Patrón metabólico

M.ª Victòria Zamora Sánchez

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
Miembro del Grupo de Reumatología de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària.
ABS Ronda Cerdanya. Mataró. Barcelona.

GOTA

Escenario clínico

Hombre de 47 años que acude a la consulta por un episodio de artritis de la primera articulación me-
tatarsofalángica (MTF) derecha de 2 días de evolución. Explica un par de episodios previos similares
en dicha localización y otro episodio compatible con monoartritis del tobillo contralateral hace 3 años.

Claves   9. El espacio articular está preservado (v. figura 1).

1. La articulación típicamente afectada es la primera 10. La mineralización ósea es normal. La producción ósea
MTF. Otras localizaciones son el tarso, los tobillos y es un signo de cronicidad del proceso y aparece como
las rodillas. parte del cuadro degenerativo.
2. La radiología durante los primeros episodios es nor- 11. En estadios muy avanzados se pueden objetivar cam-
mal, solo el 45% de los pacientes afectados de gota bios proliferativos en el periostio (espículas óseas en
presentan cambios óseos radiológicos. las inserciones ligamentosa y tendinosa), cambios
3. El primer dato radiológico es el edema de partes blandas.
FIGURA 1
4. Los hallazgos característicos de la gota tofácea crónica
Proyección anteroposterior del pie con
son los tofos, las erosiones en «sacabocados» de bor-
des esclerosos y las espiculaciones óseas con borde
gota tofácea crónica
colgante en la cortical (figura 1).
4
5. Los tofos son granulomas erosivos de localización pe-
riarticular. Al inicio no son radiopacos, con el tiempo el
calcio va precipitando y crea diferentes densidades vi- 2
sibles. 1

6. El tofo erosiona el hueso subyacente. La erosión pe-

riarticular es el hallazgo clave y distintivo de esta pato-
logía.
7. Las erosiones son de morfología redondeada u ovalada
con márgenes esclerosados, descritos como en «saca-
bocados» o «mordedura de ratón» (v. figura 1).
8. El borde proximal de la cortical se remodela, sobreele-
vándose hacia los tejidos blandos, dando una imagen
en puente colgante que cubre el tofo parcialmente
(v. figura 1).
3
El tofo (1) afecta a las 1.ª y 5.ª metacarpofalángica de forma bilateral.
Se evidencian erosiones en sacabocados (2) y especulaciones con
borde sobrecolgante (3). El espacio articular esta preservado (4).
© Fondo de Imagen de la Sociedad Española de Reumatología. Dres. F. Manzano
y M. Riesco.

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FIGURA 2 proliferativos óseos (ensanchamiento de la diáfisis y
Detalle de la proyección anteroposterior de la
mano de un paciente con gota tofácea crónica
1
2 ¿Qué hay que mirar con detalle
Se evidencia un tofo con erosión asociada y borde escleroso,
ensanchamiento de la diáfisis (1) y espiculaciones (2).
© Fondo de Imagen de la Sociedad Española de Reumatología. Dr. Miguel A.
Belmonte.
FIGURA 3
Proyección anteroposterior de la mano de un
paciente con gota tofácea crónica
Se objetivan erosiones en la segunda, tercera, cuarta y quinta falanges
proximales y medias y la 5.ª metacarpofalángica. Se evidencian
cambios degenerativos en la quinta interfalángica proximal (IFP).
© Fondo de Imagen de la Sociedad Española de Reumatología. Dra. Clara Méndez
Perles.
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de los extremos óseos) (figura 2) y cambios degene-
rativos secundarios (figura 3).
¿Cuándo pedir una radiografía?
En caso de duda diagnóstica con otras entidades que cur-
sen con monoartritis (condrocalcinosis, artritis traumáti-
cas, sépticas, artritis reumatoide [AR]).
¿De qué articulaciones?
La articulación que presente monoartritis.
en la radiografía?
• Partes blandas.
• Erosiones marginales y periarticulares.
• Tofos en partes blandas.
En la afectación de la primera MTF el tofo suele estar en
la región dorsal y produce los cambios erosivos en la zona
dorsal de la cabeza del primer metatarsiano y en su falan-
ge proximal (v. figura 1).
¿Existen dudas?
El diagnóstico diferencial de la artritis gotosa aguda se
establece con las entidades que cursan con monoartritis
(séptica, traumática, reactivas, condrocalcinosis, etc.).
La radiología de estas entidades en estadios iniciales
suele evidenciar un aumento de partes blandas; la infor-
mación recabada mediante anamnesis y exploración ser-
virá para decantarse por uno u otro diagnóstico. Diferente
es el caso de la condrocalcinosis, en la que aparecen de-
pósitos de pirofosfato cálcico en el cartílago hialino y el
fibrocartílago con un patrón de distribución poliarticular,
simétrico y sin producir erosiones.
El diagnóstico diferencial de la gota tofácea crónica se
realiza con la artritis AR, que presenta erosiones centra-
les, con pinzamiento del espacio articular y osteopenia
yuxtarticular. Otra causa mucho menos frecuente es la
osteomielitis, que también presenta erosiones con tume-
facción de partes blandas y reacción perióstica, pero en
este caso con expansión de la cortical.
¿Cuándo no solicitar una radiografía?
Ante la sospecha inicial de una artritis gotosa no se debe
solicitar una radiografía. El diagnóstico de la artritis goto-
sa se realiza mediante el estudio del líquido sinovial y en
su defecto por la utilización de variables clínicas.
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CONDROCALCINOSIS

Escenario clínico

Mujer de 67 años que consulta por monoartritis de rodilla de 1 semana de evolución. En la anamnesis,
la paciente pone de manifiesto episodios de artralgias en ambas muñecas que mejoran con la toma de
antinflamatorios no esteroideos (AINE).

Claves 4. En la rodilla son características las calcificaciones de

1. Manifestaciones radiológicas muy variables de un caso
a otro.
2. La distribución suele ser bilateral y simétrica, y las lo-
calizaciones más frecuentes son las rodillas, las muñe-
cas (ligamento triangular del carpo) y la sínfisis púbica.
También puede afectar a la glenoides, el labrum aceta-
bular, las articulaciones MTF, los codos y con mucha
menor prevalencia los ligamentos de la columna.
3. Los microcristales de pirofosfato cálcico se depositan
en el cartílago hialino, el fibrocartílago, la cápsula sino-
vial, las bursas, los tendones y los ligamentos, ocasio-
nando radiodensidades punteadas o lineales en dichas
localizaciones (figuras 4 y 5).
FIGURA 4 acetabular y del cartílago hialino paralelo a la cabeza
Proyección anteroposterior de la rodilla
los meniscos y las calcificaciones lineales en el cartíla-
go hialino paralelo a los cóndilos femorales o platillos
tibiales (v. figura 4).
5. En las manos y las muñecas, la calcificación más carac-
terística es la del ligamento triangular del carpo (figu-
ra 6). El cartílago hialino puede calcificarse alre-
dedor de alguno de los huesos del carpo (los más
frecuentes son el escafoides y el semilunar). En los
dedos, la calcificación suele aparecer en la sinovial y
alrededor de las MTF (la más frecuente, la segunda)
(figura 7).
6. A nivel de la pelvis es muy característica la calcificación
del cartílago de la sínfisis púbica. En ocasiones a nivel
de la cadera se pueden ver calcificaciones del labrum
femoral, normalmente acompañadas de cambios de-
generativos (figura 8).

FIGURA 5

Proyección lateral de tobillo

1
2

Calcificación en cuña del menisco (1) y calcificación curvilínea siguiendo

en paralelo al cóndilo femoral (2). El espacio articular está preservado.
Obsérvese la distribución formando radiodensidades punteadas o
lineales.
© Fondo de Imagen de la Sociedad Española de Reumatología. Dr. Manuel A.
Aragonés.
Calcificación de la fascia plantar por microcristales de pirofosfato
cálcico (flecha).
© Fondo de Imagen de la Sociedad Española de Reumatología. Dr. Eugenio de
Miguel.

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FIGURA 6 FIGURA 8

Proyección anteroposterior de la muñeca Proyección anteroposterior de la pelvis

2 2

Se visualizan los depósitos de pirofostafo cálcico en la sínfisis púbica (1)

y los depósitos en la articulación coxofemoral con esclerosis subcondral
y osteofitos (2).
© Fondo de Imagen de la Sociedad Española de Reumatología. Dr. Manuel A.
Aragonés.
1
Calcificación del ligamento triangular del carpo (1) y en el cartílago
hialino entre el semilunar y el piramidal (2). FIGURA 9
© Fondo de Imagen de la Sociedad Española de Reumatología. Dr. Manuel A.
Aragonés. Proyección lateral del tobillo

7. En fases avanzadas produce cambios degenerativos,

como pérdida uniforme del espacio articular, forma-
ción de hueso subcondral, osteofitos y quistes más
prominentes que en la artrosis primaria (figura 9). 1

8. La condrocalcinosis coexiste con la artrosis en un gran 2

número de pacientes, pudiéndose visualizar los dos
patrones radiológicos (degenerativo y metabólico) en
una misma articulación (v. figuras 8 y 9).
9. La degeneración articular progresiva y grave con for-
mación de quistes subcondrales muy prominentes y

FIGURA 7
Se visualiza una artrosis secundaria de tobillo por depósitos de
Detalle de las interfalángicas proximales cristales de pirofosfato cálcico (1). Obsérvese la calcificación del
cartílago hialino del astrágalo (2).
© Fondo de Imagen de la Sociedad Española de Reumatología. Dr. José M. Pego.

presencia de calcificaciones en los tendones es muy

indicativa de condrocalcinosis.

¿Cuándo solicitar una radiografía?

Ante la sospecha de una condrocalcinosis (monoartritis
de inicio alrededor de la sexta década de la vida) se han de
solicitar estudios radiológicos.

¿De qué localizaciones?

Calcificación de la cápsula sinovial (flecha). El espacio articular está
preservado.
© Fondo de Imagen de la Sociedad Española de Reumatología. Dr. Eugenio de
Miguel.
Se recomienda la realización de una radiografía de la arti-
culación que presenta la clínica y de las articulaciones
donde frecuentemente se localizan los depósitos de piro-
fosfato: rodillas, muñecas y pelvis.

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FIGURA 10 • La condrocalcinosis avanzada se suele asociar a cam-
Proyección anteroposterior del hombro
Calcificación amorfa a nivel de la inserción del manguito de los
rotadores (flecha).
© Fondo de Imagen de la Sociedad Española de Reumatología. Dra. M. Victòria
Zamora Sánchez.
¿En qué hay que fijarse?
• Rodilla: meniscos e interlínea articular femorotibial.
• Muñeca: ligamento triangular del carpo.
• Pelvis: sínfisis púbica.
¿Existen dudas?
La condrocalcinosis tiene múltiples formas de presenta-
ción: asintomática, seudogota, seudoartritis reumatoide,
seudoartrosis, seudoneuropatía articular, etc.
• En la presentación en forma de seudogota se realizará
el diagnóstico diferencial con las entidades que cursan
con monoartritis aguda (ya comentadas en el apartado
anterior); destacar que la condrocalcinosis se diferencia
del resto de microcristalinas por su distribución poliar-
ticular y simétrica y por la afectación tanto del cartílago
hialino como de las estructuras fibrocartilaginosas.
Mencionar dentro de este diagnóstico diferencial radio-
lógico los depósitos de hidroxiapatita cálcica que afec-
tan a estructuras periarticulares de forma monoarticu-
lar aislada con predilección por el hombro y en concreto
con el tendón del supraspinoso (suelen ser calcificacio-
nes densas y homogéneas) (figura 10).
• En la seudoartritis reumatoide los cambios radiológicos
son más típicos del patrón degenerativo que de AR.
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bios degenerativos, coexistiendo así los dos patrones
radiológicos; la presencia de hallazgos típicos de patrón
degenerativo en articulaciones atípicas orientará hacia
el diagnóstico de esta entidad. Por el contrario, la con-
drocalcinosis evolucionada en localizaciones típicas de
artrosis será de difícil diagnóstico. Cabe pensar en ella
ante la presencia de múltiples quistes subcondrales de
gran tamaño, o bien de cambios destructivos importan-
tes con fragmentación ósea e incluso formación de
cuerpos libres.
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