ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA

ANTECEDENTES PERSONALES
Nombre
Fecha de nacimiento Edad
Dirección Teléfono
Apoderado Vinculo
Motivo de consulta

ANTECEDENTES FAMILIARES
Nombre de la madre
Edad Escolaridad Ocupación
Nombre del padre
Edad Escolaridad Ocupación
Número de hermanos Lugar que ocupa Vive con

ANTECEDENTES MÓRBIDOS
ANTECEDENTE DESCRIPCION ANTECEDENTE DESCRIPCION
Problemas de lenguaje Tabaquismo
Problemas de aprendizaje Alcoholismo / drogas
Alteraciones neurológicas Hipertensión
Enfermedades psiquiátricas Diabetes
Síndromes/deficiencia mental Cáncer
Alteraciones motoras Alteraciones auditivas
Asma / Alergias Otras
Observaciones________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES PRENATALES
ANTECEDENTE DESCRIPCION ANTECEDENTE DESCRIPCION
Hijo programado Asistencia a controles
Hijo deseado Ocupación
Intento de aborto Depresión
Riesgo de perdida Especialista / Tx
Hospitalizaciones Golpes fuertes
Consumo de medicamentos Alimentación
Tabaco drogas alcohol Enfermedades
Inestabilidad emocional Otras
Observaciones________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES PERI NATALES

Parto Normal Cesárea Espontáneo Inducido Fórceps
Hipoxia Anoxia Incubadora Ictericia Fototerapia
Complicaciones Semanas de gestación
Talla Peso APGAR Color
Observaciones ______________________________________________________
ANTECEDENTES DEL DESARROLLO
DESARROLLO MOTOR
Sostener la cabeza Sentarse Gatear Caminar 1 año
Tratamientos Observaciones
ALIMENTACIÓN
Materna Artificial Líquidos Semisólidos
Sólidos Observaciones
DESARROLLO DEL LENGUAJE
Balbuceo Primeras palabras Frases Oraciones
Dificultades Observadas Observaciones
DESARROLLO PSICOSOCIAL
Independencia Sociabilidad Sueño Higiene
Control de esfínteres Diurno Nocturno
Rabietas Agresividad Perseverante Amigable

HISTORIA CLÍNICA
ANTECEDENTE DESCRIPCION ANTECEDENTE DESCRIPCION
Enfermedades preexistentes Diagnósticos clínicos
Asistencia a otros especialistas Ninguno Enferm. Recurrentes
Tratamiento farmacológico Hospitalizaciones
Intervenciones quirúrgicas Alergias detectadas
Estado visual Estado auditivo
Observaciones________________________________________________________________________________

Observaciones_________________________________________________________________________________
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Nombre
Interno de Fonoaudiología