PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA

Ruang Rawat : 23 Empati RSSA Tanggal Dirawat : 11 April 2018

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Sdr. M (L/P) Tanggal Pengkajian : 16 April 2018
Umur : 17 tahun RM No. : 11386xx
Alamat : Bunut, Malang
Pekerjaan : Pemberi pakan hewan
Informan : Pasien dan ibu pasien

II. ALASAN MASUK

 Data Primer : Pasien mengatakan dibawa ke rumah sakit karena ngamuk dan mendengar
suara dari telinga kiri menyusuruh untuk meminum pil koplo dicampur kopi
 Data Sekunder : Keluarga mengatakan pasien dibawa ke Rumah Sakit karena pasien
ngamuk, membentak—bentak adiknya dan berbicara tidak jelas.
 Data Rekam Medis : menyebutkan bahwa pasien dibawa ke Rumah Sakit karena 1
minggu ini klien gelisah, bicara ngelantur terus menerus. Pasien juga mendengar suara—
suara setan yang mengomentari pasien. Pasien juga marah—marah dan mengancam ibu
dan neneknya.
III. FAKTOR PRESIPITASI/ RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien mengatakan 5 bulan yang lalu pernah minum pil koplo dicampur kopi. Hal itu
dilakukan karena disuruh teman—teman sebayanya. Setelah minum pil dan kopi tersebut,
pasien tidak bisa tidur beberapa hari dan pusing. Kemudian pasien mulai mendengar suara—
suara bisikan untuk meminum pil koplo dan kopi lagi.
Semenjak kejadian tersebut klien mulai berbicara sendiri, mondar—mandir, dan
gampang marah—marah karena ibu dan ibunya tidak menuruti keinginan pasien. Kemudian
Ibu membawa pasien ke poli jiwa pada tanggal Rabu, 11 April 2018 dengan keluhan ngamuk
dan membentak—bentak adik dan neneknya. Ibu pasien mengatakan bahwa dirinya sering
berbicara sendiri dan tidak jelas. Kemudian pasien dipindah ke ruang 23 Empati RSSA dengan
kondisi gaduh gelisah. Pasien dapat diajak komunikasi, kontak mata bagus. Pengakajian
tanggal 16 April 2018 didapatkan suara bisikan yang mengajak minum pil namun sudah
berkurang, namun biasanya muncul tiap hari rabu dan jumat legi dan ketika melamun.

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

 RIWAYAT PENYAKIT LALU
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? ya √ tidak
Bila ya, Jelaskan:
Klien tidak mengalami gangguan jiwa pada lebig dari 6 bulan yang lalu
2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang Berhasil Tidak Berhasil
3. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang) ya √ tidak
Bila ya, Jelaskan
  RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pelaku/ usia Korban/ usia Saksi/ usia
1. Aniaya fisik
2. Aniaya seksual
3. Penolakan
4. Kekerasan dalam keluarga
5. Tindakan kriminal
Jelaskan:
Pasien mengatakan pernah meminum pil koplo dan kopi secara bersamaan bersama
teman—temannya pada usia 16 tahun. setelah meminum pil koplo dan kopi tersebut klien
gampang marah—marah.
Ibu klien mengatakan saat klien berusia 4 tahun pernah dipukul oleh ibunya.
6. Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio, psiko, sosio, kultural, spiritual):
Masalah keperawatan : Resiko perilaku kekerasan
7. Kesan Kepribadian klien: √ extrovert introvert lain-lain : ......................................
Pasien mengatakan bahwa dirinya sering keluar rumah untuk bermain sepak bola bersama
teman—temannya.
Keluarga mengatakan bahwa anaknya suka bergaul dengan teman—teman sebayanya di
desanya.

 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? ya √ tidak
Hubungan Keluarga Gejala Rwt Pengobatan/Perawatan
................................ ......................................... ...........................................
................................ ......................................... ...........................................
................................ ......................................... ...........................................
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

V. STATUS MENTAL
1. Penampilan
tidak rapi penggunaan pakaian tidak sesuai Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan :
 Penampilan Fisik : Rambut pasien hitam dan bersih, persebaran rambut merata, wajah
tidak ada luka. Hidung dan telinga bersih. Gigi pasien bersih, tidak ada karies gigi. Area
leher pasien bersih, leher simetris, trakea berada di tengah. Area thorak bersih, tidak ada
luka, simetris, pergerakan dinding dada simetris. Klien bersih, tidak tercium bau busuk,
pasien sudah mandi. Tangan dan kaki tidak ada edema, CRT < 2 detik, tidak ada
sianosis.
 Penampilan Pakaian : Pasien memakai baju kaos dan celana yang bersih, pasien
tampak rapi.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

2. Kesadaran
 Kwantitatif/ penurunan kesadaran]
 √ compos mentis apatis/ sedasi somnolensia
sopor subkoma koma
 Kwalitatif
tidak berubah √ berubah
meninggi gangguan tidur: sebutkan ...................................................
hipnosa disosiasi: sebutkan .........................................................
Jelaskan :
 Kesadaran Kuantitatif : Pasien dengan kesadaran compos mentis dibuktikan dengan
skor GCS pasien 4 5 6.
 Kesadaran Kualitatif : kesadaran pasien berubah.
 Relasi : Awalnya Pasien menjawab pertanyaan perawat dengan benar
namun setelah beberapa saat pasien mulai membicarakan hal—hal yang tidak
jelas, contoh: membicarakan jumlah pacar dan , kontak mata dengan perawat
bagus.
 Limitasi : Pasien berperilaku sopan kepada perawat ditunjukkan pasien
berbahasa jawa halus dengan perawat.
 Realita : Pasien masih mendengar suara-suara.

3. Disorientasi
waktu tempat orang
Jelaskan :
Waktu:
Pe : mas sekarang pagi atau siang?
Pa : pagi mas (sesuai)
Pe : mas tadi bangun jam berapa?
Pa : pagi jam 5 mas (sesuai)
Tempat
Pe : mas sekarang tau lagi ada dimana?
Pa : di rumah sakit (sesuai)
Pe : mas rumahnya mana?
Pa : bunut malang (sesuai)
Orang
Pe : mas yang lagi tidur di bawah tempat tidur itu siapa?
Pa : ibu (sesuai)
Pe : kalau yang barusan keluar dari kamar ini siapa mas?
Pa : itu A, sama kaya saya disini (sesuai)
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

4. Aktivitas Motorik/ Psikomotor

Kelambatan:
hipokinesia, hipoaktivitas sub stupor katatonik
katalepsi flexibilitas serea
Peningkatan:
√ hiperkinesia, hiperaktivitas gaduh gelisah katatonik
TIK grimase tremor gagap
stereotipi mannarism katalepsi akhopraxia
command automatism atomatisma nagativisme reaksi konversi
 verbigerasi berjalan kaku/ rigit kompulsif lain-lain, sebutkan
Jelaskan :
Saat ini pasien mondar—mandir keliling lingungan ruang 23E dan sering menyapa perawat.

5. Afek/ Emosi
adequat tumpul dangkal/ datar labil
inadequat anhedonia marasa kesepian eforia
ambivalen apati marah depresif/ sedih
√ cemas: √ ringan sedang berat panik
Jelaskan :
Saat ditanya perawat bagaimana perasaannya, pasien menjawab tidak apa-apa saya sudah
sehat. Pasien ingin pulang tidak betah di RS.
Masalah keperawatan : Ansietas

6. Persepsi
√ halusinasi ilusi depersonalisasi derealisasi
Macam Halusinasi :
√ pendengaran penglihatan perabaan
pengecapan penghidu/ pembauan lain-lain, sebutkan...................
Jelaskan :
 Isi : Pasien mengatakan mendengar suara-suara orang banyak yang
menyuruhnya untuk memukul.
 Waktu : Pasien mengatakan mendengar suara-suara sejak 7 hari yang lalu. Paling
sering muncul saat malam hari.
 Frekuensi : Pasien mengatakan sering mendengar suara-suara 3-5 kali setiap hari rabu
dan jumat legi
Saat pengkajian pasien mengatakan sudah tidak mendengar suara--suara.
 Situasi : Pasien mengatakan sering muncul suara saat pasien melamun, saat sepi,
dan saat sendiri.
 Respon pasien: Saat suara muncul pasien mengatakan pasien merasa terganggu dan
ingin marah.
Masalah keperawatan : Gangguan persepsi sensori : halusinasi dan resiko perilaku
kekerasan

7. Proses Pikir
 Arus Pikir
koheren inkoheren √ asosiasi longgar
fligt of ideas blocking pengulangan pembicaraan/ persevarasi
tangansial sirkumstansiality logorea
neologisme bicara lambat bicara cepat irelevansi
main kata-kata afasi assosiasi bunyi lainnya, sebutkan
Jelaskan :
Pe: Mas munir rumah e mana?
Pa: bunut malang, dekat mas. Aku ikut karate disana mas
Masalah keperawatan : gangguan proses pikir

 Isi Pikir
 √ obsesif ekstasi fantasi
bunuh diri ideas of reference pikiran magis
alienasi isolaso sosial rendah diri
preokupasi pesimisme fobia sebutkan.........................
waham: sebutkan jenisnya
agama somatik, hipokondrik kebesaran curiga
nihilistik sisip pikir siar pikir kontrol pikir
kejaran dosa

Jelaskan :
Pasien mengatakan dalam pikirannya masih mengikuti suara itu, meski pasien ingin
menghilangkannya. Pasien juga mengatakan sering disuruh untuk membentak orang lain.
Masalah keperawatan : Gangguan proses pikir

 Bentuk Pikir
realistik √ nonrealistik
autistik dereistik
Jelaskan :
Pasien mengatakan ingin marah—marah kepada keluarganya karena mendengar suara-
suara yang menyuruhnya membentak—bentak.
Masalah keperawatan : Gangguan proses pikir

8. Memori
gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek
gangguan daya ingat saat ini amnesia, sebutkan.........................
paramnesia, sebutkan jenisnya........................................................
hipermnesia, sebutkan ...................................................................
Jelaskan :
Daya ingat saat ini:
Pe : mas tadi sudah kenalan, masih ingat nama saya?
Pa : mas salju (sesuai)
Daya ingat jangka pendek:
Pe : Tadi pagi sudah mandi? Jam berapa mas?
Pa : sudah mas jam 7 (konfirmasi ke keluarga jawaban benar)
Daya ingat jangka lama:
Pa : mas tahun berapa mas mulai gak sekolah tahun piro?
Pa : tahun 2012 mas (sesuai)
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

9. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

mudah beralih tidak mampu berkonsentrasi tidak mampu berhitung
sederhana
Jelaskan :
Pe: mas 5 ditambah 5 berapa mas?
Pa: 10 mas
Pe: mas kalau saya punya uang 10 ribu saya beli pecel 6 ribu, tinggal berapa mas?
 Pa: sebentar ya mas, aku tak ke tidur dulu.
Pe: iya. 2 menit kemudian
2 menit kemudian
Pe: kok balik lagi kenapa mas ?
Pa: gak jadi mas
Pe: oke lanjut yang tadi belum dijawab ?
Pa: tadi mas tanya apa ya ?
Pe: kalau saya punya uang 10 ribu saya beli pecel 6 ribu, tinggal berapa mas?
Pa: 4 ribu lah mas (sesuai)
Masalah keperawatan : tidak ada masalah

10. Kemampuan Penilaian

gangguan ringan gangguan bermakna
Jelaskan :
Pe: mas kalau minum obat, makan dulu atau langsung minum obat?
Pa: makan dulu
Masalah keperawatan : tidak ada masalah

11. Daya Tilik Diri/ Insight

mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan :
Pasien mengatakan bahwa dirinya disini memerlukan pengobatan biar tidak marah—marah
dan mendengar suara—suara yang membuat dirinya marah.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah

12. Interaksi selama Wawancara

bermusuhan tidak kooperatif mudah tersinggung
kontak mata kurang defensif curiga
Jelaskan :
Pasien dapat melakukan kontak mata yang bagus, kooperatif, dan menjawab pertanyaan
perawat.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

VI. FISIK
1. Keadaan umum Pasien tampak baik, kontak mata (+)/ bagus, pasien kooperatif.
2. Tanda vital: TD : 110/70 mmHg N: 80 x/menit S: 36,4oC P: 18 x/menit
3. Ukur: TB : 63 Kg BB : 182 cm
4. Keluhan fisik: √ tidak ya
Jelaskan : Tidak ada keluhan, kondisi pasien baik.
5. Pemeriksaan fisik:
 Kepala dan Leher:
Wajah : tidak ada pucat dan edema. Wajah simetris, tidak ada luka
Mata : Mata simetris, isokor, anikterik, tidak menggunaan alat bantu penglihatan,
anemis Θ, refleks pupil terhadap cahaya +/+,
Hidung: lesi (-), pernafasan cuping hidung (-), perdarahan (-),sekret (-), tidak ada
deformitas, simetris
Mulut : mukosa bibir lembab, tidak ada lesi
  Leher : simetris, pembesaran tiroid (-), distensi vena jugularis (-), deviasi trakea (-)
 Dada :simetris, bentuk normal, tidak ada tanda-tanda distress pernapasan, tidak
ikterik/sianosis, tidak ada edema, integritas kulit baik, tidak ada nyeri tekan/massa/tanda-
tanda peradangan, ekspansi simetris.
 Jantung : suara jantung S1/S2 tunggal, tidak ada suara napas tambahan tidak ada
pembesaran jantung
 Paru : Vesikuler, Rh - -, Wh - - , pengembangan paru simetris
- - - -
- - - -
 Abdomen: Flat shape, tidak ada asites, simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
dan penumpukan cairan
 Genitalia : tidak terkaji
 Ekstremitas:
 Atas : simetris, edema (-), integritas kulit baik, ROM aktif, kekuatan otot
penuh.
 Bawah : simetris, lesi (-), deformitas (-), edema (-), integritas kulit baik, ROM
aktif, kekuatan otot penuh
 Kulit dan Kuku:
 Kulit : turgor kulit kembali < 2 detik, pucat Θ
 Kuku : CRT < 2 detik detik, sianosis Θ

VII. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (sebelum dan sesudah sakit)

1. Konsep Diri
a. Citra tubuh : Pasien mengatakan bersyukur sudah diberi tubuh yang lengkap.
b. Identitas : Pasien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang anak laki-laki.
c. Peran : Pasien mengetahui perannya sebagai anak.
d. Ideal diri : Pasien mengatakan berharap dirinya sembuh dan sakitnya tidak kambuh
lagi. Pasien mengatakan ingin segara membantu ibunya bekerja.
e. Harga diri : Pasien mengatakan tidak malu dengan kondisinya, pasieng ingin sakitnya
sembuh.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

2. Genogram
 22
th

 Silsilah Keluarga
 Pasien adalah anak pertama dari 3 bersaudara
 Pasien tinggal bersama istri dan anaknya.
 Usia pasien 22 tahun
 Pasien terpisah dengan adik dan kedua orang tuanya
 Sistem Pengambilan Keputusan

 Klien sebagai anak, pengambil keputusan keluarga dilakukan oleh ayahnya

 Jika klien sebagai ayah dan suami, pengambil keputusan dilakukan oleh
dirinya
 Pola asuh
Permisif adalah gaya pengasuhan dengan karakteristik dari ibu yang dekat dengan
pasien, namun ibu tidak terlalu menuntut. Ibu membiarkan klien melakukan apa yang
klien inginkan.

 Stresor dalam keluarga

 Pasien terpisah dengan keluarga

 Pasien masih mahasiswa belum bekerja, sedangkan pasien sudah memiliki
istri dan anak.
Keterangan :

: Perempuan

: Laki - laki

: Meninggal

: Pasien

: Hubungan sangat dekat

 ---------- : Tinggal satu rumah

3. Hubungan Sosial
a. Hubungan terdekat :
Pasien paling dekat dengan ibunya.
b. Peran serta dalam kelompok/ masyarakat
Ibu mengatakan pasien selalu ikut dalam kegiatan desa
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Ibu mengatakan tidak ada hambatan pada anaknya dalam berhubungan dengan orang
lain. Namun saat klien kambuh, klien hanya diam di rumah, marah—marah dan berbicara
sendiri.
Masalah keperawatan : - Tidak ada masalah dalam hubungan sosial
-Ketidakefektifan koping

4. Spiritual dan kultural

a. Nilai dan keyakinan
Keluarga mengatakan sakit klien adalah sebagai cobaan dari Allah dan bukan karena
ghaib. Keluarga pasien mengatakan bahwa keluarga yakin pasien sakit karena minum pil
koplo.
b. Konflik nilai/ keyakinan/ budaya
Tidak ada konflik dalam keluarga.
c. Kegiatan ibadah
Pasien jarang ibadah.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

VIII. AKTIVITAS SEHARI-HARI (ADL)

1. Makan
√ Bantuan minimal Sebagian Bantuan total
Dirumah = mandiri
Rumah sakit = mandiri
2. BAB/BAK
√ Bantuan minimal Sebagian Bantuan total
Dirumah = mandiri
Rumah sakit = mandiri
3. Mandi
√ Bantuan minimal Sebagian Bantuan total
Dirumah = mandiri
Rumah sakit = mandiri
4. Berpakaian/berhias
√ Bantuan minimal Sebagian Bantuan total
Dirumah = mandiri
Rumah sakit = mandiri
5. Istirahat dan tidur
 Tidur siang lama : 10.00 s/d 11.00
Tidur malam lama : 19.00 s/d 05.00
Aktivitas sebelum/sedudah tidur : membayangkan salah satu acara televisi
Dirumah = tidur sering terbangun
6. Penggunaan obat
√ Bantuan minimal Sebagian Bantuan total
Aktivitas minum obat secara mandiri
7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan Lanjutan √ Ya Tidak
Sistem pendukung √ Ya Tidak
Ayah dan ibu merawat pasien bersama selama pasien sakit
8. Aktivitas di dalam rumah
Mempersiapkan makanan Ya √ Tidak
Menjaga kerapihan rumah √ Ya Tidak
Mencuci pakaian Ya √ Tidak
Pengaturan keuangan √ Ya Tidak
9. Aktivitas di luar rumah
Belanja √ Ya Tidak
Transportasi √ Ya Tidak
Lain-lain Ya Tidak
Jelaskan :
Pasien masih tinggal dengan orang tua
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

IX. MEKANISME KOPING

Adatif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum Alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat / berlebih
Teknik relokasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga Mencederai diri
Lainnya ...................... √ Lainnya marah, membentak orang lain
Masalah keperawatan : Ketidakefektifan koping

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
Pasien tinggal orangtuanya. Pasien memiliki banyak teman di Malang. Pasien sering
mengikuti kegiatan di desa.
Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan
Pasien sering bergaul dengan teman-temannya
Masalah dengan pendidikan, uraikan
Pasien putus sekolah kelas 5 SD
Masalah dengan pekerjaan, uraikan
Pasien bekerja sebagai pemberi makan hewan ternak
Masalah dengan perumahan, uraikan
 Pasien tinggal bersama orang tua
Masalah dengan ekonomi, uraikan
Sebagian pasien masih dibiayai oleh orangtuanya
Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
Tidak ada masalah
Masalah lainnya, uraikan
Tidak ada masalah lain yang menyertai
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

XI. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

Penyakit jiwa Sistem pendukung
√ Faktor presiptasi Penyakit fisik
√ Koping √ Obat-obatan
Lainnya, .....................................................
Masalah keperawatan : Defisit pengetahuan

XII. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik :
Psikosis Akut (dalam rekam medis)

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

 Gangguan persepsi sensori: halusinasi pendengaran
 Resiko perilaku kekerasan
 Gangguan proses pikir
 Ketidakefektifan koping
 Defisit pengetahuan