Anda di halaman 1dari 6

FORM WORKSHOP No.

Form : FM-TR-DN-04
Revisi :0
TRAINING: K3 RUMAH SAKIT Tgl. Eff : 1 April 2015
WORKSHOP : Inspeksi K3

Daftar Periksa Inspeksi K3 Rumah Sakit

TANGGA

YA TIDAK N/A
1. Bebas hambatan
2. Permukaan tangga tdk licin
3. Keramik utuh/baik
4. Tangga dan hand rel dalam kondisi baik
5. Pintu darurat ditutup

KORIDOR DAN LANTAI

YA TIDAK N/A
6. Bebas dari gangguan/penghalang
7. Lantai utuh/tdk rusak
8. Dalam kondisi baik
9. Tidak licin

PENCAHAYAAN

YA TIDAK N/A
8. Pencahayaan mencukupi
9. Warna lampu alami
10. Pencahayaan tdk silau
11. Lampu dan stop kontak bersih
12. Lampu emergency berfungsi baik

JENDELA

YA TIDAK N/A
13. Jendela tertutup
14. Jendela dalam kondisi baik
15. Daun jendela bersih tdk berdebu
16.

PENYIMPANAN

YA TIDAK N/A
17. Tempat penyimpanan barang mencukupi
18. Barang-barang tersimpan rapi
19. Akses memadai
FORM WORKSHOP No. Form : FM-TR-DN-04
Revisi :0
TRAINING: K3 RUMAH SAKIT Tgl. Eff : 1 April 2015
WORKSHOP : Inspeksi K3

20. Tersedia tangga utk mengambil barang ditempat


yg tinggi
FORM WORKSHOP No. Form : FM-TR-DN-04
Revisi :0
TRAINING: K3 RUMAH SAKIT Tgl. Eff : 1 April 2015
WORKSHOP : Inspeksi K3

21. Rak-rak penyimpanan tdk berdebu dan kotor

RUANG KANTOR

YA TIDAK N/A
22. Kursi kantor Ergonomis
23. Terdapat ruang untuk kaki
24. Terdapat tangan kursi dan kondisi baik
25. Tinggi kursi bisa diubah/disesuaikan
26. Ruang kerja mencukupi bagi semua staff
27. Pintu lemari penyimpanan dokumen tertutup
28. Pencahayaan mencukupi
29. Terdapat ventilasi udara
30. Suhu ruangan mencukupi

PEMBUANGAN SAMPAH/LIMBAH

YA TIDAK N/A
31. Kemasan pembuangan tersedia sesuai
standar:
(i) Sampah domestik.
(ii) Sampah Benda Tajam
(iii) Sampah Medis
32. Sampah/limbah dibuang sesuai tempatnya
33. Kemasan menggunakan warna standar
34. Terdapat label pada kemasan sampah/Limbah
35. Sampah/limbah dibuang secara teratur/
kemasan tdk penuh
36 Terdapat troli/alat pengangkut sampah/limbah
37. Troli/alat pengangkut sampah/limbah dalam
kondisi baik dan bersih
38. Terdapat tempat penyimpanan sampah/limbah
sementara
39. Tempat penyimpanan limbah sementara
dalam kondisi bersih dan rapi
40. Tempat penyimpanan limbah sementara
tertutup
41. Semua kemasan limbah diberi label yang jelas

TABUNG OKSIGEN

YA TIDAK N/A
42. Tersedia troli pengangkut tabung
43. Terdapat pengikat/penstabil tabung oksigen
44. Tabung kosong dipisahkan dan diberi label
45. Tanda peringatan Gas bertekanan tersedia
46. Terdapat indicator isi tabung
FORM WORKSHOP No. Form : FM-TR-DN-04
Revisi :0
TRAINING: K3 RUMAH SAKIT Tgl. Eff : 1 April 2015
WORKSHOP : Inspeksi K3

47. Terdapat penutup kepala tabung

BAHAN BERBAHAYA

YA TIDAK N/A
48. Tersedia MSDS/LDKB bagi setiap bahan kimia
yang digunakan
49. MSDS/LDKB mudah didapat
50. Tersedia Alat Pelindung Diri yang tepat
51. Bahan kimia mudah terbakar disimpan
didalam lemari tahan api
52. Ruang penyimpanan bahan kimia memiliki
ventilasi yang memadai

BAHAYA LISTRIK

YA TIDAK N/A
53. Stop kontak dalam keadaan baik
54. Kabel-kabel dalam keadaan baik
55. Terdapat tray untuk kabel
56. Alat-alat dalam perbaikan diberi label/dikunci

TOILET UMUM/STAFF

YA TIDAK N/A
57. Ruang toilet bersih dan tidak berbau
58. Tersedia sabun pencuci tangan
59. Tersedia tissue
60. Urinase/closet bersih dan berfungsi baik

JALUR EVAKUASI

YA TIDAK N/A
61. Terdapat tanda jalur evakuasi
62. Terdapat denah jalur evakuasi disetiap area
63. Jalur evakuasi bebas hambatan
64. Terdapat lampu emergency di jalur evakuasi
FORM WORKSHOP No. Form : FM-TR-DN-04
Revisi :0
TRAINING: K3 RUMAH SAKIT Tgl. Eff : 1 April 2015
WORKSHOP : Inspeksi K3

FORM REKOMENDASI PERBAIKAN HASIL INSPEKSI K3 RUMAH SAKIT


POINT TEMUAN TINDAKAN PERBAIKAN PIC DEAD LINE
FORM WORKSHOP No. Form : FM-TR-DN-04
Revisi :0
TRAINING: K3 RUMAH SAKIT Tgl. Eff : 1 April 2015
WORKSHOP : Inspeksi K3

FORM REKOMENDASI PERBAIKAN HASIL INSPEKSI K3 RUMAH SAKIT


POINT TEMUAN TINDAKAN PERBAIKAN PIC DEAD LINE

Anda mungkin juga menyukai