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Rigidez postraumática de los dedos

F. Marin Braun

Se entiende por rigidez digital la reducción del sector de movilidad de la cadena articu-
lar de un dedo. Es la complicación más frecuente de un traumatismo de la mano y se
produce por efecto de tres factores: edema, dolor e inmovilización en mala posición. Es
fundamental comprender que un solo dedo rígido arruina la función de toda la mano.
El tratamiento es ante todo preventivo: la elevación, la inmovilización en posición de
protección y la movilización precoz resultan muy eficaces, de manera que la causa de
la rigidez es muy a menudo iatrogénica. El tratamiento se efectúa en un centro especia-
lizado y participa un equipo integrado por el cirujano, el especialista en rehabilitación,
el técnico ortopédico y el ergoterapeuta; la motivación del paciente es indispensable. La
rehabilitación funcional y las ortesis evitan la cirugía en dos tercios de los casos. La cirugía
de la rigidez siempre exige el uso de ortesis durante varios meses. Esta cirugía goza de
mala reputación, por lo que es preferible evitarla frente a un paciente poco motivado. En
cambio, con la atención multidisciplinaria se esperan resultados positivos, pero al precio
de varios meses de rehabilitación funcional.
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Palabras clave: Rigidez de los dedos; Tenólisis; Artrólisis; Ortesis; Edema

Plan  Introducción
■ Introducción 1 Es esencial comprender que la mano es un órgano
■ Fisiopatología 2 complejo cuyas partes afectan a la función global: así, un
Fase aguda inflamatoria 2 solo dedo rígido puede trastornar la función de toda la
Fase secundaria de reparación y remodelación 2 mano y el futuro laboral del paciente [1] .
■
En la prensión intervienen las tres articulaciones de la
Reseña anatómica 2
cadena articular de los dedos, pero cada una tiene una
■ Etiologías y exploración de una rigidez 3 función bien diferenciada: la articulación metacarpofa-
Anamnesis 3 lángica (MF) posiciona y da comienzo al enrollamiento,
Pruebas complementarias 3 la articulación interfalángica proximal (IFP) lo asegura y
Exploración física 3 la articulación interfalángica distal (IFD) lo bloquea [2] .
■ Tratamiento preventivo 4 En 1956, Sterling Bunnell observó, en cirugía de la
■ Tratamiento conservador 4 mano, la tendencia constante de los dedos a ponerse
Principios 4 rígidos en una posición no funcional [3] . La rigidez es la
Ortesis 5 complicación más frecuente de un traumatismo o una
Interrupción del tratamiento conservador 5 intervención de la mano y el punto de partida de un
círculo vicioso en el que se producen, de forma suce-
■ Tratamiento quirúrgico 5 siva: edema, inflamación, tensión de los tejidos, dolor,
Generalidades 5 inmovilización, adherencias y retracciones capsuloliga-
Rigidez en extensión de la metacarpofalángica 6 mentosas (Fig. 1). Esta evolución hacia una discapacidad
Rigidez en flexión de la articulación metacarpofalángica 7 mayor es más lamentable en la medida en que, demasiado
Rigidez en flexión de las articulaciones a menudo, es el resultado de un error en el tratamiento
interfalángicas proximales 8 inicial.
Rigidez en extensión de las articulaciones En la práctica, se presentan dos situaciones bien defini-
interfalángicas proximales 10 das:
Rigideces combinadas 11 • la fase aguda inflamatoria, en la que la acción principal
Rigideces de la articulación trapeciometacarpiana 11 es prevenir la rigidez mediante la elevación de la mano
Rigideces con destrucción articular 12 y, si es posible, una movilización precoz;
■ Conclusión 12 • la fase de rigidez constituida, cuyo tratamiento incluye
rehabilitación y aplicación de ortesis en todos los casos

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 1

Volume 4 > n◦ 2 > junio 2012
http://dx.doi.org/10.1016/S2211-033X(12)61894-5
E – 44-370  Rigidez postraumática de los dedos
Inflamación
Rigidez
Edema Inmovilización
característica
en mala
posición
Figura 1. Círculo vicioso que conduce a la rigidez.
y, a veces, cirugía. No participa sólo el cirujano, sino
un equipo multidisciplinario en un centro especiali-
zado en cirugía de la mano y compuesto por anestesista,
cirujano, especialista en rehabilitación, ortoprotesista y
ergoterapeuta.
“ Punto importante
Dos reglas fundamentales del tratamiento
• Como se trata de un tratamiento largo y fasti-
dioso, debe indicarse a un paciente informado y
motivado.
• La cirugía siempre debe acompañarse de reha-
bilitación funcional y aplicación de ortesis.
 Fisiopatología
Fase aguda inflamatoria
El edema es la respuesta inicial a cualquier trauma-
tismo de la mano, sea éste abierto o cerrado. El líquido de
edema, rico en proteínas, macrófagos y sustancias algó-
genas invade las estructuras anatómicas lesionadas. Se
difunde con mucha rapidez en los planos naturales de des-
lizamiento, las vainas sinoviales, las cavidades articulares
y los tejidos sanos adyacentes, forzándolos a ponerse en
situación de capacidad máxima: es la postura caracterís-
tica de la mano edematizada, favorecida por la posición
declive de la mano con relación al nivel del corazón
(Fig. 2).
Así, la piel (sobre todo dorsal) se distiende, reduciendo
a nada la reserva cutánea y la elasticidad indispensables
para la flexión de la muñeca y los dedos. Las arti-
culaciones MF se colocan en extensión, una posición
caracterizada por inestabilidad de la articulación, menor
contacto de las superficies articulares, laxitud de la cáp-
sula articular y distensión de los ligamentos laterales.
La extensión de las articulaciones MF provoca una fle-
xión automática de las IFP e IFD por ventaja mecánica
de los flexores sobre los extensores. En este sentido, la
capacidad de la articulación IFP es constante, cualquiera
que sea su posición. Por último, el pulgar se dispone
en aducción y se acompaña del cierre de la primera
comisura (C1) [1, 4] .
Hay que tener en cuenta que esta posición característica
de la mano edematizada es al principio reversible, pues el
líquido de edema es fluido. Por desgracia, se organiza gra-
dualmente para convertirse en un verdadero «pegamento
2 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Figura 2. Posición característica de la mano edematizada.
biológico», capaz de fijar tanto los tejidos lesionados como
los tejidos sanos adyacentes en un bloque cicatrizal [5] .
Fase secundaria de reparación y
remodelación
Las fibras de colágeno, que representan el 80% del peso
seco de los tendones, ligamentos y cápsulas articulares,
están sumergidas en una matriz intersticial constituida
por agua y macromoléculas como los glucosaminogluca-
nos.
Las propiedades mecánicas de los tendones, las cápsu-
las articulares y los ligamentos dependen de la estructura
de las fibras de colágeno y de las tensiones que soportan.
Así, los tendones y los ligamentos tienen fibras paralelas,
mientras que la cápsula articular presenta una organiza-
ción «en malla».
La mera inmovilización provoca una desorganiza-
ción estructural, con aumento de las uniones entre
las fibras de colágeno y su fijación progresiva [6] . A
esta acción insuficiente se suma el proceso de cicatri-
zación con eliminación de los tejidos necrosados, que
de forma gradual son sustituidos por tejido de gra-
nulación. En ausencia de tratamiento, la producción
intensa de colágeno forma un «bloque cicatrizal» que
va a fijar y volver rídidas las estructuras articulares y
periarticulares.
Un hecho capital es que la remodelación estructural es
posible en función de las tensiones aplicadas durante este
período. Ésta es la base del tratamiento conservador de las
rigideces articulares [7, 8] .
“ Punto importante
Al principio el edema es fluido, apto para respon-
der a la movilización y la elevación del miembro
por encima del nivel del corazón. Más tarde, el blo-
que cicatrizal puede remodelarse lentamente con
ortesis.
 Reseña anatómica
Una breve reseña anatómica es necesaria para la
comprensión de la exploración física de una rigidez, así
como para su tratamiento [1, 4, 9–15] .
 Rigidez postraumática de los dedos  E – 44-370

 Etiologías y exploración motivación insuficiente, búsqueda de beneficios secunda-

de una rigidez
Aquí se estudian sólo las rigideces provocadas por un
traumatismo articular y periarticular, con exclusión de
las que sobrevienen en el contexto de una enferme-
dad sistémica (artritis reumatoide, esclerodermia, lupus,
etc.), lesiones congénitas (camptodactilia, artrogriposis,
etc.), endocrinopatía (diabetes), lesiones paralíticas (tron-
culares, de plexos, espasticidad, etc.) y enfermedad de
Dupuytren.
En la práctica, pueden presentarse dos períodos [1, 16] :
• el período agudo inflamatorio consecutivo al trauma-
tismo y/o a una intervención quirúrgica. Es la etapa
decisiva del tratamiento preventivo, en la cual es indis-
pensable la colaboración entre el paciente, el cirujano
y el especialista en rehabilitación. Un tratamiento bien
conducido desde los primeros días siguientes al trau-
matismo permite, en la mayoría de los casos, evitar la
evolución rápida hacia una rigidez constituida;
• el período secundario de rigidez constituida. Si la rigidez
en extensión o en flexión es incompleta, la explora-
ción física (basada en la anatomía y la fisiopatología)
revela poco a poco las estructuras afectadas. En caso
extremo, si la rigidez está fija en rectitud o en gancho
irreducible, el diagnóstico etiológico es imposible, pero
se revela poco a poco a medida que el dedo se flexibiliza
(Cuadro 1).
rios, muy bajo umbral de tolerancia al dolor [16] . Respecto
al síndrome doloroso regional complejo de tipo 1, para
los autores de este artículo no es una contraindicación
del tratamiento quirúrgico, siempre que se encuentre en
fase «fría» [18] .
El lapso transcurrido desde el traumatismo es impor-
tante por cuatro razones:
• las posibilidades de remodelación del colágeno dismi-
nuyen con el tiempo. Las posibilidades de recuperación
de las amplitudes articulares disminuyen de forma sig-
nificativa tras un intervalo de 3 meses [7, 8, 16] ;
• la destrucción del cartílago articular por la inmo-
vilización prolongada ha sido demostrada de forma
experimental y clínica [6, 19] ;
• la falta de uso de un dedo o de la mano conduce en
pocas semanas a una exclusión cortical. La reintegra-
ción en el esquema corporal, siempre prolongada y
difícil, a veces resulta imposible en caso de que el dedo
índice esté excluido de los gestos en presencia de un
pulgar intacto [20] ;
• una amiotrofia puede hacer que la intervención qui-
rúrgica sea inútil debido a que la rehabilitación activa
es imposible. El mantenimiento mediante contracción
pasiva o estimulación eléctrica puede hacerse necesa-
rio [16] .
Los tratamientos ya iniciados, la repercusión sociopro-
fesional, el tabaquismo y el desarrollo de un síndrome
doloroso regional complejo de tipo 1 deben detectarse en
la exploración física y radiológica inicial.

Anamnesis
Las circunstancias del traumatismo pueden ayudar a
comprender la naturaleza de la lesión. Una rigidez de la
“ Punto importante
IFP en flexión después de un esguince se debe probable-
mente a una retracción de la placa palmar. En cambio, Hay que saber renunciar a una intervención movi-
una lesión producida por una sierra circular orienta más lizadora frente a una contraindicación.
bien hacia adherencias del aparato flexor en el canal
digital.
Hay que evaluar la discapacidad funcional real del
paciente con relación a las actividades cotidianas, la vida
profesional y las actividades recreativas, ya que la conser- Pruebas complementarias
vación de un sector de movilidad «útil» es para algunos
Una simple radiografía (anteroposterior + lateral) es ine-
aceptable y para otros insuficiente [17] .
vitable y a menudo aventaja a la exploración física en
Las contraindicaciones del tratamiento quirúrgico se
lo que se refiere al diagnóstico de callo óseo, exosto-
investigan de forma sistemática. Algunas guardan rela-
sis, presencia de material de osteosíntesis, incongruencia
ción con el traumatismo: las destrucciones articulares,
articular y artrosis secundaria. Permite evitar sesiones de
las intervenciones reiteradas en los dedos y los antece-
rehabilitación inútiles y dolorosas.
dentes infecciosos tienen mal pronóstico; la intervención
Con menos frecuencia, la tomografía computarizada
en un dedo mal vascularizado y/o insensible está con-
(TC), la ecografía o la cada vez más precisa resonancia
denada al fracaso. Otras se relacionan con el paciente y
magnética (RM) ayudan a identificar la lesión cartilagi-
se revelan durante el tratamiento: tabaquismo excesivo,
nosa, tendinosa o ligamentosa [1, 21] .

Cuadro 1.
Causas de la rigidez postraumática de los dedos.
Rigidez en extensión
Retracción cicatrizal cutánea
dorsal
Tendones extensores
adheridos/retraídos
Interóseos adheridos
Ligamento retinacular
adherido
Ligamentos laterales
adheridos/retraídos
Placa palmar adherida
Bloque óseo/incongruencia
articular
Asociación +++
Rigidez en flexión
Retracción cicatrizal cutánea
palmar
Tendones flexores
adheridos/retraídos
Interóseos adheridos/retraídos
Ligamento retinacular adherido
Ligamentos laterales
adheridos/retraídos
Placa palmar adherida/retraída
Bloque óseo/incongruencia
articular
Asociación +++
Exploración física
La exploración física es primordial. Consiste en analizar
de forma sistemática cada uno de los elementos anató-
micos anteriormente descritos y debe repetirse a lo largo
del tratamiento, dado que la situación cambia durante la
rehabilitación funcional y en el transcurso de la interven-
ción quirúrgica, pues la liberación de un elemento puede
revelar otra causa.
La exploración de la piel es fundamental. La búsqueda
de cicatrices, su carácter retráctil, adherencias y la falta
de elasticidad condicionarán la vía de acceso. La falta
de reserva cutánea es menos evidente, sólo se revela en
caso de intervenciones movilizadoras, lo que hace impo-
sibles la sutura cutánea y la rehabilitación postoperatoria.
La prueba de pinzamiento cutáneo de Littler es de las
más útiles [4] . La confección de un colgajo forma parte del
protocolo quirúrgico y debe preverse antes de la interven-
ción [22] .

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 3

E – 44-370  Rigidez postraumática de los dedos
La fuerza de presión se mide con un dinamómetro.
Repetida tres veces y de forma alternativa en ambos lados,
permite detectar a los pacientes que buscan beneficios
secundarios.
Respecto a la movilidad articular, antes de investigar
la movilidad pasiva se solicita al paciente que haga una
apertura y un cierre activo global. La medición manual
o informatizada de las amplitudes articulares se efectúa
de manera analítica y se consigna en cada consulta. Esta
evaluación cifrada permite controlar la progresión y moti-
var al paciente, que no siempre advierte los progresos. Si
la movilidad pasiva supera a la movilidad activa, es pro-
bable que la unidad musculotendinosa esté afectada. Si
las movilidades activa y pasiva son equivalentes, hay que
buscar un problema capsular [1] . Distintas pruebas clínicas
permiten identificar con precisión las estructuras causan-
tes de la rigidez, que van revelándose a medida que avanza
el tratamiento conservador y/o en el transcurso de la inter-
vención movilizadora:
• la prueba extrínseca de Kilgore es positiva en presen-
cia de adherencias de los tendones extensores en el
dorso de los metacarpianos: la flexión de la muñeca y
de las articulaciones MF impide la flexión de las arti-
culaciones IFP. De forma simétrica, la extensión de la
muñeca y de las MF impide la extensión de las IFP en
presencia de adherencia o de retracción de los tendones
flexores [1] ;
• la prueba intrínseca de Finochietto revela una retrac-
ción o una adherencia de los interóseos: la flexión de la
IFP, posible con la MF en flexión, se torna imposible al
extender la MF [23] ;
• con la prueba lumbrical de Colditz se verifica si la retrac-
ción de los intrínsecos afecta los lumbricales. En este
caso, la flexión de la IFD también se limita con la exten-
sión de la MF [1] ;
• la prueba retinacular de Haines revela una retracción
del ligamento retinacular oblicuo: la extensión de la
IFP impide la flexión de la IFD [1] ;
• la prueba de retracción de los ligamentos laterales es
positiva si la flexión de las IFP es imposible, cualquiera
que sea la posición de la MF, con una limitación de los
movimientos laterales [11] ;
• la prueba de relleno del receso de la placa palmar es
positiva si se comprueba una apertura dorsal «en libro»
de la articulación [11] .
“ Punto importante
La exploración física es primordial. Es de índole
evolutiva y debe repetirse a lo largo del trata-
miento y entre cada etapa quirúrgica.
 Tratamiento preventivo
Es fundamental. Su aplicación sólo se concibe en la
fase aguda inflamatoria. Cualquier traumatismo abierto
o cerrado, así como cualquier intervención quirúrgica,
causan edema y dolores que colocan la mano en una
posición desfavorable característica: articulaciones MF
extendidas, interfalángicas flexionadas y la C1 cerrada, al
principio reversible y luego estable por retracción capsulo-
ligamentosa y desaparición de los planos de deslizamiento
naturales. Aunque tras algunos traumatismos comple-
jos por aplastamiento la evolución hacia la rigidez es
comprensible, por desgracia ésta se produce con dema-
siada frecuencia después de un traumatismo benigno,
un esguince de la IFP o una intervención simple, como
el síndrome del túnel carpiano. Esta complicación es
4 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
inadmisible, ya que puede evitarse fácilmente con la ele-
vación de la mano y la movilización precoz. Atender
algunos días después del traumatismo a un paciente no
visto previamente, con la mano hinchada y dolorosa
en posición declive y que efectúa movimientos de poca
amplitud es un error terapéutico. De La Caffinière y Man-
sat han demostrado que este origen iatrogénico puede
imputarse en el 66% de los casos [24] .
La elevación permanente de la mano por encima del
nivel del corazón es indispensable y fácil de hacer. Basta
con poner la mano traumatizada en un cabestrillo durante
el día y sobre una almohada por la noche. Sin embargo,
al paciente hay que explicarle verbalmente y por escrito
el procedimiento, recordándole su práctica tras cada cura-
ción y cada sesión de rehabilitación [4, 25, 26] .
La movilización activa precoz lo antes posible no es
sinónimo de movilización permanente. Debe intercalarse
con fases de reposo para reducir la inflamación, pues ésta
produce fibroblastos, colágeno y dolor [27] . La maniobra
de Moberg (abrir la mano separando los dedos y luego
cerrarla), repetida tres veces cada hora, es fácil de com-
prender y realizar. También se le debe enseñar al paciente
su práctica después de la intervención, acompañándola
de un dibujo explicativo [28, 29] . Una llamada telefónica el
día siguiente a una cirugía ambulatoria permitiría asegu-
rarse de la buena comprensión y práctica de la elevación
asociada a la movilización.
Algunos traumatismos son incompatibles con una
movilización activa precoz durante la fase de cicatriza-
ción. En estos casos es mejor usar técnicas de movilización
activa protegida o técnicas de movilización pasiva aplica-
das por un fisioterapeuta.
• Ejemplo 1: sutura de los tendones flexores en zona 2,
movilizada con la técnica de Kleinert y/o Duran [30, 31] .
• Ejemplo 2: sutura microquirúrgica del nervio propio de
un dedo, protegida con una ortesis que limita la exten-
sión pero permite la flexión completa [16, 32] .
• Ejemplo 3: fractura de la primera falange (F1), tratada
con una ortesis que inmoviliza la muñeca en exten-
sión y las MF en flexión, aunque se anima al paciente
a movilizar las interfalángicas bajo protección de una
sindactilia con los dedos contiguos [33] .
Por último, algunos traumatismos deben inmovilizarse
durante la fase de consolidación (por ejemplo, la reim-
plantación de un dedo). Es imperativo movilizar la mano
en posición de protección o intrínseca plus: MF en fle-
xión, interfalángicas en extensión, muñeca con 10◦ de
extensión y separación de la C1. Una mano rígida en esta
posición de protección suele ser recuperable mediante un
tratamiento conservador basado en rehabilitación funcio-
nal y aplicación de ortesis, sin necesidad de recurrir a la
cirugía.
“ Punto importante
• La rigidez se debe a una falta terapéutica en el
66% de los casos.
• La posición en un yeso siempre se subestima
respecto a la posición real controlada con una
exploración radiológica.
 Tratamiento conservador
Principios
Este tratamiento, a menudo suficiente (63,9% de los
casos), siempre se ajusta a un posible tratamiento quirúr-
gico y a los cinco principios siguientes [16, 34] :
 Rigidez postraumática de los dedos  E – 44-370

• combatir el edema mediante la elevación y los drenajes Interrupción del tratamiento

manuales;
• combatir el dolor con analgésicos, antiinflamatorios no conservador
esteroideos (AINE) y fisioterapia; Aunque después de la sesión de prueba de la ortesis
• combatir la inflamación con períodos de reposo, AINE se comprueba un resultado útil, a menudo se advierte
y fisioterapia; una pérdida de amplitudes por retracción elástica. Debe
• combatir la falta de motivación del paciente, a quien comunicarse al paciente que esto es normal y que el uso
debe prevenirse sobre la duración del tratamiento, su de las ortesis de forma prolongada consolidará el resul-
índole penosa y la posible necesidad de una inter- tado. El propio paciente decide cuándo interrumpe el
vención quirúrgica, también seguida de una fase de tratamiento, al hacer una comparación de sus amplitudes
rehabilitación. Para superar algún momento difícil articulares antes y después de un período de prueba sin la
puede ser necesario indicar apoyo psicológico; ortesis [16] .
• remodelación del colágeno por tensión moderada y
prolongada. Según Van Wetter, «en el arte de la apli-
cación de ortesis no hay sitio para la violencia» [35] .
Este principio, conocido desde hace más de 50 años,
se opone a la movilización brusca bajo anestesia, que
de forma constante provoca una reactivación de la
 Tratamiento quirúrgico
fase inflamatoria y un agravamiento de la rigidez. La
remodelación se obtiene gracias a una rehabilitación
Generalidades
funcional clásica (períodos de movilización activa y/o El tratamiento quirúrgico se indica sólo si fracasa un
pasiva) y ortesis [7–10, 36] . tratamiento conservador bien realizado durante al menos
3 meses. Empecinarse en prolongar más un tratamiento
ortésico ineficaz, desmoralizante y doloroso es perjudi-
Ortesis cial. Sin embargo, hay que verificar que no exista alguna
contraindicación:
Están hechas a medida con materiales termomaleables
• las superficies articulares están sanas;
y adaptados en cada sesión; se presentan en cuatro tipos:
• los motores de la articulación funcionan de forma
• ortesis estática continua: inmoviliza la mano en una
correcta;
posición definida para permitir la cicatrización de un
• el paciente está motivado y puede comprender y efec-
tendón o la consolidación de un hueso. Algunas pue-
tuar el programa previsto.
den limitar el movimiento en un sector de movilidad
El último punto es fundamental: el período de trata-
limitada;
miento preoperatorio ha permitido evaluar al paciente
• ortesis estática discontinua: es amovible y sirve para
y, si es el caso, que deje de fumar. En estos tiempos de
poner la mano en reposo entre los períodos de movili-
«judicialización» de la medicina, es indispensable hacer
zación. Es muy útil durante la fase inflamatoria;
firmar un consentimiento informado y anotar en la his-
• ortesis estáticas progresivas seriadas: se utilizan en la
toria clínica todas las recomendaciones hechas antes de
fase no inflamatoria en una rigidez constituida, aplican
la intervención. La recidiva es constante si estas condicio-
una tensión permanente y se van adaptando en función
nes no se cumplen, en cuyo caso es mejor renunciar a la
de la evolución;
cirugía [1, 16] .
• ortesis dinámica: aplica, desde el final del período infla-
En el límite entre el tratamiento conservador y la ciru-
matorio y durante toda la fase crónica, una tensión
gía, algunos utilizan tres técnicas:
suave (<2 N), de larga duración (varias horas al día
• la movilización bajo anestesia, que debe proscribirse
durante varias semanas), en sentido perpendicular al
por ser fácil romper un tendón extensor o fracturar un
segmento distal de la articulación rígida y en dirección
hueso osteoporótico. Además, reactiva el ciclo infernal
contraria a la rigidez. Son las que más se usan en la
de los dolores, el edema y la producción de colágeno.
práctica diaria. Pueden ser de acción global (extensión o
Sólo está indicada la movilización suave y gradual
enrollamiento longitudinal) o selectiva sobre las articu-
durante una artrólisis quirúrgica;
laciones MF, IFP e IFD. Se suele empezar con una ortesis
• la distracción con fijador externo se ha propuesto sola
global, avanzando luego de la MF a la IFP y seguida-
o como primera fase quirúrgica antes de una artrólisis
mente a la IFD.
convencional. Es difícil de aplicar, por lo que se usa
Aunque la duración total del uso de la ortesis (4-
poco [38, 39] ;
6 h/24 h) es un factor de éxito considerable, debe darse
• la artrólisis percutánea permite desinsertar los ligamen-
mucha libertad al paciente en el ritmo de uso durante
tos colaterales. Si el traumatismo quirúrgico es mínimo,
la jornada. Al principio del tratamiento, los dolores, una
esta técnica no permite actuar sobre todas las otras
isquemia o una hipoestesia obligan a hacer múltiples
estructuras que pueden verse implicadas. Sin embargo,
sesiones cortas, intercaladas con períodos de reposo. Sin
su práctica es posible cuando sólo se sospecha de los
embargo, al cabo de algunos días se pueden tolerar sesio-
ligamentos colaterales. Si durante la intervención las
nes de 2 horas y hacia el final del tratamiento el uso
amplitudes no mejoran lo suficiente, será necesario
nocturno prolongado [16] .
abrir la articulación, acerca de lo cual el paciente debe
haber sido advertido [40, 41] .

“ Punto importante
Las ortesis deben usarse diariamente (2-6 h) y
durante un tiempo prolongado (2-4 meses).
El papel de la ortesis en el tratamiento de 97 casos de
rigidez de la mano fue estudiado en el servicio SOS Mano
de Estrasburgo: el tratamiento conservador fue suficiente
en el 63,9% de los casos [7, 8, 16, 34–37] .
“ Punto importante
El tratamiento quirúrgico se indica sólo si fra-
casa un tratamiento conservador bien realizado
y en ausencia de una contraindicación: cartílago
intacto, paciente enterado y motivado, equipo
multidisciplinario disponible.

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 5

E – 44-370  Rigidez postraumática de los dedos
D2
D3
D5 D4
Figura 3. Vía de acceso dorsal metacarpofalángica (D2 lon-
gitudinal medial, D3 arciforme, D4 «Mercedes», D5 colgajo de
Smith).
Rigidez en extensión
de la metacarpofalángica
Vía de acceso (Fig. 3)
La elección de la vía de acceso es capital. Se han descrito
numerosas vías, pero la estrategia difiere en función del
número de dedos afectados y de la reserva cutánea.
Lo ideal es tener en cuenta la existencia de cicatrices,
permitir una liberación de todas las estructuras anató-
micas implicadas, así como la sutura cutánea en flexión
sin tensión para evitar la desunión y los dolores en el
momento de la movilización, y asegurar un revestimiento
de buena calidad capaz de soportar las zonas de apoyo de
las ortesis y la movilización precoz. Este pliego de condi-
ciones es difícil de cumplir, por lo que debe programarse
la confección de un colgajo local o locorregional para no
caer en la trampa de una tenoartrólisis reducida a nada
por la imposibilidad de efectuar una movilización activa
postoperatoria [16] .
La vía palmar no se usa porque impide hacer una tenó-
lisis de los tendones extensores [42, 43] .
La vía longitudinal medial dorsal es la más simple, pero
puede evolucionar en forma de brida retráctil [1] .
La vía arciforme dorsal ha de preservar el retorno
venoso.
La vía intermetacarpiana longitudinal dorsal permite
tratar de forma simultánea dos articulaciones adyacentes.
Sin embargo, no siempre puede aprovecharse la movilidad
A B
Figura 4. Colgajo de avance bipediculado por rigidez en extensión de las cuatro metacarpofalángicas.
A. Anteroposterior.
B. Lateral.
6 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
de la piel dorsal si está fijada por las adherencias, con el
riesgo de liberar la articulación de forma asimétrica.
La vía en Y dorsal, llamada «Mercedes», brinda una
exposición incomparable para una liberación unidigital
y permite un avance en VY al final de la intervención [44] .
El colgajo de avance-rotación de Smith es muy útil,
fácil de hacer y seguro. Incluso es posible asociarlo a un
colgajo de retroceso «en espejo» para obtener un acceso
más amplio [45] . La vía transversal dorsal es la más estética,
pero limita la exposición necesaria para esta cirugía. Sin
embargo, puede ampliarse a las cuatro MF de los dedos lar-
gos, en cuyo caso se asocia provechosamente a un colgajo
de avance bipediculado.
El colgajo de avance bipediculado consiste en dos lar-
gas incisiones transversales, la primera frente a las MF y
la segunda a la altura de la base de los metacarpianos.
Mediante un despegamiento subcutáneo atraumático se
hace avanzar el colgajo 1-3 cm, sin lesionar las venas dor-
sales. El sitio donante se deja en cicatrización dirigida, ya
que la secuela a largo plazo es aceptable (Fig. 4).
La vía dorsal almenada se usa cuando están gravemente
afectadas varias MF. Se talla sobre la F1 de los dedos lar-
gos, se respetan las unidades funcionales comisurales y se
completa con dos incisiones laterales sobre la mano. Es
posible el acceso completo a las zonas 4 a 6 y la sutura de
las MF en flexión descubre una pérdida de sustancia de
1 cm sobre la F1 de cada dedo [16] .
Los colgajos locorregionales se usan en los casos más
graves. Según el área de la pérdida de sustancia cutánea, se
recurre a un colgajo metacarpiano, un colgajo en isla (inte-
róseo posterior, radial o cubital) o un colgajo libre [45–50] .
Los injertos de piel deben proscribirse porque son
incompatibles con la movilización precoz, que es indis-
pensable en el postoperatorio.
Tenoartrólisis
De forma sucesiva se efectúan las fases quirúrgicas
siguientes. Entre cada fase, una tentativa de flexión suave
y las pruebas antes descritas permiten liberar paso a paso
las estructuras anatómicas responsables y sólo éstas, hasta
la flexión pasiva completa sin retracción elástica.
Trayecto del aparato extensor
Para los casos simples, la mejor solución para alcanzar
la MF es reclinar de cada lado la brida del extensor. Esta
vía es preferible a la transtendinosa medial [51] o a la sec-
ción de la brida del extensor [52] , cuya sutura al final de la
intervención (siempre en tensión) hace difícil la movili-
zación. Para el índice y el meñique, es fácil pasar entre los
tendones extensor común y extensor propio [16] .

Si hay adherencias del aparato extensor a la piel y/o al
plano capsuloperióstico, la primera maniobra quirúrgica
es una tenólisis del aparato extensor con espátula roma y
tijera.
Cuando el tendón extensor está intacto pero retraído,
la técnica de retroceso de Zancolli consiste en seccionar el
extensor en la zona 4, tomando la precaución de preservar
las bridas laterales. Así, resulta fácil levantar el tendón y
efectuar la artrólisis. Al final de la intervención, el tendón
extensor se reinserta con firmeza y de forma directa en la
base de la F1 mediante una fijación intraósea [16] .
Si el extensor está destruido en la zona 6, puede cortarse
por encima de las uniones tendinosas, suficientes para ase-
gurar una extensión activa, por lo que una reconstrucción
compleja con grapas en dos etapas es inútil [22] .
Si los extensores están destruidos en la zona 5 de varios
dedos, como puede verse en un accidente con una fresa
o en una quemadura, los injertos clásicos se luxan en los
valles intermetacarpianos. Foucher desarrolló una técnica
para regular la pérdida de sustancia cutánea y del apa-
rato extensor en una sola fase quirúrgica. La estabilidad
del aparato extensor se logra con un colgajo antebraquial
radial compuesto en isla del tendón del braquiorradial,
que se dispone de forma transversal [22, 53] .
Capsulectomía dorsal
Una incisión simple es insuficiente y conviene resecar
toda la cápsula articular dorsal [54] .
Liberación de los ligamentos laterales
Si la flexión mediante la movilización suave es impo-
sible, se efectúa un despegamiento de los ligamentos
laterales de la cabeza metacarpiana con una espátula
roma.
Sección simétrica de los dos ligamentos laterales
Se efectúa con bisturí n.◦ 15 de forma progresiva y «a
demanda» en la parte dorsal de las inserciones metacarpia-
nas. Esta acción se indica si la flexión MF es imposible o si
se acompaña de un resalte o un efecto de leva por choque
de los ligamentos contra la parte saliente de la cara meta-
carpiana. Hay que evitar una sección demasiado amplia,
sobre todo en el lado radial del índice y el cubital del pul-
gar, pues termina en una desviación del dedo. Así mismo,
la sección de un solo ligamento provoca un desequilibrio
con hiperpresión en el lado no liberado [16] .
Despegamiento de la placa palmar
Se hace con una espátula roma y curva, con cuidado
de no lesionar el cartílago. Está indicado ante un bostezo
dorsal «en libro» de la MF en flexión [11] .
Liberación de los interóseos
Se efectúa mediante tenólisis, resección triangular distal
de Littler o resección proximal tendinosa. Pocas veces es
útil, aunque está indicada en presencia de una prueba de
Finochietto positiva.
Colocación de un clavo en flexión o artrorrisis
de la MF
En lo posible deben evitarse. Si las circunstancias lo exi-
gen, basta con un clavo de 1/10 mm durante el período
más corto posible (Fig. 4B).
Sutura cutánea
Siempre se efectúa en flexión y, en caso de colgajo, pre-
vio avance de éste lo mejor posible (Fig. 4).
Apósito e inmovilización
Los autores de este artículo consideran que un drenaje
aspirativo resulta inadecuado. Prefieren un drenaje por
capilaridad según Littler, muy eficaz, que asocia puntos
sueltos y una sola capa de gasa, seguido de compresas
húmedas en contacto con la herida, y compresas secas
superficiales. El apósito debe ser ligeramente compresivo y
se asocia a la inmovilización de la muñeca a 10◦ de exten-
sión, MF a 80◦ de flexión e interfalángicas en rectitud.
EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Rigidez postraumática de los dedos  E – 44-370
Así se deja 3 días, con una prescripción de analgésicos y
AINE. La mano se coloca en posición elevada (cf supra) [4] .
Al preparar el apósito deben evitarse tres errores; estas
recomendaciones son válidas en todas las descripciones
relativas a las técnicas quirúrgicas. En primer lugar, si
el apósito se hace con el torniquete puesto, debe recor-
darse que la exanguinación con vendaje de Esmarch
reduce el volumen del brazo en el 20% y que este volu-
men se recupera al aflojar el torniquete [55] . En segundo
lugar, el apósito debe estar menos apretado en sentido
proximal que distal para evitar un «efecto torniquete».
En tercer lugar, la flexión de las MF siempre se subes-
tima, como lo han demostrado los controles radiológicos
postoperatorios.
Rehabilitación
Movilización
Empieza inmediatamente después del primer apósito
menos grueso al 3.er día postoperatorio y se facilita con
analgésicos. Las sesiones de movilización pasiva y activa
asistida, varias veces al día, se intercalan con períodos de
reposo sobre una ortesis estática con la muñeca en exten-
sión, las MF en flexión y las interfalángicas en extensión.
Ortesis
Hacia el 12.◦ día postoperatorio, la cicatrización cutá-
nea está completa, la fase inflamatoria postoperatoria
disminuye de intensidad y a las sesiones de rehabilita-
ción funcional se añaden dos ortesis: una ortesis dinámica
de extensión MF alternada con una ortesis dinámica de
flexión MF. Este programa se mantiene durante toda la
remodelación del colágeno, es decir, al menos 4 meses,
a menudo mucho más, debido a que la tendencia a la
recidiva tardía es tal que algunos autores piensan que
la artrólisis no debe indicarse porque está condenada al
fracaso [56] .
Aunque algunos han observado una pérdida de hasta
el 60% durante los primeros 6 meses [1, 24, 51, 57, 58] , otros
señalan el mantenimiento de una ganancia de movili-
dad útil de 65◦ a largo plazo, lo que coincide con nuestra
experiencia [16] .
Complicaciones
La mayoría se debe a un fallo técnico:
• rehabilitación imposible porque la piel está en tensión,
lo que indica una mala evaluación de la reserva cutánea;
• desviación del dedo por sección ligamentosa asimé-
trica;
• rotura o luxación del tendón extensor por defecto de
tenólisis, defecto de resección o puesta en flexión dema-
siado violenta;
• recidiva de la rigidez por técnica incompleta: la MF debe
flexionarse sin esfuerzo al final de la intervención para
tener una posibilidad de buen resultado;
• recidiva de la rigidez por descuido del paciente, lo que
indica una mala selección en fase preoperatoria.
Rigidez en flexión de la articulación
metacarpofalángica
Generalidades
Estas rigideces, mucho menos frecuentes después de un
traumatismo que las rigideces en extensión MF, se deben
en todos los casos a una retracción cutánea y/o una retrac-
ción isquémica de los músculos interóseos. Cuando se
tratan ambas estructuras, en general se logra extender la
MF, porque la flexión es la postura de seguridad para los
ligamentos y la placa palmar, que están en posición de
longitud máxima [12] .
Una prueba extrínseca permite descartar adherencias de
los tendones flexores y una prueba intrínseca confirma la
retracción de los interóseos. Esto suele soslayarse tanto
7
E – 44-370  Rigidez postraumática de los dedos
en la urgencia como de forma secundaria. A Finochietto,
citado por Zancolli, se le debe la descripción y la explora-
ción del primer síndrome compartimental en la mano [23] .
Prevención: sobre todo se sospechará un síndrome
compartimental de los interóseos tras un aplastamiento
de la mano y se realizará de urgencia la descompresión
quirúrgica de todas las celdas interóseas, así como las de
las eminencias tenar e hipotenar.
Vías de acceso
Vía dorsal
Cuando no se ha producido una retracción cutánea, la
liberación de los interóseos puede hacerse por vía dorsal
intermetacarpiana.
Vía palmar
En presencia de una insuficiencia de revestimiento cutá-
neo (real o previsible), la vía palmar es preferible:
• el acceso transversal seguido de cicatrización dirigida
según McCash es rara vez posible debido a la exposición
amplia de los flexores;
• el injerto de piel está contraindicado porque necesita
una inmovilización de 12 días, es de mala calidad y a
largo plazo sufre una retracción;
• el colgajo locorregional es útil en un solo radio: col-
gajo tenar, colgajo metacarpiano en isla pasado por el
espacio intermetacarpiano;
• en las rigideces de varios radios, los colgajos a dis-
tancia de tipo interóseo posterior, radial o cubital son
demasiado gruesos y, por eso, inadecuados. El colgajo
almenado, como el descrito para las rigideces en exten-
sión de las MF, es muy útil [16, 22] .
Tenoartrólisis
Tenólisis de los flexores
Una apertura de la vaina en la parte proximal de la polea
A1 permite efectuar una tracción de los tendones flexores
con el fin de verificar la ausencia de bloqueo. La mayoría
de las veces hay algunas adherencias laxas; una auténtica
tenólisis es excepcional.
Liberación de los músculos interóseos
Si el interóseo todavía es funcional, la desinserción
subperióstica de los interóseos a nivel de los metacarpia-
nos permite su deslizamiento. A menudo, el interóseo es
fibroso y la resección triangular distal de los interóseos se
realiza por una vía dorsal medial en la F1 [59] .
Artrólisis
Rara vez es necesaria. A la desinserción proximal de
la placa palmar se asocia una resección de los fascículos
accesorios de los ligamentos colaterales.
Apósito
El drenaje por capilaridad se completa con una inmovi-
lización de la MF y las interfalángicas en extensión. Esta
posición es difícil de mantener con una sola ortesis está-
tica, por lo que es necesario colocar la MF en extensión
y fijarla con un clavo hasta la primera consulta, 3-4 días
después de la cirugía.
Rehabilitación y aplicación de ortesis
Inmovilización nocturna
A los 5 días de la cirugía, la preparación de un apósito
menos voluminoso permite sustituir el clavo transarticu-
lar por una ortesis estática de reposo de la MF y la IFP
en extensión. Se usa de noche para conservar la ganancia
que se ha logrado con la intervención y puede servir para
intercalar fases de reposo en el programa de rehabilitación
diurna.
Movilización
La jornada se destina a la rehabilitación mediante movi-
lización y ortesis dinámicas. Empieza inmediatamente
8 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
después del primer apósito menos grueso al 5.◦ día pos-
toperatorio y se facilita con analgésicos. Las sesiones de
movilización suave, pasiva y activa asistida, varias veces
al día, se realizan siempre con elevación de la mano.
Ortesis
Hacia el 12.◦ día postoperatorio, la cicatrización cutánea
está completa, la fase inflamatoria posquirúrgica baja de
intensidad y a las sesiones de rehabilitación funcional se
añaden dos ortesis: una ortesis dinámica de extensión MF
alternada con una ortesis dinámica de flexión MF. Este
programa se mantiene durante toda la remodelación del
colágeno, es decir, por lo menos 4-6 meses.
Rigidez en flexión de las articulaciones
interfalángicas proximales
Generalidades
Es muy frecuente, ya que la flexión de las IFP es el resul-
tado final común de la mano traumatizada. Una simple
contusión, un esguince de la IFP, una fractura, una lesión
vasculonerviosa o de los tendones flexores puede terminar
en una rigidez en flexión de la IFP si ésta es inmovili-
zada en flexión. Se debe insistir en la importancia de la
prevención por inmovilización en posición de protección
asociada a la elevación de la mano traumatizada.
Cabe señalar algunas causas que obligan a modificar el
tratamiento:
• la deformidad en ojal (boutonnière) rígida es consecu-
tiva a un esguince o una luxación palmar de la IFP. En
la urgencia, pasa fácilmente inadvertida ante una IFP
hinchada y dolorosa si no se la sospecha e investiga
en todos los casos. La liberación anterior no basta y es
necesario tratar la rotura de la cintilla medial del apa-
rato extensor con una ortesis de extensión o mediante
cirugía [16] ;
• la camptodactilia es otra trampa diagnóstica porque los
pacientes no la refieren de forma espontánea;
• la lesión de McCue se diagnostica tras una exploración
radiográfica que revela una calcificación que supone
un indicio del arrancamiento de los frenos de la placas
palmares tras un accidente deportivo [60] ;
• la rigidez en flexión de la IFP del niño después de una
quemadura, a veces sólo se debe a la falta de revesti-
miento cutáneo y cede con una plastia cutánea. En los
casos más avanzados, la rigidez afecta todos los tejidos
blandos y puede deformar el esqueleto [61] .
Al igual que en la rigidez MF, el tratamiento quirúr-
gico se indica cuando fracasa un tratamiento conservador
bien realizado durante al menos 3 meses y en ausencia de
contraindicaciones. Si estas condiciones no se cumplen la
recidiva es constante, por lo que es mejor renunciar a la
intervención [1, 16] . Sin embargo, la rigidez en flexión de la
IFP se tolera bien en el aspecto funcional si el déficit es
inferior a 25◦ . Queda el problema estético, pero además
hay que prevenir al paciente respecto al riesgo de agrava-
miento con pérdida de la flexión completa del dedo.
“ Punto importante
Una rigidez en flexión inferior a 25◦ suele tole-
rarse bien en el aspecto funcional y no necesita
tratamiento quirúrgico.
Vía de acceso (Fig. 5)
La vía dorsolateral bilateral permite tratar los ligamen-
tos colaterales y la placa palmar. Es todavía insuficiente si

D2
D3
D5
Figura 5. Vía de acceso palmar de la articulación interfalángica
proximal (D2 Brunner, D3 plastias en Z, D5 colgajo de avance-
rotación de Hueston).
la rigidez articular se asocia a adherencias de los tendones
flexores en el canal digital. Ante la menor duda, es posible
sustituirla ventajosamente por una vía de acceso anterior.
La vía quebrada anterior de Bruner [62] es el mejor
camino porque permite tratar todas las estructuras poten-
cialmente causales. Es fácil de ampliar tanto proximal
como distalmente y su asociación a plastias en VY durante
la sutura cutánea permite evitar la formación de una
brida retráctil por medialización de la punta de los col-
gajos. La extracción de los colgajos debe ser totalmente
atraumática, aunque la disección de los pedículos vasculo-
nerviosos es a menudo difícil por la adherencia resultante
de la organización del edema.
Una plastia en Z o un colgajo local sólo son necesarios
en presencia de una brida o de una pérdida de sustancia
cutánea.
Tenólisis de los tendones flexores
Aunque esta primera fase no es obligatoria, a menudo
se encuentran (asociadas a una retracción de la vaina de
los flexores) adherencias entre el flexor superficial y el fle-
xor profundo, y entre los flexores y el canal digital. Entre
las poleas A2 y A4, que deben conservarse en todos los
casos, se extrae un colgajo de la vaina de los flexores. Este
colgajo se interpone al final de la intervención entre los
flexores y la placa palmar. Los flexores se liberan de forma
progresiva con una espátula roma. Una tracción suave de
la parte proximal de la polea A1 permite confirmar el buen
recorrido de los tendones. A veces esta maniobra es insu-
ficiente, aunque el componente articular de la rigidez aún
suele limitar la extensión pasiva.
Artrólisis
Se efectúa por etapas sucesivas entrecortadas con una
prueba de extensión pasiva peroperatoria hasta obtener
una extensión completa.
• Resección extraarticular de las bridas según Watson [13] .
Los tendones flexores se apartan con un separador
romo. Así, se puede llegar a los frenos engrosados y
retraídos de la placa palmar y resecarlos con el bisturí.
La estrechez del campo quirúrgico, así como la necesi-
dad de preservar las arterias retrotendinosas y quedar
en un plano extraarticular, hacen indispensable el uso
de lupas. El dedo debe abrirse fácilmente con una suave
maniobra de extensión. Si no es así, hay que pasar a las
etapas intraarticulares siguientes de la artrólisis descri-
tas por Curtis [14] .
• Sección de la inserción de los ligamentos colaterales
accesorios en la placa palmar.
EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Rigidez postraumática de los dedos  E – 44-370
• Despegamiento del receso proximal de la placa palmar.
• Despegamiento de los ligamentos principales de los
cóndilos.
• Desinserción de los ligamentos principales en la F1.
• Resección de la placa palmar.
• La colocación de un clavo en la IFP en rectitud durante
1 semana puede ser útil si no se efectúa una tenólisis
de los flexores. Deben evitarse dos peligros: la isque-
mia digital por tensión de los pedículos y la necrosis
cartilaginosa por hiperpresión.
Búsqueda del «seudoojal»
(pseudoboutonnière)
Una rigidez en flexión prolongada de la IFP provoca
la relajación de la cintilla medial y una luxación late-
ral de las cintillas laterales [14] . La prueba de tenodesis
por flexión de la muñeca y de la MF no produce, como
debería, la extensión completa de la IFP. Aunque una
ortesis dinámica de extensión postoperatoria es suficiente
en el caso de un «seudoojal» (pseudoboutonnière) mode-
rado, en los casos más marcados puede ser necesaria
una tenotomía transversa del extensor en el dorso de
la F2 o una sutura de las cintillas laterales en el dorso
de la IFP [63] .
Apósito e inmovilización
El apósito es clásico, como en la rigidez MF; la inmovi-
lización mantiene la muñeca en extensión de 10◦ , la MF
en flexión de 80◦ y la IFP en rectitud.
Rehabilitación
Por la noche, la mano se coloca en reposo en una ortesis
dinámica con la muñeca en extensión a 10◦ , la MF en
flexión de 80◦ y la IFP en rectitud.
Movilización
Empieza inmediatamente tras la extracción del clavo,
entre los 5-10 días postoperatorios, y se facilita con anal-
gésicos y AINE. Las sesiones de movilización suave, pasiva
y activa asistida varias veces al día se practican siempre
con elevación de la mano.
Ortesis
Hacia el 12.o día postoperatorio, la cicatrización cutá-
nea está completa, la fase inflamatoria posquirúrgica baja
de intensidad y a las sesiones de rehabilitación funcional
se añade una ortesis dinámica de extensión selectiva IFP.
A los 30 días se añade una ortesis dinámica de enro-
llamiento longitudinal y después, según los progresos
realizados, una ortesis dinámica de enrollamiento trans-
versal para concentrar los esfuerzos en la IFP.
Interrupción de la rehabilitación
Este programa se mantiene durante toda la remodela-
ción del colágeno, es decir, al menos 4-6 meses.
El paciente debe efectuar una «prueba de abstención»
con regularidad. Consiste en dibujar el contorno del dedo
con la ortesis de extensión colocada y rehacerlo a los 2, 4
y 8 días sin la ortesis. La ortesis debe mantenerse mientras
persista una retracción elástica. En cambio, si las amplitu-
des son estables, el tratamiento termina [16] .
Asociación de una tenólisis de los flexores
La tenólisis de los flexores complica el problema de la
rehabilitación. La inmovilización nocturna con extensión
de las IFP causa adherencias de los flexores, imposibles
de vencer por los músculos flexores debilitados. El pro-
tocolo debe invertirse del modo siguiente: al final de
la sesión de rehabilitación, el paciente hace una flexión
activa máxima y luego es inmovilizado en esta posición
con una ortesis de enrollamiento suave. Las pocas adhe-
rencias laxas que se han formado durante la noche se
vencen fácilmente el día siguiente gracias a una exten-
sión activa asistida y, luego, con una ortesis de extensión.
9
E – 44-370  Rigidez postraumática de los dedos

Recuérdese que un tendón flexor sometido a tenólisis es

frágil y que durante 3 meses se proscribe su rehabilitación
«forzada» [64] .

Resultados
Los resultados suelen ser malos, con una ganancia pro-
medio de las amplitudes articulares de 25◦ [16, 52, 58] . Para
mejorarlos, hay que seleccionar mejor a los pacientes,
D3 D2
aplicar una técnica precisa y una rehabilitación indefecti- D4
ble.
D5

Tenoartrólisis anterior (TATA) [65–67]

Se indica para los dedos «en gancho» con la IFP y la IFD
en flexión permanente. Todas las estructuras están retraí-
das, incluida la piel. La liberación gradual por planos,
asociada a un colgajo cutáneo, es compleja y, la mayoría
de las veces, ineficaz. Es la razón por la que Saffar pre-
fiere una liberación en un solo bloque de todos los tejidos Figura 6. Vía de acceso dorsal de la articulación interfalángica
anteriores. proximal (D2 arciforme, D3 colgajo de Smith, D4 colgajos «en
Una incisión dorsolateral a lo largo del dedo, terminán- espejo», D5 «Mercedes»).
dola en «boca de tiburón», permite entrar directamente en
contacto con el hueso en la F1 y la F2.
El despegamiento subperióstico prosigue a nivel arti-
cular levantando las placas palmares de la IFP y la IFD
y finaliza con la desinserción del flexor profundo. La
desinserción de los ligamentos colaterales permite, por
último, extender el dedo al precio de un retroceso en
bloque de toda la parte despegada, que deja desnuda
la F3. El revestimiento de ésta puede dejarse en cicatri-
zación dirigida o, mejor, rellenarse con una artrodesis
de la IFD [67] .
La IFP se deja en extensión con un clavo y la MF,
en flexión, durante 12 días. Una ortesis en posición
intrínseca plus se conserva día y noche y sólo se retira
durante las sesiones de flexiones activas. A los 30 días
se completa el dispositivo con una ortesis dinámica de
enrollamiento.
Los resultados a largo plazo demuestran la utilidad de la
tenoartrólisis anterior, con una ganancia de extensión glo-
bal de 86◦ y de extensión IFP de 56◦ . La mejora funcional
se consigue por un desplazamiento del arco de movilidad Figura 7. Rigidez en extensión interfalángica proximal: tenó-
en un sector más útil [67] . lisis del aparato extensor.

Rigidez en extensión Aparato extensor

de las articulaciones interfalángicas
proximales
Aunque menos frecuente que la rigidez en flexión, es
muy molesta en el plano funcional y debe tratarse. La
confección de una ortesis es difícil, incluso imposible, en
la rigidez en extensión de todo el dedo. La situación se
resuelve con tratamiento quirúrgico.
Vía de acceso (Fig. 6)
La falta de reserva cutánea es constante, la piel es lisa y
la función de pinza, imposible. Ninguna incisión simple
puede movilizarse sin tensión al final de la intervención.
Es indispensable prever un colgajo en el momento en que
se marca la vía de acceso.
El colgajo de Smith [45] empieza en la IFP, en dirección
oblicua sobre la F2 y lateral sobre la F1, y termina en la
base del dedo en sentido transversal. Se extrae totalmente
con relación al perimisio tendinoso, con sacrificio de las
venas dorsales del lado de la incisión y su liberación del
lado del pedículo. Al final de la intervención, la sutura
puede efectuarse en flexión gracias a un avance del colgajo
en 1-2 cm.
En casos extremos, a los colgajos «en espejo» se asocia
un avance sobre la F1 y un retroceso sobre la F2.
El aparato extensor puede atravesarse con una incisión
longitudinal entre una cintilla lateral y la cintilla medial,
sobre todo si hay que retirar una placa de osteosíntesis.
Puede levantarse después de haber seccionado el fascí-
culo transverso del ligamento retinacular. Se efectúa una
tenólisis con espátula roma y se verifica que no haya
una retracción de los interóseos mediante una prueba
intrínseca de Finochietto. Si es positiva, es indispensa-
ble hacer una resección triangular distal de Littler [4]
(Figs. 7 y 8).
Artrólisis dorsal interfalángica proximal [14]
Consta de cinco etapas sucesivas, entre las que se inter-
cala una prueba de flexión pasiva suave peroperatoria:
• resección de la cápsula articular y no la mera sección;
• despegamiento de los ligamentos colaterales con una
espátula (Fig. 9);
• desinserción de los ligamentos con un bisturí del n.◦ 15,
deslizado entre la parte lateral de los cóndilos de la F1
y girado 90◦ ;
• liberación de las adherencias intraarticulares con la
espátula roma, sin lesionar los cartílagos;
• despegamiento de la placa palmar con espátula roma
hasta la flexión total fácil, sin efecto de leva y sin aper-
tura «en libro» sobre una charnela.

10 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología


Figura 8. Resección triangular de los interóseos.
Figura 9. Rigidez en extensión: despegamiento de los liga-
mentos laterales.
Tracción de los flexores
Al obtener la flexión pasiva, una incisión de 2 cm en
el pliegue palmar distal permite efectuar una tracción de
los flexores con el fin de soltar las adherencias en el canal
digital.
Apósito
El dedo se mantiene en flexión aplicando una bola de
gasa que se deja durante 3 días.
Rehabilitación
Empieza con el primer apósito a los 3 días, mediante
la confección de una ortesis dinámica de enrollamiento
longitudinal y transversal asociada a una férula diná-
mica de extensión. Las sesiones de flexión y extensión
activa se terminan con una ortesis de enrollamiento
longitudinal global y, más adelante, con una ortesis trans-
versal selectiva de la IFP. Antes de acostarse, se efectúa
una flexión activa máxima, que se mantiene toda la
noche con una ortesis de enrollamiento longitudinal
suave.
Resultados
Son limitados, con una ganancia media de movilidad
de 34◦ [56] . Esto se debe, sin ninguna duda, a un defecto
de evaluación y tratamiento de un problema cutáneo aso-
ciado. Con la técnica descrita, los autores de este artículo
han conseguido una ganancia de 75◦ [16] .
EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Rigidez postraumática de los dedos  E – 44-370
Caso especial del «cuello de cisne» rígido
en hiperextensión
Una situación especialmente difícil de tratar es la defor-
mación en «cuello de cisne» rígido. Entonces debe tratarse
en la misma etapa quirúrgica la rigidez por un lado y el
«cuello de cisne» por otro. El aparato extensor se atraviesa
entre una o dos cintillas laterales, cuya parte lateral se aísla
y se deja unida tanto distal como proximalmente. Una
vez terminada la artrólisis, la cintilla es transpuesta hacia
delante del centro de rotación de la IFP y fijada en una
excavación efectuada entre la placa palmar y el ligamento
accesorio [4, 12] .
Rigideces combinadas
No es infrecuente tener que tratar un dedo inmo-
vilizado por adherencias anteriores y posteriores. Esta
situación se presenta, por ejemplo, después de una reim-
plantación digital o de un síndrome doloroso regional
complejo grave. El tratamiento consiste en la liberación
en una o dos etapas quirúrgicas:
• la doble tenoartrólisis consiste en hacer las liberacio-
nes anterior y posterior antes descritas en una etapa
quirúrgica. Acumula todas las dificultades, empezando
por la elección de la vía de acceso, y los resultados son
inferiores a los de una liberación única [54] ;
• la liberación en dos etapas comienza por la liberación
dorsal, tras la cual se dejan pasar algunas semanas hasta
hacer la liberación palmar [16] .
Rigideces de la articulación
trapeciometacarpiana
Tras un aplastamiento, la explosión de un petardo o una
fractura de Bennet, el resultado final común temible y que
debe prevenirse es la retracción de la C1.
Prevención
Ante la menor duda se abren los compartimentos mus-
culares de la C1 y en todos los casos se mantiene la
separación de ésta. Más que a una ortesis estática de sepa-
ración de la C1, se recurre a un procedimiento estático
(método de Iselin) con dos clavos de 1,2 mm que divergen
entre el primer y el segundo metatarsiano o a la técnica
de Littler con una «cuerda de piano» (ortesis de alambre
de acero templado de 4 mm de diámetro) dinámica que
separa a los mencionados metatarsianos [4, 68] .
Liberación de la C1
La indicación de una dermatoplastia es imperativa
para recuperar la amplitud de los movimientos. Como
mínimo, se trata una plastia en Z con excavación de la
primera comisura o una plastia «mariposa» que prolonga
la comisura. Sin embargo, a menudo es necesario hacer un
colgajo locorregional interóseo dorsal en isla para sustituir
el tetraedro de 12 × 4 cm que forma la primera comisura
y, con menos frecuencia, un colgajo libre a distancia de
tipo braquial externo o paraescapular [47] .
La arteria radial es un peligro permanente, por lo que
debe disecarse y apartarse con una lazada antes de seguir
con la resección de las aponeurosis musculares.
La liberación de los músculos aductores, interóseo dor-
sal del primer espacio y tenares se efectúa mediante su
desinserción en el segundo y tercer metacarpiano, si son
funcionales. Si no, se los debe resecar por completo,
dejando una comisura vacía pero flexible y apta para reci-
bir todas las transferencias tendinosas.
La artrólisis es delicada y a veces necesita un acceso
aparte para seccionar los ligamentos intermetacarpianos:
dorsorradial y oblicuo posterior.
11
E – 44-370  Rigidez postraumática de los dedos
En los casos extremos, sólo la trapecectomía permite
recuperar la C1, que se revela como una excelente opera-
ción de salvamento [16] .
Rigideces con destrucción
articular [4, 17, 20, 69–77]
Se encuentran en el límite de esta cuestión, pues
cualquier intervención movilizadora está condenada al
fracaso.
 Conclusión
La rigidez es la complicación más frecuente de una
mano traumatizada, debido a la asociación de tres hechos
nocivos: edema, dolor e inmovilización en mala posi-
ción [16] .
Se trata de un verdadero problema de salud pública, ya
que la rigidez de un solo dedo impide la función correcta
de toda la mano y puede afectar al futuro laboral del
paciente. Con todo, la repercusión social y económica
puede atenuarse mediante la aplicación de urgencia de
reglas de prevención elementales: la elevación de la mano
y la movilización precoz o, si no, la inmovilización en
posición de protección.
La rigidez constituida debe tratarse en un centro espe-
cializado, en el que se instaura una colaboración estrecha
entre el paciente, el especialista en rehabilitación y el
cirujano. El tratamiento siempre es conservador y en
ocasiones quirúrgico. Comienza con una rehabilitación
funcional asociada al uso de ortesis. Este tratamiento
conservador es suficiente en el 63,9% de los casos. Si el
resultado esperado no llega en un lapso de 3 meses, la
liberación quirúrgica puede indicarse a un paciente bien
seleccionado y que ha comprendido que la intervención
va seguida de un período de rehabilitación largo y difícil.
Esta cirugía es un ejercicio técnico delicado que necesita
un buen conocimiento de la anatomía y la fisiología de los
dedos. Seguida por 4-6 meses de rehabilitación, permite
recuperar un sector de movilidad útil.
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