2 .

DESA LIMBONG
Pendidikan
NO SD SLTP SLTA PERGURUAN
TINGGI
1 8 20 21 5

Penghasilan
N Rp.500.000-1.000.000 Rp.1.000.000-2.000.000 Rp.2.000.000- >Rp.3.000.000
O 3.000.000
0 20 8 2

A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1.Anggota keluarga berobat ke Jumlah
a. Tenaga kesehatan 30
b. Tradisional 0
c. Diobati sendiri 0
d. Lain-lain 0

2.Jarak dari rumah sampai ke paskes Jumlah

a.Kurang dari 1 km 0
b. 1-5 km 30
c. 6-10 km 0
d. >10 km 0

3. Apakah Sarana transportasi yang Jumlah

digunakan
a. Jalan Kaki 0
b. Kendaraan pribadi 20
c. Angkutan umum 10

4. JKS yang anda miliki Jumlah

a. BPJS /KIS 20
b. Asuransi Swasta 10
c. Tidak mengikuti sama sekali 0

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK ,KB,GIZI,DAN IMUNISASI

1.Keluarga mempunyai Balita dan ibu Hamil Jumlah

a. Ya.Lanjut ke no.2 5
b. Tidak ,Lanjut ke no.12 25

2. Bila mempunyai BUMIL dimana rencana Jumlah

melahirkan
a. Rumah Sakit 5
b. Bidan 0
c. Dukun 0
d. Rumah Sendiri 0

3.Siapakah rencana Penolong Persalinan Jumlah

a. Dokter 2
b. Bidan 3
c. Dukun 0
d. Sendiri/keluarga 0

4. Pada kehamilan terakhir ,apakah ibu Jumlah

memeriksakan kehamilan minimal 4 kali
a. Ya 5
b. Tidak 0

5. Pada kehamilan anak terakhir apakah Jumlah

Bumil mengalami gangguan kehamilan ?
a. Ya
b. Tidak 5

6.Dikeluarga apakah pernah terjadi kematian Jumlah

a. Bayi 1.Ya 2. Tidak 2.= 30
b. Balita 1.Ya 2. Tidak 2.= 30
c. Ibu Hamil 1.Ya 2. Tidak 2.= 30
d. Ibu Melahirkan 1.Ya 2. Tidak 2.= 30

7.Dikeluarga anda ,apakah pernah terlahir Jumlah

bayi BBLR (berat badan lahir rendah )
a. Ya 0
b. Tidak 30

8. Apakah anak terakhir anda memperoleh Jumlah

Imunisasi Lengkap
a. Ya. 5
b. Tidak 0

9. Apakah anak terakhir anda memperoleh Jumlah

Imunisasi > 10 bulan
a. Ya. 5
b. Tidak

10.Apakah balita anda selalu ditimbang Jumlah

(minimal 8 kl pertahun )diposyandu
(Keluarga yang mempunyai )
a. Ya. 5
b. Tidak ,alasan

11.Apakah dalam keluarga anda balita Jumlah

dengan status gizi kurang /BGM/Buruk
a. Ya, Apa tindakan yang dilakukan
b. Tidak 5

12.Apakah bayi anda diberikan ASI Jumlah

Eksklusif
a. Ya. 2
b. Tidak ,Alasan 2

13.Apakah anda atau pasangan anda Jumlah

menggunakan alat kontrasepsi
a. Ya 2
b. Tidak
 14.Apakah keluarga anda terbiasa sarapan Jumlah
pagi
a. Ya 22
b. Tidak 8

15 .Apakah keluarga anda selalu Jumlah

mengkonsumsianeka ragam makan /menu
a. Ya. 30
b. Tidak

16.Apakah keluarga menggunakan garam Jumlah

beryodium
a. Ya. 30
b. Tidak

17. Bagaimana anda menyimpan garam Jumlah

beryodium
a. Wadah terbuka
b. Wadah tertutup 30

C.Surveilans

Dalam 3 bulan terakhir apakah ada anggota keluarga yang sakit

1.Batuk /pilek Jumlah

a. Ya. 5
b. Tidak 25

2. Diare Jumlah
a. Ya. 2
b. Tidak 28

3. Hipertensi Jumlah
a. Ya.
b. Tidak 30

4. Demam berdarah Jumlah

a. Ya.
b. Tidak 30

5. TBC Jumlah
a. Ya.
b. Tidak 30

6. Demam tifus Jumlah

a. Ya.
b. Tidak 30

7.Gatal –gatal Jumlah

a. Ya. 1
b. Tidak 29
8.Campak ( Gabagen ) Jumlah
a. Ya
b. Tidak 30

9.Hepatitis (nyeri perut,disertai mata Jumlah

kuning,kencing seperti air teh )
a. Ya.
b. Tidak 30

10.Varicella (Cacar Air) Jumlah

a. Ya
b. Tidak 30

11.Diabetes melitus (DM) Jumlah

a Ya
b. Tidak 30

12.Pneumonia (Gejala :sesak anfas,panas,batuk) Jumlah

a Ya
b. Tidak 30

D.Rumah Dan Lingkungan

1 Berapa luas rumah keluarga yang ditempati Jumlah

a. 200m2 -300m2
b. 400m2- 500m2
c. 600m2 -700m2 30
d. >700m2
2 Pembuangan kotoran jamban .Syarat ; kondisi dinding
lantai ,pencahayaan,jarak peresapan dengan sumber air
bersih minimal 10m,ketersediaan air bersih ,gulu banyak
(jamban leher angsa),dan memiliki septitank
a. Ada sarana memenui syarat 30
b. Ada sarana tidak memenuhi syarat
c. Tidak ada sarana
d. Lain-lain
3 Penyediaan air bersih ,mengambil dari sumber yang
a. Sumur 30
b. PDAM
c. Sungai
d. Lain-lain
4 Kualitas air bersih yang dipakai sehari-hari
a.Tidak berasa ,tidak berbau,tidak bewarna (jernih ) 30
b. Tidak berasa,berbau dan atau keruh
c.Lainnya,sebutkan
5 Kamar mandi yang dipakai keluarga
a. Ada didlam rumah 30
b. Ada ,diluar rumah
c. Tidak ada,alasan
6 Jenis kamar mandi
a. Terbuka
b. Tertutup 30
 c. Lain-lain
7 Lantai kamar mandi
a. Lantai
b. Semen 30
c. Ubin
d. Lainnya,sebutkan
8 Pembuangan limbah kamar mandi
a. Tergenang dipekarangan
b. Kesawah atau kebun
c. Keselokan Sungai
d. Dibuatkan sarana pembuangan khusus /SPAL 30
e. Tidak tersedia
9 Pembuangan samapah rumah tangga
a. Tersedia tempat pembuangan sampah yang
tertutup.
b. Tersedia tempat pembuangan sampah yang
tidak tertutup
c. Tidak tersedia ,alasannya (dibakar...)
10 Pembuangan sampah pekarangan 30
a.Tersedia
b.Tidak tersedia ,alasannya (dibakar...)

11 Pembuangan air limbah dapur Jumlah

a. Tersedia sarana yang tertutup dan mengalir 30
sehingga tidak ada genagan air/spal
b. Tidak tersedia sarana ,atau dibuang secara terbuka
alasan :..........................................

12 Jendela
a. Ada diseluruh jenis ruangan /kamar dan cukup 30
b. Ada ,hanya pada bagian ruangan /kamar
c. Tidak ada.
13 Ventilasi
a. Ada ,jendela ,ada lobang angin 30
b. Ada, jendela ,tidak ada lobang angin /ventilasi
c. Tidak ada jendela ,tidak ada lobang angin /ventilasi
alasan :.......
14 Lantai rumah
a. Tanah pada seluruh ruang /kamar
b. Plester /semen pada sebagian /kamar.sebagian
tanah
c. Plester /semen ,pada seluruh ruangan 30
d. Ubin /keramik pada bagian ruang /kamar
e. Ubin /keramik pada seluruh ruangan
f. Lin-lain.sebutkan :...........
15 Apakah keluarga selalu menggunakan kaos kaki
saat dirumah
a. Ya
b. Tidak 30
16 Ruang tidur
a. Terang tidak lembab
b. Ada,tidak terang dan lembab 30
c. Tidak ada ruangan tidur ,Alasan ............
17 Atap Rumah
a. Seng 30
 b. Triplek
c. Anyaman bambu
18 Langit-langit rumah :mayoritas ruangan
a. Asbes 15
b. Triplek 10
c. Anyaman bambu 5
d. Tampa langit-langit
19 Kandang ternak
a. Terpisah dari rumah
b. Menempel /menjadi satu dengan rumah
c. Tidak punya kandang
20 Jenis hewan ternak
a. Unggas
b. Hewan berkaki empat :Kambing,sapi,kuda,kerbau 30
c. Ikan
d. Linnya,sebutkan :.............
21 Apakah mempunyai TOGA (Tanaman obat Keluarga
seperti :jahe,kunyir,kencur,dll)Atau P3K
(bethadine,remason,minyak kayu putih,obat
gosok,dll)
a. Ya,Minimal 3 jenis 30
b. Ya, Kurang dari 3jenis
c. Tidak ,Alasan ..............
22 Apakah minum jamu untuk menjaga
kebugaran/kesehatan tubuh sehari2:
a. Ya. 25
b. Tidak 5

24 Apakah anda memanfaatkan jamu tradisionaluntuk

menyembuhkan sakit ,seperti flu,masuk angin ,batuk
dll
a. Ya, 5
b. Tidak 25

E.PRILAKU ANGGOTA KELUARGA

1 Apakah anaggota keluarga merokok
a. Ya 30
b. Tidak
2 Apakah anggota keluarga anda terbiasa mencuci tangan
sebelum makan gigiminimal 2 kali sehari?
a. Ya. 30
b. Tidak
3 Apakah anggota keluarga terbiasa menggosok gigi minimal
2 kali sehari?
a. Ya 30
b. Tidak
4 Apakah anggota keluarga ada yang minum miras/narkoba
a. Ya
b. Tidak 30
5 Apakah anggota keluarga ada yang melakukan
PSN(Pemberantasan sarang nyamuk)
a. Ya 10
b. Tidak 20
6 Apakah anggota keluarga ada yang terbiasa mandi 2 kali
sehari?
 a. Ya 16
b. Tidak 14
7 Apakah keluarga anda biasa minum air dimasak terlebih
dahulu ?
a. Ya 22
b. Tidak 8
8 Apakah keluarga anda biasa BAB dijamban ?
a. Ya 30
b. Tidak
9 Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun
setelah BAB?
a. Ya 30
b. Tidak
10 Apakah keluarga anda terbiasa sehari-hari membuang
sampah pada tempatnya?
a. Ya 30
b. Tidak
11 Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari?
a. Ya 30
b. Tidak
12 Apakah bahan makanan sebelum di msak dicuci terlebih
dahulu?
a. Ya 30
b. Tidak
13 Apakah keluarga anda biasa melakukanaktifitas fisik/olah
raga minimal 30 menit tiap hari?
a. Ya
b. Tidak 30
14 Apakah keluarga anda rutin membersihkan
rumah/menyapu setiap hari ?
a. Ya 30
b. Tidak

15 Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari

atau minimal setengah hari?
a. Ya 30
b. Tidak
16 Apakah sampah yang anda buang sudah dipilah pilih sesuai
jenisnya ?
a. Ya
b. Tidak 30

F.EKONOMI
1. Berapa rata –rata penghasilan seluruh anggota keluarga dalam satu bulan ?
N Rp .< 800/bulan Rp. 800/bulan Rp.> 800/bulan
O
5 5 20

2. Berapa rata –rata pengeluaran seluruh anggota keluarga dalam satu bulan ?
N Rp .< 1 juta /bulan Rp . 1-2 juta /bulan Rp .< 2 juta /bulan
O
5 10 15

3 Apakah Penghasilan keluarga saat ini telah mencakupi

 untuk memenuhi kebutuhan keluarga ?
a. Ya
b. Tidak 30
4 Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk
biaya kesehatan ?
a. Ya 30
b. Tidak
5 Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk
biaya pendidikan ?
a. Ya
b. Tidak 30
6 Apakah keluarga mempunyai tabungan khususuntuk
kegiatan rekreasi
a. Ya
b. Tidak 30

G.KEAMANAN DAN TRASPORTASI

1 Menurut keluarga apakah lingkungan tempat tinggal
sudah terasa aman ?
a. Ya 30
b. Tidak
2 Jika keluarga /anggota keluarga ingin melakukan
kegiatan diluar salatiga ,alat transportasi apa yang
sering di gunakan
a. Sepeda kayuh
b. Sepeda motor 30
c. Mobil
d. Lainnya ..........

H. KESEHATAN REMAJA

1 Apakah kebiasaan remaja untuk menggunakan

waktu senggang ?
a. Pengangguran 5
b. Hal positif 15
c. Lainnya.... 10
2 Apakah remaja sudah mendapatkan pendidikan
kesehatan oleh petugas kesehatan tentang Narkoba
dan sex bebas?
a. Pernah 5
b. Tidak 25
3 Apakah terdapat masalah reproduksipadaremaja
putra/putri?
a. Ya
b. Tidak 30

Dari hasil analisa survey diatas, dapat disimpulkan bahwa yang menjadi masalah
kesehatan masy. Desa limbong adalah :

1. Masih ada yang tidak ASI eksklusif 20 %

2. Responden yang tidak memiliki tempat sampah tertutup sebanyak 30 responden
3. Bahwa dari 30 orang yang menjadi responden ada anggota keluarga yang
merokok sebanyak 100%,yang tidak mencuci tangan dengan sabun sebelum
 makan 56.6%, yang tidak PSN 43.3%,yang tdk mandi 2x sehari 33.3% dan tidak
biasa melakukan aktifitas/olahraga min 30 menit sebanyak 80%.
4. Ada 10 orang remaja dari 30 orang responden ( 35%) menghadapi masalah
dengan diam saja.
5. Penyakit yang diderita lansia yaitu rematik hipertensi DM ,hanya beberapa
persen saja.