ILUSTRASI KASUS

ANAMNESIS
I. Identitas
Nama : Tn. Agustinus Bo’at
Usia : 46 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : Komp. Inkopad blok h2/23 Sasak Kab. Bogor Jawa barat
Tempat/tanggal lahir : Bandung / 04 – 08 – 1963
Suku bangsa : Sunda
Agama : Nasrani
Pekerjaan : pegawai swasta
Status pernikahan : kawin
Pendidikan : tamat Universitas
No. RM : 00974624

Masuk RS Fatmawati pada tanggal 13 Februari 2010

II. Pengambilan Anamnesis

Anamnesis diambil secara autoanamnesis pada tanggal 13 Februari 2010, jam 08.30
WIB di bangsal Irna Teratai, ruang 523, RSUP Fatmawati.

III. Keluhan Utama

Perut semakin membesar sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit (SMRS).

IV. Keluhan Tambahan

Nyeri ulu hati, mual dan muntah.

V. Riwayat Penyakit Sekarang

Os datang dengan keluhan perut yang semakin lama semakin membesar sejak 3 bulan
sebelum masuk rumah sakit (smrs). Pembesarannya terasa perlahan namun tidak
berhenti membesar. Keluhan perut membesar seperti ini baru pertama kali os rasakan.
Os merasakan keluhan perut begah atau seperti penuh ketika makan, sehingga tidak
dapat makan dalam jumlah banyak. Kaki pasien juga membengkak bersamaan dengan
perut membesar, nyeri (-). Pasien juga mengeluh nyeri ulu hati, mual dan muntah sejak
3 bulan smrs. Nyeri seperti ditusuk-tusuk. Muntah sebanyak kira-kira 5 x/ hari, berisi
 makanan. Muntah darah (-). Sejak pertama keluhan muncul, os merasakan keluhan
mudah lelah, badan terasa sangat lemas, nafsu makan berkurang. Pasien tidak mengeluh
sesak, dan sesak saat aktivitas disangkal. Demam (-). Pasien mengeluh buang air kecil
sering, frekuensi ˃ 3 kali/hari, warnanya seperti teh. BAB hitam (-). Pasien menyangkal
adanya perubahan pola tidur, sering lupa, mimisan (-), gusi berdarah (-) memar (-).
VI. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluhan seperti ini di masa lalu disangkal. Os belum pernah dirawat inap ataupun
operasi sebelumnya. Riwayat penyakit kuning disangkal. Riwayat hipertensi dan
diabetes mellitus disangkal. Riwayat penyakit kelainan organ tertentu disangkal.
Riwayat alergi obat dan asma disangkal.

VII. Riwayat Penyakit keluarga

Riwayat adanya keluhan yang sama pada anggota keluarga lain disangkal. Riwayat
hipertensi, diabetes melitus disangkal. Riwayat alergi obat disangkal.

VIII. Riwayat Kehidupan dan Kebiasaan

Riwayat konsumsi alkohol (+), telah berhenti sejak 20 tahun yang lalu, Riwayat
minum jamu-jamuan (+), Riwayat sex bebas (+), Riw IVDU dan transfusi disangkal

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 13 Februari 2009 di bangsal Irna Teratai, ruang
523, RSUP Fatmawati.
I. Keadaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis
Kesan sakit : sakit sedang
BB : 70 (dengan asites)
TB : 173
Kesan gizi : tidak valid dinilai
II. Tanda Vital
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 80 X/menit
Pernapasan : 22 X/menit
Suhu : 37,0 ºC

III. Kepala dan Leher

Bentuk kepala : normocephali
Rambut : hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
Wajah : simetris, tidak ditemukan benjolan
Mata
 tidak ada oedem palpebra dextra dan sinistra
 Conjungtiva anemis +/+
 Sclera ikterik +/+
 Pupil isokor, 3 mm
 Tidak ada kekeruhan pada lensa mata dextra dan sinistra
 Reflek cahaya langsung +/+
 Refleks cahaya tidak langsung +/+
 TIO normal / normal
Telinga
 Tidak ditemukan kelainan pada preaurikula dextra dan sinistra
 Bentuk aurikula dextra dan sinistra normal, tidak ditemukan kelainan kulit, tidak
hiperemis
 Tidak ditemukan kelainan pada retroaurikula dextra dan sinistra
 Dinding meatus aurikularis dextra dan sinistra tidak oedem, tidak hipremis
 Nyeri tekan tragus -/-
 Nyeri tekan aurikula -/-
 Nyeri tarik aurikula -/-
 Nyeri tekan retroaurikula -/-
Hidung
 Tidak terlihat deformitas pada hidung, tidak sianosis, tidak ada napas cuping
hidung, nyeri tekan -
 Nares anerior: sekret -/-, darah -/-, hiperemis -/-
 Meatus nasi lapang, terlihat concha nasalis media, mukosa tidak oedem ataupun
hiperemis, masa -/-
 Tidak ditemukan deviasi septum
 Dinding concha nasalis tidak oedem, tidak hiperemis, tidak sianosis
 Nyeri tekan sinus frontalis -/-
 Nyeri tekan sinus maksilaris -/-
Mulut
 Bentuk mulut normal saat bicara dan diam, tidak terdapat gangguan bicara,
sudut bibir kanan dan kiri tampak simetris saat bicara dan tersenyum.
 Tidak ditemukan kelainan kulit daerah perioral
 Bibir tidak kering, tidak sianosis
 Oral hygiene cukup
 Lidah tidak kotor, tidak tremor, lurus terjulur ditengah, tidak hiperemis, tidak
kering, tidak nampak bercak-bercak
 Uvula terletak ditengah, tidak oedem, tidak ada pulsasi, berwarna merah muda
 Faring tidak hiperemis
 Tonsila T1-T1, tidak hiperemis
Leher
 Bentuk leher tidak tampak ada kelainan, tidak tampak pembesaran kelenjar
tiroid, tidak tampak pembesaran KGB, tidak tampak deviasi trakea
 Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, kaku kuduk (-), trakea teraba di tengah
  JVP 5-2 cmH2O
 Pada auskultasi tidak terdengar bruit

IV. Thorax
Thorax Anterior
Inspeksi
 Bentuk thorax simetris pada saat statis dan dinamis, tidak ada pernapasan yang
tertinggal, pernapasan torakoabdominal
 Tidak tampak retraksi sela iga
 Tidak ditemukan eflouresensi pada kulit dinding dada
 Tidak terdapat kelainan tulang iga dan sternum
 Tidak terlihat spider navy
Palpasi
 Pada palpasi secara umum tidak terdapat nyeri tekan dan tidak teraba benjolan
pada dinding dada
 Gerak nafas simetris
 Vocal fremitus simetris pada seluruh lapangan paru, friction fremitus (-), thrill
(-)
 Teraba ictus cordis pada ics 5 linea midclavicularis kiri , diameter 2 cm, kuat
denyut cukup
Perkusi
 Kedua hemithoraks secara umum terdengar sonor
 Batas paru-hepar sulit dinilai, batas paru lambung sulit dinilai
 Batas kanan bawah paru-jantung pada ics 5 linea sternalis kanan, batas kanan
atas paru-jantung pada ics 3 linea sternalis kanan
 Batas kiri paru-jantung pada ics 5 linea midcavicularis kiri, batas atas kiri
paru-jantung pada ics 3 linea parasternalis kiri
Auskultasi
 Suara nafas vesikuler +/+, reguler, ronchi -/-, wheezing-/-
 BJ I, BJ II regular, punctum maksimum pada linea midclavicula kiri ics 5,
murmur (-), gallop (-), splitting (-)

Thorax Posterior
Inspeksi
 Bentuk simetris saat dinamis dan saat statis
 Tampak pernafasan cepat dan dalam
 tidak terlihat eflouresensi
 Tidak terlihat benjolan
 Tidak terdapat kelainan vertebra
Palpasi
 Gerak nafas simetris
 Vocal fremitus simetris
 Tidak ditemukan nyeri tekan
 Perkusi
 tidak terdapat nyeri ketuk
 Perkusi secara umum terdengar sonor
 Batas bawah paru kanan pada ics 10, batas bawah paru kiri pada ics 11
Auskultasi
 suara nafas vesikuler +/+
V. Abdomen
Inspeksi
 Bentuk perut buncit, perut tampak distensi, pinggang tampak simetris dari
anterior dan posterior
 Tidak terdapat eflouresensi
 Venektasi (+), caput medusae (-)
 Umbilikus terletak di garis tengah
 Tidak tampak pulsasi abdomen pada regio epigastrika
Auskultasi
 Bising usus (+) normal
 Arterial bruit (-), venous hum (-)
Palpasi
 dinding abdomen teraba distensi, defans muskular (-), turgor kulit baik
 secara umum tidak ditemukan nyeri tekan
 tepi tumpul, permukaan rata, nyeri tekan (-)
 Hepar dan lien sulit dinilai
 Ballotement -/-
 Undulasi (-)
Perkusi
 Shifting dullness (+)

VI. Extremitas
Ektremitas atas
Inspeksi
 Tangan kiri dan kanan simetris, tidak terlihat deformitas, tidak terdapat
eflouresensi, tidak ada petechiae, distribusi rambut normal
 Eritema palmaris (+)
 Kuku tidak tampak pucat, tidak sianosis, tidak ikterik
 Tidak ditemukan clubbing finger
 Tidak tampak pembengkakan sendi, kedua extremitas atas dapat bergerak aktif
dan bebas
 Tidak ada gerakan involunter, tidak ada tremor
Palpasi
 tidak terdapat nyeri tekan
 akral hangat dan kering
 pitting edema (-)
 refleks patologis hoffmann trommer -/-
 flapping tremor -/-
 tidak ada atrofi otot, tidak terdapat rigiditas sendi
  kekuatan otot normal 5555 5555

Ekstremitas bawah
Inspeksi
 Tungkai kiri dan kanan simetris, tidak terlihat deformitas, tidak terdapat
eflouresensi, tidak ada ptechiae, distribusi rambut normal
 Kuku tidak tampak pucat, tidak sianosis, tidak ikterik
 Tidak ditemukan clubbing finger
 Tidak tampak pembengkakan sendi, kedua extremitas bawah dapat bergerak
aktif dan bebas
 Tidak ada gerakan involunter

Palpasi
 tidak terdapat nyeri tekan
 akral hangat dan kering
 pitting oedem (+)
 klonus patella -/-, klonus achilles -/-
 tidak ada atrofi otot, tidak terdapat rigiditas sendi
 kekuatan otot normal

5555 5555

VII. Rektal touche

 Nyeri (+), hemoroid eksterna grade III
 Ampulla rekti tidak kolpas
 TSA baik
 Tidak teraba benjolan
 Darah (-), feses (+)
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hasil laboratorium

PEMERIKSAAN HASIL HASIL NILAI RUJUKAN

(13/02/2010) (15/02/2010)
Hematologi
Hemoglobin (g/dL) 6,4 13.2-17.3
6,8
Hematokrit (%) 21 33-45
Leukosit (rb/uL) 22 11,3 5.0-10.0
Trombosit (rb/uL) 15,8 265 150-440
Eritrosit (jt/uL) 2,80 4.4-5.9
357
LED 30,0 0,0 – 10,0
VER (fl) 2,87 75,7 80-100
HER (pg) 22,9 26-34
-
KHER (g/dL) 30,2 32-36
RDW 76,7 16,6 11.5-14.5
23,7
30,9
17,8
Hitung Jenis
Basofil 0 0-1
-
Eusinofil 1 1-3
Netrofil - 81 50-70
Limfosit 15 20-40
90
3
Monosit 2-8
8 0,8
Retikulosit 0,5-1,5
2
-
Fungsi Ginjal
Asam urat darah
- 6,6 <7
Ureum darah(mg/dl)
20-40
Creatinin darah(mg/dl) 33 62
0.6-1.5
0,8 0,9
GDS(mg/dL) 121 - 70-140
Glukosa darah puasa 82 80-100
-
Glukosa darah 2 jam PP 156 80-145
-
Fungsi Hati
SGOT(u/l)
147 173 0-34
SGPT(u/l)
0-40
Gamma GT 106 135
0,0-30,0
Protein total(g/dl)
- 122,8 6-8
Albumin(g/dl)
3.4-4.8
Globulin(g/dl) - 6,97
2.5-3
Bilirubin total(mg/dl)
- 2,95 0-1
Bilirubin direk(mg/dl)
< 0.2
Bilirubin indirek(mg/dl) - 4,02
< 0.6
Fosfatase alkali
1,56 1,44 30-140
0,65 0,87
0,91 0,57
158
Profil lipid
Trigliserida
- 70 <150
Kolesterol total - 120 <200
Kolesterol HDL
- 35 30-64
Kolesterol LDL
- 72 <130
Elektrolit
Na(mmol/l)
138 147 135-147
K(mmol/l)
3.10-5.10
4,54 5,00
Cl(mmol/l)
95-108
108 113

Sero imunologi
HEPATITIS
HBsAg
Anti HCV -
- Positive Negative
Negative Negative
Gol darah/rhesus 0/+

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

ANALISA CAIRAN ASITES
16-02-2010
MAKROSKOPI
Warna Kuning Kuning
Kejernihan Jernih Jernih
Tes rivalta Negative Negative
MIKROSKOPI
Jumlah sel 0 u/l -
HITUNG JENIS SEL
PMN 0% -
MN 0% -
KIMIA
Protein total (cairan) 1,47 -
Protein total (serum) 7,5 -
LDH(cairan) 177 -
LDH (serum) 971 -
Glukosa (cairan) 105 -
Rasio protein cairan/serum 0,20 -
Rasio LDH cairan/serum 0,18 -
MIKROBIOLOGI
Pewarnaan Gram Tidak ditemukan -
Pewarnaan BTA Tidak ditemukan -
KESAN TRANSUDAT

PEMERIKSAAN
KULTUR & RESISTENSI AEROB
Bahan Cairan asites
Hasil pembiakan Biakan negative

GAMBARAN DARAH TEPI

(15/02/2010)
Eritrosit Mikrositik hipokrom, anisositosis, sel target (+)
Leukosit Jumlah meningkat, neutrofilia
Trombosit Jumlah dan morfologi normal
Kesan Anemia mikrositik hipokrom, neutrofilia
Saran Periksa SI, TIBC, feritin

PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG Abdomen
- Hepar : Membesar, permukaan berbenjol, terutama lobus kanan
Echostructur parenkim kasar inhomogen
Terdapat kalsifikasi di parenkim hepar
Tampak massa di lobus kanan, echostructur isoekoik, ukuran sulit
dinilai
Striktur vaskuler dan bilier tidak melebar, terdapat asites
- Kandung empedu : dinding menebal, contracted, tak tampak batu/sludge
 Terdapat ascites masifdi fossa kandung empedu
- Pankreas : besar dan bentuk normal, echostruktur homogen
- Lien : ukuran dan bentuk normal, homogen, tada ada SOL
Terdapat ascites disekitarnya
- Kedua ginjal : ukuran dan bentuk normal, kortek dan sinus ginjal baik
: sistem pelviokalisetidak melebar, tak ada batu/SOL
- Buli-buli : ukuran dan bentu normal, distensi (-)
Terdapat ascites masif disekitar buli
Tak tampak batu/SOL
- Aorta : kaliber normal, tak tampak pembesaran KGB paraaorta
Kesan:
- Hepatomegali e.c sirosis hepatis dan chronic liver disease
- Ascites masif
- Organ-organ dalam batas normal

Roentgen Thorax (13/02/2010)

COR : CTR 55%
Pulmo : corakan bronkoveskular meningkat. Sinus tampak baik, diagfragma tampak baik,
tidak tampak adanya massa, tulang tampak intak.
Kesan : kardiomegali, corakan bronkovesikuler meningkat

Pemeriksaan EKG (17/02/2010)

Irama : sinus rythm
HR : 100 X menit
Aksis : normoaksis
Interval PR : 0,16 detik
Morfologi :
Gel P : normal; P-pulmonal (-), P-mitral (-)
Kompleks QRS : 0,08 detik
Segmen ST : ST depresi (-), ST elevasi (-)
Gel T : T inverted (-)
LBBB ( - ), RBBB ( - ), RVH ( - ), LVH ( - )

Kesan : jantung dalam batas normal

RESUME
Pasien laki-laki, 46 tahun datang dengan keluhan perut yang semakin lama semakin
membesar sejak 3 bulan smrs. Keluhan perut begah (+) dan penuh ketika makan, sehingga
tidak dapat makan dalam jumlah banyak. Kaki bengkak (+), nyeri (-). Pasien juga mengeluh
nyeri ulu hati, mual dan muntah sejak 3 bulan smrs. Nyeri seperti ditusuk-tusuk. Muntah
sebanyak kira-kira 5 x/ hari, berisi makanan. Muntah darah (-). Mudah lelah, badan terasa
sangat lemas, nafsu makan berkurang. Pasien tidak mengeluh sesak, dan sesak saat aktivitas
disangkal. Pasien mengeluh buang air kecil sering, frekuensi 3 kali/hari, warnanya seperti teh.
BAB hitam (-).
Pasien mempunyai riwayat konsumsi alkohol (+), telah berhenti sejak 20 tahun yang lalu,
riwayat minum jamu-jamuan (+), riwayat sex bebas (+)

Pemeriksaan fisik :

Mata : konjungtiva pucat, sclera ikterik

Abdomen : buncit, perut tampak distensi, shifting dullness (+), venektasi (+)
Ekstremitas : palmar eritem (+), Piting edema (-/-, +/+)
Rectal touche : nyeri tekan (+), hemoroid eksterna grade III

Pemeriksaan Laboratorium :
PEMERIKSAAN HASIL HASIL NILAI RUJUKAN
(13/02/2010) (15/02/2010)
Hematologi
Hemoglobin (g/dL) 6,4 13.2-17.3
6,8
Hematokrit (%) 21 33-45
Leukosit (rb/uL) 22 11,3 5.0-10.0
Eritrosit (jt/uL) 2,80 4.4-5.9
15,8
LED 30,0 0,0 – 10,0
VER (fl) 2,87 75,7 80-100
HER (pg) 22,9 26-34
-
KHER (g/dL) 30,2 32-36
RDW 76,7 16,6 11.5-14.5
23,7
30,9
17,8
Hitung Jenis
Netrofil 81 50-70
90
Limfosit 15 20-40
 8
GDS(mg/dL) 121 - 70-140
Glukosa darah puasa 82 80-100
-
Glukosa darah 2 jam PP 156 80-145
-
Fungsi Hati
SGOT(u/l)
147 173 0-34
SGPT(u/l)
0-40
Gamma GT 106 135
0,0-30,0
Protein total(g/dl)
- 122,8 6-8
Albumin(g/dl)
3.4-4.8
Globulin(g/dl) - 6,97
2.5-3
Bilirubin total(mg/dl)
- 2,95 0-1
Bilirubin direk(mg/dl)
< 0.2
Bilirubin indirek(mg/dl) - 4,02
< 0.6
Fosfatase alkali
1,56 1,44 30-140
0,65 0,87
0,91 0,57
158
Sero imunologi
HEPATITIS
HBsAg
Anti HCV - Positive
- Negative Negative
Negative
Kesan :
- Anemia mikrositik hipokrom
- Leukositosis
- Infeksi atau inflamasi
- Peningkatan fungsi hati
- Hipoalbuminemia
- Hepatitis B

Gambaran darah tepi

Kesan : anemia mikrositik hipokrom, neutrofilia

USG abdomen
Kesan : - Hepatomegali e.c sirosis hepatis dan chronic liver disease
- Ascites masif
Pemeriksaan EKG
Kesan : EKG dalam batas normal

DAFTAR MASALAH
1. Sirosis hepatis dekompensata
2. Asites masif e.c Sirosis hepatic dekompensata
3. Anemia mikrositik hipokrom e.c. chronic disease dd/ defisiensi Fe
4. Sindrom dyspepsia
5. Hemoroid eksterna grade III
6. Hipoalbuminemia

RENCANA PEMERIKSAAN
- Pemeriksaan hemostasis
- Pemeriksaan serum iron, TIBC, feritin

PENATALAKSANAAN
A. non medikamentosa
 Bed rest
 IVFD venflon saja
 Diet rendah garam 40-60 meq / hari
 Diet hati III 1700 kkal lunak
 Restriksi cairan 600 cc/24 jam
 Konsul bedah

B.Medikamentosa
 Spironolakton 1x100 mg
 Cefotaxim 3x1 gr
 Lesichol 3x1
 Omeprazol 2x20 mg
 Sukralfat syr 3xc1
 Laxadin
  Tranfusi PRC (target Hb > 10 gr/dl)

I.10. Prognosis
Ad vitam : dubia ad malam
Ad fungsionam : malam
Ad sanationam : malam
II.1 Follow up (16 Februari 2010)
Subjective BAB tadi malam sulit, ambeien pasien keluar dari lubang pantat,
terasa nyeri dan panas, darah (-), perut terasa berat, rasa perut
besar berkurang, mual (-), muntah (-), perut bengkak (+), kaki
bengkak (+),
Objective a. Keadaan Umum : Sakit Sedang
b. Kesadaran : Kompos Mentis
c. Tanda vital
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 76 kali / menit
 Pernapasan : 20 kali / menit
 Suhu : 36,8 0 celcius
d. Mata : CA +/+, SI +/+
e. Leher :
 KGB tidak teraba membesar
 JVP 5-2 cm H2O
f. Cor : S I, II regular, murmur (-), gallop (-)
g. Pulmo : suara napas vesikuler, wheezing (-), rhoncii (-/-)
h. Abdomen : buncit, tegang, venektasi (+), nyeri tekan
(-) ,bising usus (+) N, H/L sulit dinilai, shifting dullness (+)
i. Ekstremitas
 Akral hangat : +/+
 Edema : -/+
 Palmar eritem (+)
Assessment  Sirosis hepatis dekompensata e.c. Hepatitis B
 Asites masif e.c. sirosis hepatis dekompensata
 Anemia Mikrositik Hipokrom e.c. chronic dissease dd.
Defisiensi Fe
 Sindrom dispepsia
 Hipoalbuminemia
 Hemoroid eksterna Grade III
Planning a. Rdx
 Pungsi Asites
 Kultur hasil pungsi
 USG abdomen
 PT, APTT
 DL
 SI, TIBC, Ferritin serum
b. Rtx
 IVFD venflon
 Diet hati III 1700 kkal lunak
 Restriksi cairan 600 cc
 Spironolakton 1x100 mg
 Cefotaxim 3x1 gram
 Lesichol 3x1
  Rencana transfusi
 Omeprazol 2x20mg
 Sukralfat 3x CI
 Ardium 3x2
 Laxadin
 Rencana konsul bedah

II.2 Follow Up (17 Februari 2010)

Subjective Sulit tidur, timbul benjolan saat BAB, benjolan bisa masuk dengan
dibantu tangan, darah (-), perut terasa berat, rasa perut besar
berkurang, mual (-), muntah (-), mencret (-), perut bengkak (+),
kaki bengkak (+),
Objective j. Keadaan Umum : Sakit Sedang
k. Kesadaran : Kompos Mentis
l. Tanda vital
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 80 kali / menit
 Pernapasan : 20 kali / menit
 Suhu : 36,2 0 celcius
m. Mata : CA +/+, SI +/+
n. Leher :
 KGB tidak teraba membesar
 JVP 5-2 cm H2O
o. Cor : S I, II regular, murmur (-), gallop (-)
p. Pulmo : suara napas vesikuler, wheezing (-), rhoncii (-/-)
q. Abdomen : buncit, tegang, venektasi (+), nyeri tekan
(-) ,bising usus (+) N, H/L sulit dinilai, shifting dullness (+)
r. Ekstremitas
 Akral hangat : +/+
 Edema : -/+
 Palmar eritem (+)
Assessment  Sirosis hepatis dekompensata e.c. Hepatitis B
 Asites masif e.c. sirosis hepatis dekompensata
 Anemia Mikrositik Hipokrom e.c. chronic dissease dd.
Defisiensi Fe
 Sindrom dispepsia
 Hipoalbuminemia
 Hemoroid eksterna Grade III
Planning c. Rdx
 Pungsi Asites
 Kultur hasil pungsi
 USG abdomen
 PT, APTT
 DL
 SI, TIBC, Ferritin serum
 d. Rtx
 IVFD venflon
 Diet hati III 1700 kkal lunak
 Restriksi cairan 600 cc
 Spironolakton 1x100 mg
 Cefotaxim 3x1 gram
 Lesichol 3x1
 Rencana transfusi
 Omeprazol 2x20mg
 Sukralfat 3x CI
 Ardium 3x2
 Laxadin
 Rencana konsul bedah

II.3 Follow Up (18 Februri 2010)

Subjective Sulit tidur, nafsu makan berkurang, perut terasa kenyang
Objective s. Keadaan Umum : Sakit Sedang
t. Kesadaran : Kompos Mentis
u. Tanda vital
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 84 kali / menit
 Pernapasan : 20 kali / menit
 Suhu : 36,3 0 celcius
v. Mata : CA +/+, SI +/+
w. Leher :
 KGB tidak teraba membesar
 JVP 5-2 cm H2O
x. Cor : S I, II regular, murmur (-), gallop (-)
y. Pulmo : suara napas vesikuler, wheezing (-), rhoncii (-/-)
z. Abdomen : buncit, tegang, venektasi (+), nyeri tekan
(-) ,bising usus (+) N, H/L sulit dinilai, shifting dullness (+)
aa. Ekstremitas
 Akral hangat : +/+
 Edema : -/-
 Palmar eritem (+)
Assessment  Sirosis hepatis dekompensata e.c. Hepatitis B
 Asites masif e.c. sirosis hepatis dekompensata
 Anemia Mikrositik Hipokrom e.c. chronic dissease dd.
Defisiensi Fe
 Sindrom dispepsia
 Hipoalbuminemia
 Hemoroid eksterna Grade III
Planning e. Rdx
 Pungsi Asites
 Kultur hasil pungsi
  USG abdomen
 PT, APTT
 DL
 SI, TIBC, Ferritin serum
f. Rtx
 IVFD venflon
 Diet hati III 1700 kkal lunak
 Restriksi cairan 600 cc
 Spironolakton 1x100 mg
 Cefotaxim 3x1 gram
 Lesichol 3x1
 Rencana transfusi
 Omeprazol 2x20mg
 Sukralfat 3x CI
 Ardium 3x2
 Laxadin
 Rencana konsul bedah

II.4 Follow Up (19 Februri 2010)

Subjective Badan terasa pegal, makan terasa begah
Objective bb. Keadaan Umum : Sakit Sedang
cc. Kesadaran : Kompos Mentis
dd. Tanda vital
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 84 kali / menit
 Pernapasan : 18 kali / menit
 Suhu : 36,4 0 celcius
ee. Mata : CA -/-, SI +/+
ff. Leher :
 KGB tidak teraba membesar
 JVP 5-2 cm H2O
gg. Cor : S I, II regular, murmur (-), gallop (-)
hh. Pulmo : suara napas vesikuler, wheezing (-), rhoncii (-/-)
ii. Abdomen : buncit, tegang, venektasi (+), nyeri tekan
(-) ,bising usus (+) N, H/L sulit dinilai, shifting dullness (+)
jj. Ekstremitas
 Akral hangat : +/+
 Edema : -/-
 Palmar eritem (+)
Assessment  Sirosis hepatis dekompensata e.c. Hepatitis B
 Asites masif e.c. sirosis hepatis dekompensata
 Anemia Mikrositik Hipokrom e.c. chronic dissease dd.
Defisiensi Fe
 Sindrom dispepsia
 Hemoroid eksterna Grade III
Planning g. Rdx
  DL
 SI, TIBC, Ferritin serum
h. Rtx
 IVFD venflon
 Diet hati III 1700 kkal lunak
 Restriksi cairan 600 cc
 Spironolakton 1x100 mg
 Lesichol 3x1
 Omeprazol 2x20mg
 Sukralfat 3x CI
 Ardium 3x2
 Laxadin
 Rencana konsul bedah
 ANALISA KASUS

Sirosis Hati adalah kemunduran fungsi liver yang permanen yang ditandai dengan
perubahan histopatologi. Perubahan histopatologi yang terjadi menyebabkan peninggian
tekanan pembuluh darah pada sistem vena porta. Sirosis hepatic adalah penyakit dimana
sirkulasi mikro, anatomi seluruh pembuluh darah besar dan seluruh system arsitektur hati
mengalami perubahan menjadi tidak teratur dan terjadi penambahan fibrosis disekitar
parenkim hati yang mengalami regenerasi.
Pada ilustrasi kasus, laki-laki, 46 tahun datang dengan keluhan perut yang semakin
lama semakin membesar sejak 3 bulan smrs. Keluhan perut begah (+) dan penuh ketika
makan, sehingga tidak dapat makan dalam jumlah banyak. Kaki bengkak (+), nyeri (-).
Pasien juga mengeluh nyeri ulu hati, mual dan muntah. Nyeri seperti ditusuk-tusuk. Muntah
sebanyak kira-kira 5 x/ hari, berisi makanan. Muntah darah (-). Mudah lelah, badan terasa
sangat lemas, nafsu makan berkurang. Pasien tidak mengeluh sesak, dan sesak saat aktivitas
disangkal. Pasien mengeluh buang air kecil sering, frekuensi 3 kali/hari, warnanya seperti teh.
BAB hitam (-). Pasien mempunyai riwayat konsumsi alkohol (+), telah berhenti sejak 20
tahun yang lalu, riwayat minum jamu-jamuan (+), riwayat sex bebas (+).
Masalah pertama pada pasien ini adalah Sirosis hepatitis dekompensata. Diagnosis ini
ditegakkan atas dasar pada anamnesis didapatkan pasien mengeluh perut yang semakin
membesar sejak 3 bulan smrs, mual (+), muntah (+) isi makanan ± 5x/hari, rasa cepat
kenyang. Pasien mempunyai riwayat minum alcohol (+) dan telah berhenti sejak 20 tahun
yang lalu, riwayat sex bebas (+), riwayat minum jamu-jamuan (+). Pada pemeriksaan fisik
abdomen, Pada inspeksi didapatkan bentuk buncit, perut tampak distensi, shifting dullness
(+). Venektasi (+), pada ekstremitas didapatkan eritema Palmaris (+), pitting edema (+) pada
ekstremitas bawah. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan SGOT 147, SGPT 106,
Bilirubun Total 1,56, Bilirubin Direk 0,65, Bilirubin Indirek 0,91, albumin 2,95, HBsAg (+),
anti HCV (-). Pada pemeriksaan USG abdomen didapatkan Hepatomegali e.c sirosis hepatis
dan chronic liver disease, Ascites masif, Contracted gall bladdere.c hypoalbuminenia dd/
cholesistitis. Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang dapat ditegakkan
diagnosis sirosis hepatis. Rencana pemeriksaan pada pasien ini adalah pemeriksaan
hemostasis untuk mengetahui adanya kelainan factor pembekuan yang disebabkan oleh
penurunan factor pembekuan dependent Vit K, akibat penurunan absorpsi Vit K akibat
gangguan faal hati. Penatalaksanaan pada pasien ini yaitu secara simptomatis, suportif dan
pengobatan spesifik terhadap komplikasinya. Pada pasien ini dianjurkan tirah baring, IVFD
venflon saja, diet hati III 1700 kkal lunak dan lesichol 3x1. Penatalaksanaan selanjutnya
ditujukan untuk menangani gejala klinis yang disebabkan oleh hipertensi porta dan
hipoalbuminemia serta komplikasinya.

Masalah kedua pada pasien ini adalah asites masif e.c Sirosis hepatic child Pugh A-B.
Pada anamnesis didapatkan perut yang semakin membesar sejak 3 bulan smrs, Pada
pemeriksaan fisik abdomen didapatkan bentuk tampak buncit, perut tampak tegang, shifting
dullness (+). Venektasi (+). Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosit 15.800, LED
30,0, SGOT 147, SGPT 106, Bilirubun Total 1,56, Bilirubin Direk 0,65, Bilirubin Indirek
0,91, albumin 2,95, HBsAg (+), anti HCV (-). Pada pemeriksaan USG didapatkan
Hepatomegali e.c sirosis hepatis dan chronic liver disease, Ascites masif, Contracted gall
bladdere.c hypoalbuminenia dd/ cholesistitis. Dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang ditegakkan asites massif. Penyebab dari asites tersebut akibat
hipertensi portal akibat sirosis hati dan hipoalbuminemia. Hipertensi portal mengakibatkan
peningkatan tekanan vena-vena porta sehingga menyebabkan peningkatan tekanan
permeabilitas dan ekstravasasi cairan ke rongga abdomen. Hipoalbuminemia disebabkan oleh
kerusakan hepatoselular sehingga sintesis albumin menurun. Hipoalbuminemia menyebabkan
tekanan onkotik menurun sehingga terjadi hiperosmolaritas dan penarikan plasma dari
intraselular ke ruang interstisial. Rencana diagnosis pada pasien ini dianjurkan untuk
dilakukan pungsi cairan asites serta analisis dan kultur cairan asites untuk mengetahui
penyebab dari asites. Hasil analisis cairan asites pada pasien ini adalah transudat dan hasil
biakan cairan asites negative.
Penatalaksanaan pada pasien ini adalah tirah baring, diet rendah garam, diuretic dan
parasentesis. Tirah baring dapat memperbaiki efektifitas diuretika, pada pasien asites
transudat yang berhubungan dengan hipertensi porta. Diet rendah garam ringan sampai
sedang dapat membantu diuresis. Konsumsi garam (NaCl) perhari sebaiknya dibatasi hingga
40-60 meq/hari. Diuretika yang dianjurkan adalah diuretika yang bekerja sebagai
antialdosteron seperti spironolakton. Diuretic ini merupakan diuretic rendah kalium, bekerja
di tubulus distal dan menahan reabsorpsi Na. target yang sebaiknya dicapai dengan terapi
tirah baring, diet rendah garam dan diuretic adalah peningkatan diuresis sehingga berat badan
turun 400-800 g/hari. Pasien yang disertai dengan edema perifer penurunan berat badan dapat
sampai 1500 g/hari. Parasentesis dilakukan bila asites sangat besar. Pengeluaran asites dapat
mencapai 4-6 liter.
 Masalah ketiga pasien ini adalah anemia mikrositik hipokrom e.c. chronic disease dd/
defisiensi Fe, pada anamnesa didapatkan os mengeluh lemas. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan konjungtiva anemis. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 6,8 gr/dl, Ht
22%, VER 76,7, HER 23,7, KHER 30,9. Pada sediaan darah tepi didapatkan kesan anemia
mikrositik hipokrom. Hal ini disebabkan oleh terjadinya inflamasi kronik pada hepar yang
menyebabkan pengeluaran mediator inflamasi (TNF-α) yang akan menghambat proses
eritropoiesis. Gangguan pelepasan besi ke plasma menyebabkan berkurangnya penyediaan
besi untuk eritropoiesis yang berakibat pada gangguan pembentukan hemoglobin sehingga
terjadi anemia mikrositik hipokrom. Penatalaksanaan pada pasien ini adalah transfusi PRC.
Target Hb yang dicapai yaitu > 10 gr/dl.
Masalah keempat pasien ini adalah sindrom dyspepsia. Pada anamnesis didapatkan os
mengeluh mual dan muntah sejak 3 bulan smrs. Muntah ± 5 x/hari, isi makanan. Pasien juga
mengeluh nyeri ulu hati. Nyeri seperti ditusuk-tusuk. Hal ini disebabkan oleh fungsi hati
sebagai glukoneogenesis menurun. Penatalaksanaan pada pasien ini yaitu pemberian PPI
untuk menurunkan asam lambung yaitu omperazole 2x20 mg, dan sukralfat 3x1 sebagai
mukoprotektor.
Masalah kelima pada pasien ini adalah hemoroid eksterna grade III. Pada anamnesis
didapatkan benjolan pada saat BAB dan dapat masuk kembali dengan dibantu oleh tangan.
Pada pemeriksaan rectal touché didapatkan nyeri (+), hemoroid eksterna grade III. Hemoroid
eksterna pada pasien ini dapat disebabkan oleh hipertensi porta akibat sirosis hepatis. Pada
sirosis hati, jaringan parut menghalangi aliran darah yang kembali ke jantung dari usus-usus
dan meningkatkan tekanan dalam vena portal (hipertensi portal). Ketika tekanan dalam vena
portal menjadi cukup tinggi, ia menyebabkan darah mengalir di sekitar hati melalui vena-
vena dengan tekanan yang lebih rendah untuk mencapai jantung. Hipertensi porta
menyebabkan tekanan hidrostatik meningkat dan dapat terjadi varises. Varises paling sering
terjadi di esophagus dan lambung. Varises ini juga dapat mencapai pleksus hemoroid interna
dan dapat menyebabkan terjadinya hemoroid. Hemoroid ini dapat pecah menjadi
hematoschezia. Penatalaksanaan pada pasien ini yaitu diberikan ardium 3x2 dan konsul
bedah.
Masalah keenam pasien ini adalah hipoalbuminemia. Pada pemeriksaan laboratorium
didapatkan albumin 3,81. Hipoalbuminemia pada pasien ini dapat disebabkan penyakit
dasarnya yaitu sirosis hepatis, ataupun intake nutrisi yang kurang. Pada sirosis hepatis terjadi
kerusakan pada hepatoselular sehingga fungsi sintesis albumin terganggu dan terjadi
penurunan sintesis albumin. Penatalaksanaan pada pasien ini tranfusi albumin, akan tetapi
biayanya sangatlah mahal. Pasien diberikan diet protein 1 g/kgBB bila tidak ada ensefalopati
hepatikum.