LAPORAN PENDAHULUAN

KONSEP DASAR MEDIS

A. Pengertian

Luka adalah keadaan hilangnya atau terputusnya kontinuitas jaringan

(Mansjoer, 2001). Rusaknya kontinuitas atau kesatuan jaringan tubuh yang

biasanya disertai dengan kehilangan substansi jaringan. Luka adalah

terganggunya intregitas normal dari kulit dan jaringan dibawahnya (Kozier,

1992).

Luka adalah rusaknya struktur dan fungsi anatomis normal akibat proses

patologis yang berasal dari internal maupun eksternal dan mengenai organ

tertentu ( Potter & Parry, 2005).

Mansjoer (2000) menyatakan “Vulnus Laseratum merupakan luka terbuka

yang terdiri dari akibat kekerasan tumpul yang kuat sehingga melampaui

elastisitas kulit atau otot”.

Vulnus Laseratum ( luka robek ) adallah luka yang terjadi akibat kekerasan

benda tumpul , robekan jaringan sering diikuti kerusakan alat di dalam seperti

patah tulang.

Vulnus laseratum adalah luka robek akibat terkena mesin, kayu atau benda

lainya yang menyebabkan robeknya jaringan dan ada juga yang menyebutnya

vulnus laseratum adalah luka yang bentuknya tidak beraturan. Vulnus/luka

adalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh ( R. Syamsuhidjar, dkk,

1998).

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. XIII

Samranah, S.Kep (70900117012)
B. Etiologi

1. Mekanik

a. Benda tajam

Merupakan luka terbuka yang terjadi akibat benda yang memiliki sisi

tajam atau runcing. Misalnya luka iris, luka bacok, dan luka tusuk

b. Benda tumpul

c. Ledakan atau tembakan

Misalnya luka karena tembakan senjata api

2. Non Mekanik

a. Bahan kimia

Terjadi akibat efek korosi dari asam kuat atau basa kuat

b. Trauma fisika

1) Luka akibat suhu tinggi

Suhu tinggi dapat mengakibatkan terjadinya heat exhaustion

primer, heat exhaustion sekunder, heat stroke, sun stroke, dan heat

cramps.

2) Luka akibat suhu rendah

Derajat Luka yang terjadi pada kulit karena suhu dingin

diantaranya hyperemia, edema dan vesikel,

3) Luka akibat trauma listrik

4) Luka akibat petir

5) Luka akibat perubahan tekanan udara (Mansjoer, 2001)

c. Radiasi

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. XIII

Samranah, S.Kep (70900117012)
C. Klasifikasi

1. Berdasarkan derajat kontaminasi

a. Luka bersih

Luka bersih adalah luka yang tidak terdapat inflamasi dan infeksi, yang

merupakan luka sayat elektif dan steril dimana luka tersebut berpotensi

untuk terinfeksi. Luka tidak ada kontak dengan orofaring, traktus

respiratorius maupun traktus genitourinarius. Dengan demikian kondisi

luka tersebut tetap dalam keadaan bersih. Kemungkinan terjadinya

infeksi luka sekitar 1%-5%.

b. Luka bersih terkontaminasi

Luka bersih terkontaminasi adalah luka pembedahan dimana saluran

pernafasan, saluran pencernaan dan saluran perkemihan dalam kondisi

terkontrol. Proses penyembuhan luka akan lebih lama namun luka

tidak menunjukkan tanda infeksi. Kemungkinan timbulnya infeksi luka

sekitar 3% - 11%.

c. Luka terkontaminasi

Luka terkontaminasi adalah luka yang berpotensi terinfeksi spillage

saluran pernafasan, saluran pencernaan dan saluran kemih. Luka

menunjukan tanda infeksi. Luka ini dapat ditemukan pada luka terbuka

karena trauma atau kecelakaan (luka laserasi), fraktur terbuka maupun

luka penetrasi. Kemungkinan infeksi luka 10% - 17%.

d. Luka kotor

Luka kotor adalah luka lama, luka kecelakaan yang mengandung

jaringan mati dan luka dengan tanda infeksi seperti cairan purulen.

Luka ini bisa sebagai akibat pembedahan yang sangat terkontaminasi.

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. XIII

Samranah, S.Kep (70900117012)
 Bentuk luka seperti perforasi visera, abses dan trauma lama (Saman,

2011; Ismail, 2011).

2. Berdasarkan kedalaman dan luas luka

a. Stadium I (luka superfisial/ non blancing erythema)

Yaitu luka yang terjadi pada lapisan epidermis kulit

b. Stadium II (partial thicknes)

Yaitu hilangnya lapisan kulit pada lapisan epidermis dan bagian atas

dari dermis. Merupakan luka superfisial dan adanya tanda tanda klinis

seperti abrasi, blister, atau lubang yag dangkal

c. Stadium III (full thicknes)

Yaitu hilangnya kulit keseluruhan meliputi kerusakan atau nekrosis

jaringan subkutan yang dapat meluas sampai bawah tetapi tidak

melewati jaringan yang mendasarinya. Lukanya sampai pada lapisan

epidermis, dermis dan fasia tetapi tidak mengenai otot. Luka timbul

secara klinis sebagai suatu lubang yang dalam dengan atau tanpa

merusak jaringan sekitarnya

d. Stadium IV (full thickness)

Yaitu luka full thicknes yang telah mencapai lapisan otot, tendon, dan

tulang dengan adanya destruksi/ keusakan yang luas (Baroroh, 2011)

3. Berdasarkan penyebab

a. Luka akibat kekerasan benda tumpul

1) Vulnus kontusio/ hematom

Adalah luka memar yaitu suatu pendarahan dalam jaringan bawah

kulit akibat pecahnya kapiler dan vena yang disebabkan oleh

kekerasan tumpul

2) Vulnus eksoriasi (luka lecet atau abrasi)

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. XIII

Samranah, S.Kep (70900117012)
 Adalah cedera pada permukaan epidermis akibat bersentuhan

dengan benda berpermukaan kasar atau runcing. Luka ini banyak

dijumpai pada kejadian traumatik seperti kecelakaan lalu lintas,

terjatuh maupun benturan benda tajam ataupun tumpul. Walaupun

kerusakannya minimal tetapi luka lecet dapat memberikan petunjuk

kemungkinan adanya kerusakan hebat pada alat-alat dalam tubuh.

Sesuai mekanisme terjadinya luka lecet dibedakan dalam jenis:

a) Luka lecet gores

Diakibatkan oleh benda runcing yang menggeser lapisan

permukaan kulit

b) Luka lecet serut (grzse)/geser (friction abrasion)

Adalah luka lecet yang terjadi akibat persentuhan kulit dengan

permukaan badan yang kasar dengan arah kekerasan sejajar/

miring terhadap kulit

c) Luka lecet tekan (impression, impact abrasion)

Luka lecet yang disebabkan oleh penekanan benda tumpul

secara tegak lurus terhadap permukaan kulit.

3) Vulnus laseratum (luka robek)

Luka dengan tepi yang tidak beraturan atau compang camping

biasanya karena tarikan atau goresan benda tumpul. Luka ini dapat

kita jumpai pada kejadian kecelakaan lalu lintas dimana bentuk luka

tidak beraturan dan kotor, kedalaman luka bisa menembus lapisan

mukosa hingga lapisan otot.

b. Luka akibat kekerasan setengah tajam

1) Vulnus Morsum

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. XIII

Samranah, S.Kep (70900117012)
 Adalah luka karena gigitan binatang. Luka gigitan hewan memiliki

bentuk permukaan luka yang mengikuti gigi hewan yang

menggigit. Dengan kedalaman luka juga menyesuaikan gigitan

hewan tersebut

c. Luka akibat kekerasan tajam/ benda tajam

1) Vulnus scisum (luka sayat atau iris)

Luka sayat atau iris yang di tandai dengan tepi luka berupa garis

lurus dan beraturan. Vulnus scissum biasanya dijumpai pada

aktifitas sehari-hari seperti terkena pisau dapur, sayatan benda

tajam ( seng, kaca ), dimana bentuk luka teratur

2) Vulnus punctum (luka tusuk)

Luka tusuk adalah luka akibat tusukan benda runcing yang

biasanya kedalaman luka lebih dari pada lebarnya. Misalnya

tusukan pisau yang menembus lapisan otot, tusukan paku dan

benda-benda tajam lainnya. Kesemuanya menimbulkan efek

tusukan yang dalam dengan permukaan luka tidak begitu lebar.

3) Vulnus scloperotum (luka tembak)

Adalah luka yang disebabkan karena tembakan senjata api

(Mansjoer, 2001). Luka tembak menyebabkan kerusakan pada

jaringan dan organ yang berada dibawahnya (Kartikawati, 2011).

d. Luka akibat trauma fisika dan kimia

1) Vulnus combutio

Adalah luka karena terbakar oleh api atau cairan panas maupun

sengatan arus listrik. Vulnus combutio memiliki bentuk luka yang

tidak beraturan dengan permukaan luka yang lebar dan warna kulit

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. XIII

Samranah, S.Kep (70900117012)
 yang menghitam. Biasanya juga disertai bula karena kerusakan

epitel kulit dan mukosa (Mansjoer, 2000).

D. Manifestasi Klinik

Menurut black (1993) manifestasi vulnus adalah sebagai berikut:

1. Deformitas: Daya terik kekuatan otot menyebabkan fragmen tulang

berpindah dari tempatnya perubahan keseimbangan dan contur terjadi

seperti: rotasi pemendekan tulang, penekanan tulang.

2. Bengkak: edema muncul secara cepat dari lokasi dan ekstravaksasi darah

dalam jaringan yang berdekatan dengan fraktur

3. Echumosis dari Perdarahan Subculaneous

4. Spasme otot spasme involunters dekat fraktur

5. Tenderness/keempukan

6. Nyeri mungkin disebabkan oleh spasme otot berpindah tulang dari

tempatnya dan kerusakan struktur di daerah yang berdekatan.

7. Kehilangan sensasi (mati rasa, mungkin terjadi dari rusaknya

saraf/perdarahan)

8. Pergerakan abnormal

9. Krepitasi

a. Vulnus kontusio

1) Memar

2) Pendarahan tepi : pendarahan tidak diumpai pada lokasi yang

bertekanan, tetapi pendarahan akan menepi sehingga bentuk

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. XIII

Samranah, S.Kep (70900117012)
 pendarahan akan menepi sesuai dengan bentuk celah antara kedua

kembang yang berdekatan (Mansjoer, 2000)

3) Dilihat dari permukaan kulit tampak darah berwarna hitam kebiruan,

setelah sekitar dua hari terjadi perubahan pigmen darah menjadi warna

kuning (Kartikawati, 2011)

b. Vulnus eksoriasi

Hilangnya epitel dan lapisan dermis atau subkutan hal ini menyebabkan

luka tampak kuning, putih, merah muda atau berdarah tergantung pada

jaringan yang terekspos /rusak (Kartikawati, 2011)

c. Vulnus laseratum

1) Bentuk luka tidak beraturan

2) Tepi tidak rata

3) Akar rambut tampak hancur atau tercabut bila kekerasannya di daerah

yang berambut

4) Sering tampak luka lecet

5) Memar disekitar luka

d. Vulnus morsum

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. XIII

Samranah, S.Kep (70900117012)
 1) Luka mempunyai tepi rata

2) Dapat berbentuk luka lecet tekan berbentuk garis terputus-putus,

hematoma atau luka robek dengan tepi rata

3) Luka gigitan masih baik strukturnya sampai 3 jam pasca trauma,

setelah itu dapat berubah bentuk akibat elastisitas kulit (Mansjoer,

2000)

e. Vulnus scisum

1) Luka lebar tapi dangkal

2) Luka menembus lapisan atas kulit atau lapisan dermis ke struktur yang

lebih dalam (Kartikawati, 2011)

f. Vulnus punctum

1) Kedalaman luka melebihi panjang luka

2) Kerusakan pembuluh darah tepi

g. Vulnus sclerotum

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. XIII

Samranah, S.Kep (70900117012)
 1) Luka tembak menimbulkan kerusakan jaringan pada organ yang

berada dibawahnya

2) Peluru dapat menghancurkan tulang dan menyebabkan cidera lebih

lanjut

3) Peluru dari senapan menyebabkan kerusakan lebih besar (Mansjoer,

2000; Kartikawati, 2011)

h. Vulnus combutio

1) Luka bakar derajat 1

Kerusakan pada epidermis, kulit kering, kemerahan, nyeri sekali,

sembuh, dalam 3-7 dan tidak ada jaringan parut

2) Luka bakar derajat 2

Kerusakan pada epidermis dan dermis, terdapat vesikel dan edema,

subkutan, luka merah, basah dan mengkilat, sangat nyeri, sembuh

dalam, 28 hari tergantung komplikasi infeksi.

3) Luka bakar derajat 3

Kerusakan pada semua lapisan kulit, tidak ada nyeri, luka merah

keputih-putihan, dan hitam keabu-abuan, tampak kering, lapisan yang

rusak tidak sembuh sendiri maka perlu Skin graff.

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. XIII

Samranah, S.Kep (70900117012)
E. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium yang diperlukan terutama jenis tes darah lengkap

untuk mengetahui terjadinya infeksi. Pemerksaan X-ray jika terdapat fraktur

atau dicurigai terdapat benda asing (Kartika, 2011)

1. Vulnus combustion:

a. Hitung darah lengkap

Peningkatan Ht awal menunjukan hemokonsentrasi sehubungan

dengan perpindahan/ kehilangna cairan. Selanjutnya penurunan Ht dan

SDM dapat terjadi sehubungan dengan kerusakan oleh panas tehadap

endothelium pembuluh darah

b. GDA

Penurunan PaO2/ peningkatan PaCo2 mungkin terjadi pada retensi

karbon monoksida. Asidosis dapat terjadi sehubungan dengan

penurunana ginjal dan kehilangan mekanisme kompensasi pernapasan

c. Elektrolit serum

Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan cidera

jaringan/ kerusakan SDM dan penurunan fungsi ginjal; hipokalemi

dapat terjadi bila mulai diuresis; magnesium mungkin menurun

d. BUN/ keratin

Peninggian menunjukan penurunan perfusi ginjal; namun keratin dapat

meningkat karena cidera jaringan

e. Urin

Adanya albumin, Hb, dan immunoglobulin menunjukan kerusakan

jaringan dalam dan kehilangan protein. Warna hitam kemerahan pada

urin sehubungan dengan mioglobulin

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. XIII

Samranah, S.Kep (70900117012)
 f. Bronkoskopi

Berguna dalam diagnose luas cidera inhalasi; hasil dapat meliputi

edema, pendarahan, dan/ tukak pada saluran pernapasan

g. EKG

Tanda iskemia miokardial/ disritmia dapat terjadi pada luka bakar

listrik

2. Vulnus morsum

a. Gigitan ular

Pada pemeriksaan darah dapat dijumpai hipoprototrombinemia,

trombositopenia, hipofibrinogenemia dan anemia

Pada foto rontgen thoraks dapat dijumpai emboli paru dan atau edema

paru

b. Gigitan anjing

Tes antibodi netraslisasi rabies yang positif

F. Komplikasi

1. Kerusakan arteri:

Pecahnya arteri karena trauma bisa ditandai dengan tidak adanya nadi,

CRT menurun, cyanosis bagian distal, hematoma yang lebar, dan dingin

pada ekstrimitas yang disebabkan oleh tindakan emergensi splinting,

perubahan posisi pada yang sakit, tindakan reduksi, dan pembedahan.

2. Kompartement Syndrom

Kompartement Syndrom merupakan komplikasi serius yang terjadi karena

terjebaknya otot, tulang, saraf, dan pembuluh darah dalam jaringan parut.

Ini disebabkan oleh oedema atau perdarahan yang menekan otot, saraf, dan

pembuluh darah
3. Infeksi

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. XIII

Samranah, S.Kep (70900117012)
 4. Shock

Shock terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatnya

permeabilitas kapiler yang bisa menyebabkan menurunnya oksigenasi

5. Kontraktur

6. Hipertropi jaringan parut

Menurut Parry & Potter (2005) komplikasi dari penyembuhan luka adalah

sebagai berikut:

1. Pendarahan (hemoragi)

Pendarahan terjadi setelah homeostasis menunjukan lepasnya jahitan

operasi, keluarnya bekuan darah, infeksi atau erosi pembuluh darah oleh

benda asing (mis, drainage). Hipovolemia mungkin tidak cepat tampak,

sehingga balutan jika mungkin harus sering dilihat selama 48 jam pertama

setelah pembedahan dan tiap 8 jam setelah itu. Jika terjadi perdarahan

yang berlebihan, penambahan tekanan luka steril mungkin diperlukan.

Pemberian cairan & intervensi pembedahan mungkin diperlukan.

2. Infeksi

Invasi bakteri dapat terjadi pada saat trauma selama pebedahan atau

setelah pembedahan. Gejala berupa adanya purulent, peningkatan

drainage, nyeri, kemerahan,bengkak disekeliling luka,peningkatam suhu,

dan peningkatan leukosit

3. Dehiscense

Dehisens adalah terpisahnya lapisan luka secara parsial atau total

4. Eviserasi

Merupakan terpisahnya lapisan luka secara total dan dapat menimbulkan

evisera (keluarnya organ visceral melalui luka yang terbuka). Ketika

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. XIII

Samranah, S.Kep (70900117012)
 terjadi hal ini maka harus segera ditutup dengan balutan steril yang lebar

kompres dengan normal saline untuk mencegah masuknya bakteri

5. Fistula

Merupakan saluran abnormal yang berada diantara 2 buah organ atau

diantara organ dan bagian luar tubuh

G. Pemeriksaan Diagnostik

1.MRI

2.CT scan

3.Ultrasonografi

H. Proses penyembuhan luka

1. Fase inflamsi atau “lagphase“

Berlangsung sampai 5 hari. Akibat luka terjadi pendarahan. Trombosit dan

sel radang ikut keluar. Trombosit mengeluarkan prostaglandin,

tromboksan, bahan kimia tertentu dan asam amino tertentu yang

mempengaruhi pembekuan darah, mengatur tonus dinding pembuluh darah

dan khemotaksis terhadap leukosit. Terjadi Vasokontriksi dan proses

penghentian pendarahan. Sel radang keluar dari pembuluh darah secara

diapedisis dan menuju dareh luka secara khemotaksis. Sel mast

mengeluarkan serotonin dan histamin yang meninggikan permeaabilitas

kapiler, terjadi eksudasi cairan edema. Dengan demikian timbul tanda-

tanda radang leukosit, limfosit dan monosit menghancurkan dan menahan

kotoran dan kuman.

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. XIII

Samranah, S.Kep (70900117012)
 2. Fase proliferasi atau fase fibriflasi

Berlangsung dari hari ke 6-3 minggu. Terjadi proses proliferasi dan

pembentukan fibrosa yang berasal dari sel-sel mesenkim. Fibroblas

menghasilkan mukopolisakarid dan serat kolangen yang terdiri dari asam-

asam amino glisin, prolin dan hidroksiprolin. Mukopolisekarida mengatur

deposisi serat-serat kolangen yang akan mempertautkan tepi luka. Serat-

serat baru dibentuk, diatur, mengkerut, yang tidak perlu dihancurkan

dengan demikian luka mengkerut/mengecil. Pada fase ini luka diisi oleh

sel radang, fibrolas, serat-serat kolagen, kapiler-kapiler baru: membentuk

jaringan kemerahan dengan permukaan tidak rata, disebut jaringan

granulasi. Epitel sel basal ditepi luka lepas dari dasarnya dan pindah

menututpi dasar luka. Proses migrasi epitel hanya berjalan kepermukaan

yang rata dan lebih rendah, tak dapat naik, pembentukan jaringan granulasi

berhenti setelah seluruh permukaan tertutup epitel dan mulailah proses

pendewasaan penyembuhan luka

3. Fase “remodeling“

Fase ini dapat berlangsung berbulan-bulan bahkan lebih dari satu tahun.

bergantung pada kedalaman dan keluasan luka. Jaringan parut terus

melakukan reorganisasi dan akan menguat setelah beberapa bulan. Namun,

luka yang telah sembuh biasanya tidak memilikidaya elastis yang sama

dengan jaringan yang digantikannya. Dikatakan berakhir bila tanda-tanda

radang sudah hilang. Parut dan sekitarnya berwarna pucat, tipis, lemas,

tidak ada rasa sakit maupun gatal (Potter & Perry, 2005).

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. XIII

Samranah, S.Kep (70900117012)
I. Faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka

1. Usia

Anak dan orang dewasa lebih cepat lebih cepat penyembuhan luka

daripada orang tua. Orang tua lebih sering terkena penyakit kronis,

penurunan fungsi hati yang dapat mengganggu sintesis dari faktor

pembekuan darah

2. Nutrisi

Penyembuhan menempatkan penambahan pemakaian metabolisme pada

tubuh. Klien memerlukan diit kaya Protein, Karbonhidrat, Lemak, Vitamin

dan Miniral (Fe, Zn) Bila kurang nutrisi diperlukan waktu untuk

memperbaiki status nutrisi setelah pembedahan jika mungkin. Klien yang

gemuk meningkatkan resiko infeksi luka dan penyembuhan lama karena

supply darah jaringan adipose tidak adekuat.

3. Infeksi

Ada tidaknya infeksi pada luka merupakan penentu dalam percepatan

penyembuhan luka. Sumber utama infeksi adalah bakteri. Dengan adanya

infeksi maka fase-fase dalam penyembuhan luka akan terhambat.

4. Sirkulasi dan oksigenasi

Sejumlah kondisi fisik dapat mempengaruhi penyembuhan luka. Saat

kondisi fisik lemah atau letih maka oksigenasi dan sirkulasi jaringan sel

tidak berjalan lancar. Adanya sejumlah besar lemak subkutan dan jaringan

lemak yang memiliki sedikit pembuluh darah berpengaruh terhadap

kelancaran sirkulasi dan oksigenisasi jaringan sel. Pada orang gemuk

penyembuhan luka lambat karena jaringan lemak lebih sulit menyatu,

lebih mudah Infeksi dan lama untuk sembuh. Aliran darah dapat

terganggu pada orang dewasa yang mederita gangguan pembuluh darah

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. XIII

Samranah, S.Kep (70900117012)
 prifer, hipertensi atau DM. Oksigenasi jaringan menurun pada orang yang

menderita anemia atau gangguan pernafasan kronik pada perokok.

5. Keadaan luka

Kedaan kusus dari luka mempengaruhi kecepatan dan efektifitas

penyembuhan luka. Beberapa luka dapat gagal untuk menyatu dengan

cepat. Misalnya luka kotor akan lambat penyembuhannya dibanding

dengan luka bersih

6. Obat

Obat anti inflamasi (seperti aspirin dan steroid), heparin dan anti

neoplasmik mempengaruhi penyembuhan luka. Penggunaan antibiotik

yang lama dapat membuat tubuh seseorang rentan terhadap Infeksi luka.

Dengan demikian pengobatan luka akan berjalan lambat dan

membutuhkan waktu yang lebih lama

J. Pertolongan pertama pada luka

1. Hemostasis

Mengontrol pendarahan akibat laserasi dengan cara menekan luka dengan

menggunakan balutan steril. Setelah pendarahan reda, tempelkan sepotong

perban perekat atau kasa diatas luka laserasi sehingga memungkinkan tepi

luka menutup dan bekuan darah terbebtuk. Luka laserasi yang lebih serius

haarus di jahit oleh dokter.

2. Pembersihan luka

3. Factor pertumbuhan (penggunaan obat)

4. Perlindungan

Memberikan balutan steril atau bersih dan memobilisasi bagian tubuh

(potter & perry, 2005).

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. XIII

Samranah, S.Kep (70900117012)
K. Penatalaksanaan pada pasien

1. Penggunaan universal standar precaution

2. Perhatikan kepatenan jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi

3. Melengkapi pengkajian survey primer dengan cara mengevaluasi tingkat

kesadaran pasien, ukuran, dan reaksi pupil

4. Mengidentifikasi adanya luka lain yang mungki memerlukan perawatan

5. Mengontrol pendarahan dengan cara penekanan langsung pada area luka,

elevasi

6. Mengidentifikasi adanya syok hemoragik

7. Mengkaji status imunisasi tetanus pada pasien

8. Menilai kondisi hipotermia, terutama pada saat kulit kehilangan bagian

yang luas (Kartika, 2011).

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. XIII

Samranah, S.Kep (70900117012)
 Patofisiologi
Etiologi vulnus

Mekanik : benda tajam,

benda tumpul, Non mekanik:
tembakan/ledakan, gigitan
binatang bahan kimia, suhu tinggi, radiasi

Kerusakan integritas
jaringan

Kerusakan intergritas kulit Traumatic jaringan

Kerusakan pembuluh darah

Terputusnya kontinuitas
Rusaknya barrier jaringan
pertahanan primer
Pendarahan berlebih
Kerusakan syaraf perifer
Terpapar lingkungan
Keluarnya cairan tubuh
Stimulasi neurotransmitter
(histamine, prostaglandin,
Resiko tinggi infeksi bradikinin) Resiko syok :hipovolomik

Nyeri akut ansietas

Pergerakan terbatas Gangguan pola tidur

Gangguan mobilitas fisik

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. XIII

Samranah, S.Kep (70900117012)
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

1. Pengkajian Primer

a. Airway

Adanya sumbatan / obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan

sekret akibat kelemahan reflek batuk, jika ada obstruksi maka lakukan:

1) Chin lift/jaw trust

2) Suction / hisap
3) Guedel airway

4) Intubasi trakhea dengan leher ditahan (imobilisasi) pada posisi

netral

b. Breathing

Kelemahan menelan/batuk/melindungi jalan napas, timbulnya

pernapasan yang sulit dan/ atau tak teratur, suara nafas terdengar

ronchi/aspirasi, whezing, sonor,stridor/ngorok,ekspansi dinding dada

c. Circulation

TD dapat normal atau meningkat,hipotensi terjadi pada tahap lanjut,

takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, distrimia, kulit dn

membran mukosa pucat, dingin,sianosis pada tahap lanjut

d. Disability

Menilai kesadaran dengan cepat, apakah sadar, hanya respon terhadap

nyeri atau sama sekali tidak sadar, tidak menganjurkan mengukur

GCS. Adapun cara yang cukup jelas dan cepat adalah:

A (awake)

V: respon bicara
P : respon nyeri

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. XIII

Samranah, S.Kep (70900117012)
 U : tidak ada respon

2. Pengkajian sekunder

a. Identitas

Nama, Umur , Suku/ bangsa, Agama, Alamat, Pendidikan,

Pekerjaan

b. Riwayat kesehatan sekarang

1) Sumber kecelakaan

2) Sumber panas atau penyebab yang berbahaya

3) Faktor yang mungkin berpengaruh seperti alkohol,obat-obatan.

4) Keadaan fisik sekitar luka

c. Riwayat kesehatan dahulu

Pasien memiliki penyakit keturunan atau tidak seperti (DM, gagal

jantung, sirosishepatis, gangguan pernafasan).

d. Pemeriksaan fisik

1) Aktifitas atau istirahat

Gejala : merasa lemah dan lelah

Tanda : perubahan kesadaran, penurunan kekuatan tahana

keterbatasan rentang gerak, perubahan aktifitas

2) Sirkulasi

Gejala : Perubahan tekanan darah / normal

Tanda : Perubahan frekwensi jantung takikardi atau bradikardi

3) Integritas ego

Gejala : Perubahan tingkah laku dan kepribadian

Tanda : Ketakutan, cemas, gelisah

4) Eliminasi

Gejala : Konstipasi, retensi urin

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. XIII

Samranah, S.Kep (70900117012)
 5) Neurosensori

Gejala : Vertigo, tiitus, baal pada ekstermitas, kesemutan nyeri

Tanda : Sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, pusing,

nyeri pada daerah cidera, kemerah-merahan

6) Nyeri / kenyamanan

Gejala : Nyeri pada daerah luka bila disentuh atau di tekan

Tanda : Wajah meringis, respon menarik pada rangsangan nyeri

yang hebat, gelisah, tidak bisa tidur, kulit nyeri panas, pada luka

warna kemerahan, bau , edema

B. Diagnosa keperawatan

1. Nyeri akut

2. Gangguan integritas kulit/jaringan

3. Resiko syok

4. Resiko infeksi

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. XIII

Samranah, S.Kep (70900117012)
C. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional
hasil
Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Kaji nyeri, perhatikan lokasi, 1. Memberikan informasi untuk
tindakan keperawatan intensitas (skala 0-10) lamanya. membantu dalam menentukan
selama 1x24 jam nyeri
pilihan/keefektifan intervensi
dapat terkontrol
2. Berikan tindakan kenyamanan 2. Menurunkan ketegangan otot
KH:
dasar (mis pijatan pada erea yang
 Mampu mengontrol tidak sakit)
nyeri (tahupenyebab 3. Berikan tindakan kenyamanan: 3. Memfokuskan kembali perhatian,
nyeri, mampu membantu pasien melakukan posisi meningkatkan relaksasi, dan
menggunakan tehnik yang nyaman, mendorong meningkatkan rasa control yang dapat
nonfarmakologi untuk penggunaan relaksasi/ latihan nafas menurunkan ketergantungan
mengurangi nyeri, dalam, aktivitas terapiutik farmakologis
mencari bantuan) 4. Tingkatkan tirah baring 4. Tirah baring mungkin diperlukan
 Melaporkan bahwa pada fase akut
nyeri berkurang dengan 5. Kolaborasi pemberian analgesic 5. Membantu menurunkan intensitas
menggunakan sesuai dengan tingkat nyeri nyeri
manajemen nyeri

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. XIII

Samranah, S.Kep (70900117012)
 6. Evaluasi respon klien terhadap
pemberian obat 6. Menentukan keefektifan obat

Gangguan integritas Setelah dilakukan tidakan 1. Observasi luka : lokasi, dimensi, 1. Untuk menentukan intervensi
kulit/jaringan kepoerawatan selama kedalaman luka, selanjutnya
1x24 jam kerusakan
karakteristik,warna cairan,
integritas jaringan pasien
teratasi granulasi, jaringan nekrotik, tanda-
tanda infeksi lokal, formasi traktus
KH:
2. Jaga kulit agar tetap bersih dan 2. Mencegah akumulasi cairan yang
 Perfusi jaringan
kering dapat menyebabkan eksoriasi kulit
normal
atau jaringan
 Tidak ada tanda- 3. Lakukan tehnik perawatan luka 3. Menurunkan kemungkinan
tanda infeksi dengan steril kontaminasi mikroorganisme
 Ketebalan dan tekstur 4. Ubah posisi klien setiap 2 jam,
4. Perubahan posisi dilakukan untuk
jaringan normal berikan latihan pasif/ aktif mencegah tekanan pada jaringan,
 Menunjukkan latihan rentang gerak bertujuan untuk
terjadinya proses meningkatkan sirkulasi pada jaringan
penyembuhan luka dan mencegah kelemahan otot
5. Berikan stimulasi pada daerah
5. Membantu proses penyembuhan luka

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. XIII

Samranah, S.Kep (70900117012)
 sekitar luka (massase)
6. Kolaborasi ahli gizi pemberian
diet TKTP, vitamin
Resiko syok Setelah dilakukan 1. Monitor kehilangan darah secara
hipovolemik intervensi keperawatan tiba-tiba, keparahan dehidrasi, dan
selama 1x 24 jam syok pendarahan persisten
hipovolomik tidak terjadi 2. Cegah kehilangan darah berlebih
KH: seperti memberikan tekanan pada
 Tanda-tanda vital area yang mengalami pendarahan
dalam batas normal 3. Monitor tanda/ gejala hipovolemik
(HR 60-80x/min, TD (mis. Peningkatan rasa haus, HR,
120/90 mmHg, RR perubahan status mental,
16-20x/min) perubahan respirasi, penurunan
 Tidak didapatkan perfusi perifer)
penurunan status 4. Kolaborasi pemberian cairan IV
mental seperti cristaloid (RL) atau koloid
(WB, dekstran, plasmanat,
albumin)sesuai indikasi
Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. XIII
Samranah, S.Kep (70900117012)
secara alami
6. Meningkatka kesehatan jaringan,
mempercepat proses penyembuhan
luka
1. Deteksi dini memungkinkan intervensi
lebih lanjut
2. Memberikan tekanan pada area
pendarahan membantu menghentikan
pendarahan
3. Takikardi, hiperventilasi, adanya
perubahan status mental, sianosi
perifer merupakan manifestasi
hipovolemik. Deteksi dini
4. Cairan kristaloid berfungsi untuk
mengembalikan cairan elektrolit.
Cairan koloid berfungsi untuk
mengembalikan tekanan osmotik
5. Memenuhi volume sirkulasi darah,
 5. Kolaborasi pemberian transfusi memperbaiki kadar hemoglobin dan
produk darah (sel darah merah, protein serum
fresh frozen plasma/ platelet)
sesuai indikasi
Resiko infeksi Setelah dilakukan 1. Monitor tanda dan gejala infeksi 1. Untuk menentukan intervensi yang
tindakan keperawatan sistemik dan lokal akan dilakukan
selama 1x24 jam infeksi 2. Pertahankan teknik aseptif 2. Memperkecil resiko terjadinya
tidak terjadi infeksi/ komplikasi lebih lanjut
- Klien bebas dari tanda 3. Cuci tangan setiap sebelum dan 3. Mempertahankan prinsip
infeksi sesudah tindakan keperawatan sterilMenghilangkan kontak dengan
- Luka bebas dari 4. Inspeksi kulit dan membran kuman penyakit
drainase purulent dan mukosa terhadap kemerahan, 4. Kemerahan, panas, kondisi drainase
eritema panas, drainase adalah indicator perkembangan
- 5. Observasi drainase dari luka dan kondisi infeksi

catat cairan drainase, warna serta 5. Adanya drainase dapat

jumlahnya meningkatkan resiko untuk infeksi

6. Kolaborasi terapi antibiotik yang diindikasikan adanya eritema

dan cairan drainase purulent
6. Mencegah terjadinya infeksi

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. XIII

Samranah, S.Kep (70900117012)
 DAFTAR PUSTAKA

Baroroh, Dewi B. 2011. Konsep luka. (Online), http://s1- keperawatan.umm.

ac.id/files/file/konsep%20luka.pdf

Bulechek, Gloria M., dkk., Nursing Intervention Classification (NIC).

Yogyakarta: Mocomedia. 2013.

Dongoes, Marlyn E. 2008. Nursing Diagnosis Manual; Planing,

Individualizing, and Documenting Client Care: Davis Plus

Kartikawati, Dewi. 2011. Dasar-dasar keperawatan gawat darurat. Jakarta:

Salemba Medika
Ismail. 2011. Luka dan Perawatannya. (Online), http://blog.umy.ac.id/topik/
files/2011/12/Merawat-luka.pdf
Mansjoer, Arif. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media
Aesculapius
Moorhead, Sue, dkk., Nursing Outcomes Classification (NOC). Yogyakarta:
Mocomedia. 2013.
Potter & Parry. Fundamental Keperawatan; Konsep, Proses, dan Praktik:
Jakarta: EGC
PPNI, Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP PPNI. 2016.
Saman. 2011. Konsep Luka dan Perawatan Luka, (Online)
http://akpertolitoli. com/files/upload/rawat-luka.pdf
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/31496/6/Chapter%20II.pdf

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. XIII

Samranah, S.Kep (70900117012)
Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. XIII
Samranah, S.Kep (70900117012)