SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM TRIANDA PASAR BENGKEL
DENGAN
APOTEK CITRA LUBUK PAKAM

NO : /RSUT/SPK/ /2018

Pada hari ini …. Tanggal ……2018, kami yang bertanda tangan dibawah ini oleh dan antara:

1. Nama : dr. Mariska Angga Dewi Sitepu

Jabatan : Direktur RSU. Trianda Pasar Bengkel

Alamat : Jl. Pintu Air IV no.188 Medan

Dalam hal ini bertindak untuk atas nama RSU. Trianda Pasare Bengkel, selanjutnya disebut
“PIHAK PERTAMA”.

2. Nama :

Jabatan :

Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk atas nama Apotek Citra Lubuk Pakam, selanjutnya disebut
“PIHAK KEDUA”.

Dengan ini PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan kerjuasa
pembelajaan Obat-obatan dan Alat Kesehatan (untuk selanjutnya dibuat perjanjian), dengan syarat-
syarat sebagaimana tercantum dalam pasal-pasal dibawah ini.

PASAL 1

LANDASAN MOU

1. Surat perjanjian ini dilandaskan pada keimanan kepada Tuhan Yang Maha Esa, saling
percaya dan rasa tanggung jawab.

2. Kedua belah pihak memahami bahwa kerjasama ini adalah saling menguntungkan.

PASAL 2

HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

1. PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan produk obat-obatan dan alat kesehatan dari PIHAK
KEDUA yang paling lama dapat diterima dalam waktu 1 (satu) hari

1
2. PIHAK KEDUA berhak mendapatkan pembayaran sesuai dengan harga yang telah disepakati
yang tertera dalam bon pembelian dan diketahui oleh PIHAK PERTAMA.

3. PIHAK PERTAMA berkewajiban memberikan Pembayaran sesuai dengan harga yang sudah
tertera di bon yang diberikan oleh PIHAK KEDUA.

4. PIHAK KEDUA berkewajiban menyediakan produk obat-obatan dan alat kesehatan yang
diminta oleh PIHAK PERTAMA dengan penyediaan barang paling lama 1 (satu) hari sejak
pemesanan.

PASAL 3
PENANGGUNG JAWAB HARIAN

1. Penanggung jawab harian yang ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA adalah:

Nama : Dian Mithami Ritonga A.Md

Jabatan : Penanggung Jawab Apotek RSU Trianda Pasar Bengkel

No.Telp : 0852-0711-7719

2. Penanggung jawab harian yang ditetapkan oleh PIHAK KEDUA adalah:

Nama :

Jabatan :

No.Telp :

PASAL 4

TARIF OBAT-OBATAN DAN ALAT KESEHATAN

1. Tarif dari obat-obatan dan alat kesehatan adalah tarif yang sesuai dengan tarif penjualan yang
telah ditetapkan oleh PIHAK KEDUA

2. Jika karena ada sesuatu dan lain hal PIHAK KEDUA menghendaki perubahan tarif, maka
PIHAK KEDUA aka membuat surat pemeritahuan dan meminta persetujuan pada PIHAK
PERTAMA.

3. Jika PIHAK PERTAMA tidak menyetujui perubahan tarif obat-obatan dan alat kesehatan
seperti yang diajukan oleh PIHAK KEDUA dan antara kedua belah pihak tidak mencapai
kesepakatan, maka perjanjian ini batal secara otomatis.

2
 PASAL 5

CARA PENAGIHAN DAN SISTEM PEMBAYARAN

1. PIHAK KEDUA akan membuat tagihan berdasarkan jumlah obat-obatan dan alat kesehatan
yang dikirim oleh PIHAK PERTAMA setiap pembelajaan.

2. Pembayaran akan dilakukan PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA setiap adanya
pemesanan obat-obatan dan alat kesehatan.

PASAL 6

MASA BERLAKU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku selama 5 (lima) tahun terhitung sejak ditandatanganinya perjanjian ini.

2. Apabila kedua belah pihak sepakat untuk memperpanjang masa berlaku perjanjian, maka
kedua belah pihak harus membuat bukti tertulis berupa Adendum Perjanjian minimal 1
(satu) bulan sebelum masa berlaku perjanjian berakhir.

PASAL 7

PENGERTIAN PERJANJIAN

1. Selama masa berlaku perjanjian ini PIHAK PERTAMA dan/atau PIHAK KEDUA dapat
menghentikan perjanjian, apabila salah satu pihak tidak memenuhi salah satu isi pasal atau
pasal-pasal dalam perjanjian.

2. Kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikan segala perselisihan yang timbul sebagai berikut
perjanjian ini dengan cara musyawarah dan mufakat dan bila tidak tercapai kedua belah pihak
sepakat untuk mengajukan perselisihan melalui jalur hukum yang bherlaku di Negara Kesatuan
Republik Indonesia.

PASAL 8

LAIN-LAIN

Hal-hal yang mungkin timbul sehubungan dengan pelaksanaan perjanjian ini akan
diselesaikan dan diatur bersama di kemudian hari atas dasar persetujuan bersama dan merupakan
bagian yang mengikat serta tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

PASAL 9
3
 PENUTUP

Surat perjanjian ini dibuat dan ditandatangani di …. Dalam rangkap 2 (dua) dilengkapi
dengan materai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama, masing-masing untuk PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

RUMAH SAKIT UMUM TRIANDA APOTEK CITRA

PASAR BENGKEL LUBUK PAKAM

DIREKTUR PEMILIK

dr. MARISKA ANGGA DEWI SITEPU