Keluhan utama : Kontrol pengobatan TB

Riwayat perjalanan penyakit :

Pasien ke RSUD KOJA denga keluhan pengobatan TB yang sedang berlangsung selama 3
minggu. Satu bulan sebelum pengobatan ibu pasien mengaku pasien batuk batuk kering terus
menerus disertai muntahan berwarna kental putih. Semakin hari frekuensi batuk meningkat. Pasien
pernah dibawah ke puskesma koja dan di beri obat batuk namun ibu pasien lupa obatnya, setelah
pemberian obat pasien tidak kunjung membaik.
Sembilan hari SMRS pasien sempat mengalami demam selama 2 minggu tanpa disertai
pilek dan diare. Demam naik turun setelah pemberian paracetamol.pada malam hari ibu pasien
mengaku bahwa anaknya berkeringat banyak hingga baju bagian punggungnya basah. Selama
pasie batuk, napsu makan OS menurun dan berat badan sulit meningkat hanya 7,5 kg. ibu pasien
mengatakan anaknya juga mual, muntah, nyeri dada dan sesak nafas. Riwayat imunisasi lengkap
hanya tinggal campak Karena os demam maka di tunda. Tetangga dekat pasien yang berusia 30
tahunan mengaku sedang melakukan pengobatan TB.

Riwayat penyakit dahulu : pasien pernah kejang demam pada usia 10 bulan dengan
durasi 2 menit, berulang 2x dalam 24 jam dengan pola simetris kelojotan pada seluruh tubuh.

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

Kehamilan Perawatan antenatal : Ibu pasien rutin kontrol kehamilannya ke dokter
Penyakit kehamilan : (-)

Kelahiran Tempat kelahiran : RSUD koja

Cara persalinan : Partus Normal
Penolong persalinan : Dokter
Masa gestasi : Lebih bulan (42 minggu)
Keadaan bayi :
 Berat badan lahir : 3000 gram
 Panjang badan lahir : 49 cm
 Lingkar kepala : ibu pasien tidak ingat
 Langsung/tidak langsung menangis : langsungmenangis
 Pucat/biru/kuning/kejang : tidak ada
 Nilai APGAR : baik, bayi menangis kuat
 Kelainan bawaan : tidak ada

1
RIWAYAT PERKEMBANGAN
Pertumbuhan gigi pertama : usia 6 bulan
Psikomotor
 Tengkurap : usia 4-5 bulan
 Duduk : usia 8 bulan
 Berdiri : belum bisa berdiri sendiri
 Berbicara : belum bisa berbicara
 Membaca : belum bisa memaca
 Menulis : belum bisa menulis
 Jalan : belum bisa berjalan

RIWAYAT PEMBERIAN MAKANAN

Pasien diberikan ASI oleh ibunya sampai sekarang, lalu ditambah makanan seperti
bubur.

RIWAYAT IMUNISASI
VAKSIN Dasar Ulangan
(umur) (umur)
BCG + usia 2 bulan -
D.P.T./D.T. + usia 2,3,4 bulan -
Polio + usia 0,2,3,4 bulan(3x OPV, 1x -
IPV)
Campak - sakit demam -
Hepatitis B + saat lahir, usia 2,3 & 4 bulan -
Hib + usia 2,3,4 bulan -
T.I.P.A - -

PEMERIKSAAN FISIK
Hari :Senin 9 april 2018 (09.30 WIB)

PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis
Tanda vital
 Frekuensi nadi : 119 x/menit
 Tekanan darah : tidak di ukur.
 Frekuensi napas : 43 x/menit
 Suhu : 37,1 0C
Data antropometi Lingkar kepala : 45 cm
Berat badan : 8kg Lingkar dada : 47 cm

2
Tinggi badan : 69 cm Lingkar lengan atas : 12 cm

Status antropometri
CDC
TB/U : 69/73 : 94%
BB/U : 8/9,4 : 85%
BB/TB : 8/8,3 : 96%
LK/U : 50%
PEMERIKSAAN SISTEMATIS
Kepala
- Bentuk dan ukuran : normocephali, tidak ada deformitas
- Rambut dan kulit kepala : rambut berwarna hitam, distribusi merata, kulit
kepala tidak ada kelainan.
- Mata : simetris, conjunctiva anemis (-)/(-), sklera ikterik (-)/(-),
reflek cahaya (+), strabismus (-)
- Telinga : bentuk normal, otitis media(-), membran timpati(+), sekret(-)
- Hidung : bentuk normal, pernapasan cuping hidung (-), sekret (-),
septumnasi deviasi (-),
- Bibir :pucat, kering, sianosis (-)
- Gigi-geligi : terdapat 2 gigi susu bagian bawah
- Mulut : bentuk normal, sianosis (-), koplix spot (-)
- Lidah : bentuk normal, sariawan (-), tifoid tounge (-), kotor (+), tepi
hiperemis (-), tremor (-)
- Tonsil :sulit dinilai
- Faring :sulit dinilai

Leher :tiroid dan kelenjar getah bening dalam batas normal.

Toraks
- Dinding toraks: simetris, pergerakan dinding toraks simetris, tidak ada retraksi.
- Paru
Inspeksi : gerak dinding dada simetris
Palpasi : gerakan dinding dada simetris, fremitus sama kedua lapang paru
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : suara napas vesikuler, ronkhi kasar (-) / (-), wheezing (-) / (-)
- Jantung
Inspeksi : tidak terlihat pulsasi iktus kordis
Palpasi : teraba pulsasi iktus kordis di ICS IV garis midclavicularis sinistra
Perkusi : Redup, batas jantung :
Batas kanan jantung : linea midsternalis
Batas kiri apex jantung: linea midclavicularis sinistra
Batas atas jantung : sela iga 2, linea parasternalis
Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop
Abdomen

3
Inspeksi : tampak datar, tidak tampak pelebaran vena
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : supel, nyeri tekan (+), hepar dan lien tidak teraba membesar
Perkusi : timpani
Anus dan rectum : tidak dilakukan pemeriksaan
Genitalia :tidak dilakukan pemeriksaan
Anggota gerak : akral hangat + + oedema - -
+ + - -
Rumple leede : Rumpel leede (-)
Tulang belakang : tidak ada kelainan
Kulit : warna kulitsawo matang, rash (-), makulo papuler (-),
petechie (-), sianosis (-) di ekstremitas atas dan bawah serta
wajah
Rambut : berwarna hitam, tumbuh merata
Kelenjar getah bening : tidak teraba membesar
Pemeriksaan neurologis

Reflek patologis:
- kaku kuduk (-)
- Laseq (-)
- Kerniq (-)
- Brudzinski (-).
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Lab : 23-03-18 Nilai Normal Satuan
Hemoglobin 9,7 P : 13,2 - 17,3 g/dl
W: 11,7 – 15,5
Hematokrit 29,4 P : 40 – 52 %
W: 35 – 47
Trombosit 251.000 150.000 - 440.000 /mm3
Lekosit 7.390 P : 3.800 – 10.600 /mm3
W: 3.600 – 11.000
Eritrosit 4,60 4,5-5,5 juta/uL
Mcv 72 72-88 /FL
MCH 24 23-31 pg/sel
MCHC 33 26-34 %
LED 52 0-10 mm/jam

4
Hasil foto thorax
23-03-2018

5
RINGKASAN
Pasien ke RSUD KOJA denga keluhan pengobatan TB yang sedang berlangsung selama 3
minggu. Satu bulan sebelum pengobatan ibu pasien mengaku pasien batuk batuk kering terus
menerus disertai muntahan berwarna kental putih. Semakin hari frekuensi batuk meningkat. Pasien
pernah dibawah ke puskesma koja dan di beri obat batuk namun ibu pasien lupa obatnya, setelah
pemberian obat pasien tidak kunjung membaik. pasien sempat mengalami demam selama 2
minggu tanpa disertai pilek dan diare. Demam naik turun setelah pemberian paracetamol.pada
malam hari ibu pasien mengaku bahwa anaknya berkeringat banyak hingga baju bagian
punggungnya basah. Selama pasie batuk, napsu makan OS menurun dan berat badan sulit
meningkat hanya 7,5 kg. ibu pasien mengatakan anaknya juga mual, muntah, nyeri dada dan sesak
nafas. Riwayat imunisasi lengkap hanya tinggal campak Karena os demam maka di tunda.
Tetangga dekat pasien yang berusia 30 tahunan mengaku sedang melakukan pengobatan TB.
Hasil TTV:
 Frekuensi nadi : 119 x/menit
 Tekanan darah : tidak di ukur.
 Frekuensi napas : 43 x/menit
 Suhu : 37,1 0C
Status antropometri
CDC
TB/U : 69/73 : 94%
BB/U : 8/9,4 : 85%
BB/TB : 8/8,3 : 96%
LK/U : 50%

Pemeriksaan Laboratorium
Lab : 23-03-18 Nilai Normal Satuan
Hemoglobin 9,7 P : 13,2 - 17,3 g/dl
W: 11,7 – 15,5
Hematokrit 29,4 P : 40 – 52 %
W: 35 – 47
Trombosit 251.000 150.000 - 440.000 /mm3
Lekosit 7.390 P : 3.800 – 10.600 /mm3
W: 3.600 – 11.000
Eritrosit 4,60 4,5-5,5 juta/uL
Mcv 72 72-88 /FL
MCH 24 23-31 pg/sel
MCHC 33 26-34 %
LED 52 0-10 mm/jam

6
Hasil scoring Tb : 6
Hasil foto thorax didapati gambaran infiltrate pada apex paru kiri.
DIAGNOSIS KERJA
Tuberkulosis paru
Anemia defisiensi besi
Gizi kurang

DIAGNOSIS BANDING
1. BronkoPneumonia
2. ISPA

ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Darah Rutin ulang
 Foto Rotgen thorax ulang
 Test mantoux

PROGNOSIS
- Ad vitam : bonam
- Ad functionam : bonam
- Ad sanationam : bonam

7
PENATALAKSANAAN
Medika Mentosa :
- INH 1x 80mg
- Rimfapisin 1x120mg/hari
- Pirazinamid 2 x240mg/hari
- Ferriz drop 15mg/ml cth 0,6ml
- Paracetamol drop 80 mg
- Diazepam rectal 5mg

Non Medika Mentosa :

- Tirah Baring
- Makan makanan cukup yang mengandung gizi.
- Meminum obat secara patuh dan rutin

Tugas

Wallgren Time Table

Manifestasi klinis tuberkulosis di berbagai organ muncul dengan pola yang konstan,
sehingga dari studi Wallgreen dan peneliti lain dapat disusun suatu kalender terjadinya
tuberkulosis di berbagai organ.

Proses infeksi tuberkulosis tidak langsung memberikan gejala. Uji tuberkulin biasanya
positif dalam 4-8 minggu setelah kontak awal dengan kuman tuberkulosis. Pada awal
terjadinya infeksi, dapat dijumpai demam yang tidak tinggi dan eritema nodosum, tetapi
kelainan kulit ini berlangsung singkat sehingga jarang terdeteksi. Sakit tuberkulosis primer
dapat terjadi kapan saja pada tahap ini.

Tuberkulosis milier dapat terjadi setiap saat, tetapi biasanya berlangsung dalam 3-6 bulan
pertama setelah infeksi tuberkulosis, begitu juga dengan meningitis tuberkulosa. Tuberkulosis
pleura terjadi dalam 3-6 bulan pertama setelah infeksi TB. Tuberkulosis sistem skeletal terjadi

8
pada tahun pertama, walaupun dapat terjadi pada tahun kedua dan ketiga. Tuberkulosis ginjal
biasanya terjadi lebih lama, yaitu 5-25 tahun setelah infeksi primer. Sebagian besar
manifestasi klinis sakit TB terjadi pada 5 tahun pertama, terutama pada 1 tahun pertama, dan
90% kematian karena TB terjadi pada tahun pertama setelah diagnosis TB.