I. Berangkat dari : Kab.

Lima Puluh Kota

(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal : 01 Maret 2016
Pejabat Pembuat Komitmen Padang
Pejabat Pembuat Komitmen

Kepala Dinas Kesehatan

Kab. Lima Puluh Kota

Dr.dr. Wirsma Arif Harahap, SpB (K) Onk

NIP 196610211994121001

II. Tiba di : Padang Berangkat Dari : Padang

Pada Tanggal : 01 Maret 2016 Ke : Kab. Lima Puluh Kota
Kepala / PPK : Pada Tanggal : 01 Maret 2016
Dekan Fakultas Kedokteran Kepala/PPK :
Universitas Andalas Dekan Fakultas Kedokteran
Universitas Andalas

Dr. dr. H. Masrul, MSc, SpGK Dr. dr. H. Masrul, MSc, SpGK
NIP.195612261987101001 NIP.195612261987101001

III. Tiba di : Padang Berangkat Dari : Padang

Pada Tanggal : 01 Maret 2016 Ke : Kab. Lima Puluh Kota
Kepala / PPK : Pada Tanggal : 01 Maret 2016
Kepala/PPK :

(...................................................) (.........................................................)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Kab. Lima Puluh Kota Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Pada Tanggal : 01 Maret 2016 semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pejabat Pembuat Komitmen dalam waktu sesingkat-singkatnya

Kepala Dinas Kesehatan Pejabat Pembuat Komitmen

Kab. Lima Puluh Kota

Dr.dr. Wirsma Arif Harahap, SpB (K) Onk Dr.dr. Wirsma Arif Harahap, SpB (K) Onk
NIP 196610211994121001 NIP 196610211994121001

V. Catatan lain-lain

VI. PERHATIAN

PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan pengeluaran
bertanggungjawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila negara rugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

1 DASAR :

2 NAMA KEGIATAN YANG DIIKUTI/MAKSUD :

3 TUJUAN / TEMPAT ACARA :

4 LAMA PERJALANAN :

5 NAMA :

6 NIP :

7 ROMBONGAN :

8 HASIL :

9 TINDAK LANJUT DARI PERJADIN :

Demikian Laporan Perjalanan Dinas ini kami sampaikan, terima kasih atas kesempatan yang telah
diberikan.
PERJALANAN DINAS

a. Undangan No.

b. Surat Tugas No.

mpaikan, terima kasih atas kesempatan yang telah

Padang,
Yang melakukan perjalanan Dinas
( )
NIP