Makalah Metabolik Endokrin 2
Makalah Metabolik Endokrin 2
Alamat Korespondensi:
Jl. Arjuna Utara No. 6, Jakarta 11510
No. Telp (021) 5694-2061, e-mail : gerrityfm@gmail.com
Pendahuluan
Sindrom Metabolik yang juga disebut sindrom resistensi insulin atau sindrom X
merupakan suatu kumpulan faktor-faktor risiko yang bertanggung jawab terhadap
peningkatan morbiditas penyakit kardiovaskular pada obesitas dan DM tipe 2. The National
Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel (NCEP-ATP III) melaporkan bahwa
sindrom metabolik merupakan faktor risiko independen terhadap penyakit kardiovaskular,
sehingga memerlukan intervensi modifikasi gaya hidup yang ketat (intensif).1
Skenario
1
Seorang laki-laki berusia 55 tahun datang ke poliklinik untuk konsultasi karena
meras terlalu gemuk dan sulit menurunkan berat badannya sejak usia 38 tahun. Pekerjaan
pasien adalah sebagai karyawan suatu kantor swasta. Sebelumnya pasien sangat jarang
memeriksakan dirinya ke fasilitas kesehatan karena dirasakan dirinya tidak memiliki kelihan
seputar kesehatannya. Pasien mengatakan bahwa dirinya agak sering lelah dan mudah haus
pada 1 tahun belakangan ini. Ayahnya menderita hipertensi dan ibunya sudah 10 tahun
mengidap penyakit kencing manis.
Anamnesis
2
Penting bagi para dokter untuk menanyakan riwayat penyakit terdahulu pasien
tersebut bagi menegakkan diagnosis.Antara soal yang ditanyakan:
Apakah ada riwayat penyakit Diabetes Mellitus?
Pernahkah ada hipertensi?
Apakah ada riwayat penyakit jantung?
Riwayat Keluarga: Ditanyakan pada pasien tentang riwayat keluarga pasien supaya
penyebab kepada keluhan pasien diketahui.Antara soalnya adalah:
Apakah ahli keluarga juga pernah mengalami keluhan yang sama atau seakan-
akan sama dengan pasien?
Apakah ahli keluarga ada menderita hipertensi/kencing manis/sakit jantung?
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan tanda vital:
Menilai tanda vital untuk mengetahui perubahan hemodinamik. Tanda vital penting
untuk menegakkan diagnosis sesuatu penyakit dan biasanya pemeriksaan tanda vital adalah
pemeriksaan umum yang akan dilakukan kepada semua pasien yang datang berobat ke rumah
sakit.
3
Antropometri
Antropometri berperan sebagai indikator status gizi dan dapat dilakukan dengan
pemeriksaan beberapa parameter
1. Umur
Data ini dapat diperoleh ketika melakukan anamnesis, misalnya dalam kasus pasien
berusia 55 tahun
3. Tinggi Badan(TB)
Merupakan antropometri yang menggambarkan keadaan pertumbuhan skeletal dan
relative kurang sensitif pada masalah kekurangan gizi. Alat yang dapat digunakan
adalah Microtoise Staturmeter.2Setelah memperoleh TB dan BB pasien, langsung
dapat dihitung Body Mass Index(BMI) dengan rumus kg/m 2 untuk mempermudah
diagnosis. BMI pasien adalah 88kg/(1.69m)2 = 30.81
5. Lingkar Perut(LPe)
Berhubungan lebih erat dengan lemak abdominal dan kelainan metabolic
aterogenik.Nilai normalnya untuk laki-laki adalah <94cm dan wanita <80cm. 3 Pada
kasus ini, LPe pasien diatas nilai normal yaitu 118cm.
4
umum dilakukan untuk membantu diagnosis suatu penyakit.Rasio lingkar pinggang-
pinggul untuk perempuan 0.77 manakala lelaki 0.90.
Diagnosis Banding
Diferensial diagnosis yang mungkin ialah diabetes mellitus.DM tipe 2 ini terjadi
karena resistensi insulin. Namun yang membedakannya dengan toleransi glukosa biasa
adalah kadar glukosa darah. Untuk diagnose DM tipe 2 jika kadar glukosa darah sewaktu
diatas 200 mg/dl maka orang tersebut masuk ke kategori DM tipe 2. Namun jika hasilnya
sudah diatas 110 dan masih dibawah 200 maka orang tersebut dimasukan ke kategori tes
toleransi glukosa terganggu.
Diagnosis banding yang lain ialah obesitas. Sebenarnya dapat terjadi tumpang tindih
antara diagnose banding dengan gejala klinis. Dalam hal ini mungkin yang terlihat adalah
hanya obesitas yang biasanhya menjadi keluhan utama dan hasil yang kita dapatkan. Padahal
obesitas ini tidak berdiri sendiri dan tergabung dalam sindrom metabolic ini sendiri
Pemeriksaan Penunjang
Manfaat:Melihat adanya small dense LDL. Small dense LDL merupakan faktor risiko
penting untuk Penyakit Jantung Koroner (PJK) dan lebih aterogenik bila dibandingkan
dengan LDL biasa. Dengan menentukan konsentrasi apo B plasma, kita dapat
menentukan jumlah partikel small denseLDL, di mana dengan menggunakan rasio
kolesterol LDL/ApoB (konsentrasi kolesterol LDL diukur dengan metode direk) dapat
5
ditentukan adanya small dense LDL. Pada rasio kolesterol LDL direk/ApoB < 1,2,
terdapat small dense LDL dalam sirkulasi tubuh .
Working Diagnosis
Sindrom metabolik didiagnosa berdasarkan hasil tes fisik dan pemeriksaan darah.
Pasien harus memiliki setidaknya tiga dari lima faktor risiko metabolik untuk dapat
didiagnosis dengan sindrom metabolik.World Health Organization (WHO) merupakan
organisasi pertama yang mengusulkan kriteria sindrom metabolik pada tahun 1998.Menurut
WHO pula, istilah sindrom metabolik dapat dipakai pada penyandang DM mengingat
penyandang DM juga dapat memenuhi kriteria tersebut dan menunjukkan besarnya risiko
terhadap kejadian kardiovaskular.Setahun kemudian pada tahun 1999, the European Group
for Study of Insulin Resistance (EGIR) melakukan modifikasi pada kriteria WHO.
Meski tidak pula mewajibkan adanya komponen obesitas sentral, kriteria ini
menganggap bahwa obesitas sentral merupakan faktor utama yang mendasari sindrom
metabolik. Nilai cut off lingkar perut diambil dari National Institute of Health Obesity
ClinicaI Guidelines; > 102 cm untuk pria dan > 88 cm untuk wanita. Untuk etnik tertentu
seperti Asia, dengan cut-off lingkar perut lebih rendah dari ATP III, sudah berisiko terkena
sindrom metabolik.Pada tahun 2003, American Association of ClinicaI Endocrinologists
(AACE) memodifikasi definisi dari ATP III.
Sama seperti EGIR, bila sudah ada DM, maka istilah sindrom resistensi insulin tidak
digunakan lagi.Dua tahun kemudian, pada tahun 2005, International Diabetes Federation
6
(IDF) kembali memodifikasi kriteria ATP III.IDF menganggap obesitas sentral sangat
berkorelasi dengan resistensi insulin, sehingga memakai obesitas sentral sebagai kriteria
utama.Nilai cut-off yang digunakan juga dipengaruhi oleh etnik.Untuk Asia dipakai cut-off\
lingkar perut > 90 cm untuk pria dan > 80 cm untuk wanita. Beberapa kriteria sindrom
metabolik dapat dilihat pada table 2.
Kriteria yang diajukan oleh NCEP-ATP III lebih banyak digunakan, karena lebih
memudahkan seorang klinisi untuk mengidentifikasi seseorang dengan sindrom metabolik.
Sindrom metabolik ditegakkan apabila seseorang memiliki sedikitnya 3 (tiga) kriteria.2,3
Berdasarkan kasus, pasien berumur 55 tahun datang ke rumah sakit untuk membuat
medical check-up. Keluhan utama Tuan A adalah merasakan dirinya terlalu gemuk dan sulit
menurunkan berat badan sejak usia 30 tahunan.Pasien juga merasakan sering lelah dan
mudah haus sejak 1 tahun kebelakangan. Tuan A mempunyai riwayat ahli keluarga yang
7
menghidap DM dan hipertensi.Berat badannya 88 kg, tinggi badannya 1.69 m dan
mempunyai BMI 30.81. Lingkar perot Tuan A adalah 118 cm lebih dari nilai normal.Tuan A
berada dalam kategori Obes tingkat 2. Kadar gula darah puasa dan post prandial pasien juga
dalam batas normal. Namun profil lipid untuk Tuan A meningkat dengan banyak dari nilai
normal.Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan darah dan fisik serta gejala klinis dan faktor
risiko working diagnosis bagi kasus ini mengarah ke sindrom metabolic.
Kondisi medis, genetika dan lingkungan yang baik memainkan peran penting dalam
perkembangan sindrom metabolick. Faktor genetik masing-masing komponen dari sindroma,
dan Sindrom itu sendiri. Sebuah sejarah keluarga yang termasuk hipertensi, Diabetes Mellitus
Tipe 2, penyakit jantung dan usia dini sangat meningkatkan kesempatan seorang individu
mendapat penyakit ini.Isu-isu lingkungan seperti kegiatan tingkat rendah, gaya hidup tak
berpindah-pindah, dan progresif berat juga mendapatkan kontribusi signifikan untuk risiko
pengembangan sindroma metabolisme.4-6
Etiologi
Dari beberapa pendapat ahli menyebutkan bahwa faktor genetik dan lingkunganlah
yang memegang peranan penting terjadinya sindroma metabolik.Riwayat keluarga
dengandiabetes tipe 2, hipertensi dan penyakit jantung akan meningkatkan kemungkinan
seseorang menderita sindroma metabolik. Fator lingkungan yang berperan antara lain
kurangnya berolah raga, gaya hidup yang buruk, dan peningkatan berat badan yang terlampau
cepat.
Sindroma metabolik terjadi pada 5% orang dengan berat badan normal, 22% pada
orang dengan kelebihan berat badan dan 60% pada orang yang gemuk. Orang dewasa yang
berat badannya meningkat lebih dari 5 kg per tahun akan meningkatkan pula resiko terjadinya
sindroma metabolik sekitar 45%.Jadi, melihat gambaran diatas, kegemukan merupakan faktor
resiko yang sangat penting terjadinya sindroma metabolik disamping hal hal berikut :
Obesitas
Adipositas adalah fitur utama dari sindrom, yang mencerminkan fakta bahwa
prevalensi sindrom adalah didorong oleh hubungan yang kuat antara lingkar
pinggang dan adipositas yang meningkat. Namun begitu, pasien yang berat
badan normal juga mungkin resisten insulin.
Gaya hidup
8
Banyak komponen dari sindrom metabolik yang dikaitkan dengan gaya hidup,
termasuk jaringan adiposa meningkat (terutama pusat), mengurangi kolesterol
HDL, dan trigliserida kecenderungan meningkat, tekanan darah, dan glukosa
dalam genetik rentan. Dibandingkan dengan individu yang menonton televisi
atau video atau menggunakan computer <1jam setiap hari, dengan mereka
yang melakukan perilaku ini selama >4jam setiap hari memiliki risiko 2 kali
lipat untuk terkena sindrom metabolic.
Umur
Sindrom metabolik mempengaruhi 44% dari populasi AS lebih tua dari usia
50. Sebagian besar wanita yang lebih tua dari usia 50 memiliki sindrom
daripada pria
Diabetes Mellitus
Diabetes Mellitus merupakan definisi dari sindrom metabolik berdasarkan
International Diabetes Foundation (IDF).Diperkirakan bahwa sebagian besar
dari pasien DM tipe 2 memiliki sindrom metabolic.Kehadiran sindrom
metabolik pada populasi ini berhubungan dengan prevalensi lebih tinggi CVD
dibandingkan dengan pasien dengan diabetes tipe 2 atau IGT tanpa sindrom.
Epidemiologi
9
dunia adalah penduduk asli Amerika, dengan hampir 60% perempuan berusia 45-49 tahun
dan 45% pria berusia 45-49 tahun. Selain itu peningkatnya prevalensi dan tingkat keparahan
obesitas pada anak-anak adalah memulai fitur dari sindrom metabolik pada populasi yang
lebih muda.9
Patofisiologi
Obesitas sentral
Obesitas yang digambarkan dengan indeks massatubuh tidak begitu sensitif dalam
menggambarkan risiko kardiovaskular dan gangguan metabolik yang terjadi. Studi
menunjukkan bahwa obesitas sentral yang
digambarkan oleh lingkar perut (dengan cut-off
yang berbeda antara jenis kelamin) lebih sensitif
dalam memprediksi gangguan metabolik dan
risiko kardiovaskular.Lingkar perut
menggambarkan baik jaringan adiposa subkutan
dan visceral.Meski dikatakan bahwa lemak
viseral lebih berhubungan dengan komplikasi
metabolik dan kardiovaskular, hal ini masih
kontroversial.Peningkatan obesitas berisiko pada
peningkatan kejadian kardiovaskular.Variasi faktor genetik membuat perbedaan dampak
metabolik maupun kardiovaskular dari suatu obesitas.Seorang dengan obesitas dapat tidak
berkembang menjadi resistensi insulin, dan sebaliknya resistensi insulin dapat ditemukan
pada individu tanpa obes (lean subjects). Interaksi faktor genetik dan lingkungan akan
memodifikasi tampilan metabolik dari suatu resistensi insulin maupun obesitas.
Jaringan adiposa merupaka sebuah organ endokrin yang aktif mensekresi berbagai
faktor pro dan anti inflamasi seperti leptin, adiponektin, Tumor nekrosis factor α (TNF-α),
Interleukin-6 (IL-6) dan resistin. Konsentrasi adiponektin plasma menurun pada kondisi DM
tipe 2 dan obesitas.Senyawa ini dipreaya memiliki efek antiaterogenik pada hewan coba dan
manusia. Sebaliknya, konsentrasi leptin meningkat pada kondisi resistensi insulin dan
obesitas dan berhubungan dengan risiko kejadian kardiovaskular tidak tergantung dari faktor
10
risiko tradisional kardiovaskular, IMT dan konsentrasi CRP Sejauh ini belum diketahui
apakah pengukuran pengukuran marker hormonal dari jaringan adiposa lebih baik daripada
pengukuran secara anatomi dala memprediksi risiko kejadian kardiovaskular dan kelainan
metabolik yang terkait.
Resistensi Insulin
Dislipidemia
11
sistem imunitas pada resistensi insulin juga berpengaruh pada perubahan profil leipid pada
subyek dengan resistensi insulin. Studi pada hewan menunjukkan bahwa aktivasi sistem imun
akan menyebabkan gangguan pada lipoprotein, protein transport, reseptor dan enzim yang
berkaitan sehingga terjadi perubahan profil lipid.
Hipertensi
Manifestasi Klinis
Manifestasi Klinis yang terjadi pada orang atau penderita sindrom metabolik adalah
sebagai berikut :
12
Jantung berdebar-debar
Mudah lelah
Masalah memori
Pembekuan darah yang abnormal
Jika dari beberapa kriteria diatas memenuhi tiga diantaranya, maka orang tersebut
dapat kita katakan menderita yang namanya sindroma metabolik. Sesuai dengan manifestasi
diatas untuk data tuan A pada kasus sendiri adalah sebagai berikut :
Penatalaksana Sindrom an
Kategori metabolik (ATP Tuan A
III)
Non- Lingkar perut ≥ 94 cm 135 cm medikamentosa
Tekanan darah ≥ 130/85 mmHg 150/90 mmHg
Latihan Fisik :
Triglisid ≥ 150 mg/dL 300 mg/dL
Otot GDP ≥ 110 mg/dL 110 mg/dL rangka
merupakan jaringan yang paling sensitif terhadap insulin didalam tubuh, dan merupakan
target utama terjadinya resistensi insulin. Latihan fisik terbukti dapat menurunkan kadar
lipid dan resistensi insulin didalam otot rangka. Pengaruh latihan fisik terhadap
sensitivitas insulin terjadi dalam 24 – 48 jam dan hilang dalam 3 sampai 4 hari. Jadi
aktivitas fisik teratur hendaklah merupakan bagian dari usaha untuk memperbaiki
resistensi insulin. Pasien hendaklah diarahkan untuk memperbaiki dan meningkatkan
derajat aktifitas fisiknya. Manfaat paling besar dapat diperoleh bila pasien menjalani
latihan fisik sedang secara teratur dalam jangka panjang. Kombinasi latihan fisik aerobik
dan latihan fisik menggunakan beban merupakan pilihan terbaik. Dengan menggunakan
dumbbell ringan dan elastic exercise band merupakan pilihan terbaik untuk latihan
dengan menggunakan beban. Jalan kaki dan jogging selama 1 jam perhari juga terbukti
13
dapat menurunkan lemak viseral secara bermakna pada laki2 tanpa mengurangi jumlah
kalori yang dibutuhkan. 10,11
Diet
Sasaran utama dari diet terhadap Sindrom Metabolik adalah menurunkan risiko
penyakit kardiovaskular dan diabetes melitus. Review dari Cochrane Database
mendukung peranan intervensi diet dalam menurunkan risiko penyakit kardiovaskular.
Bukti-bukti dari suatu studi besar menunjukkan bahwa diet rendah sodium dapat
membantu mempertahankan penurunkan tekanan darah. Hasil-hasil dari studi klinis diet
rendah lemak selama lebih dari 2 tahun menunjukkan penurunan bermakna dari kejadian
komplikasi kardiovaskular dan menurunkan angka kematian total.10,11
Penurunan asupan sodium dapat menurunkan tekanan darah lebih lanjut atau
mencegah kenaikan tekanan darah yang menyertai proses menua. Studi dari the Coronary
Artery Risk Development in Young Adults mendapatkan bahwa konsumsi produk2 rendah
lemak dan garam disertai dengan penurunan risiko sindrom metabolik yang bermakna.
Diet rendah lemak tinggi karbohidrat dapat meningkatkan kadar trigliserida dan
menurunkan kadar HDL kolesterol, sehingga memperberat dislipidemia. Untuk
menurunkan hipertrigliseridemia atau meningkatkan kadar HDL kolesterol pada pasien
dengan diet rendah lemak, asupan karbohidrat hendaklah dikurangi dan diganti dengan
makanan yang mengandung lemak tak jenuh (monounsaturated fatty acid = MUFA) atau
asupan karbohidrat yang mempunyai indeks glikemik rendah. Diet ini merupakan pola
diet Mediterrania yang terbukti dapat menurunkan mortalitas penyakit kardiovaskular.
Suatu studi menunjukkan adanya korelasi antara penyakit kardiovaskular dan asupan biji-
bijian dan kentang.Para peneliti merekomendasikan diet yang mengandung biji-bijian,
buah-buahan dan sayuran untuk menurunkan risiko penyakit kardiovaskular. Efek jangka
14
panjang dari diet rendah karbohidrat belum diteliti secara adekuat, namun dalam jangka
pendek, terbukti dapat menurunkan kadar trigliserida, meningkatkan kadar HDL-
cholesterol dan menurunkan berat badan.10,11
Medika mentosa
METFORMIN
Metformin diperkenalkan sejak tahun 1995, mempunyai efek menurunkankadar
glukosa darah tanpa meningkatan sekresi insulin dan meningkatkanberatbadan. Mekanisme
utamanya adalah dnegan menurunkanglukoneogenesis pada tingkat mitokondriadi hepatosit
yang berakibatterjadinya penurunan produksi glukosa di hati, dengan demikian menurunkan
kadar gula darah puasa. Metformin juga berkhasiatmeningkatkan up take glukosa perifer.Efek
tersebut diduga multiple efekyang meliputi peningkatan afinitas ikatan insulin dengan
reseptor insulin,baik pada sel otot dan sel eritrosit (Hardiman, 2005). Terdapat 7
kelebihandari metformin pada sistem cardiovasculair :
15
2. Efek homeostasis dan fungsi pembuluh darah
3. Potensial terhadap terapi sindrom metabolik pada DM tipe II
4. Antiartherogenik
5. Menghambat proses glikasi
6. Proteksi pembuluh darah
7. Mencegah komplikasi cardiovasculair disease pada DM tipe II denganfaktor resiko
tinggi.
Komplikasi
DM
Stroke
Penyakit jantung koroner
Hipertensi
Prognosis
16
Jika ditangani dengan baik maka akan dapat hidup seperti orang normal. Jika tidak,
maka akan terjadi komplikasi yang lebih buruk.10
Kesimpulan
Daftar Pustaka
17
10. Sindrom metabolic. Febuari 2005. Diunduh dari www.akademik.unsri.ac.id 28 November
2010.
11. Widodo, Djoko. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Jakarta : fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia.2007.
12. Syarif, Aamir. Farmakologi dan Terapi. Edisi 5. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia.2008.
18