PENDAHULUAN

Pielonefritis akut (APN) berhubungan dengan saluran kencing calculi adalah salah satu infeksi
saluran kemih yang paling umum. Status pato-fisiologis dari APN penghitungan mewakili
spektrum penyakit yang luas dari lesi yang terkena local di ginjal tanpa bakteremia hingga
mengancam jiwa penyakit inflamasi sistemik. Beberapa kasus membutuhkan perawatan intensif
pengobatan, termasuk drainase saluran kemih untuk obstruktif uropati, infus berkelanjutan
vasopressing agen untuk syok septik, dan / atau terapi pemurnian darah menggunakan kolom
serat polymyxin B-immobilized untuk endotoxemia berasal dari urosepsis. Namun, sulit untuk
melakukannya menilai prognosis pasien dengan APN kalkulus di rawat inap. Untuk menganalisis
faktor risiko syok uroseptik, yang merupakan kondisi paling serius dari perhitungan APN, klinis
karakteristik, tanggal laboratorium, dan temuan radiologi secara retrospektif dievaluasi dalam
penelitian ini.

METODE DAN MATERIAL

Sebanyak 69 pasien, termasuk 41 wanita dan 28 pria, adalah dirawat di rumah sakit kami untuk
pengobatan urolitiasis terkait APN antara Januari 2005 dan Desember 2012. Pada saat itu rawat
inap, tanda-tanda vital pasien dievaluasi sebelum mengambil bagian dalam studi pencitraan
untuk menilai ukuran, lokasi, dan efek obstruktif dari batu kemih.

Selain itu, sampel darah dan urin dikumpulkan untuk mikrobiologi pemeriksaan. Dalam kasus
urolitiasis obstruktif, darurat drainase urin dilakukan dengan stent ureter atau nefrostomi
perkutan.

Para pasien diobati dengan antibiotik melawan APN. Berbasis pada tanda-tanda vital dan data
laboratorium, beberapa pasien diberikan manajemen intensif termasuk penggunaan vasopressor,
antikoagulan, dan γ-globulin. Selanjutnya, kami meninjau kembali secara retrospektif rekam
medis elektronik pasien ini untuk menganalisis demografi dan data klinis.

Dalam penelitian klinis saat ini untuk menganalisis faktor-faktor risiko yang berkontribusi untuk
pengembangan syok uroseptik dari APN pada pasien dengan urolitiasis, kami memilih faktor
risiko berikut sebagai kandidat potensial: usia, jenis kelamin, status kinerja Karnofsky, American
Society skor Anesthesiologist (ASA), indeks komorbiditas Charlson [1], hidup berdampingan
dengan diabetes mellitus, riwayat urolitiasis, waktu untuk rawat inap dari onset APN, tingkat
serum albumin, jumlah sel darah putih (WBC), tingkat protein C-reaktif (CRP), sindrom respon
inflamasi sistemik (SIRS), batu ukuran, dan kelas hidronefrosis.
SIRS didefinisikan sebagai kehadiran 2 atau lebih dari yang berikut kondisi: suhu tubuh> 38 ° C
atau <36 ° C, laju pernapasan > 20 napas / menit atau PaCO2 <32 mm Hg, denyut jantung> 90
denyut / menit atau jumlah WBC> 12.000 / μL atau <4.000 / μL atau> 10% band [2].

Tes Mann-Whitney U dan uji chi-square digunakan untuk analisis univariat dan analisis regresi
berganda digunakan untuk analisis multivariat.

Protokol penelitian telah disetujui oleh Komite Etika Universitas Saga, Saga Jepang.

HASIL

Pada 69 pasien rawat inap dengan diagnosis Kalkulus urin terkait APN, 25 (36%) pasien
memiliki syok septik yang diperlukan infus vasopressor untuk mencegah kolaps sirkulasi.

Seperti perawatan darurat, stenting internal atau eksternal stenting terhadap obstruksi saluran
kemih telah dicoba untuk semua pasien dengan satu-satunya pengecualian adalah mereka dengan
tanda-tanda vital yang sangat tidak stabil atau APN yang sangat ringan tanpa obstruksi saluran
kemih.

Enam belas pasien dengan syok septik dan 28 pasien tanpa syok septik mengalami drainase urin
dengan stent internal menggunakan kateter J tunggal atau kateter J ganda.

Tujuh pasien dengan syok septik dan 11 pasien tanpa syok septik menjalani nefrostomi perkutan.

Agen antimikroba empiris (Cephalosporin, Cephamycin, Piperacillin / tazobactam, Carbamenem,

dll. pada awalnya diberikan dan kemudian dikurangi dengan antibiotic diberikan selama 1 atau 2
minggu setelah pemeriksaan bakteriologis dikonfirmasi.

Dari 25 pasien dengan syok septik, 3 (12%) meninggal akibat penyakit mereka: mereka
menjalani drainase dengan kateter J tunggal untuk meringankan obstruksi saluran kemih, dan
setelah itu diterima perawatan intensif untuk syok septik dan APN.
Mereka semua pasien wanita yang sangat tua berusia 81 tahun, 86, dan 98 tahun. Mereka semua
juga dirawat di rumah sakit kami dari panti jompo, dan status penampilan mereka sebelum onset
APN dikategorikan sebagai 40-50%.

Karakteristik klinis dari 69 pasien dirangkum pada Tabel 1. Usia rata-rata dari 20 pasien dengan
syok septik dan 34 pasien tanpa syok septik 71,0 dan 69,0 tahun, masing-masing: tidak ada yang
signifikan perbedaan dalam distribusi usia antara 2 kelompok.

Demikian pula, tidak ada perbedaan signifikan yang diamati dengan menghormati distribusi
jender antara 2 kelompok. Umum kondisi pasien sebelum onset APN dinilai menggunakan status
kinerja Karnofsky, skor ASA, dan indeks komorbiditas Charlson. Ada yang signifikan perbedaan
dalam status penampilan Karnofsky dan Charlson indeks komorbiditas antara syok septik dan
nonseptik kelompok kejut, tetapi tidak signifikan dalam skor ASA.

Selanjutnya, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam jumlah pasien dengan diabetes mellitus
antara 2 kelompok. Meskipun 9 dari 25 (36%) pasien dengan syok septik dan 19 dari 44 (43,2%)
pasien tanpa syok septik memiliki a riwayat urolitiasis sebelumnya, tidak ada perbedaan yang
signifikan antar kelompok.

Interval dari onset APN ke rumah sakit adalah juga dievaluasi dan tidak ada perbedaan signifikan
yang diamati antara 2 kelompok.

Data laboratorium pasien di rawat inap adalah ditunjukkan pada Tabel 2. Tingkat serum albumin
yang lebih rendah secara signifikan dan tingkat CRP yang lebih tinggi diamati pada pasien
dengan syok septik dibandingkan dengan pasien tanpa septik syok. Perbedaan signifikan dalam
jumlah WBC antara 2 kelompok tidak diamati.

Tingkat keparahan APN dievaluasi menggunakan kriteria SIRS berdasarkan suhu tubuh, denyut
nadi, laju pernapasan, dan jumlah WBC. Dari 25 pasien dengan syok septik, 22 (88%), dan dari
44 pasien tanpa syok septik, 32 (72,7%) adalah kriteria SIRS positif, dan lagi-lagi ada tidak ada
perbedaan yang signifikan antara 2 kelompok.

Hasil pemeriksaan mikrobiologi, komposisi batu, dan agen antimikroba yang diberikan awalnya
ditunjukkan pada Tabel 3: kultur urin dilakukan pada 66 pasien. Kultur urin positif diamati pada
23 (92%) dari 25 pasien dengan syok septik, dan 30 (73,2%) dari 41 pasien tanpa syok septik.
Escherichia coli adalah yang paling banyak sering uropathogen diidentifikasi pada syok septik
(12/25) dan kelompok syok non-septik (7/30). Budaya darah diperiksa pada 21 dari 25 (84%)
pasien dengan septik shock dan 27 dari 44 (61,4%) pasien tanpa syok septik. Budaya positif
diperoleh dari 10 dari 21 (47,6%) pasien dengan syok septik dan 10 dari 27 (37,0%) pasien tanpa
syok septik. Sekali lagi, E.coli juga yang paling sering patogen yang diidentifikasi dalam kultur
darah; itu terdeteksi di 5 dari 10 budaya positif dalam syok septik kelompok, dan 4 dari 10
budaya positif dalam non-septik kelompok.

Komposisi batu diperiksa dengan spektroskopi inframerah di 11 dari 25 (44%) pasien dengan
syok septik dan 23 dari 44 (52,3%) pasien dengan syok non-septik. Sana tidak ada korelasi
khusus antara hasil budaya, batu infeksi, agen antimikroba dan tingkat keparahan penghitungan
APN.

Berdasarkan hasil analisis univariat ditunjukkan dalam Tabel 1 dan 2, kami melakukan analisis
multivariate untuk mengidentifikasi faktor-faktor risiko yang berkontribusi terhadap
pengembangan syok septik dari APN penghitungan. Lima factor yang menunjukkan perbedaan
statistik dengan nilai p <0,2 dalam analisis univariat dipilih sebagai kandidat faktor untuk
analisis multivariat. Multivariat analisis (Tabel 4) mengungkapkan bahwa serum albumin tingkat
dan CRP merupakan faktor risiko yang signifikan untuk perkembangan syok uroseptik dari
hitungan APN.

DISKUSI

APN, salah satu infeksi saluran kemih yang paling umum, umumnya dibagi menjadi 2 kategori:
APN tidak rumit dan APN rumit. APN ditemukan pada pasien yang memiliki gangguan
struktural atau fungsional dalam saluran kemih mereka didefinisikan sebagai memiliki APN
rumit.

Di antara beberapa gangguan urologis berkorelasi dengan APN rumit [3, 4], penyakit batu
saluran kemih adalah salah satu yang paling umum [5, 6]. Sangat disadari hal itu drainase darurat
untuk mendekompresi sistem pengumpulan ginjal yang terinfeksi adalah intervensi urologi yang
penting untuk pasien dengan menghitung APN [7, 8].

Ramsay dkk. [7] meninjau 2 percobaan acak itu dibandingkan pemasangan stent retrograde
dengan perkutan nefrostomi untuk pasien dengan sepsis akut dan saluran kencing saluran
obstruksi. Mereka menyimpulkan bahwa tidak ada persidangan menunjukkan keunggulan dari
salah satu modalitas untuk dekompresi dan resolusi sepsis.
Dalam penelitian ini, kami pertama kali mencoba stenting internal; kemudian kami
menempatkan nephrostomy dalam kasus kegagalan pemasangan. Pada akhirnya, 47 dari 54
(87%) kasus perhitungan APN dilakukan drainase darurat.

Lee et al. [9] secara retrospektif meninjau 208 pasien dengan APN bakteremik. Dari 208 pasien
ini, obstruksi saluran kemih diamati pada 31 kasus, yang termasuk 17 dari 54 kasus syok dan 14
dari 154 kasus non-shock. Sebelas pasien memiliki batu kemih sebagai penyebab saluran kemih
halangan. Analisis multivariat mereka ditunjukkan bahwa obstruksi saluran kemih, infeksi yang
terkait dengan perawatan kesehatan, dan sirosis hati merupakan faktor risiko independen untuk
terjadinya syok septik.

Dalam penelitian ini, tingkat serum albumin dan CRP adalah faktor risiko syok uroseptik pada
pasien APN dengan urolitiasis.

Hsu dkk. [10] secara retrospektif memeriksa klinis dampak bakteremia dalam 128 kasus APN
rumit. Di Penelitian ini, kasus APN rumit dibagi menjadi 4 kategori: tidak ada SIRS, sepsis,
sepsis berat, dan syok septik. Hasil mereka menunjukkan bahwa albumin serum lebih rendah
tingkat dan adanya sepsis berat bersifat independen faktor yang terkait dengan bakteremia.

Dalam analisis kami, kami juga fokus pada kadar serum albumin. Analisis univariat (Tabel 2)
mengungkapkan bahwa serum albumin kadar <3,0 mg / dL merupakan faktor risiko yang
signifikan untuk perkembangan syok septik; Selain itu, ini signifikan dalam analisis multivariat
(Tabel 4).

Kami berspekulasi bahwa kadar serum albumin yang lebih rendah bersifat sugestif tidak hanya
kondisi gizi yang buruk dari pasien sebelum APN onset tetapi juga hasil yang sangat
berkembang proses inflamasi sistemik, yang menyebabkan katabolisme protein, pelepasan
protein ke dalam ekstravaskuler ruang, dan peningkatan permeabilitas pembuluh darah. Serum
lebih rendah albumin mungkin juga gangguan metabolisme yang disebabkan oleh septik syok.

Studi epidemiologi tingkat nasional di Amerika Negara mengungkapkan bahwa tingkat kematian
dari APN adalah 0,73% pada pasien wanita dan 1,65% pada pasien laki-laki. Di antara pasien
dengan APN, urosepsis paling serius kondisi yang mematikan. Hsu dkk. [10] melaporkan bahwa
54 dari 128 (42%) pasien dengan APN yang rumit mengalami bacteremia dan 2 dari mereka
(4%) meninggal karena urosepsis.
Selanjutnya, Lee et al. [9] menunjukkan bahwa keseluruhan tingkat kematian pasien APN
bakteremia adalah 6,7% (14/208); Namun, tingkat kematian pasien yang disajikan dengan syok
septik meningkat menjadi 25,9%. Demikian pula, Koga dkk. [11] melaporkan bahwa syok septik
terjadi pada 10 (20,8%) dari 48 pasien dengan perhitungan APN, tapi untungnya, tidak ada
pasien yang meninggal karena penyakit mereka.

Dalam penelitian ini, syok septik diamati pada 25 dari 69 (36,2%) kasus dengan perhitungan
APN. 3 pasien, 12% dari 25 pasien yang mengalami syok septik dan 4,3% dari 69 pasien dengan
perhitungan APN, meninggal dunia penyakit mereka. Satu pasien meninggal karena serangan
jantung mendadak berikut syok septik.

Dua pasien mengalami hipoalbuminemia <3,0 g / dL dan kadar CRP tinggi> 15 mg / dL,
keduanya diakui sebagai faktor prognosis positif untuk syok septik di kami analisis univariat.

Tingginya insiden kondisi serius dalam kasus kami dapat dikaitkan dengan latar belakang sosial
rumah sakit kami, yang menyediakan perawatan medis intensif sebagai perawatan tersier rumah
sakit di komunitas pedesaan. Lee et al. [9] juga dijelaskan bahwa pasien dengan faktor risiko
yang signifikan untuk septik syok sebagian besar dirawat di rumah sakit dari keperawatan rumah

Karena pasien-pasien ini sering memiliki kelainan neurologis, seperti penyakit serebrovaskular
dan demensia, gejala lain mungkin tidak diketahui, sehingga diagnosis tertunda. Yoshimura dkk.
[8] menunjukkan bahwa frekuensi drainase darurat pada pasien usia lanjut dengan status kinerja
yang buruk telah meningkat dalam beberapa tahun terakhir bertahun-tahun dan mereka
menyinggung pentingnya mencegah formasi kalkulus dan infeksi saluran kemih pada individu
dengan status kinerja yang buruk.

Studi klinis retrospektif saat ini memiliki beberapa keterbatasan. Misalnya, kasus kami tidak
homogeny dengan menghormati durasi dari APN ke rawat inap dan waktu perawatan awal
dengan antibiotik. Karena sampel darah untuk mikrobiologi pemeriksaan tidak didapatkan dari
semua pasien dalam atmosfir yang sering membingungkan di ruang gawat darurat, signifikansi
klinis bakteremia dalam APN rumit tidak bisa sepenuhnya dievaluasi. Selanjutnya, ukuran
sampel relatif kecil dan data didasarkan pada tersier tunggal pusat rujukan. Kohort yang lebih
besar dengan studi multicenter mungkin lebih disukai untuk membedakan prediktor yang lebih
definitive tingkat keparahan APN.
KESIMPULAN
Kadar albumin serum merupakan faktor risiko yang signifikan untuk perkembangan syok
uroseptik dari APN penghitungan. Setelah APN terjadi pada pasien dengan batu saluran kemih,
uroseptik syok dapat terjadi tanpa bergantung pada usia, jenis kelamin, skor ASA, dan ukuran
batu. Drainase darurat untuk dekompresi saluran kemih yang terhalang adalah wajib sebagai
urologi awal intervensi untuk pasien dengan albumin serum lebih rendah tingkat.