pad-a otak. Trombus dapat berasal dari plak arterosklerotik, atau darah
dapat beku pada area yang stenosis, tempat aliran darah mengalami pelambatan atau
terjadi turbulensi (Muttaqin, 2008).

Trombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam
aliran darah. Trombus mengakihatkan iskemia jaringan otak yang disuplai oleh
pembuluh darah yang bersangkutan dan edema dan kongesti di sekitar area. Area edema
ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. Edema dapat
berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan
berkurangnya edema klien mulai menunjukkan perbaikan. Oleh karena trombosis
biasanya tidak fatal„ jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah
serebral oleh embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti trombosis. Jika terjadi
septik infeksi akan meluas pada dinding pembuluh darah maka akan terjadi abses atau
ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat .
menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini akan menyebabkan perdarahan
serebral, jika aneurisma pecah atau ruptur (Muttaqin, 2008).

Perdarahan pada otak disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik clan hipertensi


pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan lebih sering
menyebabkan kematian di bandingkan keseluruhan penyakit serebro vaskulai; karena
perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peningkatan tekanan intrakranial dan
yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak pada falk serebri atau lewat foramen
magnum (Muttaqin, 2008).

Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hernisfer otak, dan
perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak. Perembesan
darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus,
talamus, dan pons (Muttaqin, 2008).

Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia serebral: Perubahan


yang disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk waktu 4-6 menit.
Perubahan ireversibel jika anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi
oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya henti jantung (Muttaqin, 2008).

Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif banyak
akan mengakihatkan peningkatan tekanan intrakranial dan penurunan tekanan perfusi
otak serta gangguan drainase otak. Elernen-elemen vasoaktif darah yang keluar dan
kaskade iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan saraf di area yang
terkena darah dan sekitarnya tertekan lagi (Muttaqin, 2008).

Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Jika volume darah lebih dari 60
cc maka risiko kematian sebesar 93% pada perdarahan dalam dan 71% pada perdarahan
lobar. Sedangkan jika terjadi perdarahan serebelar dengan volume antara 30-60 cc
diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 75%, namun volume darah 5 cc dan
terdapat di pons sudah berakibat fatal (Misbach, 1999 dalam Muttaqin, 2008).

E. Pathway
F. Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi pada penyakit stroke nun hemoragik menurut Smeltzer &
Bare (2002) adalah:

1. Hipoksia serebral, diminimalkan dengan memberi oksigenasi darah adekuat ke otak.


Fungsi otak bergantung pada ketersediaan oksigen yang dikirimkan ke jaringan.
Pemberian oksigen suplemen dan mempertahankan hemoglobin serta hematokrit pada
tingkat dapat diterima akan membantu dalam mempertahankan oksigenasi jaringan.

2. Penurunan aliran darah serebral, bergantung pada tekanan darah, curah jantung, dan
integritas pembuluh darah serebral. Hidrasi adekuat (cairan intrvena) harus menjamin
penurunan viskositas darah dan memperbaiki aliran darah serebral. Hipertensi dan
hipotensi ekstrim perlu dihindari untuk mencegah perubahan pada aliran darah
serebral dan potensi meluasnya area cedera.

3. Embolisme serebral, dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrilasi atrium atau
dapat berasal dari katup jantung prostetik. Embolisme akan menurunkan aliran darah
ke otak dan selanjutnya akan menurunkan aliran darah serebral. Disritmia dapat
mengakibatkan curah jantung tidak konsisten dan penghentian trombus lokal. Selain
itu, disritmia dapat menyebabkan embolus serebral dan harus diperbaiki.

G. Pemeriksaan Diagnostik

1. CT Scan

Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infak

2. Angiografi serebral

Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau


obstruksi arteri

3. Pungsi Lumbal

a. Menunjukan adanya tekanan normal

b. Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya


perdarahan

4. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.


5. EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik
6. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena
7. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal

H. Penatalalaksanaan
Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan melakukan
tindakan sebagai berikut:
1. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang
sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.
2. Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk untuk usaha
memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
3. Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.
4. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin
pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.
5. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK dengan meninggikan kepala 15-30
menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan,
Pengobatan Konservatif
1. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan, tetapi
maknanya: pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
2. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.
3. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi
pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
4. Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/ memberatnya trombosis
atau emboli di tempat lain di sistem kardiovaskuler.
Pengobatan Pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :
1. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan membuka
arteri karotis di leher.
2. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling
dirasakan oleh pasien TIA.
3. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
4. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma
I. Pengkajian
1. Pengkajian Primer
a. Airway
Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan
sekret akibat kelemahan reflek batuk
b. Breathing
Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya
pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi
/aspirasi
c. Circulation
TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut,
takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran
mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut
2. Pengkajian Sekunder
a. Aktivitas dan istirahat
Data Subyektif:
kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis.
mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )
Data obyektif:
a. Perubahan tingkat kesadaran
b. Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis ( hemiplegia ) ,
kelemahan umum.
c. gangguan penglihatan
b. Sirkulasi
Data Subyektif:
Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung ,
endokarditis bacterial ), polisitemia.
Data obyektif:
a. Hipertensi arterial
b. Disritmia, perubahan EKG
c. Pulsasi : kemungkinan bervariasi
d. Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
c. Integritas ego

Data Subyektif:

Perasaan tidak berdaya, hilang harapan

Data obyektif:

a. Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan ,


kegembiraan

b. kesulitan berekspresi diri

d. Eliminasi

Data Subyektif:

a. Inkontinensia, anuria

b. distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya suara


usus( ileus paralitik )

e. Makan/ minum

Data Subyektif:

a. Nafsu makan hilang

b. Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK

c. Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia

d. Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah

Data obyektif:

a. Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring )

b. Obesitas ( factor resiko )

f. Sensori neural

Data Subyektif:

a. Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA )


b. nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub
arachnoid.

c. Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti


lumpuh/mati

d. Penglihatan berkurang

e. Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan


pada muka ipsilateral ( sisi yang sama )

f. Gangguan rasa pengecapan dan penciuman

Data obyektif:
a. Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan ,
gangguan tingkah laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan
gangguan fungsi kognitif
b. Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis
stroke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon
dalam (kontralateral )
c. Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )
d. Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan
ekspresif/ kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata
komprehensif, global / kombinasi dari keduanya.
e. Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli
taktil
f. Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik
g. Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi
ipsi lateral

g. Nyeri / kenyamanan

Data Subyektif:

Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya

Data obyektif:

Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial


h. Respirasi

Data Subyektif: Perokok ( factor resiko )

i. Keamanan

Data obyektif:

a. Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan

b. Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek,


hilang kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit

c. Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah
dikenali

d. Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi


suhu tubuh

e. Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan,


berkurang kesadaran diri

j. Interaksi Social

Data obyektif:

Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi

J. Diagnosa dan Intervensi Keperawatan

1. Diagnosa keperawatan pertama: perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan


dengan oedema serebral.

Tujuan; kesadaran penuh, tidak gelisah

Kriteria hasil tingkat kesadaran membaik, tanda-tanda vital stabil tidak ada tanda-
tanda peningkatan tekanan intrakranial.

Intervensi;

a. Pantau/catat status neurologis secara teratur dengan skala koma glascow

Rasional : Mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran.

b. Pantau tanda-tanda vital terutama tekanan darah.


Rasional : autoregulasi mempertahankan aliran darah otak yang konstan.

c. Pertahankan keadaan tirah baring.

Rasional : aktivitas/ stimulasi yang kontinu dapat meningkatkan Tekanan Intra


Kranial (TIK).

d. Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikkan dan dalam posisi anatomis
(netral).

Rasional : menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan


meningkatkan sirkulasi/ perfusi serebral.

e. Berikan obat sesuai indikasi: contohnya antikoagulan (heparin)

Rasional : meningkatkan/ memperbaiki aliran darah serebral dan selanjutnya


dapat mencegah pembekuan.

2. Diagnosa keperawatan kedua: kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan


kelemahan.

Tujuan; dapat melakukan aktivitas secara minimum

Kriteria hasil mempertahankan posisi yang optimal, meningkatkan kekuatan dan


fungsi bagian tubuh yang terkena, mendemonstrasikan perilaku yang
memungkinkan aktivitas.

Intervensi;

a. Kaji kemampuan klien dalam melakukan aktivitas

Rasional : mengidentifikasi kelemahan/ kekuatan dan dapat memberikan


informasi bagi pemulihan

b. Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang, miring)

Rasional : menurunkan resiko terjadinya trauma/ iskemia jaringan.

c. Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua
ekstremitas

Rasional : meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu


mencegah kontraktur.
d. Anjurkan pasien untuk membantu pergerakan dan latihan dengan
menggunakan ekstremitas yang tidak sakit.

Rasional : dapat berespons dengan baik jika daerah yang sakit tidak menjadi
lebih terganggu.

e. Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif, latihan resistif, dan


ambulasi pasien.

Rasional : program khusus dapat dikembangkan untuk menemukan kebutuhan


yang berarti/ menjaga kekurangan tersebut dalam keseimbangan, koordinasi,
dan kekuatan.

3. Diagnosa keperawatan ketiga: kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan


kerusakan neuromuskuler.

Tujuan; dapat berkomunikasi sesuai dengan keadaannya.

Kriteria hasil; Klien dapat mengemukakan bahasa isyarat dengan tepat, terjadi
kesalah pahaman bahasa antara klien, perawat dan keluarga

Intervensi;

a. Kaji tingkat kemampuan klien dalam berkomunikasi

Rasional: Perubahan dalam isi kognitif dan bicara merupakan indikator dari
derajat gangguan serebral

b. Minta klien untuk mengikuti perintah sederhana

Rasional : melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik

c. Tunjukkan objek dan minta pasien menyebutkan nama benda tersebut

Rasional : Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan motorik

d. Ajarkan klien tekhnik berkomunikasi non verbal (bahasa isyarat)

Rasional : bahasa isyarat dapat membantu untuk menyampaikan isi pesan yang
dimaksud

e. Konsultasikan dengan/ rujuk kepada ahli terapi wicara.

Rasional : untuk mengidentifikasi kekurangan/ kebutuhan terapi.


4. Diagnosa keperawatan keempat: perubahan sensori persepsi berhubungan dengan
stress psikologis.

Tujuan; tidak ada perubahan perubahan persepsi.

Kriteria hasil mempertahankan tingkat kesadarann dan fungsi perseptual,


mengakui perubahan dalam kemampuan.

Intervensi;

a. Kaji kesadaran sensorik seperti membedakan panas/ dingin, tajam/ tumpul,


rasa persendian.

Rasional : penurunan kesadaran terhadap sensorik dan kerusakan perasaan


kinetic berpengaruh buruk terhadap keseimbangan.

b. Catat terhadap tidak adanya perhatian pada bagian tubuh

Rasional : adanya agnosia (kehilangan pemahaman terhadap pendengaran,


penglihatan, atau sensasi yang lain)

c. Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan seperti berikan pasien suatu benda
untuk menyentuh dan meraba.

Rasional : membantu melatih kembali jaras sensorik untuk mengintegrasikan


persepsi dan interprestasi stimulasi.

d. Anjurkan pasien untuk mengamati kakinya bila perlu dan menyadari posisi
bagian tubuh tertentu.

Rasional : penggunaan stimulasi penglihatan dan sentuhan membantu dalam


mengintergrasikan kembali sisi yang sakit.

e. Bicara dengan tenang dan perlahan dengan menggunakan kalimat yang


pendek.

Rasional : pasien mungkin mengalami keterbatasan dalam rentang perhatian


atau masalah pemahaman.

5. Diagnosa keperawatan kelima: kurang perawatan diri berhubungan dengan


kerusakan neuromuskuler, penurunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan
kontrol/ koordinasi otot
Tujuan; kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi

Kriteria hasil klien bersih dan klien dapat melakukan kegiatan personal hygiene
secara minimal

Intervensi;

a. Kaji kemampuan klien dan keluarga dalam perawatan diri.

Rasional : Jika klien tidak mampu perawatan diri perawat dan keluarga
membantu dalam perawatan diri

b. Bantu klien dalam personal hygiene.

Rasional : Klien terlihat bersih dan rapi dan memberi rasa nyaman pada klien

c. Rapikan klien jika klien terlihat berantakan dan ganti pakaian klien setiap hari

Rasional : Memberi kesan yang indah dan klien tetap terlihat rapi

d. Libatkan keluarga dalam melakukan personal hygiene

Rasional : ukungan keluarga sangat dibutuhkan dalam program peningkatan


aktivitas klien

e. Konsultasikan dengan ahli fisioterapi/ ahli terapi okupasi

Rasional : memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana


terapi

6. Diagnosa keperawatan keenam: gangguan harga diri berhubungan dengan


perubahan biofisik, psikososial, perseptual kognitif.

Tujuan; tidak terjadi gangguan harga diri

Kriteria hasil mau berkomunikasi dengan orang terdekat tentang situasi dan
perubahan yang terjadi, mengungkapkan penerimaan pada diri sendiri dalam
situasi.

Intervensi;

a. Kaji luasnya gangguan persepsi dan hubungkan dengan derajat


ketidakmampuannya.
Rasional : penentuan faktor-faktor secara individu membantu dalam
mengembankan perencanaan asuhan/ pilihan intervensi.

b. Bantu dan dorong kebiasaan berpakaian dan berdandan yang baik.

Rasional : membantu peningkatan rasa harga diri dan kontrol atas salah satu
bagian kehidupan.

c. Berikan dukungan terhadap perilaku/ usaha seperti peningkatan minat/


partisipasi dalam kegiatan rehabilitasi.

Rasional : mengisyaratkan kemampuan adaptasi untuk mengubah dan


memahami tentang peran diri sendiri dalam kehidupan selanjutnya.

d. Dorong orang terdekat agar member kesempatan pada melakukan sebanyak


mungkin untuk dirinya sendiri.

Rasional : membangun kembali rasa kemandirian dan menerima kebanggan


diri dan meningkatkan proses rehabilitasi.

e. Rujuk pada evaluasi neuropsikologis dan/ atau konseling sesuai kebutuhan.

Rasional : dapat memudahkan adaptasi terhadap perubahan peran yang perlu


untuk perasaan/ merasa menjadi orang yang produktif.

7. Diagnosa keperawatan ketujuh: resiko tinggi kerusakan menelan berhubungan


dengan kerusakan neuromuskuler/ perseptual.

Tujuan; kerusakan dalam menelan tidak terjadi.

Kriteria hasil mendemonstrasikan metode makan tepat untuk situasi individual


dengan aspirasi tercegah, mempertahankan berat badan yang diinginkan.

Intervensi;

a. Tinjau ulang patologi/ kemampuan menelan pasien secara individual.

Rasional : intervensi nutrisi/ pilihan rute makan ditentukan oleh faktor-faktor


ini.

b. Letakkan pasien pada posisi duduk/ tegak selama dan setelah makan
Rasional : menggunakan gravitasi untuk memudahkan proses menelan dan
menurunkan resiko terjadinya aspirasi.

c. Anjurkan pasien menggunakan sedotan untuk meminum cairan.

Rasional : menguatkan otot fasiel dan otot menelan dan menurunkan resiko
terjadinya aspirasi.

d. Anjurkan untuk berpartisipasi dalam program latihan/ kegiatan.

Rasional : meningkatkan pelepasan endorphin dalam otak yang meningkatkan


perasaan senang dan meningkatkan nafsu makan.

e. Berikan cairan melalui intra vena dan/ atau makanan melalui selang.

Rasional : memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika pasien tidak
mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut.

8. Diagnosa keperawatan kedelapan: kurang pengetahuan tentang kondisi dan


pengobatan berhubungan dengan Keterbatasan kognitif, kesalahan interprestasi
informasi, kurang mengingat

Tujuan; klien mengerti dan paham tentang penyakitnya

Kriteria hasil berpartisipasi dalam proses belajar

Intervensi ;

a. Kaji tingkat pengetahuan keluarga klien

Rasional : untuk mengetahui tingkat pengetahuan klien

b. Berikan informasi terhadap pencegahan, faktor penyebab, serta perawatan.

Rasional : untuk mendorong kepatuhan terhadap program teraupetik dan


meningkatkan pengetahuan keluarga klien

c. Beri kesempatan kepada klien dan keluarga untuk menanyakan hal- hal yang
belum jelas.

Rasional: memberi kesempatan kepada orang tua dalam perawatan anaknya

d. Beri feed back/ umpan balik terhadap pertanyaan yang diajukan oleh keluarga
atau klien.
Rasional : mengetahui tingkat pengetahuan dan pemahaman klien atau
keluarga

e. Sarankan pasien menurunkan/ membatasi stimulasi lingkungan terutama


selama kegiatan berfikir

Rasional : stimulasi yang beragam dapat memperbesar gangguan proses


berfikir.

K. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi asuhan keperawatan sebagai tahap akhir dari proses keperawatan


yang bertujuan untuk menilai hasil akhir dan seluruh tindakan keperawatan yang telah
dilakukan. Evaluasi ini bersifat sumatif, yaitu evaluasi yang dilakukan sekaligus pada
akhir dari semua tindakan keperawatan yang telah dilakukan dan telah disebut juga
evaluasi pencapaian jangka panjang.

Kriteria hasil dari tindakan keperawatan yang di harapkan pada pasien stroke
adalah mempertahankan tingkat kesadaran dan tanda-tanda vital stabil, kekuatan otot
bertambah dan dapat beraktivitas secara minimal, dapat berkomunikasi sesuai dengan
kondisinya, mempertahankan fungsi perseptual, dapat melakukan aktivitas perawatan
diri secara mandiri, klien dapat mengungkapakan penerimaaan atas kondisinya, dan
klien dapat memahami tentang kondisi dan cara pengobatannya.

L. Daftar Pustaka

Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta: Media

Aesculapius FKUI

Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem

Persarafan. Jakarta: Salemba Medika

Price, A. Sylvia.2006 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit edisi 4.

Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Smeltzer, dkk. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth

Edisi 8 Vol 2. alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester,

Yasmin asih. Jakarta: EGC


NANDA, 2012, Diagnosis Keperawatan NANDA : Definisi dan Klasifikasi.