Anda di halaman 1dari 20

Bab II.

Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)


≥ 80% terpenuhi

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar : 2.1. Proses Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.

Kriteria : 2.1.1. Prosedur pendaftaran


dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan
Dokumen Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen belum dikerjakan Dokumen berproses Keterangan
Dokumen di fasilitas kesehatan terselesaikan
1. Tersedia prosedur pendaftaran. 1. SPO pendaftaran

2. Tersedia bagan alur pendaftaran Bagan alur pendaftaran

3. Petugas mengetahui dan mengikuti SPO pendaftaran


prosedur tersebut
4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti
alur yang ditetapkan
5. Terdapat cara mengetahui bahwa 2. SPO untuk menilai kepuasan pelanggan, form
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran survei pasien
6. Terdapat tindaklanjut jika pelanggan Hasil survei dan tindak lanjut survei
tidak puas

7. Keselamatan pelanggan terjamin di 3. SPO identifikasi pasien


tempat pendaftaran

JUMLAH DOKUMEN

Kriteria : 2.1.2. Informasi tentang


pendaftaran tersedia dan terdapat dokumentasi tentang informasi tersebut di tempat . pendaftaran
Dokumen Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen belum dikerjakan Dokumen berproses Keterangan
Dokumen di fasilitas kesehatan terselesaikan
1. Tersedia media informasi tentang Media informasi di tempat pendaftaran
pendaftaran di tempat pendaftaran

2. Semua pihak yang membutuhkan Hasil evaluasi thd penyampaian informasi di


informasi pendaftaran memperoleh tempat pendaftaran
informasi
3. sesuai
Pelanggan dengan
dapat yang dibutuhkan
memperoleh informasi 4. SPO penyampaian informasi, ketersediaan
lain tentang sarana pelayanan, antara lain: informasi lain
tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk fasilitas kesehatan
4. Pelanggan mendapat
perawatan/rawat tanggapan
inap dan informasisesuai
lain
yang
yang dibutuhkan
dibutuhkan ketika meminta informasi
5. Tersedia
kepada informasi tentang kerjasama
petugas Ketersediaan informasi ttg fasilitas rujukan, MOU
dengan fasilitas rujukan lain dengan tempat rujukan

6. Tersedia informasi tentang bentuk 1. MOU dengan tempat rujukan


kerjasama dengan fasilitas rujukan lain

JUMLAH DOKUMEN

Kriteria : 2.1.3. Hak dan kewajiban pasien,


keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran.
Dokumen Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen belum dikerjakan Dokumen berproses Keterangan
Dokumen di fasilitas kesehatan terselesaikan
1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga Informasi tentang hak dan kewajiban
diinformasikan selama proses pendaftaran pasien/keluarga
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga 1. UU No 36/2009 tentang kesehatan, UU No
44/2009 tentang rumah sakit (DOKUMEN
EKSTERNAL)
2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran

3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan 5. SPO penyampaian hak dan kewajiban pasien
petugas memahami hak dan kewajiban kepada pasien dan petugas, bukti-bukti
masing-masing pelaksanaan penyampaian informasi

1. SK penyampaian hak dan kewajiban pasien


kepada pasien dan petugas, bukti-bukti
pelaksanaan penyampaian informasi

4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan,
terlatih dengan memperhatikan hak-hak dan kesesuaian thd persyaratan kompetensi dan
pasien/ keluarga pasien pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti

5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas 2. SK Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran


di ruang pendaftaran

6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, SPO pendaftaran


ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas 6. SPO koordinasi dan komunikasi antara
di ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait
terkait agar pasien/keluarga pasien (misal SPO rapat antar unit kerja, SPO transfer
memperoleh pelayanan pasien).

8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak 1. Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas kepada pasien (misal brosur, leaflet, poster)
dalam proses pemberian pelayanan di maupun karyawan (misal melalui rapat)
fasilitas kesehatan

JUMLAH DOKUMEN

Kriteria : 2.1.4. Tahapan pelayanan klinis


diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
Dokumen Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen belum dikerjakan Dokumen berproses Keterangan
Dokumen di fasilitas kesehatan terselesaikan
1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan 7. SPO alur pelayanan pasien
klinis yang dipahami oleh petugas

2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh SPO alur pelayanan pasien


informasi dan paham terhadap tahapan dan SDA
prosedur pelayanan klinis

3. Tersedia daftar jenis pelayanan di 2. Brosur, papan pengumuman ttg jenis dan jadual
fasilitas kesehatan berserta jadual pelayanan pelayanan

4. Terdapat kerjasama dengan sarana 2. MOU dengan sarana kesehatan untuk rujukan
kesehatan lain untuk menjamin klinis, rujukan diganostik, dan rujukan konsultatif,
kelangsungan pelayanan klinis (rujukan bukti pelaksanaan rujukan
klinis, rujukan diagnostik, dan rujuakn
konsultatif)
JUMLAH DOKUMEN

Kriteria : 2.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya


dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi

Dokumen Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen belum dikerjakan Dokumen berproses Keterangan
Dokumen di fasilitas kesehatan terselesaikan
1. Pimpinan dan staf fasilitas kesehatan 3. SK Kepala Fasyankes tentang kewajiban
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya, mengidentifikasi hambatan budaya, bahasa,
kebiasaan, dan penghalang yang paling kebiasaan dan hambatan lain dalam pelayanan.
sering terjadi pada masyarakat yang dilayani
1. Pimpinan dan staf fasilitas kesehatan
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling
sering terjadi pada masyarakat yang dilayani

17. SPO untuk mengidentifikasi hambatan (misal


SPO untuk memberikan angket untuk
mengidentifikasi hambatan, SPO rapat untuk
mengidentifkasi hambatan) Hasil-hasil identifikasi
hambatan dalam pelayanan yang dikeluhkan oleh
pasien dan petugas

18. SPO untuk memberikan angket untuk


mengidentifikasi hambatan,
19. SPO rapat untuk mengidentifkasi hambatan)
Hasil-hasil identifikasi hambatan dalam pelayanan
yang dikeluhkan oleh pasien dan petugas

2. Ada tindak lanjut untuk mengatasi atau Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi
membatasi hambatan pada waktu pasien hambatan dalam pelayanan.
membutuhkan pelayanan di fasilitas
kesehatan.
3. Tindak lanjut tersebut telah dilaksanakan

JUMLAH DOKUMEN

Pengkajian
Standar : 2.2. Pengkajian
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriteria : 2.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara
paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
Dokumen Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen belum dikerjakan Dokumen berproses Keterangan
Dokumen di fasilitas kesehatan terselesaikan
1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang 8. SPO pengkajian awal klinis
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dilakukan
2. Proses kajian dan pemeriksaan
oleh tenaga yang Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan
penunjanguntuk
kompeten serta kajian sosial)kajian
melakukan untuk kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan
mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan klinis
harapan pasien dan keluarga pasien
mencakup
3. pelayanan
Pemeriksaan medis, penunjang
dan diagnosis mengacu 9. SPO pelayanan medis,
medisstandar
pada dan keperawatan
profesi dan standar asuhan
10. SPO asuhan keperawatan

4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin SPO pelayanan medis


tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu

JUMLAH DOKUMEN
Kriteria : 2.2.2. Hasil kajian dicatat dalam
catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung-jawab terhadap pelayanan pasien

Dokumen Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen belum dikerjakan Dokumen berproses Keterangan
Dokumen di fasilitas kesehatan terselesaikan
1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja 11. SPO kajian awal yang memuat informasi apa
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan saja yang harus diperoleh selama proses
harus dicatat dalam rekam medis pengkajian (tim pelayanan klinis perlu menetapkan
informasi apa saja yang perlu dicantumkan dalam
rekam medis pasien)

2. Informasi tersebut meliputi informasi 12. SPO kajian awal yang memuat informasi apa
yang dibutuhkan untuk kajian medis, kajian saja yang harus diperoleh selama proses
keperawatan, dan kajian lain yang pengkajian
diperlukan
3. Dilakukan koordinasi dengan petugas
kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi
tersebut secara tepat waktu untuk melayani
pasien
JUMLAH DOKUMEN

Kriteria : 2.2.3. Pasien dengan kebutuhan


darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.
Dokumen Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen belum dikerjakan Dokumen berproses Keterangan
Dokumen di fasilitas kesehatan terselesaikan
1. Petugas Gawat Darurat fasilitas 13. SPO Triase
kesehatan melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.

2. Petugas tersebut dilatih menggunakan 1. Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat
kriteria ini. darurat, bukti pelaksanaan

3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi


kebutuhan.
4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat 14. SPO rujukan pasien emergensi (yang memuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan proses stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat
fasilitas kesehatan sebelum dirujuk ke rujukan untuk menerima rujukan)
pelayanan yang mempunyai kemampuan
lebih tinggi

JUMLAH DOKUMEN

Keputusan Layanan Klinis


Standar : 2.3. Keputusan Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis

Kriteria : 2.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim


kesehatan (tim interprofesi) yang profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis medis dan diagnosis keperawatan
Dokumen Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen belum dikerjakan Dokumen berproses Keterangan
Dokumen di fasilitas kesehatan terselesaikan
1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan
yang profesional dan kompeten kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan
klinis

2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang 15. SPO pembentukan tim interprofesi bila
profesional untuk melakukan kajian jika dibutuhkan (termasuk pelaksanaan perawatan
diperlukan penanganan secara tim kesehatan masyarakat/home care
3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian 16. SPO pendelegasian wewenang
wewenang secara tertulis kepada petugas
yang diberi kewenangan, apabila pelayanan
tidak dilakukan oleh tenaga kesehatan
profesional yang memenuhi persyaratan

4. Petugas yang diberi kewenangan tersebut 4. sk Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan
telah mengikuti pelatihan yang pemenuhannya untuk tenaga profesional yang
dipersyaratkan. belum memenuhi persyaratan kompetensi, bukti
mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka acuan
pelatihan

JUMLAH DOKUMEN

Kriteria : 2.3.2. Terdapat peralatan dan tempat


yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien
Dokumen Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen belum dikerjakan Dokumen berproses Keterangan
Dokumen di fasilitas kesehatan terselesaikan
1. Tersedia peralatan dan tempat Persyaratan peralatan klinis di fasilitas kesehatan,
pemeriksaan yang memadai untuk Daftar inventaris peralatan klinis di fasilitas
melakukan pengkajian awal pasien secara kesehatan
paripurna

Standar peralatan klinis di fasilitas kesehatan

2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan 20. SPO pemeliharaan peralatan


di tempat pelayanan
1. jadual pemeliharaan alat
21. SPO sterilisasi peralatan yang perlu
disterilisasi,
3. Peralatan dan sarana pelayanan yang 22. SPO pemeliharaan sarana (gedung), jadual
digunakan menjamin keamanan pasien dan pelaksanaan SPO sterilisasi peralatan yang perlu
petugas. disterilkan

JUMLAH DOKUMEN

Rencana Layanan Klinis


Standar : 2.4. Rencana Layanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun dengan tujuan yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan
pasien/keluarga
Kriteria : 2.4.1. Terdapat prosedur yang efektif
untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.
Dokumen Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen belum dikerjakan Dokumen berproses Keterangan
Dokumen di fasilitas kesehatan terselesaikan
1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang 23. SPO penyusunan rencana layanan medis.
jelas untuk menyusun rencana layanan
medis dan rencana layanan terpadu jika
diperlukan penanganan secara tim. 24. SPO penyusunan rencana layanan terpadu jika
diperlukan penanganan secara tim

6. SK penyusunan rencana layanan medis.

7. SK penyusunan rencana layanan terpadu jika


diperlukan penanganan secara tim

2. Setiap petugas yang terkait dalam


pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
3. Dilakukan evaluasi kesesuaian 25. SPO evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan
pelaksanaan rencana terapi dan/atau rencana rencana terapi/rencana asuhan (SPO audit klinis)
asuhan dengan kebijakan dan prosedur

4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap hasil
ketidaksesuaian antara rencana layanan evaluasi
dengan kebijakan dan prosedur
5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
dan hasil tindak lanjut.

JUMLAH DOKUMEN

Kriteria : 2.4.2. Rencana layanan klinis


disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien.
Dokumen Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen belum dikerjakan Dokumen berproses Keterangan
Dokumen di fasilitas kesehatan terselesaikan
1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan 8. SK Kepala Puskesmas tentang ketetapan untuk
melibatkan pasien dalam menyusun rencana melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan layanan, dan

26. SPO melibatkan pasien dalam penyusunan


rencana layanan

2. Rencana layanan disusun untuk setiap


pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
4. Bila memungkinkan dan tersedia, 9. SK Kepala Puskesmas tentang hak pasien untuk
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk memilih tenaga kesehatan
memilih tenaga/ profesi kesehatan

JUMLAH DOKUMEN

Kriteria : 2.4.3. Rencana layanan terpadu


disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari masing-masing anggotanya.
Dokumen Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen belum dikerjakan Dokumen berproses Keterangan
Dokumen di fasilitas kesehatan terselesaikan
1. Layanan dilakukan secara paripurna 27. SPO layanan terpadu
untuk mencapai hasil yang diinginkan oleh
2. Rencana
tenaga layanan
kesehatan dantersebut disusun pasien SPO layanan terpadu
pasien/keluarga SDA
dengan tahapan waktu yang jelas
3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan SPO layanan terpadu SDA
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan
4. Risiko yangsumber dayaterjadi
mungkin manusia
pada pasien 28. SPO penyusunan layanan terpadu
dipertimbangkan sejak awal dalam
menyusun rencana layanan
5. Efek samping dan risiko pengobatan 29. SPO pemberian informasi ttg efek samping dan
diinformasikan risiko pengobatan
6. Rencana layanan tersebut Rekam medis
didokumentasikan dalam rekam medis
7. Rencana layanan yang disusun juga 30. SPO pendidikan/penyuluhan pasien
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.

JUMLAH DOKUMEN
Kriteria : 2.4.4. Persetujuan tindakan medik
diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.
Dokumen Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen belum dikerjakan Dokumen berproses Keterangan
Dokumen di fasilitas kesehatan terselesaikan
1. Pasien/keluarga pasien memperoleh 31. SPO informed consent
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
yang akan dilakukan
2. Tersedia formulir persetujuan tindakan 1. Form informed consent
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
3. Tersedia prosedur untuk memperoleh SPO informed consent
persetujuan tersebut SDA

4. Pelaksanaan informed consent Dokumen bukti pelaksanaan informed consent


didokumentasikan. pada rekam medis

5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 32. SPO evaluasi informed consent, hasil evaluasi,
terhadap pelaksanaan informed consent. tindak lanjut
JUMLAH DOKUMEN
Rencana rujukan
Standar : 2.5. Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria : 2.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas
Dokumen Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen belum dikerjakan Dokumen berproses Keterangan
Dokumen di fasilitas kesehatan terselesaikan
1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas 33. SPO rujukan
serta jejaring fasilitas rujukan
2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan SPO rujukan
kebutuhan pasien untuk menjamin
3. Tersedia prosedur
kelangsungan layanan mempersiapkan 34. SPO persiapan pasien rujukan
pasien/ keluarga pasien untuk dirujuk
4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas SPO rujukan
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan
untuk memastikan kesiapan fasilitas
JUMLAH DOKUMEN
tersebut untuk menerima rujukan.
Kriteria : 2.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban
masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
Dokumen Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen belum dikerjakan Dokumen berproses Keterangan
Dokumen di fasilitas kesehatan terselesaikan
1. Informasi tentang rujukan disampaikan SPO rujukan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga
2. pasienmencakup alasan
Informasi tersebut SPO rujukan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan
3. harus dilakukan
Dilakukan kerjasama dengan fasilitas 3. MOU dengan fasilitas kesehatan rujukan
kesehatan lain untuk menjamin
kelangsungan asuhan
JUMLAH DOKUMEN
Kriteria : 2.5.3. Fasilitas rujukan penerima
diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh fasilitas kesehatan pada saat mengirim pasien
Dokumen Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen belum dikerjakan Dokumen berproses Keterangan
Dokumen di fasilitas kesehatan terselesaikan
1. Informasi klinis pasien atau resume klinis SPO rujukan, sample resume klinis pasien yang
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan dirujuk
penerima rujukan bersama pasien.
2. Resume klinis memuat kondisi pasien.

3. Resume klinis memuat prosedur dan


tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan

4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien


akan pelayanan lebih lanjut

JUMLAH DOKUMEN
Kriteria : 2.5.4. Selama proses rujukan pasien
secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.
Dokumen Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen belum dikerjakan Dokumen berproses Keterangan
Dokumen di fasilitas kesehatan terselesaikan
1. Selama proses rujukan secara langsung SPO rujukan
semua pasien selalu dimonitor oleh staf
yang kompeten.

2. Kompetensi staf yang melakukan sk Persyaratan kompetensi petugas yang


monitor sesuai dengan kondisi pasien. melakukan monitoring dan bukti pelaksanaannya

JUMLAH DOKUMEN
Pelaksanaan Layanan
Standar : 2.6. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria : 2.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai
dasar untuk melaksanakan layanan klinis
Dokumen Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen belum dikerjakan Dokumen berproses Keterangan
Dokumen di fasilitas kesehatan terselesaikan
1. Tersedia pedoman dan prosedur 35. SPO pelayanan klinis
pelayanan klinis 2. Pedoman pelayanan klinis dari organisasi
profesi (PEDOMAN EKTERNAL)

2. Penyusunan dan penerapan rencana


layanan mengacu pada pedoman dan
prosedur yang berlaku
3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku

4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana


layanan
5. Layanan yang diberikan kepada pasien Rekam medis
didokumentasikan
6. Perubahan rencana layanan dilakukan Rekam medis
berdasarkan perkembangan pasien.

7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam Rekam medis


medis
8. Jika diperlukan tindakan medis, Rekam medis
pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi sebelum memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang akan dilakukan
yang dituangkan dalam informed consent.
JUMLAH DOKUMEN
Kriteria : 2.6.2. Pelaksanaan layanan bagi
pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku
Dokumen di fasilitas kesehatan
Elemen Penilaian Dokumen Keterangan
Dokumen belum dikerjakan Dokumen berproses terselesaikan
1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau 1. Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi
berisiko tinggi yang biasa terjadi yang biasa ditangani
diidentifikasi
2. Tersedia kebijakan dan prosedur 10. SK penanganan pasien gawat darurat
penanganan pasien gawat darurat
(emergensi) 36. SPO penanganan pasien gawat darurat
3. Tersedia kebijakan dan prosedur 37. SPO penanganan pasien berisiko tinggi
penanganan pasien berisiko tinggi
11. SK penanganan pasien berisiko tinggi
4. Terdapat kerjasama dengan sarana 4. MOU kerjasama
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
5. Tersedia prosedur pencegahan 38. SPO kewaspadaan universal
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
3. Panduan kewaspadaan universal (DOKUMEN
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas EKS)
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi. Panduan Kewaspadaan Universal
JUMLAH DOKUMEN
Kriteria : 2.6.3. Penanganan, penggunaan, dan
pemberian darah dan produk darah dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
Maksud dan Tujuan :
v Penggunaan dan pemberian darah atau produk darah merupakan kegiatan yang berisiko tinggi, oleh karena itu perlu dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
Dokumen di fasilitas kesehatan Dokumen
Elemen Penilaian Keterangan
Dokumen belum dikerjakan Dokumen berproses terselesaikan
1. Penanganan, penggunaan dan pemberian 12. SK penanganan, penggunaan dan pemberian
darah dan produk darah diarahkan oleh darah dan produk darah
kebijakan dan prosedur yang baku
39. SPO penanganan, penggunaan dan pemberian
darah dan produk darah
2. Darah dan produk darah diberikan sesuai Rekam medis pasien yang mendapat transfusi atau
kebijakan dan prosedur produk darah

JUMLAH DOKUMEN
Kriteria : 2.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan
layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.
Dokumen di fasilitas kesehatan Dokumen
Elemen Penilaian Keterangan
Dokumen belum dikerjakan Dokumen berproses terselesaikan
1. Ditetapkan Indikator untuk memantau 2. Daftar indikator klinis yang digunakan untuk
dan menilai pelaksanaan layanan klinis. pemantauan dan evaluasi layanan klinis
2. Pemantauan dan penilaian terhadap
layanan klinis dilakukan secara kuantitatif
maupun kualitatif

3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk 3. Data hasil monitoring dan evaluasi
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
4. Dilakukan analisis terhadap indikator 4. Data hasil analisis hasil monitoring dan evaluasi
yang dikumpulkan
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil 5. Data tindak lanjut
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis.
JUMLAH DOKUMEN
Kriteria : 2.6.5. Seluruh petugas kesehatan
memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan
Dokumen di fasilitas kesehatan Dokumen
Elemen Penilaian Keterangan
Dokumen belum dikerjakan Dokumen berproses terselesaikan
1. Tersedia prosedur untuk mengidentifikasi 40. SPO identifikasi dan penanganan keluhan
keluhan pasien/keluarga pasien sesuai
dengan kebutuhan dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan
2. Tersedia prosedur untuk menangani dan SPO identifikasi dan penanganan keluhan
menindaklanjuti keluhan tersebut

3. Keluhan pasien/keluarga pasien ditindak Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak
lanjuti lanjut

4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga lanjut keluhan
pasien.
JUMLAH DOKUMEN
Kriteria : 2.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan
untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu
Dokumen di fasilitas kesehatan Dokumen
Elemen Penilaian Keterangan
Dokumen belum dikerjakan Dokumen berproses terselesaikan
1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk 13. SK untuk menghindari pengulangan yang tidak
menghindari pengulangan yang tidak perlu perlu
dalam pelaksanaan layanan
41. SOP untuk menghindari pengulangan yang
tidak perlu

2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk 14. SK layanan klinis yang menjamin
menjamin kesinambungan pelayanan kesinambungan layanan

42. SPO layanan klinis yang menjamin


kesinambungan layanan

3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang


yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu
JUMLAH DOKUMEN
Kriteria : 2.6.7. Pasien dan keluarga pasien
memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih
memadai.
Dokumen di fasilitas kesehatan Dokumen
Elemen Penilaian Keterangan
Dokumen belum dikerjakan Dokumen berproses terselesaikan
1. Petugas pemberi pelayanan 15. SK tentang hak menolak atau tidak
memberitahukan pasien dan keluarganya melanjutkan pengobatan
tentang hak mereka untuk menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan.
43. SPO tentang hak menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan

2. Petugas pemberi pelayanan


memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.

3. Petugas pemberi pelayanan


memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.

4. Petugas pemberi pelayanan


memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.

JUMLAH DOKUMEN
Pelayanan anestesi lokal, sedasi, dan Pembedahan
Standar : 2.7. Pelayanan Anestesi Lokal, sedasi
dan Pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien

Kriteria : 2.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di


fasilitas kesehatan dilaksanakan memenuhi standar di fasilitas kesehatan, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien

Dokumen di fasilitas kesehatan


Elemen Penilaian Dokumen Keterangan
Dokumen belum dikerjakan Dokumen berproses terselesaikan
1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan 16. SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat
sedasi sesuai kebutuhan di fasilitas dilakukan di puskesmas.
kesehatan
2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi 17. SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kewenangan melakukan sedasi
kompeten
3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi 44. SPO pemberian anestesi lokal dan sedasi di
dipandu dengan kebijakan dan prosedur puskesmas
yang jelas
4. Selama pemberian anestesi lokal dan 18. SK monitoring status fisiologi pasien selama
sedasi petugas melakukan monitoring status pemberian anestesi lokal dan sedasi
fisiologi pasien
45. SPO monitoring status fisiologi pasien selama
pemberian anestesi lokal dan sedasi

5. Anestesi lokal, sedasi dan tehnik


anestesi lokal dan sedasi ditulis dalam
rekam medis pasien

JUMLAH DOKUMEN
Kriteria : 2.7.2. Pelayanan bedah di fasilitas
kesehatan direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di fasilitas kesehatan, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien

Dokumen di fasilitas kesehatan Dokumen


Elemen Penilaian Keterangan
Dokumen belum dikerjakan Dokumen berproses terselesaikan
1. Dokter atau dokter gigi yang akan SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan

2. Dokter atau dokter gigi yang akan SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap
melakukan pembedahan minor
merencanakan asuhan pembedahan berdasar
hasil kajian

3. Dokter atau dokter gigi yang akan SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap
melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien

4. Sebelum melakukan tindakan harus SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap:
mendapatkan persetujuan dari memberi pilihan makanan pada pasien. Daftar
pasien/keluarga pasien menu

5. Pembedahan dilakukan berdasarkan SPO pemberian edukasi bila keluarga


prosedur yang ditetapkan menyediakan makanan
6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis
7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
JUMLAH DOKUMEN
Pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga
Standar : 2.8. Pendidikan kesehatan dan
konseling kepada pasien/keluarga.
Pendidikan/Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan pelaksanaan layanan.
Kriteria : 2.8.1. Pasien/keluarga memperoleh
penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami
Dokumen di fasilitas kesehatan Dokumen
Elemen Penilaian Keterangan
Dokumen belum dikerjakan Dokumen berproses terselesaikan
1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan 18. SK pendidikan/penyuluhan pada pasien
mencakup aspek pendidikan/penyuluhan
kesehatan pasien/keluarga pasien

2. Pedoman/materi pendidikan/penyuluhan 1. Panduan penyuluhan pada pasien (INTERNAL)


kesehatan mencakup informasi mengenai
penyakit, penggunaan obat, peralatan
medik, aspek etika di fasilitas kesehatan
dan perilaku hidup bersih dan sehat

3. Tersedia metode dan media Panduan penyuluhan pada pasien


pendidikan/penyuluhan kesehatan bagi
pasien dan keluarga dengan memperhatikan
kondisi sasaran/penerima informasi (misal
bagi yang tidak bisa membaca)

4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas


penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan

JUMLAH DOKUMEN
Makanan dan Terapi Nutrisi
Standar : 2.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku
Kriteria : 2.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan
yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya tersedia secara reguler.
Dokumen di fasilitas kesehatan Dokumen
Elemen Penilaian Keterangan
Dokumen belum dikerjakan Dokumen berproses terselesaikan
1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap
pasien, tersedia secara reguler

2. Sebelum memberi makan pasien, telah SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap
dipesan makanan untuk semua pasien rawat
inap dan dicatat.

3. Pesanan didasarkan atas status gizi dan SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap
kebutuhan pasien
4. Ada bermacam variasi pilihan makanan SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap:
bagi pasien konsisten dengan kondisi dan memberi pilihan makanan pada pasien. Daftar
kebutuhan menu

5. Bila keluarga menyediakan makanan, SPO pemberian edukasi bila keluarga


mereka diberikan edukasi tentang menyediakan makanan
pembatasan diet pasien
JUMLAH DOKUMEN
Kriteria : 2.9.2. Penyiapan, penanganan,
penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi undang-undang, peraturan yang berlaku.
Dokumen di fasilitas kesehatan Dokumen Keterangan
Dokumen belum dikerjakan Dokumen berproses terselesaikan
1. Makanan disiapkan dengan cara SPO penyiapan makanan dan distribusi makanan
mengurangi risiko kontaminasi dan yang aman
pembusukan
2. Makanan disimpan dengan cara SPO penyimpanan makanan dan bahan makanan
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
3. Distribusi makanan secara tepat waktu, SPO distribusi makanan
dan memenuhi permintaan khusus
JUMLAH DOKUMEN
Kriteria : 2.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi
mendapat terapi gizi.**)

Dokumen di fasilitas kesehatan Dokumen


Elemen Penilaian Keterangan
Dokumen belum dikerjakan Dokumen berproses terselesaikan
1. Pasien yang pada asesmen berada pada 46. SPO asuhan gizi
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk SPO asuhan gizi
merencanakan, memberikan dan memonitor
terapi gizi

3. Respon pasien terhadap terapi gizi


dimonitor
4. Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat
dalam rekam medisnya
**) kriteria ini juga berlaku untuk fasilitas kesehatan yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.
JUMLAH DOKUMEN
Pemulangan dan tindak lanjut
Standar : 2.10. Pemulangan dan tindak lanjut *)
Pemulangkan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
Kriteria : 2.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien,
baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh prosedur yang standar
Dokumen di fasilitas kesehatan Dokumen
Elemen Penilaian Keterangan
Dokumen belum dikerjakan Dokumen berproses terselesaikan
1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
lanjut pasien
2. Ada penanggungjawab dalam SK tentang penetapan penanggung jawab dalam
pelaksanaan proses pemulangan dan/tindak pemulangan pasien
lanjut tersebut

3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien

4. Tersedia umpan balik dari/ke sarana Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain
kesehatan lain, apabila dilakukan rujukan
antar sarana kesehatan untuk tindak lanjut
pasien

5. Tersedia prosedur dan alternatif SPO alternatif penanganan pasien yang


penanganan bagi pasien yang memerlukan memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak dilakukan
mungkin dilakukan

*) untuk fasilitas kesehatan dengan rawat inap

JUMLAH DOKUMEN
Kriteria : 2.10.2. Pasien/ keluarga pasien
memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke sarana kesehatan yang lain.
Dokumen di fasilitas kesehatan Dokumen
Elemen Penilaian Keterangan
Dokumen belum dikerjakan Dokumen berproses terselesaikan
1. Informasi yang dibutuhkan mengenai SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien,
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas SPO rujukan
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain

2. Petugas mengetahui bahwa informasi


yang disampaikan dipahami oleh
pasien/keluarga pasien

3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap SPO evaluasi terhadap prosedur penyampaian


prosedur pelaksanaan penyampaian informasi, bukti evaluasi dan tindak lanjut
informasi tersebut

JUMLAH DOKUMEN
Kriteria : 2.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan
atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien

Dokumen di fasilitas kesehatan Dokumen


Elemen Penilaian Keterangan
Dokumen belum dikerjakan Dokumen berproses terselesaikan
1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan 48. SPO tranportasi rujukan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan

2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana SPO rujukan


yang dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana
pelayanan yang diinginkan

3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SPO rujukan, Kriteria pasien-pasien yang
SPO rujukan, perlu/harus dirujuk
4. Dilakukan persetujuan rujukan dari SPO rujukan, form persetujuan rujukan
pasien/keluarga pasien
Bab II. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)

yang kuning sudah

No SK SOP FORM DOKUMEN LAINNYA KERANGKA ACUAN Bukti monitoring PEDOMAN INT PEDOMAN EKS

1 1. SK penyampaian hak dan 1. SPO pendaftaran Kuesioner kepuasan pelanggan pasien Bagan alur pendaftaran 1. Kerangka acuan pelatihan 4. Data hasil analisis hasil monitoring dan panduan penyuluhan pasien 1. UU No 36/2009 tentang
kewajiban pasien kepada rawat jalan petugas unit gawat darurat, bukti evaluasi perbaikan layanan klinis kesehatan, UU No 44/2009
pasien dan petugas, bukti- pelaksanaan tentang rumah sakit (DOKUMEN
bukti pelaksanaan EKSTERNAL)
penyampaian informasi

2 2. SK Persyaratan 2. SPO untuk menilai form pendaftaran pasien baru Media informasi di tempat 5. Data tindak lanjut Standar peralatan klinis di
kompetensi petugas kepuasan pelanggan, form pendaftaran fasilitas kesehatan
pendaftaran survei pasien

3 3. SK Kepala Fasyankes 3. SPO identifikasi pasien form general consnt Ketersediaan informasi ttg Hasil survey tingkat kepuasan pasien 2. Pedoman pelayanan klinis dari
tentang kewajiban fasilitas rujukan, MOU organisasi profesi (PEDOMAN
mengidentifikasi hambatan dengan tempat rujukan EKTERNAL)
budaya, bahasa, kebiasaan
dan hambatan lain dalam
pelayanan.
4 4. sk Persyaratan pelatihan 4. SPO penyampaian 1/2 form inform consent Informasi tentang hak dan hasil identifikasi keluhan dan tindak lanjut 3. Panduan kewaspadaan
yang harus diikuti dan informasi, ketersediaan kewajiban pasien/keluarga universal (DOKUMEN EKS)
pemenuhannya untuk tenaga informasi lain
profesional yang belum
memenuhi persyaratan
kompetensi, bukti mengikuti
5 pelatihan:sertifikat,
6. kerangka
SK penyusunan rencana 5. SPO penyampaian hak form resume klinis pasien rujukan jenis dan jadwal pelayanan Hasil evaluasi thd penyampaian informasi di
acuan pelatihan
layanan medis. dan kewajiban pasien tempat pendaftaran
kepada pasien dan
petugas, bukti-bukti
pelaksanaan penyampaian
informasi
6 7. SK penyusunan rencana 6. SPO koordinasi dan FORM RUJUKAN DARI KLINIK KE 2. Brosur, papan 1. Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien
layanan terpadu jika komunikasi antara RS/FASKES LAIN pengumuman ttg jenis dan baik kepada pasien (misal brosur, leaflet,
diperlukan penanganan pendaftaran dengan unit- jadual pelayanan poster) maupun karyawan (misal melalui
secara tim unit penunjang terkait rapat)
(misal SPO rapat antar
unit kerja, SPO transfer
7 8. SK Kepala Puskesmas pasien).
7. SPO alur pelayanan Form Rekam medis pasien yang Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk
tentang ketetapan untuk pasien mendapat transfusi atau produk darah mengatasi hambatan dalam pelayanan.
melibatkan pasien dalam
menyusun rencana layanan,
dan

8 9. SK Kepala Puskesmas 17. SPO untuk form rekam medis umum 1. Daftar kasus-kasus gawat Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap
tentang hak pasien untuk mengidentifikasi darurat/berisiko tinggi yang hasil evaluasi (Dilakukan tindak lanjut jika
memilih tenaga kesehatan hambatan (misal SPO biasa ditangani terjadi ketidaksesuaian antara rencana layanan
untuk memberikan angket dengan kebijakan dan prosedur)
untuk mengidentifikasi
hambatan, SPO rapat
9 10. SK penanganan pasien untuk
18. SPOmengidentifkasi
untuk 2. Daftar indikator klinis yang Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak
gawat darurat hambatan) Hasil-hasil
memberikan angket untuk digunakan untuk pemantauan lanjut
identifikasi hambatan
mengidentifikasi dan evaluasi layanan klinis
dalam pelayanan yang
hambatan,
dikeluhkan oleh pasien
dan petugas
10 11. SK penanganan pasien 19. SPO rapat untuk jadwal pelaksanaan SOP Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan
berisiko tinggi mengidentifkasi sterilisasi alat tindak lanjut keluhan
hambatan) Hasil-hasil
identifikasi hambatan
dalam pelayanan yang
dikeluhkan oleh pasien
11 12. SK penanganan, danSPO
8. petugas
pengkajian awal MOU fasilitas rujukan
penggunaan dan pemberian klinis
darah dan produk darah

12 13. SK untuk menghindari 9. SPO pelayanan medis, 2. MOU dengan sarana


pengulangan yang tidak kesehatan untuk rujukan
perlu klinis, rujukan diganostik,
dan rujukan konsultatif, bukti
pelaksanaan rujukan

13 14. SK layanan klinis yang 10. SPO asuhan JADWAL PEMELIHARAAN


menjamin kesinambungan keperawatan ALAT
layanan

14 15. SK tentang hak menolak 11. SPO kajian awal yang Dokumen bukti pelaksanaan
atau tidak melanjutkan memuat informasi apa informed consent pada rekam
pengobatan saja yang harus diperoleh medis
selama proses pengkajian
(tim pelayanan klinis
perlu menetapkan
15 16. SK tentang jenis-jenis informasi
12. apa saja
SPO kajian yang
awal yang
sedasi yang dapat dilakukan perlu dicantumkan
memuat dalam
informasi apa
di puskesmas. rekam
saja medis
yang pasien)
harus diperoleh
selama proses pengkajian
16 17. SK tentang tenaga 13. SPO Triase
kesehatan yang mempunyai
kewenangan melakukan
sedasi

17 18. SK monitoring status 14. SPO rujukan pasien


fisiologi pasien selama emergensi (yang memuat
pemberian anestesi lokal dan proses stabilisasi, dan
sedasi memastikan kesiapan
tempat rujukan untuk
menerima rujukan)
18 18. SK 15. SPO pembentukan tim
pendidikan/penyuluhan pada interprofesi bila
pasien dibutuhkan (termasuk
pelaksanaan perawatan
kesehatan
masyarakat/home care
19 SK pendaftaran pasien 16. SPO pendelegasian
wewenang

20 SK standart pelayanan 20. SPO pemeliharaan


peralatan

21 SK pelayanan klinis 21. SPO sterilisasi


peralatan yang perlu
disterilisasi,

22 SK pemantauan 22. SPO pemeliharaan


pemeliharaan perbaikan sarana (gedung), jadual
sarana dan peralatan pelaksanaan SPO
sterilisasi peralatan yang
perlu disterilkan

23 sk Persyaratan kompetensi 23. SPO penyusunan


petugas yang melakukan rencana layanan medis.
monitoring dan bukti
pelaksanaannya

24 24. SPO penyusunan


rencana layanan terpadu
jika diperlukan
penanganan secara tim

25 25. SPO evaluasi


kesesuaian layanan klinis
dengan rencana
terapi/rencana asuhan
(SPO audit klinis)

26 26. SPO melibatkan


pasien dalam penyusunan
rencana layanan

27 27. SPO layanan terpadu

28 28. SPO penyusunan


layanan terpadu

29 29. SPO pemberian


informasi ttg efek
samping dan risiko
pengobatan

30 30. SPO
pendidikan/penyuluhan
pasien

31 31. SPO informed consent


32 32. SPO evaluasi
informed consent, hasil
evaluasi, tindak lanjut

33 33. SPO rujukan

34 34. SPO persiapan pasien


rujukan

35 SPO rujukan, sample


resume klinis pasien yang
dirujuk

36 35. SPO pelayanan klinis

37 36. SPO penanganan


pasien gawat darurat

38 37. SPO penanganan


pasien berisiko tinggi

39 38. SPO kewaspadaan


universal

40 40. SPO identifikasi dan


penanganan keluhan

41 41. SOP untuk


menghindari pengulangan
yang tidak perlu

42 42. SPO layanan klinis


yang menjamin
kesinambungan layanan

43 43. SPO tentang hak


menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan

44 44. SPO pemberian


anestesi lokal dan sedasi
di puskesmas

45 45. SPO monitoring status


fisiologi pasien selama
pemberian anestesi lokal
dan sedasi

46 48. SPO tranportasi


rujukan

47 SOP kotak saran


48

49

per 19 juni 2017 SK SOP form dokumen lainnya kerangka acuan bukti monitoring pedoman int pedoman eks
JUMLAH DOKUMEN 22/22 47/ 47 7/8 8/14 0/1 4/10 1/1 0/4