Anda di halaman 1dari 12

File.dr.J.A.Najoan, MKes.,SpFK. Farmakologi Antimikroba.

Antimikroba

Definisi

Antimikroba ialah obat pembasmi mikroba, khususnya mikroba


yang merugikan manusia. Pembicaraan disini, yang dimaksud
adalah mikroba yang terbatas pada jasad renik tidak termasuk
pada kelompok parasit.

Antibiotika ialah zat yang dihasilkan oleh suatu mikroba, terutama


fungi, yang dapat menghambat atau dapat membasmi mikroba jenis lain.

Sekarang banyak antibiotik yang dibuat semisintetik atau sintetik penuh.


Namun dalam praktek sehari-hari antimikroba sintetik yang tidak
diturunkan dari produk mikroba misalnya sulfonamide dan kuinolon,
juga sering digolongkan sebagai antibiotik.

Obat yang digunakan untuk membasmi mikroba, penyebab infeksi pada manusia, ditentukan hanya
memiliki sifat toksisitas selektif setinggi mungkin . Artinya, obat tersebut
harus bersifat sangat toksik untuk mikroba, tetapi relatif tidak toksik untuk hospes. Sifat toksisitas
yang absolut belum atau mungkin tidak akan diperoleh.

Aktivitas dan spektrum

Aktivitas membunuh kuman dari antimikroba dikenal dalam 2 aktivitas, hal ini didasarkan pada
sifat toksisitas selektif dari antimikroka ialah :
- aktivitas bakteriostatik yaitu kemampuan antimikroba untuk menghambat pertumbuhan
mikroba,
- aktivitas bakteriosid yaitu kemampuan antimikroba untuk membunuh mikroba.

Kadar minimal yang diperlukan untuk membunuh atau menghambat mikroba masing-masing
dikenal sebagai Kadar hambat Minimal (KHM) atau Kadar Bunuh Minimal (KBM). Antimikroba
tertentu aktivitasnya dapat meningkat dari bakteristatik menjadi baktriosid bila kadar antimikroba
ditingkatkan melebihi KHM.

File.dr.J.A.Najoan,MKes.,SpFK. Farmakologi Antimikroba. 1


File.dr.J.A.Najoan, MKes.,SpFK. Farmakologi Antimikroba. 2

Sifat antimikroba dapat berbeda satu sama lainnya. Seperti penisilin G bersifat aktif pada Gram-
positif, sedang pada Gram-negatif bersifat resisten atau umunya tidak peka terhadap penisilin G;
streptomisin bersifat sebaliknya, sedangkan tetrasiklin bersifat peka terhadap Gram-positif
maupun Gram-negatif, dan juga terhadap Rikerttsia dan Clamydia.

Berdasarkan perbedaan ini antimikroba dibagi atas spektrum sempit seperti benzil penisilin dan
streptomisin, dan berspektrum luas seperti tetrasiklin dan kloramfenikol. Batas antara kedua
spektrum ini kadang tidak jelas. Walaupun antimokroba dengan spektrum luas aktivitas klinik
belum tentu seluas spektrumnya sebab efektivitas maksimal diperoleh dengan mengunakan obat
terpilih untuk infeksi yang sedang dihadapi terlepas dari efeknya terhadap mikroba lainnya.

Disamping itu antimikroba berspektrum luas cenderung menimbulkan superinfeksi oleh kuman
atau jamur yang resisten. Di lain pihak pada septisemia yang penyebabnya belum diketahui di
perlukan antimikroba yang spektrum luas, sementara menunggu hasil pemeriksaan mikrobiologi.

Mekanisme Kerja

Pemusnahan mikroba dengan antimikroba bersifat bakteriostatik masih tergantung dari


kesanggupan reaksi daya tahan tubuh hospes. Berdasarkan mekanisme kerja antimikroba dibagi
dalam 5 kelompok:

1. yang mengganggu metabolisme sel mikroba,


2. yang menghambat sintesa dinding sel mikroba,
3. yang menggangu permiabilitas membran sel mikroba,
4. yang menghambat sintesa protein sel mikroba,
5. yang menghambat sintesa atau merusak asam nukleat sel mikroba.

Resisntensi
Secara garis besar kuman dapat menjadi resisten terhadap
suatu antimikroba melalui 3 mekanisme :

1. Obat tidak dapat mencapai tempat kerjanya di dalam sel mikroba; bila lobanglobang kecil
yang disebut porin menghilang atau mengalami mutasi, kuman mengurangi trasport aktif
yang memasukan antimikroba ke dalam sel, mikroba mengaktifkan pompa efluks
membuang keluar antimokroba didalam sel.
2. Inaktivasi obat; mikroba dapat membuat enzim yang merusak antimikroba tersebut
3. Mikroba mengubah tempat ikatan (binding site) antimikroba.

Penyebaran resistensi pada mikroba dapat terjadi secra vertikal (diturunka pada generasi
berikutnya) atau yang lebih sering terjadi secar horizontal dari suatu sel donor.

File.dr.J.A.Najoan,MKes.,SpFK. Farmakologi Antimikroba. 2


File.dr.J.A.Najoan, MKes.,SpFK. Farmakologi Antimikroba. 3

Dilihat dari segi bagaimana resistensi dapat dipindahkan dapat dibedakan melalui cara sebagai
berikut: Mutasi, Trasduksi, Trasformasi dan Konyugasi.

Faktor yang memudahkan berkembangnya resisten di klinik adalah sebagai berikut:


1. Penggunaan antimikroba yang terlalu sering, antibiotika yang sering digunakan akan
mengurangi efektivitas. Karena itu penggunaan antimikroba yang irasional harus dikurangi
2. Penggunaan antimikroba yang tidak tepat dan irasional
3. Penggunaan antimokroba yang baru secara berlebihan
4. Penggunaan antimikroba dengan jang waktu yang lama.

Efek samping

Efek samping penggunaan antimikroba :

Reaksi Alergi. Reaksi ini dapat ditimbulkan oleh semua antibiotika dengan melibatkan sistem
imun tubuh hospes, terjadinya tidak bergantung pada besarnya dosis obat. Manifestasi reaksi dan
derajat beratnya dapat bervariasi dapat berupa ruam kulit sampai pada tingkat gangguan kesadaran.

Reaksi Idiosinkrasi, ini merupakan reaksi abnormal tubuh yang diturunkan secara genetik
terhadap pemberian antimikroba tertentu. Contoh pada 10% pria berkulit hitam akan mengalami
hemolitik berat bila mengunakan primakuin. Ini disebabkan mereka mengalami kekurangan enzim
G6PD.

Reaksi Toksik. Pada umumnya antimikroba bersifat toksisk-selektif, tetapi sifatnya relatif. Efek
toksisk pada hospes ditimbulkan oleh semua jenis antimikroba. Penisilin sampai pada saat ini
dapat dianggap relatif tidak toksik

Perubahan Biologik dan Metabolik. Pada tubuh hospes baik yang sehat maupun yang menderita
infeksi terdapat populasi mikroflora normal.Penggunaan antimikroba yang lama dan spektrum
yang luas dapat mengganggu keseimbangan ekologi mikroflora yang dapat menigkatkan populasi
dan dapat bersifat patogen. Pada beberapa keadaan akan menimbulkan superinfeksi yaitu suatu
keadaan infeksi baru yang terjadi akibat terapi infeksi primer dengan suatu antimikroba. Hal ini
dilihat pada kandidiasis yang sering timbul sebagai akibat penggunaan antibiotika berspektrum
luas, khususnya pada tetrasiklin.Pada penderita yang lemah ini akan sangat berbahaya sebab
penyebab yang sering adalah kuman Gram-negatif dan stafilokok yang multi resisten terhadap
obat, candidia serta fungus. Pada rumah sakit akan menimbulkan kesulitan karena peningkatan
resistensi antimikroba, terapi akan sangat sukar.

Faktor yang memudahkan timbulnya superinfeksi ialah:

1. adanya faktor atau penyakit yang mengurangi daya tahan pasien;


2. penggunaan antimikroba yang terlalu lama;
3. luasnya spektrum aktivitas antimikroba, baik obat tunggal maupun obat kombinasi.

File.dr.J.A.Najoan,MKes.,SpFK. Farmakologi Antimikroba. 3


File.dr.J.A.Najoan, MKes.,SpFK. Farmakologi Antimikroba. 4

Frekwesi kejadian superinfeksi paling rendah adalah dengan penisilin G.

Tindakan yang diambil untuk mengatasi superinfeksi adalah:

1. menghentikan terapi dengan antimikroba yang sedang digunakan


2. melakukan biakan mikroba penyebab superinfeksi
3. memberikan suatu antimikroba yang efektif terhadap mikroba tersebut.

Selain dapat menimbulkan perubahan biologi tersebut, penggunaan antimikroba dapat pula
menimbulkan gangguan nutrisi atau metabolik, umpamanya pada gangguan absorpsi zat makanan
oleh neomisin.

Faktor yang mempengaruhi efektivitas antimikroba ialah:

Umur, neonatus umumnya memilki organ belum sepenuhnya berfungsi dengan baik, misalnya
fungsi glukuronidasi oleh hepar belum cukup lancar atau fungsi ekskresi ginjal belum sepenuhnya,
sehingga dapat menyebakan akumulasi dari obat dan akan menimbulkan efek toksis.Orabg lanjut
usi harus diperhitungkan dengan baik oleh kerana fungi organ sudah mengalami kemunduran,
sehingga harus disesuaikan.

Kehamilan, beberapa jenis oabat yang dapat melewati sawar uri sehingga dapat berakibat pada
janin.Pada pemberian streptomisin pada trimester III dapat menyebabkan ketulian pada bayi,
sedangkan pada trimester I dapat menyebabkan bahaya teratogenik.

Genetik, Adanya perbedaan genetik antar ras dapat menimbulkan perbedaan reaksi terhadap
obat. Sebagai contoh defisiensi enzim G6PD dapat menimbulkan hemolisis akibat pemberian
sulfonamid, kloramfenikol, dapson atau nitrofurantion. Selanjutnya, sifat atopik yang terdapat pada
seseorang, umumnya lebih memudahkan terjadinya reaksi alergi terhadap suatu obat, walaupun
sebelumnya orang tersebut belum pernah mandapatkan obat yang bersangkutan.

Keadaan Patologik Tubuh Hospes. Keadaan patologik tubuh hospes dapat mengubah
farmakodinamik dan farmakokinetik AM tertentu. Keadaan fungsi hati dan ginjal penting diketahui
dalam pemberian obat, termasuk pemberian AM, sebab kedua organ tersebut berpengaruh besar
pada farmakokinetik obat. Sirosis hati atau gangguan faal hati yang berat dapat meningkatkan
toksisitas tetrasiklin, memperpanjang waktu paruh eliminasi linkomisin, meningkatkan kadar
kloramfenikol dalam darah sehingga menimbulkan bahaya toksik. Gangguan pada hepar dapat
menyebabkan gangguan pada biotransformasi maupun pada ekskresi obat melalui empedu.

Antimikroba yang terutama diekskresi melalui ginjal akan mengalami akumulasi dalam tubuh
hospes yang menderita gangguan fungsi ginjal. Streptomisin, kanamisin, penisilin dieliminasi dari
tubuh terutama dengan ekskresi melalui ginjal. Gangguan fungsi ekskresi ginjal hanya sedikit

File.dr.J.A.Najoan,MKes.,SpFK. Farmakologi Antimikroba. 4


File.dr.J.A.Najoan, MKes.,SpFK. Farmakologi Antimikroba. 5

sekali menimbulkan bahaya intoksikasi dengan penisilin, tetapi sebaliknya streptomisin, kanamisin
(dan aminoglikosida lainnya) sangat potensial menimbulkan intoksikasi.

Jadi, sama dengan pemberian obat lain, pada pemberian AM sebaiknya selalu diperhatikan
kemungkinan adanya gangguan fungsi organ atau sistem tubuh, khususnya hati dan gunjal, guna
mendapatkan efek terapi optimal.

Keadaan fungsi organ / sistem lain, tetap perlu dipertimbangkan walaupun tidak dirinci di sini;
umpamanya pengaruh keasaman lambung yang kemungkinan besar merusak eritromisin strearat
sebelum sempat diserap.

SEBAB KEGAGALAN TERAPI

Kepekaan kuman terhadap AM tertentu tidak menjamin efektivitas klinis. Faktor berikut dapat
menjadi penyebab kegagalan terapi :

1. Dosis yang kurang : dosis atau AM seringkali tergantung dari tempat infeksi, walaupun
kuman penyebabnya sama. Sebagai contoh dosis penisilin G yang diperlukan untuk mengobati
meningitis oleh pneumokokus jauh lebih tinggi daripada dosis yang diperlukan untuk
pengobatan infeksi saluran napas bawah yang disebabkan oleh kuman yang sama.

2. Masa terapi yang kurang : konsep lama yang menyatakan bahwa untuk tiap jenis infeksi
perlu diberikan AM tertentu selama jangka waktu tertentu kini telah ditinggalkan. Pada
umumnya para ahli cenderung melakukan individualisasi masa terapi, yang sesuai dengan
tercapai rospons klinik yang memuaskan. Namun untuk penyakit tertentu seperti faringitis oleh
S. pyogenes, osteomielitis, endokarditis, lepra dan tuberkulosis paru tetap dipertahankan masa
terapi yang cukup walaupun perbaikan klinis cepat terlihat.

3. Adanya faktor mekanik : abses, benda asing, jaringan nekrotik, sekuester tulang, batu saluran
kemih, mukus yang banyak, dan lain – lain, merupakan faktor – faktor yang dapat
menggagalkan terapi dengan AM. Tindakan mengatasi faktor mekanik tersebut yaitu pencucian
luka, debridemen, insisi, dan lain – lain, sangat menentukan keberhasilan mengatasi infeksi.

4. Kesalahan dapat menetapkan etiologi : Demam tidak selalu disebabkan oleh kuman. Virus,
jamur, parasit, reaksi obat, dan lain – lain dapat meningkatkan suhu badan. Pemberian AM
yang lazim diberikan dalam keadaan ini tidak bermanfaat.

5. Faktor farmakokinetik : Tidak semua bagian tubuh dapat ditembus dengan mudah oleh AM.
Jaringan prostat ialah contoh organ yang sulit dicapai oleh kebanyakan obat dengan kadar yang
adekuat. Antiseptik traktus urinarius (misalnya nitrofurantoin, asam nalidiksat, dan lain – lain)
hanya efektif untuk infeksi saluran kemih yang terlokalisasi. Obat – obat ini tidak dapat
mencapai kadar terapeutik untuk infeksi di organ tubuh lain.

6. Pilihan AM yang kurang tepat : Suatu daftar AM yang dinyatakan efektif dalam uji kepekaan
tidak dengan sendirinya menyatakan bahwa setiap AM yang tercantum itu akan memberi

File.dr.J.A.Najoan,MKes.,SpFK. Farmakologi Antimikroba. 5


File.dr.J.A.Najoan, MKes.,SpFK. Farmakologi Antimikroba. 6

efektivitas klinik yang sama. Di sini dokter harus dapat mengenali dan memilih AM yang
secara klinis merupakan obat terpilih untuk suatu kuman tertentu. Sebagai contoh obat terpilih
untuk infeksi oleh S. faecalis ialah ampisilin, walaupun secara in vitro kuman tersebut juga
dinyatakan sensitif terhadap sefamandol atau gentasimin.

7. Faktor pasien : Keadaan umum yang buruk dan gangguan mekanisme pertahanan tubuh
(selular dan humoral) merupakan faktor penting yang menyebabkan gagalnya terapi AM.
Sebagai contoh obat sitostatik, imunosupresan, penyakit agamaglobulinemia kongenital, AIDS,
dan lain – lain, menyebabkan gangguan mekanisme pertahanan tubuh.

PENGGUNAAN ANTIMIKROBA DI KLINIK

Indikasi
Penggunaan terapeutik AM di klinik bertujuan membasmi mikroba penyebab infeksi.
Penggunaan AM ditentukan berdasarkan indikasi dengan mempertimbangkan faktor – faktor
berikut :
(1) Gambaran klinik penyakit infeksi, yakni efek yang ditimbulkan oleh adanya mikroba dalam
tubuh hospes, dan bukan berdasarkan atas kehadiran mikroba tersebut semata – mata;
(2) Efek terapi AM pada penyakit infeksi diperoleh hanya sebagai akibat kerja AM terhadap
biomekanisme mikroba, dan tidak terhadap biomekanisme tubuh hospes;
(3) Antimikroba dapat dikatakan bukan merupakan ”obat penyembuh” penyakit infeksi dalam arti
kata sebenarnya.

Antimikroba hanyalah menyingkatkan waktu yang diperlukan tubuh hospes untuk sembuh dari
suatu penyakit infeksi. Seperti telah dikemukakan di atas, dengan adanya invasi oleh mikroba,
tubuh hospes akan bereaksi dengan mengaktifkan mekanisme daya tahan tubuhnya. Sebagian
besar infeksi yang terjadi pada hospes dapat sembuh dengan sendiri, tanpa memerlukan AM.

Gejala klinik infeksi terjadi akibat gangguan langsung oleh mikroba maupun oleh berbagai zat
toksik yang dihasilkan mikroba. Bila mekanisme pertahanan tubuh berhasil, mikroba dan zat
toksik yang dihasilkannya akan dapat disingkirkan. Dalam hal ini tidak diperlukan pemberian AM
untuk penyembuhan penyakit infeksi.

Untuk memutuskan perlu – tidaknya pemberian AM pada suatu infeksi, perlu diperhatikan:
gejala klinik, jenis dan patogenisitas mikrobanya, serta kesanggupan mekanisme daya tahan tubuh
hospes.

Penyakit infeksi dengan gejala klinik ringan, tidak perlu segera mendapatkan AM. Menunda
pemberian AM malahan memberikan kesempatan terangsangnya mekanisme kekebalan tubuh.
Tetapi penyakit infeksi dengan gejala yang berat, walaupun belum membahayakan, apabila bila
telah berlangsung untuk beberapa waktu lamanya, dengan sendirinya memerlukan terapi AM.

Gtejala demam yang merupakan salah satu gejala sistemik penyakit infeksi paling umum, tidak
merupakan indikator yang kuat untuk pemberian AM.

File.dr.J.A.Najoan,MKes.,SpFK. Farmakologi Antimikroba. 6


File.dr.J.A.Najoan, MKes.,SpFK. Farmakologi Antimikroba. 7

Pemberian AM berdasarkan adanya demam tidak bijaksana, karena :

(1) pemberian AM yang tidak pada tempatnya dapat merugikan pasien (berupa efek samping),
dan masyarakat sekitarnya (berupa masalah resistens);
(2) demam dapat disebabkan oleh penyakit infeksi virus, yang cukup tinggi angka kejadiannya
dan tidak dapat dipercepat penyembuhannya dengan pemberian AM yang lazim;
(3) demam dapat juga terjadi pada penyakit noninfeksi, yang dengan sendirinya bukan indikasi
pemberian AM.

Karena AM hanya mempercepat penyembuhan penyakit infeksi, maka AM hanya diperlukan


bila infeksi berlangsung lebih dari beberapa hari dan dapat menimbulkan akibat cukup berat,
misalnya pada tifus abdominalis, faringitis oleh S. pyogenes dengan kemungkinan komplikasi
penyakit jantung rematik di kemudian hari.

Kesimpulannya, indikasi untuk memberikan AM pada seorang pasien haruslah


dipertimbangkan dengan seksama, dan sangat tergantung pada pengalaman pengamatan klinik
dokter yang mengobati pasien.

PILIHAN ANTIMIKROBA DAN POSOLOGI

Pilihan Antimikroba

Setelah dokter menetapkan perlu diberikan AM pada pasien, langkah berikutnya ialah memilih
jenis AM yang tepat, serta menentukan dosis dan cara pemberiannya. Dalam memilih jenis AM
yang tepat harus dipertimbangkan faktor sensitivitas mikrobanya terhadap AM, keadaan tubuh
hospes, dan faktor biaya pengobatan.

Untuk mengetahui kepekaan mikroba terhadap AM secara pasti perlu dilakukan pembiakan
kuman penyebab infeksi, yang diikuti dengan uji kepekaan. Bahan biologik dari hospes untuk
pembiakan, diambil sebelum pemberian AM. Setelah pengambilan bahan tersebut, terutama dalam
keadaan penyakit infeksi berat, terapi dengan AM dapat dimulai dengan memilih AM yang paling
tepat berdasarkan gambaran klinik pasien.

Dalam praktek sehari – hari tidak mungkin melakukan pemeriksaan biakan pada setiap terapi
penyakit infeksi. Bila dapat dibuat perkiraan kuman penyebab dan pola kepekaannya, dapat dipilih
AM yang tepat.

Bila dari hasil uji kepekaan ternyata pilihan AM semula tadi tepat serta gejala klinik jelas
membaik, terapi dapat dilanjutkan terus dengan AM tersebut. Dalam hal hasil uji sensitivitas
menunjukkan ada AM lain yang lebih efektif, sedangkan dengan AM semua gejala klinik penyakit
menunjukkan perbaikan – perbaikan yang meyakinkan, AM semula tersebut sebaiknya diteruskan.

File.dr.J.A.Najoan,MKes.,SpFK. Farmakologi Antimikroba. 7


File.dr.J.A.Najoan, MKes.,SpFK. Farmakologi Antimikroba. 8

Tetapi bila hasil perbaikan klinik kurang memuaskan, AM yang diberikan semula dapat diganti
dengan yang lebih tepat, sesuai dengan hasil uji sensitivitas.

Hasil uji sensitivitas umumnya berkorelasi yang baik dengan efek klinik. Dalam keadaan
tertentu dapat terjadi ketidaksesuaian, umpamanya karena adanya benda asing, jaringan nekrotik,
atau adanya hambatan farmakokinetik, kuman dinyatakan sensitif tetapi infeksi tidak dapat diatasi.

Bila AM hanya bersifat bakteriostatik, pemusnahan mikroba masih tergantung pada daya
tahan tubuh hospes, tidak demikian halnya dengan AM bakterisid.

Suatu AM yang bersifat bakterisid dapat lebih pasti menghasilkan efek terapi, apalagi bila
diketahui bahwa daya tahan tubuh hospes telah menurun, umpamanya pada menyakit defisiensi
imun, leukemia akut, dan lain – lain. Pada keadaan ini, sebaiknya digunakan AM bakterisid.

Memilih AM yang didasarkan atas luas spektrum antimikrobanya, tidak dibenarkan karena
hasil terapi tidak lebih unggul daripada hasil terapi dengan AM berspektrum sempit, sedangkan
superineksi lebih sering terjadi dengan AM berspektrum luas.

Antimikroba yang mutakhir misalnya sefalosporin generasi III, flurokuinolon, aminoglikosida


yang baru dll, seyogyanya tidak terlalu sering digunakan untuk keperluan rutin. Tindakan ini perlu
untuk menjaga supaya tetap tersedia AM efektif bila timbul masalah resistensi dalam kurun waktu
tertentu.

Keadaan tubuh hospes perlu dipertimbangkan untuk dapat memilih AM yang tepat. Untuk
pasien dapat memilih AM yang tepat. Untuk pasien penyakit infeksi yang juga berpenyakit ginjal
misalnya, jika diperlukan jenis tetrasiklin yang paling aman diantara tetrasiklin lainnya.

Dalam menilai ongkos pengobatan, tidak cukup hanya diperhatikan harga satuan obatnya,
tetapi harus pula dipertimbangkan waktu yang diperlukan untuk menyembuhkan suatu penyakit
antara lain sehubungan dengan jumlah obat yang diperlukan. Biaya pengobatan merupakan salah
satu aspek ekonomi suatu penyakit.

Pada infeksi berat seringkali harus segera diberikan antimikroba sementara sebelum
diperoleh hasil pemeriksaan mikrobiologik. Pemilihan ini harus didasarkan pada pengalaman
empiris yang rasional berdasarkan pada pengalaman empiris yang rasional berdasarkan perkiraan
etiologi yang paling mungkin serta antimikroba terbaik untuk infeksi tersebut (educated guess)

Posologi Antimikroba

Efek terapi yang optimal sangat dipengaruhi oleh tercapainya kadar AM pada tempat infeksi.
Faktor – faktor yang perlu diperhatikan dalam menentukan dosis ialah umur, berat badan, fungsi
ginjal, fungsi hati dan lain – lain. Kadar ini ditentukan juga oleh penyerapannya.
Penyerapan AM tertentu dapat terhambat dengan adanya zat lain, misalnya absorpsi tetrasiklin
terhambat bila diberikan bersama preparat besi atau gol antasida magnesium atau aluminium

File.dr.J.A.Najoan,MKes.,SpFK. Farmakologi Antimikroba. 8


File.dr.J.A.Najoan, MKes.,SpFK. Farmakologi Antimikroba. 9

Sebaiknya AM diberikan oral karena mudah, aman dan tidak invansif. Untuk infeksi berat AM
harus diberikan secara parental. Cara pemberian topikal seringkali tidak memberikan efek terapi
yang memuaskan, bahkan dapat menimbulkan sensitisasi dan masalah resistensi.

KOMBINASI ANTIMIKROBA

Kombinasi AM yang digunakan menurut indikasi yang tepat dapat memberi manfaat klinik
yang besar. Tetapi kombinasi AM yang tidak terarah akan meningkatkan biaya dan efek samping,
menseleksi galur kuman yang resistensi terhadap banyak antimikroba, dan tidak meningkatkan
efektivitas terapi.

Indikasi Penggunaan Kombinasi

Dalam garis besarnya, ada empat indikasi penggunaan kombinasi tidak tetap, yaitu :

(1) Pengobatan infeksi campuran. Beberapa infeksi tertentu dapat disebabkan oleh lebih dari
satu jenis mikroba yang peka terhadap AM yang berbeda. Dalam hal ini diperlukan pemberian
kombinasi AM sesuai dengan kepekaan kuman – kuman penyebab infeksi campuran tersebut.
Sebagai contoh, infeksi pascabedah abdominal sering disebabkan oleh kuman anaerob (B.
fragilis), dan kuman aerob Gram – negatif yang peka terhadap AM yang berbeda. Kuman
anaerob peka terhadap AM anaerobisid misalnya metronidazol, klindamisin, sefoksitin, dll.
Karena itu kombinasi AM untuk kuman aerib dan anerob diindikasikan untuk keadaan ini,
misalnya gentamisin denan metonidazol.

(2) Pengobatan awal pada infeksi berat yang etiologinya belum jelas. Beberapa infeksi berat
misalnya septikemia, meningitis purulenta dan infeksi berat lainnya memerlukan kombinasi
AM, karena keterlambatan pengobatan dapat membahayakan jiwa pasien, sedangkan kuman
penyebab belum diketahui. Kombinasi AM di sini diberikan dalam dosis penuh. Bila hasil
pemeriksaan mikrobiologi telah diperoleh maka AM yang tidak diperlukan dapat dihentikan
pemberiannya. Sebagai contoh kombinasi amplisilin dan kloramfenikol diindikasikan untuk
terapi awal meningitis purulenta.

(3) Mendapatkan efek sinergi. Sinergisme terjadi bila kombinasi AM menghasilkan efek yang
lebih besar daripada sekedar efek aditif saja terhadap kuman tertentu. Kombinasi seperti ini
bermanfaat untuk infeksi Pseudomonas pada pasien neutropenia. Secara in vitro, kombinasi
karbenisilin atau tikarsilin dengan aminoglikosida saja misalnya gentamisin, infeksi seringkali
tidak dapat diatasi. Penambahan karbenisilin sangat mempertinggi angka penyembuhan.
Meskipun banyak data in vitro yang memperlihatkan efek sinergi, secara klinis manfaat ini
hanya terlihat pada pengobatan endokarditis bakterial dan pada infeksi yang dialami pasien
dengan neutropenia.

(4) Memperlambat timbulnya resistensi. Bila mutasi merupakan mekanisme timbulnya


resistensi terhadap suatu AM maka secara teoritis kombinasi AM merupakan cara efektif untuk
memperlambat resistensi. Sebagai contoh, bila frekuensi mutasi menimbulkan resistensi
terhadap obat A ialah 10-7 dan terhadap obat B ialah 10-6, maka kemungkinan mutasi yang

File.dr.J.A.Najoan,MKes.,SpFK. Farmakologi Antimikroba. 9


File.dr.J.A.Najoan, MKes.,SpFK. Farmakologi Antimikroba. 10

resistensi terhadap kedua obat tersebut bersama ialah 10-13. Dengan demikian secara statistik
kemungkinan ini dapat dikatakan kecil sekali. Tetapi ternyata penerapannya hanya terlihat
bermanfaat pada pengobatan tuberkulosis, lepra, dan HIV.

Kombinasi tetap AM hanya diberikan bila komponen – komponen yang membentuk kombinasi
itu selalu dibutuhkan bersama. Dewasa ini hanya ada sedikit sekali kombinasi tetap AM yang
dianggap rasional yaitu sulfonamid – pirimetamin, (misalnya kotrimoksazol), sulfadoksin –
pirimetamin, asam klavulanat – amoksisilin, sulbaktam – ampisilin, dan tazobaktam – piperasilin.

PROFILAKSIS ANTIMIKROBA

Di Amerika sekitar 30 – 50% antibiotik diberikan untuk tujuan profilaksis. Seringkali


pemberian profilaksis ini merupakan penggunaan AM yang berlebihan. Uji klinik telah
membuktikan bahwa pemberian profilaksis sangat bermanfaat untuk beberapa indikasi tertentu,
sedangkan untuk indikasi lain sama sekali tidak bermanfaat atau kontroversial.

Secara umum dapat dikatakan bahwa bila suatu AM digunakan untuk mencegah infeksi kuman
tertentu (yang peka terhadap AM tersebut) sebelum terjadinya kolonisasi dan multiplikasi, maka
profilaksis ini seringkali berhasil. Tetapi bila profilaksis dimaksudkan untuk mencegah
kemungkinan infeksi oleh segala macam mikroba yang ada disekitar pasien, maka profilaksis ini
biasanya gagal.

Secara garis besar profilaksis AM untuk kasus bukan diberikan untuk 3 tujuan :

1. melindungi seseorang yang terpajan (exposed) kuman tertentu. Penisilin G mencegah


infeksi streptokokus Grup A. Kontrimoksazol efektif untuk mencegah kambuhnya infeksi
saluran kemih

2. mencegah infeksi bakterial sekunder pada seseorang yang sedang menderita penyakit
lain. Misalnya mencegah infeksi bakterial pada pasien koma, pasien dengan alat bantu napas,
kateter dan sebagainya. Pencegahan yang bersifat ”total” ini biasanya tidak berhasil untuk
jangka lama. Mikroba yang resisten terutama Enterobacteriaceae dan jamur sering timbul
sebagai patogen bila profilaksis diteruskan. Flora normal tubuh pasien merupakan salah satu
mekanisme penting untuk mencegah kolonisasi dan infeksi kuman patogen ini disebut
resistensi koloni. Profilaksis tidak terarah akan mengganggu mekanisme pertahanan ini.

3. mencegah endokarditis pada pasien kelainan katup atau struktur jantung lain yang akan
menempuh prosedur yang sering menimbulkan bakteremia, misalnya ekstraksi gigi,
tindakan pembedahan dan lain – lain. Endokarditis terjadi karena kolonisasin kuman pada
katup jantung yang rusak. Profilaksis juga perlu diberikan untuk pasien dengan lesi jantung
lainnya, karena deposit fibrin dan trombosit yang menjadi tempat kolonisasi sering
berhubungan dengan tempat terjadinya arus darah turbulen pada jantung. Setiap tindakan yang
melukai mukosa yang kaya bakteri misalnya mulut dan saluran cerna akan menyebabkan
bakteremia selintas. Profilaksis ini diberikan segera sebelum tindakan.

File.dr.J.A.Najoan,MKes.,SpFK. Farmakologi Antimikroba. 10


File.dr.J.A.Najoan, MKes.,SpFK. Farmakologi Antimikroba. 11

Untuk profilaksis kasus bedah berlaku prinsip sebagai berikut :

(1) Penggunaan AM untuk profilaksis selalu harus dibedakan dari penggunaan untuk terapi;
(2) Pemberian profilaksis AM hanya diindikasikan untuk tindakan bedah tertentu yang sering
disertai infeksi pascabedah, atau yang membawa akibat berat bila terjadi infeksi pascabedah;
(3) AM yang dipakai harus sesuai dengan jenis kuman yang potensial menimbulkan infeksi
pascabedah;
(4) Cara pemberian biasanya IV atau IM;
(5) Pemberian dilakukan pada saat induksi anestesi, tidak dibenarkan pemberian yang lebih dini
dan biasanya hanya diberikan 1 – 2 dosis. Pemberian profilaksis lebih dari 24 jam tidak
dibenarkan.

Profilaksis untuk bedah hanya dibenarkan untuk kasus dengan risiko infeksi pascabedah yang
tinggi yaitu yang tergolong clean – contaminated dan contaminated.

Tindakan – tindakan bedah yang bersih (clean) tidak memerlukan profilaksis AM, kecuali bila
dikhawatirkan akan terjadi infeksi pascabedah yang berat sekali.

KONSEP FARMAKOKINETIK / FARMAKODINAMIK DAN APLIKASI


KLINIKNYA

Keberhasilan pengobatan dengan AM ditentukan oleh banyak faktor, namun ada 2 faktor yang
sangat menentukan yaitu farmakokinetik AM dan farmakodinamiknya yaitu daya hambat /
bunuhnya terhadap kuman penyebab infeksi. Karena itu gabungan dari kedua faktor ini disebut
konsep pharmacokinetics / pharmacodynamics (PK / PD). Untuk memahami aplikasi klinik konsep
ini, perlu dibahas dulu adanya 2 pola bunuh (killing patterns) AM terhadap kuman yaitu :

1. Concentration – dependent killing : Pada pola ini AM akan menghasilkan daya bunuh
maksimal terhadap kuman bila kadarnya diusahakan relatif tinggi, tapi tidak perlu
mempertahankan kadar tinggi ini selama mungkin.
AM yang termasuk dalam golongan ini ialah aminoglikosida, fluorokuinolon, dan ketolid.

Untuk mendapatkan efektivitas klinis yang maksimal, obat – obat ini diberikan dengan
dosis besar dan biasanya diberikan dalam bentuk bolus yang diinfus dalam ½ - 1 jam.
Parameter PK / PD yang memberikan efektivitas maksimal ialah bila easio Cmax / KHM ≥
10 atau bila rasio AUC / KHM ≥ 100 untuk kuman Gram – negatif di mana Cmax ialah kadar
puncak yang tercapai dalam darah setelah pemberian obat. KHM ialah kadar minimal AM yang
diperlukan untuk menghambat pertumbuhan kuman dan AUC ialah luas daerah di bawah kurva
yang mencerminkan kelengkapan absorpsi obat. Untuk kuman Gram – positif rasio AUC /
KHM ≥ 30 dianggap sudah memadai.

File.dr.J.A.Najoan,MKes.,SpFK. Farmakologi Antimikroba. 11


File.dr.J.A.Najoan, MKes.,SpFK. Farmakologi Antimikroba. 12

2. Time – dependent killing : Pada pola ini AM akan menghasilkan daya bunuh maksimal
terhadap kuman bila kadarnya dipertahankan cukup lama di atas Kadar Hambat Minimal
kuman. Kadar yang sanat tinggi tidak meningkat efektivitas obat untuk mematikan kuman.
AM yang termasuk golongan ini ialah golongan penisilin, sefalosporin, linezolid, dan
eritromisin.

Untuk mendapatkan efektivitas klinis yang maksimal, obat – obat ini diberikan dengan infus
kontinyu (continuous infusion) atau dapat juga diberikan dengan infus berkala (intermittent
infusion) tetapi dibagi dalam beberapa kali pemberian dalam sehari.

Parameter Pharmacokinetics / Pharmacodynamics yang memberikan efektivitas maksimal ialah


bila kadar obat dapat dipertahankan minimal 40% dari waktu interval dosis.

Beberapa penelitian klinik telah menunjukkan bahwa parameter – parameter


Pharmacokinetics / Pharmacodinamics yang diuraikan di atas mempunyai korelasi yang baik
dengan keberhasilan pengobatan.

File.dr.J.A.Najoan,MKes.,SpFK. Farmakologi Antimikroba. 12