PENYELENGGARAAN PELAYANAN KLINIS

No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :

Halaman :

PEMERINTAH PUSKESMAS
KABUPATEN BASARANG
KAPUAS
JAMHURI, SKM, MAP
NIP. 19642605 198603
1 017
1. Pengertian Posedur ini mengatur standar pelayanan klinis di Puskesmas Basarang.
Proses pengkajian pasien dilakukan oleh tenaga yang kompeten dan sesuai
dengan standar profesi

2. Tujuan Menjadi acuan bagi seluruh aktivitas pelayanan klinis yang diberikan kepada
pasien, sehingga dapat memberikan pelayanan yang sesuai standar profesi.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Basarang No. …/KAPUAS/…/2018. Tentang
Kebijakan Penunjang Pelayanan Klinis Puskesmas Basarang
4. Referensi PERMENKES No 44 tahun 2016 tentang Manajemen Puskesmas

5. Alat dan ATK

Bahan

6. Prosedur 1. Petugas dari masing-masing unit pelayanan mengidentifikasi kebutuhan

pasien
2. Petugas melakukan kajian sesuai dengan satandar profesi yang telah
ditetapkan
3. Petugas melakukan pencatatan hasil kajian pada rekam medis sesuai
dengan standar profesi dan atau yang meliputi
a) Data sosial yang meliputi, nama pasien, nama kepala keluarga,
pekerjaan pasien, alamat, jenis kelamin dan tanggal lahir, agama, no
rekam medis dan nomor kartu jaminan bila ada
b) Data anamnesis (data subyektif) yang mencangkup keluhan pasien,
riwayat pengobatan sebelumnya, riwayat penyakit keluarga, riwayat
alergi atau alergi obat.
c) Data pemeriksaan fisik (data obyektif) yang meliputi hasil
pemeriksaan vital sign (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu, tinggi
bada, berat badan), hasil pemeriksaan spesifik yang mengacu dan
sesuai dengan keluhan pasien serta hasil pemeriksaan laboratorium
yang menunjang kajian pasien.
 d) Data diagnosis yang berupa diagnosis klinis pasien beserta kode ICD
X pada kasus 10 besar penyakit.
e) Data terapi yang berupa obat, jumlah obat yang diberikan, dan cara
pemakaian obat.
f) Data penunjang lainseperti rujukan ke unit lain, dan edukasi yang
diberikan kepada pasien
g) Paraf dan nama petugas.
7. Bagan Alir

Mengidentifikasi
Kebutuhan Pasien

Melakukan Kajian

Melakukan
Pencatatan Hasil
kajian

8. Unit terkait Semua petugas medis

9. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
10. Dokumen SOP Standar Profesi
terkait Rekam Medis