Anda di halaman 1dari 37

KADAR KALSIUM PADA PREEKLAMSIA

dr. Ketut Surya Negara, SpOG(K)

BAGIAN/SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI


FK UNUD/RSUP SANGLAH DENPASAR
2013

1
ii

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL................................................................................. i

DAFTAR ISI ............................................................................................ ii

DAFTAR SINGKATAN ......................................................................... iii

DAFTAR GAMBAR ................................................................................ iv

DAFTAR BAGAN .................................................................................. v

DAFTAR TABEL .................................................................................... iv

BAB I PENDAHULUAN ........................................................................ 1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA .............................................................. 4

2.1 Preeklampsia ...................................................................................... 4


2.1.1 Definisi ......................................................................................... 4
2.1.2 Insidensi dan Prevalensi ............................................................... 4
2.1.3 Faktor Resiko ............................................................................... 5
2.1.4 Diagnosa ........................................................................................ 5
2.1.5 Etiopatogenesis.............................................................................. 6
2.1.5.1 Plasenta pada kehamilan normal dan preeklamsia ............ 6
2.1.5.2 Teori iskemia plasenta, radikal bebas, dan disfungsi
endotel .............................................................................. 8
2.1.5.3 Endotel dan disfungsi endotel .......................................... 9
2.2 Kalsium ............................................................................................. 10
2.2.1 Metabolisme kalsium ....................................................................... 10

2.2.2 Metabolisme kalsium pada kehamilan ............................................ 12

2.3 Kalsium pada Preeklampsia ............................................................. 17

BAB III RINGKASAN ............................................................................ 26

DAFTAR PUSTAKA .............................................................................. 28


iii

DAFTAR SINGKATAN

1,25(OH)2D3 : 1,25 dihydroxycholecalciferol, AngII, angiotensin II


Ca2+ : calcium
[Ca2+]I : intracellular free Ca2+ concentration
Ca2+- : SupplCa2+ supplementation
EC : endothelial cell
ECM : extracellular matrix
EGF : epidermal growth factor
ET-1 : endothelin-1
HTN : hypertension
HTN-Preg : HTN in pregnancy
MMP : matrix metalloproteinase
MAPK : mitogen-activated protein kinase
MLC : myosin light chain
NO : nitric oxide
Norm-Preg : normal pregnant
O2−• : superoxide
PE : preeclampsia
PGI2 : prostacyclin
PHE : phenylephrine
PDGF : platelet-derived growth factor
PAF : platelet-activating factor
PGF : placenta growth factor
PKC : protein kinase C
PMN : polymorphonuclear neutrophils
PTH : parathyroid hormone
iv

RCCT : randomized controlled clinical trial


ROS : reactive oxygen species
TXA2 : thromboxane A2
VEGF : vascular endothelial growth factor
VGCC : voltage-gated Ca2+ channel
VSM : vascular smooth muscle
v

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Plasentasi pada kehamilan normal dan plasentasi abnormal


pada preeklamsia................................................................................................. 7

Gambar 2. Regulasi dari Ca2+ plasma. .........................................................................


15

Gambar 3. Regulasi Ca2+ dan Ca2+ tergantung respon seluler ............ 23

Gambar 4. Regulasi dari endothelial dan VSM selama kehamilan ........... 24


vi

DAFTAR BAGAN

Bagan 1. Bagan yang menunjukkan suplemen kalsium menurunkan


tekanan darah ...................................................................... 19
vii

DAFTAR TABEL

Tabel 1 Kadar Ca2+ plasma dan sel vaskuler pada wanita sehat,
hamil normal, dan preeklamsia. .......................................... 21

Tabel 2 Kadar Ca2+ sel plasma dan vaskuler pada tikus tidak hamil,
hamil dan hipertensi dalam kehamilan ............................... 22
BAB I
PENDAHULUAN

Preeklampsia adalah suatu sindrom spesifik pada kehamilan dengan gejala


klinis berupa penurunan perfusi organ akibat vasospasme dan aktivasi endotel1,2,3.
Preeklamsia hingga saat ini masih merupakan komplikasi serius dalam kehamilan
dan patofisiologinya masih belum diketahui dengan pasti2.
Angka insiden preeklamsia di seluruh dunia berkisar antara 3% hingga
14% dari seluruh kehamilan dan di Amerika serikat insidennya sekitar 5-8%.
Belum ada bukti yang menyatakan adanya perubahan terhadap jumlah tersebut
setidaknya dalam sepuluh tahun terakhir1. Preeklampsia merupakan penyebab
utama morbiditas dan mortalitas maternal di daerah berkembang, serta
menyebabkan peningkatan hingga 5 kali mortalitas perinatal1,3. Di dunia, 50.000 –
70.000 wanita meninggal tiap tahunnya akibat preeklampsia dan eklampsia4. Di
Indonesia kelainan ini masih merupakan tiga besar penyumbang tertinggi angka
kematian ibu bersalin setelah pendarahan dan infeksi, dengan angka kejadian
bervariasi antara 2,1-8,5%. Di RSUP Sanglah Denpasar, dilaporkan angka
kejadian preeklampsia sebesar 1,8% pada tahun 1997, sedangkan Oka dan Surya,
2002-2003, melaporkan kejadian preeklampsia yang lebih tinggi yaitu sebesar
5,83% dari 7.552 persalinan dengan 6 (26%) kematian maternal yang disebabkan
oleh preeklampsia dan eklampsia dalam kurun waktu tersebut. Dari data tersebut
dapat disimpulkan terjadi peningkatan angka kejadian preeklamsia pada 3-4 tahun
tersebut5.
Preeklamsia dinyatakan sebagai kelainan dengan beragam teori (disease of
theory) yang merefleksikan ketidakpastian sebab dan patofisiologi preeklampsia.
Ada beberapa teori yang dikemukakan namun belum ada yang secara pasti
mengungkapkan patofisiologi preeklampsia4. Dari banyak teori yang telah
dikemukakan, tidak ada satu pun teori yang dianggap mutlak benar. Teori-teori
tersebut diantaranya adalah (1) teori iskemia plasenta, radikal bebas, dan disfungsi
endotel, (2) teori intoleransi imunologik antara ibu dan janin, (3) teori kelainan

1
2

pada vaskularisasi plasenta, (4) teori adaptasi kardiovaskular, (5) teori defisiensi
gizi, (6) teori inflamasi, dan (7) teori genetik5.
Preeklamsia merupakankan komplikasi kurang lebih 9 persen dari
kehamilan di seluruh dunia. Preeklamsia dan eklamsia merupakan kausa utama
morbiditas dan mortalitas maternal dan perinatal. Setiap tahun hampir 40000
wanita terutama di negara berkembang meninggal oleh karena preeklamsia atau
eklamsia. Preeklamsia atau eklamsia merupakan kausa utama kedua terjadinya
kematian maternal di Pakistan. kekurangan asupan kalsium didapatkan pada
sebagian besar kasus studi yang berhubungan dengan hipertensi dalam kehamilan.
Hipotesis yang menyatakan kalsium merupakan faktor predisposisi pertama kali
disebutkan pada tahun 1980. Pada suku Indian maya di amerika selatan yang
mendapatkan asupan kalsium tinggi dari jeruk nipis, memiliki insidensi
preeklamsia yang rendah. Wanita dengan asupan kalsium yang rendah memiliki
peningkatan rata-rata tekanan darah, yang menjadi predisposisi terjadinya
preeklamsia6.
Faktor Mineral dan gizi memainkan peran sebagai salah satu etiologi
preeklamsia7. Beberapa studi melakukan penelitian asupan kalsium pada
kehamilan normal dan kehamilan dengan komplikasi. Korelasi antara asupan
kalsium, kadar plasma kalsium, dan insidensi dari preeklamsia telah diteliti.
Manfaat potensial yang didapat pada suplemen kalsium selama kehamilan yang
menurunkan preeklamsia, telah banyak digali. Perubahan fungsi vaskuler
memainkan peran penting dalam kontrol resistensi vaskuler dan tekanan darah8.
Menurut epidemiologik dan studi klinik menunjukkan adanya hubungan yang
―berkebalikan‖ antara asupan kalsium dengan perkembangan preeklamsia dan
eklamsia. Banyak penelitian menghubungkan efek protektif dari pemberian
kalsium pada wanita hamil. Terdapat data-data substansial suplemen kalsium
selama kehamilan berhubungan dengan penurunan penyakit hipertensi dalam
kehamilan. Walaupun menunjukkan pengaruh yang berbeda-beda dari nilai dasar
asupan kalsium pada populasi dan faktor resiko yang sebelumnya ada. Penelitian
sebelumnya oleh Hofmyer dan kawan-kawan, suplemen kalsium selama
kehamilan memiliki efek yang signifikan untuk menurunkan resiko preeklamsia.
3

Efek yang menonjol ditunjukkan pada beberapa studi dimana partisipan yang
mendapatkan asupan kalsium rendah dibandingkan dengan yang mendapatkan
asupan kalsium yang adekuat9.
Suplemen kalsium memainkan peranan yang penting dalam pencegahan
hipertensi dalam kehamilan dengan menjaga kadar ion kalsium dalam rentang
(range) fisiologis. Pada beberapa studi menunjukkan bahwa menjaga rentang ini
adalah sangat penting dalam sintesis substansi vasoaktif seperti prostasiklindan
nitric oxide pada endotel dalam mempertahankan fungsi endotel normal dan
menurunkan tekanan darah. Efek penurunan tekanan darah oleh suplemen
kalsium nampak secara jelas oleh beberapa studi pada populasi dengan pada
hipertensi ringan sampai sedang. Repke dan villar mengamati 65% penurunan
serum hormon paratiroid. Penurunan serum hormon paratiroid oleh asupan
suplemen kalsium menghasilkan penurunan ion kalsium intraseluler menyebabkan
relasasi myocite tingkat arteriolar dan mengakibatkan penurunan tekanan darah10.
Peningkatan kalsium intraseluler menyebabkan vasokontriksi, dan peningkatan
peripheral resisten, akhirnya terjadi peningkatan tekanan darah11.
Hipotesis menyatakan asupan kalsium yang rendah menyebabkan
peningkatan tekanan darah tinggi dengan merangsang pelepasan hormone
paratiroid dan atau renin yang mengarah terjadinya peningkatan konsentrasi
kalsium intra seluler dalam vaskuler sel otot polos dan mengakibatkan
vasokonstriksi. Peranan suplemen kalsium dalam menurunkan gangguan
preeklamsia dan eklamsia adalah dengan menurunkan pelepasan kalsium
paratiroid dan konsentrasi kalsium intraseluler, akhirnya terjadi penurunan
kontraksi otot polos dan peningkatan vasodilatasi 9.
4

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 PREEKLAMSIA
2.1.1 Definisi
Preeklamsia merupakan suatu kelainan multisistem spesifik pada
kehamilan yang mempengaruhi baik ibu (melalui disfungsi pembuluh darah)
maupun janin (melalui hambatan pada pertumbuhan janin). Kelainan ini ditandai
dengan adanya vasospasme dan peningkatan resistensi pembuluh darah perifer
yang menyebabkan terjadinya penurunan perfusi organ1,2,3.
Preeklampsia adalah suatu sindrom spesifik pada kehamilan dengan gejala
klinis berupa penurunan perfusi organ akibat vasospasme dan aktivasi endotel1,2,3.
Preeklamsia hingga saat ini masih merupakan komplikasi serius dalam kehamilan
dan patofisiologinya masih belum diketahui dengan pasti2. Kelainan yang bersifat
progresif cepat ini ditandai dengan peningkatan tekanan darah, edema ekstrimitas
bawah dan timbulnya protein dalam urin. Preeklamsia memberikan dampak bagi
kesehatan baik ibu maupun janin yang dikandungnya. Bagi janin, preeklamsia
menyebabkan terjadinya hambatan pertumbuhan. Bagi ibu, komplikasi
preeklamsia meliputi kegagalan ginjal, HELLP syndorme (haemolysis, elevated
liver enzymes, and thrombocytopenia), kejang dan stroke atau bahkan kematian1,3.

2.1.2 Insidensi dan prevalensi


Preeklampsia merupakan salah satu komplikasi medis yang paling sering
dalam kehamilan, dan mengenai sekitar 5 - 15% dari seluruh kehamilan.
Diseluruh dunia dilaporkan adanya 50.000 sampai 70.000 kematian tiap tahunnya
akibat preeklampsia. Kelainan ini merupakan penyebab dari sekitar 16%
kematian ibu di negara maju. Di Amerika Serikat dilaporkan angka kejadian
preeklampsia sekitar 5% hingga 8% dari seluruh kehamilan4.
Angka kejadian preeklampsia di Indonesia bervariasi antara 2,1-8,5%. Di
RSUP Sanglah Denpasar, Ardhana, 1997, melaporkan angka kejadian
preeklampsia sebesar 1,8%, sedangkan Oka dan Surya, 2002-2003, melaporkan

4
5

kejadian preeklampsia sebesar 5,83% dari 7.552 persalinan dalam kurun waktu
tersebut. Dengan demikian, dari data tersebut dapat disimpulkan terdapat
kecenderungan peningkatan angka kejadian preeklampsia5.

2.1.3 Faktor risiko


Terdapat banyak faktor risiko untuk terjadinya preeklampsia, yang dapat
dikelompokkan dalam faktor risiko sebagai berikut2,4,12 :
 Primigravida, primipaternitas
 Hiperplasentosis, seperti mola hidatidosa, kehamilan multipel,
diabetes mellitus, hidrops fetalis, bayi besar
 Umur kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun
 Riwayat keluarga pernah preeklampsia/eklampsia
 Penyakit ginjal dan hipertensi yang sudah ada sebelum kehamilan
 Obesitas
Gambaran klinik preeklamsia bervariasi luas dan sangat individual. Sulit
untuk menentukan gejala mana yang muncul lebih dahulu. Tetapi secara teoritis
biasanya didahului oleh edema, hipertensi kemudian proteinuria 12.

2.1.4 Diagnosis
Hipertensi dalam kehamilan dalam adalah : preeklamsia, eklamsia,
gestational hipertensi, superimposed preeklamsia4. Preeklamsia muncul pada umur
kehamilan setelah 20 minggu disertai hipertensi dan proteinuria. Hipertensi dalam
kehamilan didefinisikan dengan tekanan sistolik ≥ 140 atau tekanan diastolic ≥ 90
mmhg, pada wanita tanpa tekanan darah normal sebelum kehamilan. Proteinuria
adalah ekskresi protein urin ≥ 300 mg/24 jam4
Kriteria penegakkan diagnosis dan klasifikasi preeklamsia yang digunakan
saat ini adalah menurut National High Blood Pressure Education Program
Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy (2000)12,13, yaitu :
 Preeklampsia :
Kriteria minimal
- Tekanan darah  140/90 mm Hg setelah umur kehamilan 20 minggu
6

- Proteinuri  300 mg/24 jam atau  +1 dipstick


 Preeklampsia berat
- Tekanan darah  160/110 mm Hg
- Proteinuri  2,0 gram/24 jam atau  + 2 dipstick
- Kreatinin serum  1,2 mg/dl, kecuali sebelumnya diketahui telah terjadi
peningkatan
- Trombosit  100.000 / mm3
- Hemolisis mikroangiopati (LDH meningkat)
- Peningkatan SGOT atau SGPT
- Nyeri kepala yang menetap atau gangguan penglihatan
- Nyeri epigastrium yang menetap

2.1.5 Etiopatogenesis
Pelbagai penelitian pada preeklampsia telah dilakukan untuk mencari
faktor risiko, etiologi, maupun intervensi yang terbaik untuk preeklampsia, tetapi
konsensus yang telah ada untuk preeklampsia masih kurang. Sejumlah teori
mengenai mekanisme etiopatofisiologi preeklamsia telah banyak didiskusikan,
tetapi teori-teori etiologi dan patogenesis tersebut masih belum dapat dibuktikan
secara pasti1. Karena itulah preeklamsia masih digambarkan sebagai sebuah
―disease of theories”. Dari banyak teori yang telah dikemukakan, tidak ada satu
pun teori tersebut yang dianggap mutlak benar. Teori-teori tersebut diantaranya
adalah (1) teori iskemia plasenta, radikal bebas, dan disfungsi endotel, (2) teori
intoleransi imunologik antara ibu dan janin, (3) teori kelainan pada vaskularisasi
plasenta, (4) teori adaptasi kardiovaskular, (5) teori defisiensi gizi, (6) teori
inflamasi, dan (7) teori genetik4.

2.1.5.1 Plasenta pada kehamilan normal dan preeklamsia


Pada kehamilan normal terjadi invasi trofoblas ke dalam lapisan otot arteri
spiralis, yang menimbulkan degenerasi lapisan otot tersebut. Degenerasi lapisan
otot menyebabkan lapisan menjadi lunak, sehingga lumen arteri spiralis dengan
mudah mengalami distensi dan vasodilatasi, yang akan memberi dampak
7

penurunan tekanan darah, penurunan resistensi, dan peningkatan aliran darah pada
daerah uteroplasenta. Akibatnya aliran darah ke janin cukup banyak dan perfusi
jaringan meningkat, sehingga dapat menjamin pertumbuhan janin dengan baik.
Proses ini dikenal dengan istilah remodeling arteri spiralis5.
Pada preeklampsia tidak terjadi invasi sel – sel trofoblas pada lapisan otot
arteri spiralis. Lapisan otot menjadi kaku dan keras, sehingga lumen arteri spiralis
tidak mungkin menjadi distensi dan vasodilatasi. Akibatnya arteri spiralis relatif
mengalami vasokonstriksi, sehingga aliran darah uteroplasenta menurun dan
terjadilah hipoksia dan iskemia plasenta yang tentunya akan berpengaruh juga
terhadap keadaan janin intra uterin5.
Normal

Preeklamsia

Gambar 2.1 Plasentasi pada kehamilan normal dan plasentasi abnormal pada

preeklamsia2
8

2.1.5.2. Teori iskemia plasenta, radikal bebas, dan disfungsi endotel


Salah satu teori etiologi preeklampsia yang saat ini cukup banyak dianut
adalah yaitu teori iskemia plasenta, radikal bebas, dan disfungsi endotel. Teori ini
mengatakan adanya ketidakseimbangan antara produksi radikal bebas dan sistem
pertahanan antioksidan akibat iskemia plasenta, sehingga terjadi stres oksidatif.
Peningkatan peroksidasi lemak dianggap memiliki peranan penting didalamnya1.
Idealnya selama kehamilan normal, peningkatan produksi radikal bebas
keseimbangannya selalu dijaga melalui produksi antioksidan yang cukup, namun
pada preeklamsia terjadi peningkatan produksi radikal bebas berlebihan dan
penurunan kadar antioksidan sehingga menyebabkan suatu keadaan stres
oksidatif.
Preeklamsia sering disebut sebagai penyakit dengan dua tahapan. Tahap
pertama adalah kegagalan parsial invasi trofoblas dan remodeling arteri spiralis
dengan akibat restriksi aliran vaskular dan kurangnya pasokan aliran darah pada
plasenta yang menyebabkan terjadinya hipoksia. Sebagai hasil akhir timbulah lesi
iskemik yang terinduksi oleh adanya stres oksidatif. Tahap kedua adalah sindroma
maternal, yang ditandai dengan respon inflamasi sistemik yang berlebihan,
melibatkan leukosit, disfungsi endotel, trombosis, dan aktivasi sistem renin-
angiotensi-aldosteron. Rangsangan yang mengakibatkan timbulnya manifestasi
klinis diyakini akibat stres pada plasenta14.
Berkurangnya invasi trofoblas kedalam uterus dan arteri spiralis yang
merupakan karakteristik dari preeklamsia menyebabkan suplai darah ke plasenta
menjadi sangat berkurang. Gangguan plasentasi ini menyebabkan terjadinya
hipoksia plasenta dan dapat menyebabkan cedera iskemi reperfusi pada plasenta.
Dengan adanya iskemia plasenta ini, kemudian dihasilkan lebih banyak radikal
bebas. Jika radikal bebas yang dihasilkan melebihi kapasitas antioksidan atau
keadaan dimana jumlah antioksidan menurun, maka timbulah suatu keadaan stres
oksidatif. Pada keadaan ini, terdapat radikal bebas yang berlebihan, terutama
spesies oksigen reaktif, yang selanjutnya akan bereaksi dengan asam lemak tak
jenuh (PUFA; Poly Unsaturated Fatty Acid) pada membran sel dan lipoprotein
pada plasma yang kemudian membentuk peroksida lemak, yang dikenal dengan
9

proses peroksidasi lemak1,14. Peroksida lemak ini merupakan komponen yang


sangat reaktif sehingga dapat menyebabkan kerusakan pada membran sel endotel,
bahkan juga dapat merusak komponen sel lainnya. Kerusakan atau gangguan pada
struktur endotel karena produk peroksidasi lemak ini berperan penting
menyebabkan gangguan fungsi endotel1,15

2.1.5.3. Endotel dan disfungsi endotel


Endotel merupakan organ terluas dalam tubuh manusia, yang terdapat
sepanjang dinding sebelah dalam pembuluh darah. Endotel ini berperan penting
untuk mengontrol aliran darah dan tahanan perifer, melalui mediator-mediator
kimiawi yang dihasilkan sebagai akibat rangsangan neuronal, kemikal, dan fisikal,
yaitu; NO, PGI2 dan EDHF, yang kesemuanya bersifat vasodilator. Selain itu
endotel juga berperan dalam proses trombosis dan hemostasis. Dengan demikian
peranan endotel bukan saja sebagai barier mekanik antara plasma intravaskuler
dengan cairan ekstravaskuler, tetapi mempunyai fungsi yang kompleks
mengontrol diameter pembuluh darah, aliran darah, serta mekanisme pembekuan
darah. Karena perannya itulah sel endotel harus mampu merespon situasi stres
oksidatif yang buruk, atau situasi patologis yang buruk seperti iskemia dan
hipoksia5.
Disfungsi endotel yang terjadi pada preeklampsia dimulai dengan
terpaparnya membran sel endotel oleh mediator-mediator yang terlepas akibat
iskemia dan hipoksia plasenta, diantaranya produk peroksidasi lemak, sehingga
mengakibatkan kerusakan pada membran sel tersebut. Terganggunya membran sel
tadi dapat menganggu fungsi endotel, bahkan mengakibatkan rusaknya seluruh
struktur sel endotel. Akibat terjadinya kerusakan sel endotel, maka fungsi endotel
sebagai barier mekanik hilang sehingga terjadi kebocoran endotel yang
menyebabkan terjadinya ekstravasasi cairan intra ke ekstravaskuler, disamping itu
fungsi endotel untuk memproduksi PGI2 dan NO juga menurun, sehingga terjadi
vasokonstriksi dan peningkatan tekanan darah. Selain hal tersebut kerusakan
endotel juga akan mengakibatkan banyak gangguan lain, diantaranya (1)
penurunan produksi prostasiklin, (2) agregasi trombosit pada daerah endotel yang
10

rusak yang juga akan menghasilkan tromboksan A2, (3) perubahan khas pada
kapilar glomerulus berupa glomerular endotheliosis, (4) peningkatan
permeabilitas kapiler, (5) peningkatan faktor koagulasi. Keseluruhan dari
gangguan disfungsi endotel ini secara bersama-sama dianggap bertanggung jawab
menyebabkan timbulnya gejala klinis preeklampsia1,5.
Teori iskemia plasenta, radikal bebas, dan disfungsi endotel diatas telah
didukung oleh banyak peneliti yang menganggap preeklamsia sebagai salah satu
penyakit dengan ketidak seimbangan antioksidan / oksidan. Bukti-bukti telah
bertambah terus selama lebih dari 20 tahun terakhir. Banyak peneliti yang
menemukan bahwa preeklampsia merupakan keadaan dengan disfungsi endotel
menyeluruh, termasuk perubahan respon vaskular yang kehilangan resistensinya
terhadap agen-agen vasokonstriktor seperti norepinephrine dan angiotensin II,
berkurangnya produksi prostasiklin endothelial, dan peningkatan produksi
fibronektin selular. Semua gambaran preeklamsia diatas dimiliki juga oleh
sejumlah kelainan medis (atherosclerosis, diabetes, sepsis, dan cedera iskemik-
reperfusi) yang bersama-sama diperkirakan penyebab utamanya adalah adanya
stres oksidatif1,16.

2.2 KALSIUM
2.2.1 Metabolisme kalsium
Kalsium memegang peranan penting dalam berbagai proses fungsi
fisiologis didalam tubuh yaitu proses pembekuan darah , bersama dengan natrium
dan kalium mempertahankan potensial membran, tranduksi sinyal antara reseptor
hormon, Eksitabilitas neuromuskuler, integritas membran sel, reaksi-reaksi
enzymatik, proses neurotranmisi, membentuk struktur tulang dan sebagai
cadangan kalsium tubuh.17
Kadar kalsium dalam plasma ditentukan oleh absorbsi kalsium pada
saluran cerna, resorbsi kalsium pada tulang dan pengeluaran kalsium melalui
tinja, urin, dan keringat. Pengaturan keseimbangan kalsium dipengaruhi oleh
hormon paratiroid, kalsitonin dan vitamin D18.
11

Untuk mempertahankan kadar kalsium plasma dalam kadar yang tetap


diperlukan interaksi beberapa proses yaitu:17,18
1. Absorbsi
Asupan kalsium yang berasal dari makanan akan diabsorbsi sebagian besar
pada bagian proximal usus halus. Apabila dalam makanan mengandung 1000 mg
kalsium (sesuai dengan kebutuhan sehari) 300 mg akan diabsorsbsi oleh saluran
cerna dan 700 mg sisanya tidak diabsorsi yang selanjutnya akan diekskresi
melalui feses. Absorbsi akan meningkat pada masa pertumbuhan, ibu hamil dan
menyusui. Absorsbsi pada saluran cerna dipengaruhi oleh metabolisme aktif
vitamin D (1,25 D2 ) dan hormon paratiroid. Sediaan obat yang mengandung besi
dan kalsium dalam obat multivitamin juga menghambat absorbsi besi. Suatu cara
,tepat efektif dan tidak mahal untuk menghindari gangguan absorbsi besi adalah
memisahkan ke dua sediaan tersebut.
2. Ekskresi
Kalsium melalui urin rata-rata 100-400 mg/hari, kalsium yang difiltrasi
glomerulus sebagian besar diabsorbsi kembali pada bagian proximal tubulus
renalis loop henle dan sedikit pada bagian distal tubulus renalis.
3. Keseimbangan pembentukan dan resorsbsi tulang
4. Regulasi hormonal
A. Hormon paratiroid
Hormon paratiroid berfungsi untuk mempertahankan kadar kalsium dalam
cairan ekstraseluler dengan mekanisme umpan balik.
B. Vitamin D
Bentuk aktif vitamin D yang disebut dengan 1,25 dihidroxykolecalsiferol
(1,25-(OH)2 D3 secara langsung mempengaruhi absorbsi kalsium di usus
bersama dengan hormon paratiroid bekerja secara sinergis meningkatkan
resorbsi kalsium dari tulang.
C. Kalsitonin
Kalsitonin merupakan hormon polipeptida yang mempunyai sifat yang
berlawanan dengan hormon paratiroid, yaitu menyebabkan efek
hipokalsemia. Sekresi kalsitonin berbanding lurus dengan kadar kalsium
12

plasma secara langsung dapat meningkatkan kadar kalsitonin.


Kalsium didalam plasma terdapat dalam 3 bentuk yaitu kalsium yang
terionisasi (50%), kalsium yang terikat protein (40%) dan kalsium yang
berikatan dengan ion organik atau komplek (10%)18. Kalsium yang
terionisasi (Ca2+) merupakan bentuk aktif. Kalsium terikat protein
(albumin) merupakan sumber penting untuk penyediaan Ca2+ siap pakai.
Sehingga kadar albumin dalam plasma mempengaruhi kadar kalsium total
dalam plasma. Setiap penurunan 1 mg/dL albumin akan mengakibatkan
penurunan kalsium total sebesar 0,8 mg/dL. Kalsium yang diperlukan
untuk proses biologis adalah kalsium dalam bentuk ion bebas17,18.
Nilai normal kadar kalsium adalah sebagai berikut: kalsium total 8,9-109
mg/dL (2,2-2,5 mmol/L), kalsium yang terikat protein 4,1-4,7 mg/dL (1,0.-1,2
mmol/L); kalsium yang terionisasi 4,1-4,7 mg/dL (1,0-1,2 mmol/L) ; kalsium
kompleks 0,7-0,8 mg/dL (0,18-1,2 mmol/L). Nilai untuk kalsium total dibawah
8,9 mg/dL (2,2 mmol/L) menunjukkan hipokalsemia dan nilai diatas 10,1 mg/dL
(2,5 mmol/L) menunjukkan hiperkalsemia17

2.2.2 Metabolisme kalsium dalam kehamilan


Dalam masa kehamilan terjadai peningkatan kebutuhan kalsium. Janin
memerlukan 300 mg kalsium perhari pada akhir kehamilan. Hormon paratiroid
berperan meningkatkan absorbsi kalsium di usus untuk memenuhi kebutuhan
tersebut. Pada saat kehamilan kadar kalsium dalam serum akan menurun namun
kadar kalsium yang terionisasi tidak berubah.4
Perkembangan janin membutuhkan keseimbangan kalsium ibu, selama
kehamilan khususnya pada akhir kehamilan. Kurang lebih 200 mg/hari kalsium
tersimpan dalam tulang janin pada trimester 3 dengan jumlah keseluruhan
mencapai ± 30 gram. Dengan demikian dibutuhkan penyesuaian metabolisme ibu
selama kehamilan untuk mengadakan kompensasi terhadap kebutuhan kalsium
janin.19,20
Selama kehamilan kadar kalsium total dalam serum turun akibat dari kadar
albumin yang turun selama kehamilan akan tetapi kadar kalsium yang terionisasi
13

tidak mengalami perubahan rerata kadar kalsium total darah pada wanita. Hasil
akan menurun sesuai dengan bertambahnya umur kehamilan yaitu: trimesrter I:
9,6±0,26 mg/dL, trimester II: 9,12 ± 0,28mg/dL, dan pada trimester III: 8,92±0,32
mg/dL20,21.
Ekskresi kalsium dalam urin pada akhir usia kehamilan meningkatkan 2
kali lipat dibandingkan tidak hamil. Hiperkalsiuria dalam kehamilan disebabkan
oleh karena meningkatnya absorbsi kalsium oleh saluran pencernaan dan
peningkatan laju filtrasi glomerulus. Dalam keadaan hamil secara fisiologis terjadi
penurunan kadar kalsium total dalam serum, walaupun demikian kadar kalsium
yang terionisasi tidak mengalami perubahan, guna memenuhi kebutuhan kalsium
selama kehamilan maka tubuh memgadakan penyesuaian dengan meningkatkan
absorbsi kalsium di usus. Peningkatan absorbsi kalsium sebabkan oleh karena
terjadi peningkatan 1,25 dihidroxi vitamin D(1,25 D3) sampai 2 kali lipat
dibandingkan wanita tidak hamil dengan meningkatnya (1,25 D3) menyebabkan
absorsbsi kalsium oleh usus meningkat sampai 0,8-1,5 gr perhari19.
The Food and Nutrition Board of the National Academy of Science
merekomendasikan asupan Ca2+ adalah 1300 mg/hari untuk remaja 9 sampai
dengan 18 tahun dan 1000 mg/ hari untuk dewasa yang berumur 19-51 tahun22.
Makanan yang direkomendasikan mengandung kalsium adalah produk susu
rendah lemak (susu, keju, yogurt) dan sayuran hijau seperti (brokoli, bayam).
Suplemen kalsium tersedia dalam bentuk tablet hisap, atau bentuk tablet minum.
Kira-kira perempuan umur 14-18 tahun setiap hari mendapatkan asupan kalsium
adekuat sebesar 58.1% oleh ras kaukasian 48.2% oleh ras hispanik dan 44,9%
23
oleh ras afrikan-amerika . Regimen kalsium setiap hari yang disepakati secara
bersama-sama adalah dimulai pada usia remaja muda. Status nutrisi dan asupan
kalsium sangat penting selama kehamilan yang akan berefek pada kelahiran dan
kondisi post partum pada ibu dan bayi. Tubuh ibu hamil mampu menyediakan 50
sampai dengan 300 mg perhari Ca2+ untuk perkembangan tulang fetus. Perbedaan
total asupan kalsium pada wanita hamil antara ras kaukasian (1556 mg/ hari) dan
ras afrika-amerika adalah 1421 mg/hari24. Suplemen kalsium pada kehamilan
mempengaruhi sistem kontrol kardiovaskular menghasilkan penurunan tekanan
14

darah pada bayi. Secara kontras pada beberapa studi ditemukan asupan suplemen
kalsium sebanyak 2 gram setiap hari tidak berpengaruh menurunkan insiden atau
beratnya hipertensi dalam kehamilan6.
Vitamin D (cholecalciferol) faktor utama dalam absorbsi kalsium dan
metabolismenya. Cholecalsiferol dibentuk oleh kulit selama terpapar oleh sinar
matahari (radiasi ultraviolet), dan juga diabsorsi dari makanan. Absorbsi
cholecalsiferol dirubah didalam hati menjadi 25(OH) cholecalsiferol atau
25(OH)D, dan kemudian di hidroksilasi oleh 1α –hydoxilase dalam ginjal menjadi
1,25 dihydroxycholecalciferol atau 1,25(OH)2D3, bentuk paling aktif dari group
vitamin D. 1,25(OH)2D3 dilepaskan dalam aliran darah dan didistribusikan ke
target organ
1,25 (OH)2D3 dipicu oleh respon genomik melakukan difusi dalam
sitoplasma dan terikat kuat pada reseptor vitamin D, yang memicu transkripsi dan
translation melipuiti bermacam-macam protein formasi tulang.25 1,25 (OH)2D3
juga meliputi respon nongenomik meningkatkan Ca2+ intraselluler. Memicu
2+
transport Ca dari intestinum dan tubulus renal. Konsentrasi yang kecil akan
memicu kalsifikasi tulang, konsentrasi yang menambah resorpsi tulang. Reseptor
Vitamin D juga terdapat pada plasenta. Kadar 1,25 (OH)2D3 meningkat selama
kehamilan melalui peningkatan aktifitas 1α hydoxylase dan produksi plasenta26.
Penelitian dengan hubungan yang berkebalikan antara asupan vitamin D dan
tekanan darah sistolik. Dalam satu studi meliputi 148 wanita, wanita yang
menerima 1200 mg Ca sehari tunggal atau plus 800 IU vitamin D. Dibandingkan
dengan dengan Ca tunggal. Vitamin D dengan Ca menghasilkan peningkatan
dalam serum sebesar 72% 25(OH)D, 17% menurun dalam serum PTH, 9,3%
menurunkan tekanan sistolik.permintaan vitamin D meningkat selama kehamilan,
dan hubungan antara kekurangan vitamin D dan peningkatan tekanan darah,
berhubungan dengan hipertensi dalam kehamilan perlu percobaan yang lebih teliti
lagi. Beberapa studi menunjukkan bahwa sirkulasi kadar 1,25-(OH)2D3 pada
maternal dan tali pusat rendah pada PE dibandingkan normotensi 8.
15

Gambar 2.2 Regulasi dari Ca2+ plasma8.

Vitamin D (cholecalciferol) dibentuk oleh kulit sebagai hasil dari radiasi


sinar ultraviolet.dan diabsorbsi dari usus, kemudian di hidroksilasi menjadi
25(OH)D dihati. Dibawah pengaruh paratiroid hormon, 25(OH)D lebih lanjut
dihidroksilasi pada ginjal menjadi 1,25(OH)2D3 bentuk paling aktif dari vitamin
D. PTH menstimulasi 1,25(OH)2D3. 1,25(OH)2D3 menstimulasi transport Ca2+
dari intestinal, reabsorsi dalam renal tubulus dan dilepaskan dari tulang.
Kalsitonin menghambat mobilisasi Ca2+ dari tulang8.
Konsentrasi dari cairan Ca2+ ekstaseluler meningkat pada kontrol dan
dijaga pada kadar serum normal pada kisaran 2.2-2.6 mmol/L. 40% pada
albumin, 10% pada komplek dengan sitrat dan sisanya adalah ion Ca2+ fraksi yang
paling penting. 3 faktor utama yang mempengaruhi kadar serum Ca2+ adalah
1,25(OH)2D3 (vitamin D3), paratiroid hormon (PTH) dan kalsitonin. PTH
meningkatkan kadar serum Ca2+ dengan memicu resorpsi tulang, transport
intestinal, reabsorsi tubular renal. PTH juga menstimulasi formasi 1,25(OH)2D3,
yang mana menurunkan stimulasi transport Ca2+ dari intestinal dan tubulus
renalis dan pada kuantitas yang besar menambah resorbsi tulang. Kalsitonin,
hormon peptida, yang disekresi dari sel parafolikular pada glandula tiroid,
16

memelihara dari penurunan kadar Ca2+ terutama dengan menghambat osteoklas


dan menekan mobilisasi Ca2+ dari tulang 8.
Selama kehamilan Ca2+ ditransfer ke fetus melalui plasenta. Syarat Ca2+
tinggi selama kehamilan membutuhkan adaptasi fisiologis dari mekanisme
homeostatik termasuk absorbsi, ekskresi urin, dan menyerahkan Ca2+ tulang
maternal. Mekanisme ini sebagian dipengaruhi oleh estrogen plasenta,
progesterone dan HCG. Absorsbi Ca2+ oleh intestinal muncul selama minggu
pertama kehamilan dan maksimal pada trimester terakhir. Sebaliknya, ekskresi
Ca2+ melalui urin menurun selama kehamilan. Biochemical penanda pembentuk
tulang (osteocalcin serum dan alkali fosfate tulang) dan degradasi tulang (N-
telopeptida tipe kolagen 1) meningkat selama kehamilan. Absorbsi Ca2+
berhubungan dengan serum 1,25(OH)2D3 dan PTH. Kadar Plasma 1,25(OH)2D3
meningkat pada awal kehamilan melalui peningkatan aktifitas 1α-hydrroxylase,
tetap tinggi sampai dengan kelahiran, dan menjadi normal selama laktasi. Kadar
estrogen, prolaktin dan laktogen plasenta, yang terlibat dalam absorsi Ca2+,
meningkat bersamaan8,27.
Selama kehamilan normal, peningkatan kadar 1,25(OH)2D3, absorbsi Ca2+
intestinal menjadi hiperkalsemia, yang menyebabkan kadar PTH turun. Sebagai
respon dari hiperkalsemia, kalsitonin disekresikan dan menekan reabsorsi Ca2+ di
tubulus renalis menjadi hiperkalsiuria. Kalsitonin juga memiliki meniadakan efek
resorpsi 1,25(OH)2D3 dari tulang dan akhirnya melindungi tulang maternal.
Beberapa studi, Ca2+ dalam urin pada kehamilan berhubungan dengan
peningkatan serum PTH. Kadar PTH rendah pada awal kehamilan.rendah pada
pertengahan kehamilan. Tetapi meningkat pada akhir kehamilan28. Penelitian lain
menunjukkan selama kehamilan kadar PTH tidak berbeda dari kadar kontrol yang
tidak hamil. Pada 2 tikus yang hamil, kadar PTH lebih tinggi,daripada tikus tidak
hamil. Hasil berlawanan ditunjukkan bahwa kadar PTH dan Ca2+ lebih rendah
pada tikus dengan kehamilan normal dibandingkan tikus tidak hamil 28.
Beberapa studi menunjukkan kadar rendah 1,25(OH)2D3 dan PTH dalam
hipertensi kehamilan. Dan menganggap perubahan regulasi hormon Ca2+, serta
memberikan kontribusi terhadap perkembangan preeklamsia and simptom dari
17

hipokalsiuria. Studi yang menganggap pada preeklamsia, kadar 1,25(OH)2D3


yang rendah meyebabkan absorsi Ca2+ dari intestinal dan serum ion Ca2+. Ion Ca2+
yang rendah menyebabkan peningkatan kadar Ca2+yang menstimulasi kehilangan
Ca2+ dari tulang dan reabsorbsi Ca2+ dari ginjal yang memicu hipokalsiuria.
Karenanya Ca2+ dalam urin merupakan marker dari preeklamsia. Hipokalsiuria
mungkin mekanisme kompensasi untuk meningkatkan resistensi total vaskular
dan penurunan aliran darah dalam preeklamsia 29.

2.3 Kalsium Pada Preeklamsia

Penelitian Hofmyer dan kawan-kawan, suplemen kalsium selama


kehamilan memiliki efek yang signifikan untuk menurunkan resiko preeklamsia.
Efek yang menonjol ditunjukkan pada beberapa studi dimana partisipan yang
mendapatkan asupan kalsium rendah dibandingkan dengan yang mendapatkan
asupan kalsium yang adekuat 8.
Regulasi kalsium intraseluler memainkan peran kunci dalam hipertensi.
Hipertensi diperkirakan merupakan 5% dari komplikasi seluriuh kehamilan dan
11% terjadi pada usia kehamilan awal. Wanita hamil yang berkembang menjadi
preeklamsia berat memiliki intake kalsium yang rendah dibandingkan dengan
wanita tensi normal6,8.
Menariknya dari 12 data klinikal trial, termasuk beberapa penelitian,
dengan kesimpulan bahwa suplemen Ca2+ dapat menurunkan resiko dalam
hipertensi dalam kehamilan sebesar 50%. Kematian maternal dan kesakitan yang
serius juga menurun30. Studi eksperimental menunjukkan efek menguntungkan
dari asupan Ca2+ selama kehamilan. Selama kehamilan kekurangan asupan Ca
akan mengakibatkan penurunan kadar Ca2+ plasma dan penurunan aliran darah
uteri, kenaikan tekanan darah dan peningkatan protein urin: semua symptom
tersebut ada pada PE. Intake Ca2+ pada kehamilan normal tikus berhubungan
dengan peningkatan efek tekanan dari Ang II. Juga, pada kehamilan normal dan
2+
tidak hamil tikus, pada diet tinggi Ca berhubungan dengan reduksi tekanan
darah dan melemahkan/menipiskan reaktivitas vascular smooth muscle in vitro.
Pada tingkat seluler, mekanisme melemahkan kelihatannya meliputi endothelial
18

sel-tergantung NO— alur guanylate cyclase. Level terendah dari maternal total
kalsium berhubungan dengan peningkatan permintaan fetal kalsium dan
berhubungan dengan peningkatan maternal oestiogen yang menghalangi resorbsi.
Sebagai mekanime kompensatori produksi produksi parathormon meningkatkan
intestinal absorbsi tetapi di waktu yang bersamaan meningkatkan intraseluler ion
Ca2+ bebas yang menyebabkan vasokontriksi dan peningkatan tekanan darah.
Suplemen kalsium menurunkan keadaan hiperparatiroid yang pada akhirnya
menurunkan kalsium intraseluler dan tekanan darah6. Pada kehamilan aterm, fetus
mengambil hampir 30 gram kalsium dari kalsium ibu, yang diambil dari tulang
ibu, apabila asupan kalsium ibu rendah. Sebagai tambahan wanita yang
mengkomsumsi kalsium yang tinggi sewaktu kehamilan memiliki kadar kalsium
yang lebih tinggi didalam ASI dan bayi yang dilahirkan pada ibu dengan
konsumsi kalsium yang tinggi mempunyai mineralisasi tulang yang lebih baik dan
tekanan darah yang lebih rendah pada kehidupan nantinya6.
↑Dietary ca


↓ PTH, ↓Vit D, ↓Aldosterone
↓ Digoxin like substances, Other factors

Na/Ca exchange
Ca/Mg Atpase Na+ Efflux of Ca++
Ca ++ Reduced Intracellular [Ca i]

Smooth Muscle Relaxation

Reduced Uterine Activity Reduced Blood Pressure

Gambar 2.3 Gambar yang menunjukkan suplemen kalsium menurunkan tekanan


darah 6
19

Asupan kalsium yang rendah penyebab tekanan darah tinggi yang dipicu
oleh pelepasan hormon paratiroid atau renin yang menyebabkan peningkatan
kalsium intraseluler pada vascular smooth muscle dan memicu vasokontriksi.
Aksi dari suplemen kalsium menurunkan pelepasan paratiroid dan intraseluler
kalsium dan menyebabkan penurunan kontraktilitas smooth muscle. Dengan
mekanisme yang sama suplemen kalsium juga menurunkan kontraksi smooth
muscle uterus dan mencegah kelahiran preterm serta persalinan30.
Beberapa studi menunjukkan kadar plasma Ca2+ menurun sedikit pada
kehamilan normal dan menurun tajam pada preeklamsia31. Walaupun pada satu
studi serum Ca2+ menurun dan fraksi renal eksresi Ca2+ meningkat selama
kehamilan normal dibandingkan kontrol yang tidak hamil. Pada preeklamsia,
2+
serum Ca tidak berbeda dibandingkan kelompok kehamilan normal, tetapi
Fraksi renal ekskresi Ca2+ rendah. PTH nampak rendah selama kehamilan normal
dibandingkan setelah kelahiran tapi tidak menyimpang (berbeda) dengan dari
kelompok tidak hamil pada preeklamsia, PTH tidak menyimpang/berbeda di
bandingkan dibandingkan kehamilan normal. Juga, kalsitonin memiliki kadar
yang sama pada umur kehamilan trimester ketiga pada kedua group.Termasuk
keduanya kehamilan normal dan preeklamsia menyertai dianggap berubah dalam
metabolism Ca2+. PTH dan kalsitonin tidak banyak berubah dari kadar non-
pregnant, dan meningkat dan menurun dalam ekskresi renal Ca2+ pada kehamilan
normal dan preeklamsia. Studi lain menyebutkan tidak ada perbedaan pada
kalsitonin pada umur kehamilan trimester ketiga pada preeklamsia dan kehamilan
normal8,10.
20

Tabel 2.1
Kadar Ca2+ Plasma dan sel vaskuler pada wanita sehat, hamil normal, dan
preeklamsia8.

Studi eksperimental menunjukkan total plasma Ca2+ pada tikus dengan


kehamilan yang normal dibandingkan tidak hamil. Pada konsentrasi ion Ca2+
plasma total lebih rendah pada kehamilan dengan hipertensi dibandingkan hamil
normal pada tikus32.
21

Tabel 2.2 Kadar Ca2+ sel plasma dan vaskular pada tikus tidak hamil, hamil dan
hipertensi dalam kehamilan32.

Ion Ca2+intra seluler adalah regulator utama fungsi sel vaskuler.


Homeostasis Ca2+ diregulasi oleh mobilisasi Ca2+ dan mekanisme ektrusi Ca2+.
Mekanisme mobilisasi Ca2+ termasuk melepaskannya dari intraseluler, dan influx
Ca2+ dari ruangan ektraseluler melalui ―pintu voltage‖, pintu ligand dan tempat
chanel Ca2+. Ekses Ca2+ diambil oleh Ca-ATPase pada membran intraseluler, atau
keluar melalui plasma lemmal Ca-ATPase dan Na+ /Ca2+ . Regulasi Ca2+ agak
berbeda dalam adaptasi sel vaskuler untuk fungsi sel spesifik32.
22

Gambar 2.4. Regulasi Ca2+ dan Ca2+ tergantung respon seluler8.

Selama aktivasi sel, Ca2+ dilepaskan dari cadangan intraseluler melalui


channel IP3-sensitif Ca2+ dan ryanodine-sensitif Ca2+- menginduksi mekanisme
pelepasan Ca2+. Ca2+ masuk kedalam sel melalui gerbang voltage, gerbang-ligand,
cadangan operasional dan chanel non-spesifik. Peningkatan Ca2+ memicu respon
spesifik pada sel darah merah, platelet, sel imun, sel endothelial, dan vascular
smooth muscle sel. Ketika sel distimulus untuk berpindah, Ca2+ kembali ke level
normal melalui pompa Ca2+-ATPase dan perubahan Na/Ca . juga pompa Na/K
dan perubahan Na/H memberikan potensial efek pada membran dan PH
intraseluler serta merubah respon Ca2+8.
23

Gambar 2.5. Regulasi dari endothelial dan VSM selama kehamilan33.

Kehamilan normal berhubungan dengan peningkatan ekspresi dan aktivasi


2+
Ca tergantung NOS dan COX, memicu peningkatan NO dan PGI2. NO dan
PGI2 berperan pada VSMNO dan PGI2 berperan pada VSM menyebabkan
peningkatan cGMP dan cAMP, yang mengaktivasi Ca2+-dan VSM mekanisme
relaksasi, meningkatnya EDHF selama kehamilan menyebabkan hiperpolarisasi
dan menghambat Ca2+ masuk melalui gerbang voltage chanel. Pada preeklamsia,
penurunan bioavailability menyebabkan peningkatan ROS menyebabkan
berkurangnya relaksasi VSM. Juga melepaskan faktor bioaktif seperti sitokin dari
plasenta dan sumber lainnya yang menyebabkan peningkatan pelepasan faktor
kontraksi pada endothelium seperti ET-1 dan TXA2 dan Ang II yang memicu
vasokontriksi, meningkatnya resisten vaskuler dan tekanan darah33.
[Ca2+] bebas intraseluler tergantung masuknya Ca2+ melewati chanel
membran, pompa Ca2+ dan melepaskan Ca2+ penyimpanan ekstra seluler. Ca2+
masuk melalui kation chanel meliputi: agonis atau reseptor aktif kation chanel
24

meliputi phospholipase C, tetapi ke hilir pembawa pesan kedua tidak jelas. 2.


Amiloride–Chanel sensitif dapat meregulasi kation fluks melewati barier darah .
3. Redok nonselektif chanel kation yang diaktifasi oleh stres okisdatif. Dan dapat
ditembus Na+, K+ dan juga Ca2+ 4. nukleotida siklik gerbang chanel. Non-selektif
chanel kation adalah mekanosensitif dan meningkatkan Ca2+ bebas intraseluler
dalam respon meningkatkan tekanan atau meningkatkan aliran. Kekuatan
mekanikal juga berefek pada chanel penyebab perubahan pada K+ dan Cl−
membran potensial dan voltage gate-Ca chanel. Penyimpanan atau kapasitasi
2+
masuknya Ca dikontrol oleh tingkatan pengisian dari cadangan intraseluler Ca
2+
dan merupakan alur utama untuk masuknya Ca2+ selama stimulasi agonis.
Chanel ini lebih selektif untuk Ca2+ dan beberapa mengikuti chanel transient
reseptor potensial yang memberi kode TRPCs. Dua hal penyebab kenaikan Ca2+
agonist selektif chanel yang diaktivasi oleh ATP dan bradykinin. Ca2+ juga
+ 2+
menyebabkan masuk ECs melalui mode ―reverse‖ pertukaran Na / Ca yang
mereduksi gradient Na mengizinkan lebih banyak Ca2+ bebas intraseluler masuk
dan meningkat33.
Perubahan fungsi vaskuler memainkan peran penting dalam kontrol
resistensi vaskuler dan tekanan darah. Sedikit sekali diketahui tentang mekanisme
kontraksi vaskuler, relaksasi, dan remodeling selama kehamilan dan PE.
Konsentrasi intraseluler Ca bebas [Ca2+ ] memainkan peran utama dalam regulasi
fungsi sel, termasuk sel darah dan vaskuler. Peningkatan Ca2+ dalam endothelial
sel memicu produksi substansi vasokonstriktor seperti ET-1, TXA2,dan Ang II.
Kontraksi Vaskuler smooth muscle dipicu oleh peningkatan Ca2+ 6
.
2+
Ion Ca bebas intraseluler adalah determinan utama sifat vaskuler.
Masuknya Ca2+ ke dan dari sitosol VSM diregulasi dari pelepasan Ca 2+
dari
cadangan intraseluler, Ca2+ masuk dari tempat ekstraseluler melalui mekanisme
ekstruksi Ca2+. Pada kondisi istirahat, membukanya chanel K dengan ijin
keluarnya K+ dari sel dengan hyperpolarisasi. Membrane sel VSM dan menutup
VGCCs. Pompa NA/K-ATPase juga membuat hiperpolarisasi membran dan
kedepannya counter regulasi VGCCs. Selama aktivasi VSM, peningkatan [Ca2+]
diinisiasi oleh ip3 merangsang pelepasan Ca2+ dan ryanodine merangsang
25

mekanisme pelepasan Ca2+. Vasokontriktor juga menstimulasi Ca masuk melalui


gerbang ligand dan VGCSs. Faktor relaksing dilepaskan dari aksi ECs di VSM
dan menghambat phospolipase C34 .
Banyak studi menyarankan suplemen kalsium berkisar antara range 375-
2000 mg, memberikan manfaat selama kehamilan. Kekurangan kalsium dapat
meningkatkan resiko preeklamsia terutama diantara para wanita muda. Suplemen
kalsium dapat menurunkan insidensi preeklamsia. Walaupun, efek yang
menguntungkan dari suplemen kalsium kelihatannya bergantung pada umur ibu
dan status sosial ekonominya, terutama lokasi geograpis dimana intake kalsium
rendah35. Randomized controlled clinical trails menunjukkan suplemen kalsium
berhubungan dengan penurunan resiko dan preeklamsia dan menyarankan
suplemen kalsium pada populasi dengan asupan kalsium rendah adalah aman,
efektif, dan tidak mahal untuk menurunkan reiko preeklamsia. Suplemen kalsium
menurunkan resiko preeklamsia dan kelahiran preterm terutama pada wanita
nulipara. Randomized controlled clinical trails yang dilakukan World Health
Organization mendapatkan hasil suplemen kalsium pada wanita hamil dengan
intake rendah kalsium tidak mencegah preeklamsia, namun menurunkan
preeklamsia berat, kesakitan ibu dan kematian bayi10. Walaupun pada beberapa
penelitian hasilnya menunjukkan peran kalsium tidak menurunkan secara statistik
bermakna kelahiran preterm. Namun pada peneltian kumar di india menunjukkan
efek yang signifikan dalam menurunkan resiko kelahiran preterm36 .
26

BAB III

RINGKASAN

Preeklampsia adalah suatu sindrom spesifik pada kehamilan dengan gejala


klinis berupa penurunan perfusi organ akibat vasospasme dan aktivasi endotel.
Preeklamsia hingga saat ini masih merupakan komplikasi serius dalam kehamilan
dan patofisiologinya masih belum diketahui dengan pasti.
Angka insiden preeklamsia di seluruh dunia berkisar antara 3% hingga
14% dari seluruh kehamilan dan di Amerika serikat insidennya sekitar 5-8%.
Belum ada bukti yang menyatakan adanya perubahan terhadap jumlah tersebut
setidaknya dalam sepuluh tahun terakhir. Preeklamsia merupakan penyebab utama
morbiditas dan mortalitas maternal di daerah berkembang, serta menyebabkan
peningkatan hingga 5 kali mortalitas perinatal. Di dunia, 50.000 – 70.000 wanita
meninggal tiap tahunnya akibat preeklamsia dan eklamsia.
Faktor Mineral dan gizi memainkan peran sebagai salah satu etiologi
preeklamsia. Beberapa studi melakukan penelitian intake kalsium pada kehamilan
normal dan kehamilan dengan komplikasi. Korelasi antara asupan kalsium, kadar
plasma kalsium, dan insidensi dari preeklamsia telah diteliti. Suplemen kalsium
selama kehamilan memiliki efek yang signifikan untuk menurunkan resiko
preeklamsia. Efek yang menonjol ditunjukkan pada beberapa studi dimana
partisipan yang mendapatkan asupan kalsium rendah dibandingkan dengan yang
mendapatkan asupan kalsium yang adekuat. Asupan kalsium yang rendah
menyebabkan peningkatan tekanan darah dengan merangsang pelepasan hormon
paratiroid dan/atau renin yang mengarah terjadinya peningkatan konsentrasi
kalsium intra seluler dalam vaskuler sel otot polos dan mengakibatkan
vasokonstriksi. Peranan suplemen kalsium dalam menurunkan gangguan
hipertensi dalam kehamilan adalah dengan menurunkan pelepasan kalsium
paratiroid dan konsentrasi kalsium intraseluler, akhirnya terjadi penurunan
kontraksi otot polos dan peningkatan vasodilatasi .

26
27

Akhirnya pada para pembuat kebijaksanaan dan pengelola program pada


negara berkembang diharapkan dapat merekomendasikan suplemen kalsium
pada semua wanita hamil pada negara berkembang tersebut .
28

DAFTAR PUSTAKA

1. Hubel CA. Oxidative stress in the pathogenesis of preeclampsia. P.S.E.B.M,


1999: 222: 222-235.

2. Finger I, Jastrow N, Irion O. Preeclampsia: A danger growing in disguise.


The International Journal of Biochemistry & Cell Biology, 2008; 40: 1979–
1983

3. Staff AC, Ranheim T, Khoury J, Henriksen T. Increased contents of


phospholipids, cholesterol, and lipid peroxides in decidua basalis in women
with preeclampsia. Am J Obstet Gynecol, 1999: 90 (3):587-592

4. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JH, Wenstrom
KD. Hipertensive disorders in pregnancy. Williams obstetrics, 21st edition.
McGraw-Hill, New York, 2001:567-618.

5. Jaya Kusuma AAN. Manajemen risiko pada preeklamsia. Pendidikan


kedokteran berkelanjutan obstetri dan ginekologi FK Unud / RSUP Sanglah
Denpasar. 2004: 49-66

6. Rakhsanda A, Fauzia P, Syeda R, Saima S. Serum calcium level and


pregnancy induced hypertensi. Dow Medical Sciences & College, 2012:18:
63-65

7. Idogun ES, Imarengiaye CO, Momoh SM. Extracellular calcium and


magnesium in preeclampsia and eclampsia. Africian journey of reproductive
health, 2007:11(2):223-29

8. Zuzana A, Sifa O, Razif A. Vascular and cellular calcium in normal and


hypertensive pregnancy. Curr Clin Pharmacol, 2009: 1: 23-28

9. Aamer I, Afshar J, Zulfikar A. Role of calcium supplementation during


pregnancy in reducing risk of developing gestational hypertensive disorder: a
metaanlysis of studies from developing countries. BMC Public Health, 2011;
11 (Suppl 3):18-22

10. Villar J, Abdel A, Meriadi M, Mathai M, Ali MM. World health organization
randomized trial of calcium supplementation among low calcium intake
pregnant women. AmJ Obstet Gynecol, 2006: 194:639-49

11. Indumati V, Kodilmadwathm.V, shelaa m.K. The role of serum electrolytes in


pregnancy induced hypertension. Journal of Clinical and Diagnostic
Research, 2011: Vol-5(1):66-69

28
29

12. Angsar, M.D. Kuliah Dasar Hipertensi dalam Kehamilan, edisi kedua, Lab /
UPF Obstetri Dan Ginekologi, Fakultas Kedokteran UNAIR / RSUD Dr.
Soetomo Surabaya. 2003.

13. Kashinakunti SV, Sunitha H, Gurupadappa K, Shankarprasad DS,


Suryaprakash G, Ingin JB. Lipid Peroxidation and Antioxidant Status in
Preeclampsia. Al Ame en J Med Sci, 2010: 3(1):38-41

14. Roberts JM, Hubel CA. The Two Stage Model of Preeclampsia: Variations
on the Theme. Placenta 30, Supplement A, Trophoblast Research, 2009: 23:
S32–S37

15. Eberhardt MK. Mechanisms of lipid peroxidation-induced pathogenesis.


Reactive oxygen metabolites chemistry and medical consequences. CRC press
LLC, 2001: 174-179.

16. Chelbi ST, Vaiman D. Genetic and epigenetic factors contribute to the onset
of preeclampsia. Molecular and Cellular Endocrinology, 2008: 282: 120–129.

17. Agus P, John MF, Metabolisme kalsium. Buku ajar ilmu penyakit ; jilid III
edisi V; Balai penerbit FKUI 2009: 378: 2385-401

18. Bambang S, Struktur dan metabolisme tulang. Buku ajar ilmu penyakit ; jilid
III edisi V; Balai penerbit FKUI 2009:322:2074-77

19. Hojo M, August P. Calcium metabolism in preeklamsia: Supplementation


may help. http//www. Medscape. com. 2012

20. Christhoper S.K. Calcium metabolism during pregnancy and lactation.


Faculty of medicine-endokrinologi. University of Newfoundland, 2012:
Chapter 3

21. Power ML, Heaney RP, Kalkwarf HJ. The role of calcium in health and
disease. Am J Obstet Gynecol, 1999:181:1500-9

22. Bronner, Hawkins AS, Holt ML, et al. Models for nutrion education to
increase consumption of calcium and dairy products among african
American, 2004:136(4):1103-6

23. Storey M, Forshee RA, Anderson PA. Association of adequate intake of


calcium with diet, beverage, consumption and demographic characteristic
any children and adolescent. J Am Coll nutr, 2004:18-37

24. Harville EW, Schrasum M, Valtmorse M, Chatala K. Calcium intake during


pregnancy among white and african-american pregnant women in the united
state. A mJ Coll, 2004:23(1):43-50
30

25. Fischer, Ludder D, Cordts T, Frederick M. Metabolism of vitamin D3 in the


placental tissue of normo and preeclampsia complicated pregnancies and
premature. Obstet Gynecol, 2007:34(2):80-4

26. Perez-lopez FR. Vitamin D the secosteroid hormone and human


reproduction. Gynecol endokrin, 2007:23(1):13-24

27. Zapata V, Woodhouse LR, Donangelo AM. Calcium hemostasis during


pregnancy and lactation in Brazilian women with low calcium intake: a
longitudinal study. AmJ Clin Nutr, 2004:180(2):417-22

28. Gonen E, Sahin L, AtesY. Effect of pregnancy and lactation on bone mineral
density and their relation to serum calcium, phosphorus, calcitonin and
parathyroid hormone levels in rats. J Endocrinol Invest, 2005:28(4):322-6

29. Szmidth-adjide, David S, Venditelli, Janky F. Calcium and preeclamsia:a


case control study. Euro J Obstet Gynecol Repro, 2006:126(2):193-8

30. Hofmeyr Y, Dully L, Ataalah A. Dietary calcium supplementation for


prevention of pre-eclampsia and related problem: a systemic review and
commentary. BJOG, 2007:114 (8):933-43

31. Sukonppong, Phopong. Serum calcium and serum magnesium in normal and
preeclampsia pregnancy. Arch. Gynecol Obst, 2005:214(1):12-16

32. Ebose EJ, Campel PI, Okurodudu. Electrolytes and Ph changes in


preeclamptic rats. Clin chim acta, 2007:384(1-2):135-40

33. Nillus B, Drogmans G. Ion channels and their functional role in vascular
endothelium. Physiol Rev, 2001:81(4):1415-59

34. Wimalasundera R, Thom SA, Regar L, Hughes AD. Effects on vasoaktive


agents on intraceluler calcium and force in myometrial and subcutaneous
resisten arteries isolated from preeclamptic, pregnant and non-pregnant.
AmJ Obstet and Gynecol, 2005:192(2): 625-32

35. Thomas M, Weisman SM. Calcium supplementation during pregnancy and


lactation; effects on mother. Am J Obstet Gynecol, 2006: 194(4): 937-45

36. Kumar A, Devi SG, BatraS, Singh C, Shukla DK. Calcium supplementation
for the prevention of preeclamsia. Int J Gynecol Obstet, 2009:104(1):32-36