Anda di halaman 1dari 80

I}IIITJANJIAN ITINIIIBJA

TAIIUN 2OIII

RSUD ..NGUDI WALUYO" WLINGI


Jl. Dr. Sucipto No. 5 Wlingi
Telp. A342 691006 Fax. A342 691040
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2018
RSUD "NGUDI WALUYO" WLINGI
KABUPATEN BLITAR

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan,


akuntabel dan berorientasi kepada hasil, kamiyang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : dr. ENDAH WORO UTAMI, MMRS
Jabatan : Plt. Direktur RSUD "Ngudi Waluyo" Wlingi
Selanjutnya disebut pihak pertama

Nama : Drs. RIJANTO, MM


Jabatan : Bupati Blitar
Selaku atasan pihak pertama, selanjutnya disebut pihak kedua

Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai lampiran

perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah

ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target


kinerja tersebut menjaditanggung jawab kami.

Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi

terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan
dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.

Pihak Kedua, Wlingi, 22 Januari 2018


Pihak Pertama,

Ors. BURUfO. Unn

N r P. 19720202 ?AA2L2 2 AA4


PER.'ANJIAN KINER^'A TAHUN 2018
- RSUD NGUDI WALTIYO WLINGI

/ No Sasaran Strateeis Indikator Kineria Tareet


I t2l (3) {41
1 Meningkatnya kualitas pelayanan ibu Kematian ibu karena 75o/"
melahirkan melahirkan
2 Meningkatnya kualitas SDM 8So/a
Kar5rawan mendapat pelatihan
minimal 20 jam per tahun
3 Meningkatnya sarana dan prasarana Kepuasan pasien rawat jalan 89o/a
pelayanan kesehatan yang bermutu
Kepuasan pasien rawat inap 89o/o
4 Meningkatnya pasien keluarga miskin yang Semua pasien keluarga miskin 1,OOo/"
terlayani yang terlayani

Program Aaggaran Keterangan


1. Program Peningkatan Kualitas Rp 79.000.000.000,00 APBD/PARS
Pelayanan Kesehatan Rujukan RSUD
3. Program Pembinaan Lingkungan Sosial Rp 5.000.000.000,00 DBHCHT

3. Program pengadaal, peningkatan Rp 6.109.945.000,00 DAK


sarana dan prasarala RSUD Rujukan

TOTAL Rp 90.1()9.945.OOO,OO
Wlingi, 22 Januari 2018
PIt. DIREIfiUR

BUPATIBLITAR

DTs. RIJANTO, MM
NrP . 19720202 2W212 2 0A4
WAKIL DIREKTUR UMUM DAN KEUANGAN
PER'ANIIAN KINERJA TAHUN 2018
RSUD
*NGUDI WAIUYO" WLINGI
KABUPATEN BLITAR

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efeKif, transparan,


akuntabel serta berorientasi pada hasil, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama ABDUL ROCHIM, SSos


labatan Wakil DireKur Umum dan Keuangan RSUD "Ngudi Waluyo" Wlingi
Kabupaten Blitar
Selanjutnya disebut Pihak Pertama.

Nama DT. ENDAH WORO UTAMI, MMRS


labatan Plt. Direktur RSUD "Ngudi Waluyo" Wlingi

Pihak Pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran Perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah sepefti
yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan
pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab kami.

Pihak Kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan
evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang
diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.

Blitar, 22lanuari 2018

Pihak Kedua, Pihak Peftama,

NrP. 197202A2 200212 2 AM NrP. 19600809 198103 1 004


PERIANJIAN KINERIA TAHUN 2018
RSUD
*NGUDI WALUYO" WLINGI
KABUPATEN BLITAR

NO SASARAN INDIKATOR KIT{ERJA TARGET


1. Meningkatnya sarana dan Kepuasan pasien rawat jalan B9o/o
prasarana pelayanan
Kepuasan pasien rawat inap 89o/o
kesehatan yang bermutu

7. Meningkatnya pasien Semua pasien keluarga miskin yang terlayani 100o/o


keluarga miskin yang
tertangani

PROGRAM ANGGARAN KETERANGAN

1 Biaya Pegawai Rp. 4.900.000.000 APBD/ PAD

2. Belanja Pegawai Rp. 24.017.760.800 APBD/ PAD

3. Belanja Jasa Pelayanan Rp. 31.000.000.m0 APBD/ PAD

4. Belanja Pelayanan Lainnya Rp. 575.000.000 APBD/ PAD

5. Biaya Umum dan Administrasi \


Rp. 10.570.630.m0 APBD/ PAD

6. Biaya Pemeliharaan Rp. 1.050.000.000 APBD/ PAD

7. Biaya Barang dan Jasa Rp. 6.371.430.000 APBD/ PAD

8. Biaya Promosi Rp. 300.000.000 APBD/ PAD

9. Biaya Lain- lain Rp. 150.000.000 APBD/ PAD

10 Biaya Peralatan dan Mesin Rp. 675.000.000 APBD/ PAD

11 Penyediaan/ Peningkatan/ Pemel i haraan sarana Rp. 5.000.000.000 DBHCHT


prasarana Faskes yang bekerjasma dengan
BPIS Kesehatan

JUMLAH Rp. 84.509.820.800

Blitar, 22lanuari 2018


Pihak Peftama,

\{,
\nasUlm
Pembina Tingkat I
NrP. 19720242 200212 2 AA4 NrP. 19600809 198103 1 004
PERJANIIAN KINERJA TAHUN 2018
RSUD
*NGUDI WAIUYO" WLINGI
KABUPATEN BLITAR

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan,


akuntabel serta berorientasi pada hasil, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TANTI RETNANI, SSos, MMKes


Jabatan : Kepala Bagian Perencanaan & Evaluasi RSUD "Ngudi Waluyo" Wlingi
Kabupaten Blitar
Selanjutnya disebut Pihak Pertama.

Nama : ABDUL ROCHIM, SSos


labatan : Wakil Direktur Umum dan Keuangan RSUD "Ngudi Waluyo" Wlingi
Kabupaten Blitar

Pihak Pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran Perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti
yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan
pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab kami.

Pihak Kedua akan melakukan superuisi yang diperlukan serta akan melakukan
evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang
diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.

Blitar, 22lanuari 2018

Pihak Kedua, Pihak Peftama,

TANTI RETNANI, SSos, MMKes


Pembina
NrP. 19600809 198103 1 004 NrP. 19620313 198409 2 001
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2018
.RSUD *NGUDI WALUYO" WLINGI
KABUPATEN BLITAR

NO SASARAN PROGRAM IN DIKATOR KIN ERJA PROGRAM TARGET


1
Memonitoring dan mengevaluasi Pengadaan Komputer, Noteboo( 98o/o
Terpenuhinya kebutuhan perangkat Printer, OS, Scanner, mesin panggil dll,
dan sparepart device Teknologi Pengadaan Sparepart Komputer,
Informasi Noteboolq Printer, OS, Scanner,
Pengembangan/penyesuaian software
RS, Pemeliharaan jaringan dan hardware
komputer RS
2
Memonitoring dan mengevaluasi Jasa konsultasi, pembinaan dan 98o/o
Terpenuhinya kebutuhan dan narasumber, Belanja pendidikan, bimtek,
kelengkapan pendidikan dan sosialisasi, pelatihan, seminar,
pelatihan workshop, symposium dan gathering
serta study banding, penyediaan jasa
konsultasi, pembinaan dan narasumber,
serta Jasa Akreditasi RS
3
Memo.nitoring dan mengevaluasi Penyediaan ATK, Penyediaan barang 99o/a
Terpenuhinya kebutuhan ATK cetakan, Penyediaan barang
penggandaan
PROGRAM ANGGARAN KETERANGAN
1 Pangudaan Komputer, Noteboo( Printer, OS, Rp. 100.000.000
Scanner, dan mesin panggil
2 Pengadaan Spare Part Komputer, Noteboo( Rp. 25.000.000.
Printer, OS Scanner dll
3 Pembangunan Gedung Hemodialisa Tahap II Rp. 890.000.000

4 Belanja Perjalanan Dinas Rp. 720.000.000

5 Biuyu Peningkatan Mutu SDM dan Rekruitmen Rp. 1.875.000.000

6 Biaya Honorarium Tenaga Rp. 100.000.000


Ah I i/Instru Kur/Narasum ber
7 Akreditasi Rp. 500.000.000
B Biaya Alat Tulis Kantor Rp. 300.000.000
9 Biaya Cetakan Rp. 300.000.000
10 Biaya Penggandaan Rp. 300.000.000

11 Biaya'PengembanganlPenyesuaian Software Rp. 25.000.000


Rumah Sakit
JUMTAH Rp. s.110.000.000

Blitar, 22lanuari 2018

Pihak Kedua, Pihak Peftama,

ABDUL ROCHIM, SSos TANTI RETNANI, SSos, MMKes


Pembina Tingkat I Pembina
NrP. 19600809 198103 1 004 NrP. 19620313 198409 2 001
PERJANIIAN KINERIA TAHUN 2018
RSUD
*NGUDI WALUYO" WLINGI
KABUPATEN BttTAR

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan,


akuntabel serta berorientasi pada hasil, yang beftanda tangan di bawah ini :

Nama : TAADI, SKM, MKes


labatan r Kepala Sub Bagian Rekam Medik RSUD "Ngudi Waluyo" Wlingi
Kabupaten Blitar
Selanjutnya disebut Pihak Pertama.

Nama : TANTI RETNANI, SSos, MMKes


-labatan : Kepala Bagian Perencanaan dan Evaluasi RSUD "Ngudi Waluyo" Wlingi
Kabupaten Blitar
Selaku atasan Pihak Peftama, selanjutnya disebut Pihak Kedua.

Pihak Pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran Perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti
yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan
pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab kami.

Pihak Kedua akan melakukan superuisi yang diperlukan serta akan melakukan
s/aluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang
diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.

Blitar, 22 Januari 2018

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

b
TANTI RETI{ANI,
Pembina
SSOS, MMKES
Penata Tingkat I
NIP. 19690422t99303 1 00s
NrP. 19620313 198409 2 001
PERIANJIAN KINER'A TAHUN 2018
RSUD
*NGUDI WALUYO" IiILINGI
KABUPATEN BLTTAR

kualitas pengelolaan Persentase pencapaian ketersediaan


formulir rekam medic tepat waktu

lumlah pembuatan umpan balik


kelengkapan rekam medik rawat jalan

lumlah pembuatan umpan balik


kecepatan pengiriman dokumen rawat
inap

tryediaan ATK Rp. 573.000.000

t5yediaan barang cetakan Rp. 645.000.000

llnyediaan barang penggandaan Rp. 370.000.000

1.688.000.000

Blitar, 22 januari 2018

Pihak Kedua, Pihak Peftama,

b
TANTI RETNANI, SSos, MMKes
Pembina Tingkat I
TA'ADI, SKM, MKCS
Penata Tingkat I
NrP. 19690422 199303 1 005
NIP. 1969070t 199703 1 003
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2018
RSUD *NGUDI WALUYO" WLINGI
KABUPATEN BLITAR

. Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan,


akuntabel serta berorientasi pada hasil, yang bertanda tangan dibawah ini : '
Nama : BASROWI
labatan : Staf Kepala Sub Bagian Rekam Medik

Selanjutnya disebut Pihak peftama.


Nama : TAADI, SKM, MKes
labatan : Kepala sub Bagian Rekam Medik pada RSUD.rNgudi waluyo,, wlingi
selaku atasan Pihak Pertama, selanjutnya disebut pihak Kedua.
Pihak Pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran Perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja
langka menengah seperti
yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. fiOernasilan dan -kegagalan
pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab kami.

Pihak Kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan
qvalu.agi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang
diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.

Blitar, 22 Januari 2018

Pihak Kedua, Pihak Peftama,

df*;BASROWI
Penata Muda
NrP. 1969042219%A3 1 005 NIP. 19690615 200312 1 003
LAMPIRAN PERIANJIAN KTNERJA
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2018
RSUD *NGUDI WATUYO'WLINGI KABUPATEN
BLITAR

TARGET KINERJA
KEGIATAN TUGAS JABATAN

Mendaftar, Memverifikasi kelengkapan persyaratan,


Membuat Surat Eligibilitas peserta (SEpj pasien
peserta BPJS dan pasien umum baik rawat jalan
maupun rawat inap

Menyiapkan form data rekam medis di status rawat


jalan dan mengambil data rekam medis dari bagian
penyimpana (filling)

KEGXATAN AilGGARAN KETERANGAN


1.
Rp.

2. Rp,

3. Rp

JUMLAH

Blitar, 22 Januari 2018

Pihak Kedua, Pihak Peftama,

ofm:
TA?DY.SKM,MKES BASROWI
. penata Penata Muda
NrP. 196904221.9%A3 1 00s NrP. 19690615 200312 1 003
PERIANJIAN KINERJA TAHUN 2018
RSUD
*NGUDI WALUYO" WLINGI
KABUPATEil BLITAR

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan,


akuntabel serta berorientasi pada hasil, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : GUGUP PUTM WALUY& ST, MM


Jabatan : Kepala sub Bagian Penyusunan Program RSUD "Ngudi waluyo" wlingi
Kabupaten Blitar
Selanjutnya disebut Pihak Pertama.

Nama : TANTI RETNANI, SSos, MMKes


Jabatan : Kepala Bagian Perencanaan dan Evaluasi RSUD "Ngudi Waluyo" Wlingi
Kabupaten Blitar
Selaku atasan Pihak Pertama, selanjutnya disebut Pihak Kedua.

Pihak Pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran Perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti
yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan
pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab kami.

Pihak Kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan
evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang
diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.

Blitar, 22lanuari 2018

Pihak Kedua,

h
TANTI RETNANI, SSos, MMKes
Pembina Penata Tingkat I
NrP. 19620313 198409 2 001 NIP. 19780427 20A501 1 009
PER'ANJIAN KIT{ERIA TAHUN 2018
RSUD
*NGUDI WAIUYO" WLII'IGI
KABUPATEN BLITAR

11{ DIKATIOR KINER'A KEGIATAN

lumlah dokumen RS yang disusun tepat


rr-sJnan perencanan program waKu
€gratan RS yang berbasis

Jumlah dokumen/ rekapitulasi usulan


dan laporan kegiatan yang tepat waktu

KEGIATAN ANGGARAil KETERANGAT{

Komputer, Notebook, Printer, OS, Rp. L00.000.000


Corr,?., dan mesin panggil

ttgaCaan Spare Part Komputer, Notebook, Rp. 25.000.000.


h, OS Scanner dll

Gedung Hemodialisa Tahap II Rp, 890.000.000

Rp. 990.000.000

Blitar, 22lanuari 2018


Pihak Kedua,

TITTI RETNANI, SSos, MMKes


Pembina Tingkat I Penata Tingkat I
HIP. 19690701 199703 1 003 NrP. 19770520 200312 1 009
PERIANJIAN KII{ERJA TAHUN 2018
RSUD *NGUDI WAIUYO" WLINGI
KABUPATEN BLITAR

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan,


akuntabel serta berorientasi pada hasil, yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : RISTANTI YUNTTA
Jabatan : Staf Kepala Sub Bagian Penyusunan program

Selanjutnya disebut Pihak Pertama.


NAma : GUGUP PUTRA WALUYA,ST,MM
labatan : Kepala sub Bagian penyusunan program pada RSUD..Ngudi waluyo,,
Wlingi
Selaku atasan Pihak Pertama, selanjutnya disebut pihak Kedua.
Pihak Pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran Perjanjian lni, dalam rangka mencapai target kinerja ianglia menengah seperti
yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan -kegagalan
pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab kami.

Pihak Kedua akan melakukan superuisi yang diperlukan serta akan melakukan
evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang
diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.

Blitar, 22lanuari 2018

Pihak Pertama,

RISTANTI YUNITA
Penata Penata Muda Tk I
NrP. 19780427 2A0501 1 009 NrP. 19760605 200212 2007
IAMPIRAN PERJANJIAN KINERIA
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2018
RSUD'ilGUDI WALUYO" WLINGI KABUPATEN BLITAR

TARGET KINERIA
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN
KUANTITAS KUAtITAS
WAKTU
/ oUTPUT / MUTU

1. Mengumpulkan bahan dan mengetik Laporan TEpA fibulan 1 lap 100o/o 12 bulan

2. Mengumpulkan bahan dan mengetik LPPD 1 lap 100o/o 12 bulan

3. Mengumpulkan bahan dan mengetik LKPJ 1 lap 100o/o 12 bulan

4. Mengumpulkan bahan dan mengetik Realisasi pARS tribulan 4 lap 100o/o 12 bulan

5. Mengumpulkan bahan dan mengetik Realisasi DAC tribulan 4 lap 100o/o 12 bulan

6. Mengumpulkan bahan dan mengetik Realisasi DAK bibulan 4lap 100o/o 12 bulan

7. Mengumpulkan bahan dan mengetikRensfa 2017 -2AZ1 1 lap 100o/o 12 bulan

8. Mengumpulkan bahan dan mengetik LAKIP 1 lap 100o/o 12 bulan

9. Mengumpulkan bahan dan mengetik lndikator Kinerja Utama I lap 100% 12 bulan

10. Mengumpulkan bahan dan mengetik Penetapan Kinerja 1 lap l0Ao/o 12 bulan

11. Mengumpulkan bahan dan mengetik Renja RSUD Wlingi 1 lap 100o/o 12 bulan

t2. Mengumpulkan bahan dan mengetik Perencanaan Anggaraan DAC 1 lap 100o/o 12 bulan

13. Mengumpulkan bahan dan mengetik Perencanaan Anggaraan DAK 1 lap 100o/o 12 bulan

14. Mengumpulkan bahan dan mengetik renstra 2017 - 2021 1 lap 100o/o 12 bulan

15. Mengerjakan dan mengikuti paparan Rencana Kerja OpD Tahun 2018 1 lap 100o/o 12 bulan

16. Mengerjakan Rencana Shategi Bisnis 2017- 2021 1 lap 100o/o 12 bulan

t7. Mengerjakan permintaan data Kabupaten Blitar Dalam Angka BpS 1 lap 100o/o 12 bulan

18. Mengumpulkan bahan dan mengetik evaluasi RKPD Tahun 2017 1 lap l00o/o 12 bulan

Blitar, 22lanuari 2018


Pihak Pertama,

RISTANTI YUNITA
Penata Muda Tk I
NrP, 19780427 200501 1 009 NrP. 1976060s 200212 20A7
PERIANJIAN KINERJA TAHUN 2018
RSUD *NGUDI WAIUYO" WLINGI
KABUPATEN BLITAR

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan,


akuntabel sefta berorientasi pada hasil, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama SUHARTOYIB, AMK


Jabatan Kepala sub Bagian Diklitbang RSUD "Ngudi waruyo" wlingi Kabupaten
Blitar
Selanjutnya disebut Pihak PerLama.

Nama TANTI RETNANI, SSos, MMKes


labatan Kepala Bagian Perencanaan dan Evaluasi RSUD "Ngudi waluyo" wlingi
' Kabupaten Blitar
Selaku atasan Pihak Pertama, selanjutnya disebut pihak Kedua.

Pihak Pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran Perjanjian"ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti
yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan, Keberhasilan dan kegagalan
pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab kami.

Pihak Kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan
evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang
diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi,

Blitar, 22 Januari 2018

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

A
TANTI RETNANI, SSos, MMKes
Pembina
NrP. 19620313 198409 2 001
\W
SUHARTOYIB, AMK
Penata Tingkat I
NrP. 19630525 198s02 1 003
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2018
RSUD
*NGUDI WALUYO" WLII{GI
KABUPATEN BLITAR

Ii^!IARAN KEGIAfAN INDIKATOR KI]TERJA KEGIATAN TARGET


:nEratnya kualitas pengelolaan lumlah institusi pendidikan dengan 100o/o

Ema pendidikan di RS akreditasi B yang melaksankan


pendidikan di RS

6A0/o
lumlah penyelenggaraan pendidikan
dengan pihak eksternal
100o/o
Persentase terlayaninya admi mistrasi
kegiatan pendidikan

lumlah karyawan yang mengikuti 857o


pendiidkan dan pelatihan secara
eksternal dan internal
100o/o
Dokumen perencanaan SDM tepat
waktu

[i, KEGIATAIT ANGGARAil KETERAl{GAT{

a Perjalanan Dinas Rp. 720.000.000

rrrrgkatan Mutu SDM dan Rekruitmen Rp, L.875.000.000

Vtorarium Tenaga Rp, 100.000.000


uSr.rktur/Narasumber

Rp. 500.000.000

3195.o00^000
Rp.

Blitar, 22lanuari 2018

b
Pihak Kedua, Pihak Pertama,

I
TITITI RETNANI, SSos, MMKes
Pembina Tingkat I
w Al)

SUHARTOYIB, AMK
',D
Penata Tingkat I
\IP. 19690701 199703 1 003 NrP. 19630525 198502 1 003
PERIANJIAN KINERIA TAHUN 2018
RSUD *NGUDI WALUYO" WLINGI
KABUPATEN BLITAR

- .Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif,' transparan,


akuntabel serta berorientasi pada hasil. yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SUPARNO, AMK, SPd, MSi
labatan : Kepala Bagian Keuangan RSUD " Ngudi Waluyo" Wlingi Kabupaten Blitar

Selanjutnya disebut Pihak Pertama.


Nama : ABDUL ROCHIM, S.Sos
Jabatan : Wakil Direktur Umum Dan Keuangan RSUD " Ngudi Waluyo', Wlingi
Kabupaten Blitar
Selaku atasan Pihak Pertama, selanjutnya disebut pihak Kedua.
Pihak Pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran Perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerji janglia menengah seperti
yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan -kegagalan
pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab kami.

Pihak Kedua akan melakukan superuisi yang diperlukan serta akan melakukan
evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang
diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.

Blitar, 22 Januari 2018

Pihak Kedua, Pihak Peftama,

Pembina TK I Pembina
NrP. 19600809 198103 1 004 NrP. 19650212 198903 1 009
PER]ANJIAN KINERJA TAHUN 2018
RSUD *NGUDI WAIUYO" !'IILINGI
/ KABUPATEN BLITAR

NO SASARAN PROGRAM INDIKATOR KINERJA


PROGRAM TARGET
Terbayarnya belanja tidak langsung
1 peningkatan kualitas pelayanan 1. Belanja Gaji pNS RSUD
100Yo
kesehatan ruiukan Ngudi Waluyo Wlingi
Terbayarnya belanja pegawai BLUD
2 peningkatan kualitas pelayanan 1. Belanja Pegawai BLUD 100o/o
kesehatan rujukan

NO PROGRAM ANGGARAN KETERANGAN

Kegiatan Belanja Gaji PNS


1, Rp. 24.OL7.76A.800,00 APBD/PARS

Kegiatan Belanja Pegawai BLUD


2. Rp. 5.520.000.000,00 APBD/PARS

JUMLAH Rp. 29.537.750.800,00

Blitar, 22lanuari 2018

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Pembina TK I
NrP. 19600809 198103 1 004 NrP. 196s0212 198903 1 009
PERJAN]IAN KINERJA TAHUN 2018
RSUD
*NGUDI WALUYO' WLINGT
KABUPATEN BLITAR .,.i

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan,


akuntabel sefta berorientasi pada hasil, yang beftanda tangan di bawah ini :

NAMA : ANDIN P HIMAWAN, SE


Jabatan : Kepala Sub Bagian Perbendaharaan dan Akuntansi RSUD "NgudiWaluyo"
Wlingi KabuPaten Blitar
Selanjutnya disebut Pihak Pertama.

Nama : SUPARNO, SPd, MSi


Jabatan : Kepala Bagian Keuangan RSUD "Ngudi Waluyq" Wlingi Kabupaten Blitar
Selaku atasan Pihak Peftama, selanjutnya disebut Pihak Kedua.

pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah sepefti
yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan
pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab kafiri.

pihak Kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan
evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan
yang

diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.

Blitar, 22 Januari 20LB

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

NIP. 19810413 200501 1 003


PER]ANJIAN KINER]A TAHUN 2018
RSUD
*NGUDI WALUYO" WLINGI
KABUPATEN BLITAR
ii

NO SASARAN KEGIATAN IN DIKATOR KIN ERJA KEGIATAN TARGET

1 Penyusunan LaPoran Jumlah laporan pertanggungjawaban 100o/o

Pertanggungjawaban Bendahara (SPJ) belanja yang tepat waktu


Pengeluaran

Persentase Pemenuhan LaPoran 1000/o


2 Kegiatan PenYusunan LaPoran
Keuangan Keuangan

3 Kegiatan PembaYaran Jasa Persentase pembayaran jasa pelayanan 100o/o

Pelayanan kepada Pegawai yang tepat waktu

4 Pembayaran Gaji Pegawai Persentase Pembayaran CAii pegawai 1000/o


tepat waktu

Biaya Jasa Pelayanan/Insentif Medis dan Non Rp. 31.000.000.000,00


Medis

2. Gaji dan Tunjangan PNS Rp. 24.017.760.800,00

3. Gaji dan Tunjangan Pegawai Non PNS Rp. 4.900.000.000,00

JUMLAH Rp. 59.917.760.800,00

Blitar, ]2 Januari 2018

Pihak Kedua, Pihak Peftama,

ANDIN P H.II{AWAN
Penata Tingkat I
NIP. 19810413 200501 1 003
NrP. 19650212 198903 1 009
PERIANJIAN KINERIA TAHUN 2018
RSUD
*NGUDI WALUYO" WLINGI KABUPATEN BLITAR

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan,


akuntabel sefta berorientasi pada hasil, yang beftanda tangan di bawah ini :

Nama : RUBINGATIN
Jabatan : Bendahara Pengeluaran

Selanjutnya disebut Pihak Pertama.


Nama : ANDIN PMIKA HIMAWAN, SE, AK
Jabatan : Kasubbag Perbendaharaan dan Akuntansi pada RSUD "Ngudi Waluyo" Wlingi

Selaku atasan Pihak Pertama, selanjutnya disebut Pihak Kedua.


Plhak Pertama berjanji akan mewuJudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lamplran PerJanjian lni, dalam rangka mencapai target kinerJa jangka menengah seperti yang
telah dltetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian
tarEet klnerJa tersebut menJadi tanggung Jawab kaml.
Pihak Kedua akan melakukan supervisl yang diperlukan serta akan melakukan
evaluasl terhadap capaian kinerja darl perJanjlan ini dan mengambil tindakan yang diperlukan
dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.

Blitar, 22 Januari 2018

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

RUBINGATIN
Penata Tk. I Penata Muda Tk I
NIP. 19810413 200501 1 003 NrP. 19630420 198601 2 003
LAMPIRAN PER]ANJIAN KINERJA
PERJANJIAN KINER]A TAHUN 2018
RSUD *NGUDI WALUYO" WLINGI KABUPATEN BLITAR

NO KEGIATAN TUGAS JABATAN TARGET KINER]A


KUANTITAS KUALITAS WAKTU
/ OUTPUT / MUTU
1. Melakukan penatausahaan dokumen 100% 12 bulan
pelaksanaan anggaran dengan mencatat dan
menyimpannya, menyiapkan buku kas
1300 transaksi
umum dan pembantu, serta
mengelompokkan bukti pembayaran beserta
dokumen oendukunenva
2. Melakukan pencairan dana dengan 700% 12 bulan
menyiapkan spesimen tanda tangan
20 Spesimen
bendahara dan pengguna/kuasa pengguna
anggaran sesuai prosedur
3. Melakukan pembayaran berdasarkan too% 12 bulan
permintaan pembayaran dan dokumen yang 1300 Kwitansi
dipersamakan
4. Melakukan pembukuan dalam buku kas too% 12 bulan
umum dan buku-buku pembantu sesuai 1300 transaksi
transaksl penerimaan atau pengeluaran
5. Membuat laporan pertanggunglawaban too% L2 bulan
25 lap
pengelolaan keuangan secara perlodik
6. Menelltl Kelengkapan Dokumen Pendukung 100% 12 bulan
1000 transaksl
yane dlberlkan PPTK
(SPJ) SPP-CU/LS
7. Menarlk dan Menvetorkan Paiak Keelatan 1000 tranEaksi t1a% 1,2 bulan

Blitar, 22 Januari 2018


Pihak Pertama,

' RUBINGATIU
Penata Muda Tk I
NIP. 19810413 200501 1 003 NIP. 19530420 198601 2 003
PERJANJIAN KINERJA TAHT]N 2018
RSUD "NGUDI WALUYO" WLINGI
IG.BUPATEN BLITAR

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, akuntabel


serta berorientasi pada hasil, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RETNO SIHPURBORINI, SSos


Jabatan : Kepala Sub Bagian Mobilisasi Dana RSUD 'Ngudi Waluyo" Wlingi
Kabupaten Blitar
Selanjutnya disebut Pihak Pertama.

Nama : SUPARNO, Spd, MSi


'Waluyo"
Jabatan : Kepala Bagian Keuangan RSUD "Ngudi Wlingi Kabupaten
Blitar
Selaku atasan Pihak Pertama, selanjutnya disebut Pihak Kedua.

Pihak Pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai lampiran
Perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah
ditetapkan dalam dokumen perencanrmn. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja
tersebut menjadi tanggung jawab kami.

Pihak Kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi
terhadap capuan kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam
rangka pemberian penghargaan dan sanksi.

Blitar, 22 Jantan2018

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

tu
RETNO SIHPURBORINI. SSos
Penata Tingkat I
NrP. 196s02t2198903 I 009 NrP. 19650t17 199503 2 001
LAMPIRAN PERJANJIAN KINERJA
TAHT]N 2018
RSUD (NGUDI WALUYO" WLINGI

TARGET KINERJA
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN
KUANTITAS KUALITAS
WAKTU
/ OUTPUT /MUTU
1 Menyusun Program Kerja Tahunan I Laporan 100 % 12 Bulan

) Menyiapkan bahan penyusunan rencana


100 % 12 Bulan
pendapatan dan menetapkan pendapatan rumah 2Laporurr
sakit
Menyiapkan bahan penyusunan rencana
J. 100 % 12 Bulan
perubahan pendapatan dan menetapkan perubahan 2Laporan
pendapatan rumah sakit
Mengelola dan menatausahakan dana yang
4. t00 % 12 Bulan
diperoleh dari jasa pelayanan rumah sakit dan 12 Berkas
sumber pendapatan lainnya yans sah
Menyiapkan bahan koordinasi dan kerjasama
5. 100 % 12 Bulan
dengan institusi atau lembaga lain sebagai sumber 12Laporarr
pendapatan Rumah sakit
Melaksanakan penerbitan SPM dan
6. 20 Berkas t00 % 12 Bulan
mengadministrasikan dalam bentuk re gester SPM
Melaksanakan pelaporan pertanggungj awaban
7.
pelaksanaan tugas 12Laporan rco% 12 Bulan

Melakukan evaluasi program kerja tiap akhir


8.
tahun
I Laporan 100 % 12 Bulan

Melaksanakan tugas - tugas lain yang diberikan


9. 12 Tugas 100 % 12 Bulan
oleh Atasan

Blitar, 22 Januai2}tS

Pihak Pertama,

fue
RETNO SIHPURBORINI. SSos
Penata Tingkat I
NIP. 196s0212198903 I 009 NrP. 19650tr7 t99s03 2 001
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2018
RSUD
*NGUDI WALUYO" WLINGI
KABUPATEN BLITAR

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan,


akuntabel serta berorientasi pada hasil, yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : DEW KUSNIIA
Jabatan : Staf Kepala Sub Bagian Mobilisasi Dana

Selanjutnya disebut Pihak Peftama.


Nama : RETNO SIHPURBORINI, S.Sos
Jabatan : Kepala Sub Bagian Mobilisasi Dana pada RSUD "Ngudi Waluyo" Wlingi
Selaku atasan Pihak Peftama, selanjutnya disebut Pihak Kedua.

Pihak Peftama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran Perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti
yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan
pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab kami.

Pihak Kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan sefta akan melakukan
evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang
diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi,

Blitar, 22 Januari 2018

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

eq
RETNO SIHPURBORINI, S.Sos DEVY KUSNITA
Penata Penata Muda Tk I, IIb
NIP. 19650117 199503 2 001 NIP. 19830909 201001 2 001
LAMPIRAN PERTANJIAN KINERJA
PER'ANJIAN KINERJA TAHUN 2018
RSUD *NGUDI WALUYO'WLINGI KABUPATEN BLITAR

TARGET KINERJA
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN
KUANTITAS KUALITAS
WAKTU
/ oUTPUT / MUTU
1.
Mengerjakan laporan klaim BPJS 360 laporan 100o/o 12 bulan

2.
Mengerjakan klaim BPJS 10950 berkas 100% 12 bulan

3. Menerima dan memeriksa setoran berkas klaim BPJS


12000 berkas 100% 12 bulan
dari ruangan Rawat lnap dan Poli Rawat Jalan

4. Merevisi klaim yang dikembalikan BPJS 360 berkas 100% 12 bulan

5.
Menyetorkan berkas klaim ke BPJS 12 berkas 100% 12 bulan

6.
Melaksanakan tugas - tugas lain yang di tugaskan atasan l2laporan 100% 12 bulan

Blitar, 22 Januari 2018

M
Pihak Kedua, Pihak Peftama,

slss
RETNO SIHPURBORINI, S.Sos DEVY KUSNITA
Penata Penata Muda Tk I. IIb
NrP, 19650117 199503 2 001 NIP. 19830909 201001 2 001
PERIANIIAN KINER]A TAHUH 2018
RSUD
*NGUDI WALUYO" WLINGI
KABUPATEN BTITAR

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan,


akuntabel serta berorientasi pada hasil, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama MARIYANTIN,S.SOS
Jabatan Kepala Sub Bagian Verikasi dan Evaluasi anggaran RSUD "Ngudi
Waluyo" Wlingi KabuPaten Blitar
Selanjutnya disebut Pihak Peftama.

Nama SUPARNO, Spd, MSi

labatan Kepala Bagian Keuangan RSUD "Ngudi Waluyo" Wlingi Kabupaten Blitar
Selaku atasan Pihak Peftama, selanjutnya disebut Pihak Kedua.

Pihak Pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran Perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti
yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan
pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab kami,

Pihak Kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan
evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang
diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanki.

Blitar, 22lanuari 2018

Pihak Kedua, Pihak Pqrtama,

Penata Tingkat I
NrP. 19630604 1986037422
NIP. 19650212 198903 1 009
PER'ANIIAN KINERJA TAHUN 2018
RSUD'NGUDI WALUYO" WIINGI
KABUPATEil BLITAR

NO SASARAT{ KEGIATAN INDIKATOR KIfl ERJA KEGIATAil TARGET


1 100o/o
Meningkatnya kualitas pengelolaan lumlah laporan pertanggungjawaban
perbendaharaan yang akuntabel (SPl) belanja yang tepat waktu
100o/e
Persentase pembayaran jasa pelayanan
yang tepat waktu

Penyediaan pelayanan Kesehatan rujukan 300.000.0q)


Parsial

2. Penyediaan Pelayanan maskin dan CSR Rp. 200.000.000

3. Pernbinaan jejaring ekternal Internal Rp. 75.(xr0.fi)o

JUMLAH Rp. 575.000.000

Blitar, 22lanuari 2018

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Penata Tingkat I
NrP. 19650212 198903 1 009 NrP. 19630604 1986032022
PERIANJIAN KINERIA TAHUT{ 2018
*NGUDI WALUYO"
RSUD WLINGI
KABUPATEN BTITAR

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan,


akuntabel seta berorientasi pada hasil, yang beftanda tangan di bawah ini :
Nama : SUGENG SEXSIOANTO, S.E
labatan : Staf Penyusunan, Pengendalian, dan Verifikasi Anggaran RSUD " Ngudi
Waluyo " Wlingi Kabupaten Blitar.

Selanjutnya disebut Pihak Pertama.


Nama :ANDIN PRAIKA HIMAWAN, S.E
Jabatan : Plt. Kasubbag --Penyusunan, Pengendalian, dan Verifikasi Anggaran RSUD
" Ngudi Waluyo Wlingi Kabupaten Blitar.
Selaku atasan Pihak Peftama, selanjutnya disebut pihak Kedua.
Pihak Pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran Perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti
yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan
pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab kami.

Pihak Kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan metakukan
evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang
diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.

Blitar, 22lanuari 2018

Pihak Pertama,

SUGENG SEXSIOANTO, S.E


Penata TK I Penata Muda
NIP. 19810413 200s01 1 003 NrP. 19770L27 2A070t 1 009
I
NO

1.
PERJANJIAN KINER]A TAHUN 2018
RSUD
*NGUDI WALUYO" WLINGI
KABUPATEI{ BTITAR

KEGIATAN TUGAS JABATAN

Melakukan Verifikasi keabsahan administrasi


pembayaran.
TARGET KINER]A

KUANTITAS KUALITAS
/ OUTPUT / MUTU

6355 Kwt 100 o/o


WAKTU

12 Bulan

7. Memintakan tanda tangan SPI /


Administrasi
Pembayaran yang benar kepada Pengguna 6355 Kwt 100 Yo 12 Bulan
Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran.

3. Memasukan seluruh data SPJ /


administrasi
pembayaran semua PPTK sebagai data yang telah 6355 Kwt 100 o/o 12 Bulan
diverifikasi.

4. Mengirimkan SPI /
Administrasi Pembayaran
kepada Bendahara Pengeluaran untuk siap 6355 Kwt 100 o/o
12 Bulan
dibayarkan.

5. Memberitahu setiap PPTK jika SPI / Administrasi


pembayaran yang salah atau tidak sesuai untuk 120 kwt 100 7o 12 Bulan
dibetulkan.

6. Membuat laporan bulanan penyerapan anggaran


sesuai dengan kegiatan PPTK masing -
masing 12 lap/PPTK 100 o/o
12 Bulan
sebagai bahan evaluasi.

Blitar, 22lanuari 2018

Pihak Kedua,

SUGENG SEXSIOANTO. S.E


Penata TK I Penata Muda
NIP. 19810413 200501 1 003 NIP. 19770L27 a}A7cl 1 009
PERJAN]IAN IfiNERJA PERUBAHAN TAHUN 2018
RSUD'NGUDI WALUVO" WLIHGI
KABUPATEN BLITAR

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan,


akuntabel serta berorientasi pada hasil, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Drs. AMIRUL MUS-|AKIM, MM


Jabatan Kepala Bagian Tata Usaha RSUD "NEudi Waluyo" Wlingi Kabupaten
Blitar
Selanjutnya disebut Pihak Pertama.

Nama ABDUL ROCHIM, SSos


labatan Wakil Direktur Umum dan Keuangan RSUD '-Ngudi Waluyo" Wlingi
Kabupaten Blitar
Selaku atasan Pihak Pertama, selanjutnya disebut Pihak Kedua.

Pihak Pertama berlanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnla sesuai
lampiran Perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti
yang telah ditetapkan dalam dokumen peren@naan. Keberhasilan dan kegagalan
pencapaian target kinerja tersebut menjadi bnggung jawab kami.

Pihak Kedua akan melakukan superuisi yang diperlukan serta akan melakukan
evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang
diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.

Pihak Kedua,

DTs. AMIRUL MUSTAKIM. MM


Pembina Tingkat I Pembina
NIP. 19600809 198103 1 004 NrP. 19650713 198602 I 004
PERJAHIIAI{ KINER'A TAHUN 2018
RSUD
*NGUDI WALI'YO" WLINGI
KABUPATET{ BLITAR

NO SASARAN INDIKATOR I(IT{ERIA TIRGET


1 Meningkatnya kualitas pengelolaan Persentiase Kelembagaan yang tepat 100o/o
Bagian Tata Usaha yang tepat fungsi
funosi
100Yo
Persentase keterced iaan dokumen
penyelenggaraan pemerintahan di
lingkup Bagian Tah Usaha yang tepat
waktu
Persentase indikator SPM di lingkup 100o/o
Bagian Tata Usaha yang mencapai
taroet
PROGRAU ANGGARAN KETERANGAN
1 Mengkoordinasikan Biaya alat Tulis kantor Rp. 300.000.fl,o
2 Mengkoordinasikan Biaya Cetakan Rp. 300.000.frto
3 MengkoordinasikanBiayaPenggandaan Rp. 300.000.firo
4 Mengkoordinasikan Biaya surat kabar/majalah Rp. 1.200.000

5 MengkoordinasikanBiayaPaket/pengiriman Rp. 3.500.000


6 Mengkoordinasikan Biaya sertifikasi,jasa
Rp. 40.000.000
tra nsaksi keua ngan,pajak, retribusi da n i ura n
7 Mengkoordinasikan Baiaya Alat Listrik dan
Rp. 100.000.000
Elektronik
I Mengkoordinasikan Biaya perangkgmateraidan
Rp. 18.000.000
benda pos lainnya
9 Mengkoordinasilon Biaya bahan bakar
Rp. 200.000.000
minya$gas dan pelumas
10 Mengkoordinasikan Biaya jasa kebersihan Rp. 1.313.000.000
11 Mengkoordinasikan Biaya teleponlinternet Rp. 65.200.000
LZ Mengkoordinasikan Biaya air Rp. 73.000.000
13 Mengkoordinasikan Biaya listrik Rp. 950.000.000
L4 Mengkoordinasikan Biaya pengisian tabung Rp. 85.530.000
pemadam kebakaran
15 Mengkoordinasikan Biaya penyediaan jasa Rp. 700.000.000
pengelolaan limbah

16 Mengkoordinasikan biaya pemasaran dan


Rp. 300.000.000
publ ikasi media cetaklelektronik
17 Mengkoordinasikan Biaya bantuan hukum dan
penyusunan praturcn Rp. 150.000.000

18 Mengkoordinasikan penyediaan bahan bacaan Rp. 8.O00.fi)o


dan peratumn perundang-undangan

IUMLAH Rp. 4.918.630.fi10

Blitar, 22lanuari 2018

Pihak Kedua,

DTS. AMIRUL MUSTAKIM, MM


.Pembina Tngkat I Pembina
NrP. 19600809 198103 1 004 NrP. 19650713 198602 1 004
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2018
RSUD
*NGUDI WALUYO" WLINGI
KABUPATEN BLITAR

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan,


akuntabel serta berorientasi pada hasil, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SLAMET,S.SoS
Jabatan : Kepala Sub Bagian Kepegawaian RSUD "Ngudi Waluyo" Wlingi
Kabupaten Blitar
Selanjutnya disebut Pihak Peftama.

Nama : DTs. AMIRUL MUSTAKIM, MM


Jabatan : Kepala Bagian Tata Usaha RSUD "Ngudi Waluyo" Wlingi Kabupaten
Blitar
Selaku atasan Pihak Pertama, selanjutnya disebut Pihak Kedua.

Pihak Pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran Perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah sepefti
yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan
pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab kami.

Pihak Kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan seta akan melakukan
evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang
diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.

Blitar, 05 Maret 2018

Pihak Pertama,

LAMET,S.SoS
Pembina
NrP, 19630626 198603 1 014
NrP. 196s0713 198602 1 004
LAMPIRAN PERJANJIAN KINERJA
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2018
*NGUDI WALUYO" WLINGI
RSUD
KABUPATEN BLITAR

NO SASARAN KEGIATAN INDIKATOR KINER]A KEGIATAN TARGET

1 Meningkatnya kualitas Persentase Penyusunan Program 100o/o


oenoelolaan keoeoawaian RS keria Tahunan.
Persentase Penyusunan LaPoran 100o/o
Tahunan Kepeqawaian
Persentase tindak lanjut surat masuk 100o/o
dan keluar
Persentase mencukupi permintaan 100o/o
data Ekternal
Persentase Kenaikan pangkat 100o/o
Funqsional dan requler tepat waktu
Persentase Penyelesaian Proses 100o/o
kenaikan Gaii berkala
Persentase penyelesaian cuti yang 100o/o
teoat waktu
Persentase kelengkapan dokumen 100%
kontrak keria peqawia BLUD Non PNS
Persentase pegawai yang menerlma 100o/o
surat keputusan purna tugas/ pensiun
teoat waktu dan meninoqal dunia

KEGIATAN ANGGARAN KTTERA


NGAN'
1.

2.

3.

4.

5.

JUMLAH Rp.

Blitar, 05 Maret 2018

Pihak Peftama,

LAMET,S.SOS
Pembina Penata Tingkat I
NrP.,19650713 198602 1 004 NrP. 19630626 198603 1 014
PER'ANJIAN KINERJA PERUBAHAN TAHUN 2017
RSUD *NGUDI WALUYO" WLINGI
KABUPATEN BLITAR

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan,


akuntabel serta berorientasi pada hasil, yang betanda tangan di bawah ini :
Nama : ANANG MUSTOFA,S,SoS
Jabatan : Pengadministrasi Sub Bagian Kepegawaian

Selanjutnya disebut Pihak Peftama.


Nama : SLAMET, S.Sos
Jabatan : Kepala Sub Bagian Kepegawaian pada RSUD "Ngudi Waluyo" Wlingi
Selaku atasan Pihak Pertama, selanjutnya disebut Pihak Kedua.

Pihak Peftama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran Perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah sepeti
yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan
pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab kami.

Pihak Kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan sefta akan melakukan
evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang
diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.

Blitar, 05 Maret 2018

Pihak Kedua, Pihak Peftama,

llL

/'4' {W
/
SLAMET, S.Sos ANANG MUSTOFA,S.SoS
Penata Tk.I Penata Muda
NIP. 19630604 L98603 2 022 NIP.19741205 200701 1 015
PERJANJIAN KINERJA PERUBAHAN TAHUN 2018
RSUD
*NGUDI WALUYO" WLINGI
KABUPATEN BLITAR

TARGET KINERJA
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN
KUANTITAS KUALITAS
WAKTU
/ ourPUT / MUTU

o/o
1. Pemroses berkas Kenaikan Pangkat Reguler dan 90 100 12 Bulan
Fungsional

100 o/o 12 Bulan


2. Pemroses berkas Kenaikan Jabatan Fungsional 60

3. Pemroses berkas pengangkatan dan pemberhentian 4 100 % 12 Bulan


dalam jabatan

100 o/o 12 Bulan


4. Pem roses Cuti,Tahunan,Melahirkan, Besar 70

100 o/o 12 Bulan


5, Pemroses Pengajuan Karpeg/Karsu/Karis 2

200 100 o/o 12 Bulan


6. Mengetik Surat Nota Dinas

100 o/o 12 Bulan


7. Pemroses Penilaian Angka Kredit Fungsional 60

KEGIATAN ANGGARAN KETERANGAN

1. Rp.

2. Rp.

3, Rp

JUMLAH Rp.

Blitar, 05 Maret 2018

Pihak Kedua Pihak Peftama,

LAMET, S.Sos ANANG MUSTOFA, S.SOS


Penata Muda
NIP. 19630626 198603 1 014 NrP.19741205 200701 1 015
PERJAIUJIAI{ KINER]A TAHUN 2018
*T{GUDI WAIUYO"
RSUD WLINGI
KABUPATEN BTTTAR

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan,


akuntabel serta berorientasi pada hasil, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUSTIKO, SH

labatan : Kepala Sub Bagian Hukum, Humas dan Perundang- undangan RSUD
"Ngudi Waluyo" Wlingi Kabupaten Blitar

Selanjutnya disebut Pihak Pertama.

Nama : Drs. AMIRUL MUSTAKIM, MM

.labatan : Kepala Bagian Tata Usaha RSUD "Ngudi Waluyo" Wlingi Kabupaten
Blitar

Selaku atasan Pihak Peftama, selanjutnya disebut Pihak Kedua.

Pihak Peftama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran Perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti
yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan
pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab kami.

Pihak Kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan
evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang
diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.

Blitar, 22 Januari 2017

Pihak Pertama,

DTS. AMIRUL MUSTAKIM, MM


Pembina
NrP. 19650713 198602 1 004 NrP. 19661031 199403 1 OM

2
LAM PIRAN PERJAH]IAil KINER'A
PERJANJIAN KINERJA TAHU]T 2018
RSUD
*NGUDI WALUYO" I'I'LINGI
KABUPATEN BLITAR

NO SASARAN KEGIATA]T INDIKATOR KINERIA KEGIATAN TARGET

1 Meningkatnya kualitas pelayanan Persentase hasil nilai survey IKM yang 100o/o
Hukum, Humas dan Pemasaran dianalisis

Persentase pelayanan kerjasama dengan 100o/o


pihak ketiga

Persentase penyelesaian pengaduan 100o/o


masyarakat terhadap pelayanan
kesehatan

Persentase pelayanan informasi dan 100o/o


telekomunikasi yang tepat waktu

Persentase pelayanan publikasi dan 100o/o


dokumentasi yang tepat sasaran

Persentase pencapaian pemasaran RS 100o/o

Persentase pemanfaatan fasilitas 100o/o


konsultasi hukum

KEGIATAT{ A]{GGARAIiI TTTERruTGAN


1. Biaya Surat Kabar/majalah Rp. 1.200.000

2. Biaya pemasaran dan publikasi media Rp. 300.000.000

cetaklelektronik
3. Biaya bantuan hokum dan penyusunan Rp. 150.000.000
peraturan
4. Penyediaan bahan bacaan dan peraturan Rp. 8.000.000
perundang-undangan

3
Jasa Konsultasi Bantuan Hukum dan Tuntutan
Akibat Hukum, Penyusunan Peraturan 150.000.000

Perundang-undangan
Promosi Pelayanan Kesehatan RSUD Rp. 350.000.000

Penyediaan Pelayanan Maskin dan CSR Rp. 200.000.000

Belanja Modal Alat-alat Angkutan Darat


Bermotor Roda Dua 70.000.000

JUMLAH R,p. 459.200.fi,o

Blitar, 22Januari 20L7

Pihak Pertama,

Drc, AMIRUL MUSTAKIM. IIIM


Pembina

NIP. 19650713 198602 L 0A4 NrP. 19661031 199403 1 004

5
I
PERJAN]IAN ICNERIA TAHUN 2018
RSUD"NGUDI WALUYO" WLINGI
KABUPATET{ BTTTAR

Dalam rangka mewujudlon manajemen pemerintahan yang efektif, transparan,


akuntabel serft bercrientasi pada hasil, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SOFYETIN ATIAN& SH.MAB


Jabatan : Staf Sub Bagian Hukum, Humas dan Perundang-Undangan
Selanjutnya disebut Pihak Pertama.

Nama : MUSTIKO, SH.MM


Jabatan : Kepala Sub Bagian Hukum, Humas dan Perundang-Undangan
Selaku atasan Pihak Pertama, selanjutnya disebut Pihak Kedua.

Pihak Pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusn),ia sesuai
lampiran Perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti
yang telah ditetapkan dalam dokumen peren€naan. Keberhasilan dan kegagalan
pencapaian taqet kinerja tersebut menjadi tanggung jawab kami.

Pihak Kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan
evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan rnengambil tindakan yang
diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.

Wlingi, 22 Januari 2018

%
Pihak Kedua, Pihak Pertama,

NrPN. 19780710 201fiL 2 066


PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2018
RSUD *NGUDI WALUYO' WLIHGI
KABUPATEN BLITAR

TARGET KINERIA
NO INDIKATOR I(INER]A KUATTITITAS IruALITAS
WAKTU
/ OUTPUT / MUTU
1. Presentase kegiabn memprcses 100 o/o 12 Bulan
Perjanjian Keriasama (Pl(S)
dengan pihak ketiga
o/o
2. Presentase kegiatan evaluasi 100 12 Bulan
Perjanjian Kerja Sama (PKS) yang
telah berakhir
3. Presentase kegiatan penya mpaian 100 Yo 12 Bulan
surat pemberitahuan Perjanjian
Kerja Sama (PKS) yang akan
berakhir
4. Presentase pengetikan nota o/o 12 Bulan
100
dinas/surat keluar
Presentase memproses dan o/o
5. 100 12 Bulan
mengakomodasi Peraturan
Direktur
6. Presentase memproses dan 100o/o 12 Bulan
mengak6modasi Keputusan
Direktur
7. Presentase memproses dan 100 % 12 Bulan
mengakomodasi SPO
Presentase kegiatan publikasi o/o
8. 100 12 Bulan
melalui mdia
9. Presentase penyusunan arsip 100% 12 Bulan
dokumen

Wlingi, 22 Januari 2018


Pihak Kedua, Pihak Pertama,

NIP. 19661031 199403 1 004 NIPN. L978A7LA20L4AL 2 066


PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2018
R$UD "NGUDI WALUYO" IIULINGI
KABUPATEN BLITAR

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan,


akuntabel serta berorientasi pada hasil, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : $ISWANTO,AKS
iabatan : Kepaia Sub Bagian Umum dan Periengkapan RSUD "Ngucii Waiuyo',
Wingi Kabupaten Blitar
Selanjutnya disebut Pihak Pertama.

Nama '.
Dr"s. A.MIRUL I/IUSTA.K-IM, MM
Jabatan : Kepala Bagian Tata Usaha RSUD "Ngudi Waluyo" Wingi Kabupaten
Blitar
Selaku atasan Pihak Pertama, selanjutnya disebut Pihak Kedua.

Pinal( Pertama ber1an1r aKan mewuJudKan target klnerJa yang seharusnya sesuat
lampiran Ferjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti
yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan
pencapaian target kinerja tersebut menjaditanggung jawab kami.

Pihak Kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan
evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang
diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.

Blitar, 22 Januari2AlS

Pihak Pertama,

/,
SI$WANTO.-Aks
'Pembina Penata Tk I
NlP. 19650713 1986021 AA4 NlP. 1 9610422 199010 1 001
LAMPIRAN PERJANJIAN KINERJA
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2018
RSUD "NGUDI WALUYO" WLINGI
KABUPATEN BLITAR

NO SASARAH KEGIATAN INDIKATOR KINERJA KEGIATAN TARGET


1 Menyusun program kerja tahunan Tercapainya program kerja tahunan 1

2 MenOhimpun, menelaah, Tercapainya kegiatan menghimpun,


I
i menginformasikan dan menelaah, menginformasikan dan
I

i menggandakan serta men ggandakan serta menyebarluaskan

I menyeOarluaskan peraturan dalam peraturan dalam tata laksana rumah


12
I trt" trkrrna rumah tangga, tata tangga, tata usaha,pengelolaan dan
usaha,pengelolaan dan pemeliharaan aset.
pemeliharaan aset.

Membuat konsep surat keputusan Terpenuhinya pembuatan konsep surat


yang berkaitan dengan tata keputusan yang berkaitan dengan tata
laksana, rumah tangga, tata laksana, rumah tangga, tata
usaha,pengelolaan dan usaha,pengelolaan dan pemeliharaan
pemeliharaan asset. asset.

Melaksanakan pengelolaan urusan Terpenuhinya pengelolaan urusan surat


surat menyurat dan tata usaha menyurat dan tata usaha kearsipan
kearsipan

Melaksanakan kegiatan rumah Tercapainya kegiatan rumah tangga,


tangga, urusan umum, dan urusan umum, dan perlengkapan kantor.
perlengkapan kantor.

Melaksanakan kegiatan kebersihan Terlaksananya kegiatan kebersihan


Rumah Sakit Rumah Sakit

Melaksanakan keprotokoleran, Terkendalinya kegiatan keprotokoleran,


Jl-^^ J-- try!+!+<ar J:--^ l-^
psrJclrcll rclr. uIl ta! udt
--;-i---* t pt
-^-*-t*t^^-
iagEiuiaiaal pErjcil€illall urilcl5 tuciuiaiati
-^--^l-1^^-
u€Ut pst {25
kendaraan dinas kendaraan dinas

I
dan apel khusus 17
dan apel khusus

I Melak$anakan kebersihan, Terlaksanya kebersihan, ketertiban dan


ketertiban dan keamanan 288
keamanan

10 lLtrerennanakan. nennhahr
r-'.i,..6r$Uul
rcanl Terlaksanva keoiatan nenghapusan tr
barang I jasayang berkaitan barang / jasa yang berkaitan dengan
dengan umum & perlengkapan umum & perlengkapan

11 Mengevaluasi dan memberikan Terlaksanya kegiatan mengevaluasi dan


penilaian staf secara berkala memberikan penilaian staf secara berkala 43
(insentif) dan tahunan {DP3) (insentif) dan tahunan (DP3)

12 Merencanakan pengadaan barang / Terpenuhinya perencanaan pengadaan


iaca rrana harlzai*an r{anaan .rfi,rfr Jrarana ,/ Jqss
iaea rrana harlzai{an r{anaan
Jqss Jqrrv vvtr\sr.sl , vv.tuqrr vrtrurir rvt.v vvrlturlsrr svttvqtr Itu
& perlengkapan umum & perlengkapan

13 Terpenuhinya pengakomodiran dan


RKBU seluruh unit yang ada di penyusunan RKBU seluruh unit yang ada 2
rumah sakit dirumah sakit

14
pengaman Rumah Sakit. 12
pengaman Rumah Sakit.

15 Mengatur dan membuat jadwal Terlaksanya pengaturan dan pembuatan


jadwalsatpam. 12
satpam.

16 Meng koordinir sopir kendaraan Terlaksananya koordinasi sopir


t{.
dinas dan sopir ambulance kendaraan dinas dan sopir ambulance

17 Membuat jadwalsopir. Tercapainya pembuatan jadwal sopir. 12

18 lr^.-,...-,.- t-. *-*--l-t-t-


Tercapainya penyusunan dan
lvlt llyururI ucfil ilrtttlgrttulati, l--J.,
narru
pengelolalan kartu inventarisasi barang 6800
inventarisasi barang medis.
medis.

19
Menyusunn dan mengelolala
menqelolala karl
kartu
pengelolalan kartu inventarisasi harang
inventarisasi barang non medis.
non medis.

Melakukan pengawasan Terlaksanya pengawasan pencatatan


nenna*alan harann nan marliq barang non nnedis

21 Melakukan pengawasan Terlaksanya pengawasan pencatatan


pencatatan barang medis 136
barang medis
f, r^l^t--^*^t,A- -r^-tAt--a^^
zz tYlt;taNitcrr rcrncrt I ^^EA^.^^*aa
HgI lu6ll I tdil t€lt I €toEl
-^^t r (ir r(tn$car rar ry(2 yl,t tyqr I t(et
^---l€tr I cai>E
!rA, ig
^A^{ r "^^^
365
yang ada di rumah'sakit ' ada di rumah sakit

23 Membantu tugas-tugas lain yang Terlaksanya tugas-tugas lain yang


288
diberikan oleh atasan langsung diberikan oleh atasan langsung
KEGIATAN ANGGARAN KETERANGA}I

1. Biaya pemeliharaan gedung dan bangunan Rp. 500.000.000 APBD I PAD

2. Biaya pemeliharaan peralatan dan mesin Rp. 450.000.000


APBD / PAD

3. Biaya pemeliharaan ialan,irigasi dan iaringan APBD / PAD


Rp. 100.000.000

4. Biaya alat listrik dan elektronik Rp.


APBD / PAD
100.000.000

5. Biaya bahan bakar minyak I gas dan pelumas Rp.


APBD / PAD
200.000.000

6. Biaya telepon i internet APBD / PAD


R-p. 65.2Cro.000

7. APBD I PAD
Biaya air Rp. 73.000.000

8. Biaya listrik APBD / PAD


Rp. 960.000.000
f}
J. lJi^.,^
uisJq nanaiaiaa lah"na namaz{a* Lxhal-aran t)N
\P. ae een nnn APBD / PAD
Frsrryrstqtl rswurrv }/Eartquqtrt ngyq^qtqtt r vv,v9v,vwv

dan keselamatan karyawan APBD / PAD


10. ilflfrffiiatan Rp. 125.000.000

JUMLAH Rp. 2.659.830.000

Blitar, 22 Januari2018

Pihak Periama,

/
/
/_ -"/"
DTS. AMIRUL MUSTAKIM. MM Sl$llllANTO. Aks
Pembina Penata Tk I
NlP. 19650713 198602 1 004 NlP. 19610422199010 1 001
PERJANJIAN KINERIA TAHUN
2018
RSUD
*ilGUDI WALUYO WLINGI" KABUPATEN
BLITAR
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan,
akuntabel serta berorientasi pada hasil, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ANDI WIYONO, S. Kom


labatan : Pengurus Barang RSUD Ngudi waluyo wlingi Kabupaten Blitar
Selanjutnya disebut Pihak Pertama.

Nama : SISWANTQ At(S


Jabatan : Kasubbag Umum dan Perlengkapan RSUD Ngudi waluyo wlingi
Kabupaten Blitar
Selaku atasan Pihak Peftama, selanjutnya disebut pihak Kedua,

Pihak Pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran Perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti
yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan
pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab kami.

Pihak Kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan
evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang
diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.

Blitar, 22 Januari 2018

Pihak Kedua, Pihak Pertama,


,/
,/
,/
h-A
SISWANTO, AI(S
PenataTingkat I Penata Muda
NIP. 196'10422 LggAfi 1 001 NrP. 197902A4 200701 1 008
IAMPIRAN PERIAN'IAil KINER'A
PER'ANJIAN KIilERTA TAHUN 2018
RSUD *NGUDI WALUYO WLINGI" KABUPATEN BLTTAR

TARGET KINERIA
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN
KUANTITAS KUALTTAS
WAliTU
/ OUTPUT /MUTU

1. Melaksanakan Pencatatan Barang Milik Daerah 350 Barang 100 o/o


12 Bulan

2. Melaksanakan Inventarisasi Barang M iIi k Daerah 1 kegiatan 100 % 4 Bulan

3. Menyiapkan Dokumen Pengajuan Usulan 2 Dokumen tAO o/a


12 Bulan
Pemusnahan Barang Milik Daerah

4. Menyiapkan Dokumen Pengajuan Usulan 2 Dokumen 100 o/o


12 Bulan
Penghapusan Barang Milik Daerah

5. Menyusun Laporan Barang Semesteran dan 2 Laporan 100 o/o


12 Bulan
Tahunan

6. Membuat Kartu Inventaris Ruangan (KIR) 2 Laporan 1A0 o/o


12 Bulan
Semesteran dan Tahunan

7. Memberi Label Barang Milik Daerah 350 Label 100 Yo 12 Bulan

B. Mengajukan permohonan persetujuan kepada 1 Dokumen 100 o/o


12 Bulan
Pejabat Penatausahaan Barang atas perubahan
kondisi fisik barang milik daerah berdasarkan
pengecekan fisik barang

9. Melakukan rekonsiliasi dalam rangka penyusunan 2 Kegiatan 100 o/o


12 Bulan
laporan barang Pengguna dan lap-oran barang milik
daerah

11. Melakukan Rekonsiliasi dengan KPKNL Malang 2 Kegiatan 100 o/o


12 Bulan

L2. Melakanakan Tugas sebagai Sekretaris'Panitia 48 Kegiatan lA0 o/o


12 Bulan
Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP)

Blitar, 22lanuari 2018

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

A
SISWANTO, AI(S
PenataTingkat I Penata Muda
NrP. 19610422 $9A101 001 NIP. 197902A4 2A07AL 1 008
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2O{8
RSUD'NGUDI WALUYO" WLINGI
KABUPATEN BLITAR

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan,


akuntabel serta berorientasi pada hasil, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AFIL JUNIARTO


iabatan : Satpam RSUD "NguciiWaiuyo" Wiingi Kabupaien Biiiar
Selanjutnya disebut Pihak Pertama.

Nama : SISWANTO, AKS


.lqhafan Kasuhbacr
::=r-f rrg
llmum
-!i:-.ij
& Perlennkanan ..---_
-..1 I r1::'1 :g:i:!F-..
RSI ln "Nnrlrli
':g:=r
\Alahlvo"
71-1u:, -
Winni
..trrilg:

Kabupaten Blitar
Selaku atasan Pihak Pertama, selanjutnya disebut Pihak Kedua.

Pihak Pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
iampiran Ferjanjian ini, cjaiam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti
yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan
pencapaian target kinerja tersebut menjaditanggung jawab kami.

Pihak KedUa aken melAktlken sUperyisi ygng diperlukAn $e{a Akan melakukan
evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang
diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.

E}lilar
sttlql lanr rari I 4V
'lO tlqt Q/1,1 Q
, a4 lger rV

Pihak Kedua,

SISWANTO. AKs
Penata Tk I Pengatur
NtP. 19610422199c1A 1 001 NlP. 19760606 2AA701 1 026
LAMPIRAN PERJANJIAN KINERJA
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2OI8
RSUD "NGUDI WALUYO" WLINGI
KABUPATEN BLITAR

NO SASARAN KEGIATAN INDIKATOR KINERJA KEGIATAN TARGET


1 Mengisi daftar hadir di buku register Terpenuhinya pengisian daftar hadir di
278
pos satpam. buku register pos satpam.

2 Membu.ke & nnenutup pintu depan Terlaksananya kegletan memb*ka &


baik pagimaupun siang setelah menutup pintu depan baik pagimaupun 42
usaijam kerja pegawai. siang setelah usaijam kerja pegawai.

J
pada pagi hari& menurunkan pada putih pada pagihari& menurunkan pada 42
sore nan.
nan sore nan.
nan

4 Menjaga ketertiban pasienlkeluarga Terlaksananya kegiatart menjaga


pasien yang berkunjung agar ketertiban pasien/keluarga pasien yang
mentaati ketentuan serta tata tertib berkunjunE agar mentaati ketentuan serta 278
iam berkunjung & kontrol keliling di tata tertib jam berkuniung & kontrol
ruangan . keliling di ruangan .

5 Mengambil tindakan seperlunya Terlaksananya tindakan seperlunya bila


bila terjadi gangguan ketertiban terjadi gangguan ketertiban serta
serta keamanan & menghubungi keamanan & menghubungi kepolisian
Lanali+ian oa{amna} r rn{r rlz aa{amnnl tnlr rlz manrralaaaiLan maaalalr 3
r\vHvttglqt I gvlvr I rlJqa ur rlun 9Vr9r r rPqa wt trqr\ I I t9t tlvtvJqlr\ql I I I tusstqi I

menyelesaikan masalah sesuai sesuai dengan rffewenang yang dimiliki.


dengan wewenang yang dimiliki.

o Membuat laporan dari setiap Tercapainya pembuatan laporan dari


kejadian I kasus yang mengganggu setiap kejadian / kasus yang mengganggu 4
keamanan & ketertiban. keamanan & ketertiban.

7 Membantu / kerjasama dengan IGD Terwujudnya kerjasama dengan IGD dan


278
dan portir serta bagian lainnya. portir serta bagian lainnya.

I Membantu & mengatur Tercapainya pelaksanaan upacara


pelaksanaan upacara bendera / bendera / perlengkapan apel. 42
perlengkapan apel.

I
lonceng atau kode / syarat tertentu lonceng atau kode I syarat tertentu bila
3
bila te{adi bahaya di lingkungan terjadi bahaya di lingkungan rumah sakit.
rumah sakit.

10
keamanan yang diwajibkan guna keamanan yang diwajibkan guna
menunjang pelaksanaan tugas. menunjang pelaksanaan tugas.

11 Mengadakan pengFwalan uang I Terpenuhinya kegiatan pengawalan uang


barang yang diperlukan & / barang yang diperlukan & disesuaikan
disesuaikan dengan kebutuhan dengan kebutuhan rumah sakit.
I
rumah sakit.

i i2 i ir,lieiakukarr peueriiiraii i i fcrwujudriya kegiaian pefrertib&ir t I ZTB i

I I pengawasan / pengaturan terhadap I pengawasan / pengaturan terhadap parkir | |


parkir kendaraan. kendaraan.

13 Menyalakan lampu pada pukul Terlaksananya kegiatan penyalaan lampu


17.CIA WIB dan mematikannya pada pada pukul 17.00 WIB dan mematikannya 42
pukul 05.00 WlB. pada pukul 05.00 WlB.

14 Mengidentifikasi pasien yang akan Terlaksananya pengidentifikasian pasien


42
berobat di poli rawat ialan. yang akan berobat di poli rawat jalan.

15 Menerima telpun di resepsionis Terlaksananya kegiatan penerimaan


mulai pukul 14.00 WIB - 07.00 WIB telpun di resepsionis mulai pukul M.AA 192
wiB 07.u0 wiB
16 Mengikuti pembinaan satpam dari Tercapainya pembinaan satpam dari
12
Polres Blitar Polres Blitar

17 Mengikuti pelatihan beladiri karate Tercapainya pelatihan beladiri karate 48

Blitar, 22 Januari2018

Pihak Kedua,

/
/
/__t
SISWANTO. Aks
Penata Tk I Pengatur
NlP. 1961A422199010 1 001 NlP. 19760606 200701 1 A26
WAKIL DIREKTUR PELAYANAN
PERJAN]IAN KINERIA TAHUN 2018
RSUD
*NGUDI WAIUYO" WLINGI
KABUPATEN BLITAR

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan,


akuntabel serta berorientasi pada hasil, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. ENDAH WORO UTAMI, MMRS


labatan : Wakil Direktur Pelayanan RSUD "Ngudi Waluyo" Wlingi Kabupaten Blitar
Selanjutnya disebut Pihak Pertama.

Nama : Drs. TOTOK SUBIHANDONO, M.Si


labatan : Sekretaris Daerah Kabupaten Blitar

Pihak Pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran Perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti
yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan
pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab kami.

Pihak Kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan
evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang
diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.

Blitar, 22 Januari 2018

Pihak Kedua, Pihak Peftama,

Drs. TOTOK SUBIHANDONO, M,Si


Pembina Utama Muda
NrP. 1962derO rggZ03 1 009 NrP. 19720202 2002L2 2 AA4
Ii
7 PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2018
RSUD *NGUDI WAIUYO" WLINGI
KABUPATEN BTITAR
I

NO SASARAN 11{DIKATOR KINER'A TARGET


1. Meni ngkatnya kualitas pelayanan Kematian ibu karena melahirkan 75o/o
ibu melahirkan

2. Meningkatnya kualitas SDM Karyawan mendapat pelatihan minimal B5o/o


20 jam per tahun

PROGRAM ANGGARAN KETERANGAN


1. Belanja Bahan Rp. 21.571.370.000 APBD/ PAD
Z. Biaya Pemeliharaan Rp. 2s0.000.000 APBDI PAD
3. Biaya Pembelian Gedung dan Tempat Kerja Rp. s.040.000.000 APBD/ PAD
4. Biaya Instalasi Limbah Organik Non Organik Rp. 4.X00.000.000 APBD/ PAD
5. Pengadaan ALat Kesehatan (DAK) Rp. 6.109.945.000 DAK

JUMLAH Rp. 37.071.315.000

Blitar, 22 Januari 2018

Pihak Kedua,

Drs. TOTOK SUBIHANDONO, M.Si


Pembina Utama Muda
NrP, 19620810 199203 1 009 NrP. 197202A2200212 2 004
PERIANJIAN KINERIA TAHUN 2018
RSUD'NGUDI WALUYO" WLINGI
KABUPATEN BLITAR

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan png efektif, transparan,


akuntabel serta berorientasi pada hasil, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ns. EKO YUNAETI, Skep MM.Kes


: Kepala Bidang Pelayanan Keperawatan RSUD "Ngudi waluyo" wlingi
Kabupaten Blitar
Selanjutnya disebut Pihak Pertama.

Nama : dr. ENDAH WORO UIAMI, MMRS


Jabatan : Plt. Direktur RSUD Ngudi Waluyo Wlingi
Slaku atasan Pihak Perhama, selanjutnya disebut pihak Kedua.

Pihak Pettama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran Perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti
yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan
pencapaian target kinefla tersebut menjadi tanggung jawab kami.

Pihak Kedua akan melakukan superuisi yang diperlukan sefta akan melakukan
evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan )riang
diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.

Blitar, 02 Januari 2018

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Pembina
NrP. 197202A220A220CI4 NIP. 19650523 198803 2 010
PERJANJIAN KINER]A TAHUN
2OT8
RSUD *NGUDI WALUYO- WLINGT
KABUPATEN BTITAR

INDIKATOR KINER]A KEGIATAN


Tercukupinya eiai; perlengkapan
clan peralatan rumah tangga Prosentase Biaya pertengkapan
dan
RS,Biaya linen, Biaya pengisian peralatan rumah tangga RS,Biaya
linen,
tabung gas dapur, Biaya 6ahan Biaya pengisian tabung gas dapur,
Biava
qakan pasien dan pembangunan bahan makan pasien dan
IGD Laniutan Pembangunan IGD Lanjutan

Belanja perlengkapffi
Pembangunna IGD Lanjutan

Biaya Pengisian tabung gas dapur

Biaya bahan makan pasien

Blitar, 02 Januari 201g


Pihak Kedua,
Pihak Peftama,

,a
/ t//,M,a
Ns. EKO yUNAETL SKeo. MM.Kes
Pembina Tingkat I pembina
NrP. 197202A2 2oO2 2 oO4
NIP. 19650623 198803 2 010
PERIANJIAN KINERIA TAHUN 2018
RSUD'NGUDI WALUYO" WLINGI
KABUPATEN BLITAR

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan,


akuntabel serta bercrientasi pada hasil, yang bertanda hngan di bawah ini :

Nama : Ns. NUR ULWIYAH, SKep


labatan : Kepala Seksi Penilaian Etika dan Mutu Asuhan Keperawatan Keperawatan
RSUD "Ngudi Waluyo" Wlingi Kabupaten Blitar
Selanjutnya disebut Pihak Peftama.

Nama : Ns. EKO YUNAEII, Skep, MM.Kes


Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan Keperawatan RSUD "Ngudi waluyo" wlingi
Kabupaten Blitar
Selaku atasan Pihak Peftama, selanjutnya disebut Pihak Kedua.

Pihak Peftama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran Perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti
yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan
pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab kami.

Pihak Kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan
evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yiang
diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi,

Blitar, 02lanuari 2018

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

/n)
(|fu,n
-
V
Ns. EKO YUNAETL Skep,MM.KeS Ns. t{UR ULWIYAH, SKep
Pembina Penata Tk I
NIP. 19650623 198803 2 010 NIP. 19670503 199403 2 012
PER'AN'IAN I(INER'A TAHUN
2018
RsuD *NGuDr wAluyo-wiirfiar
KABUPATEN BLTTAR

TNDTKAToR rtrxERra
reeJnHnr
P1c!!,q,lv@
qan Feratatan rumah tangga-Rs;
Prosentase@
--"
dan Pembangunan IGD t_ant,,t ,., p.r*h, rumah tangga RS, dan

Betanjaperhm
tangga RS
Pembangunna IGD Lanjutan

Blitar, 02 Januari 201g


pihak Kedua,

/N,')

Ns. EKO YUNAETI Skeo MM.Kes


Pihak pertama,

aq
pembina
NIP. 196s0623 198803 2 010
NrP. 19570503 199403 2072

I
FE RTI YTTTT]I FER]AI{] IAII KI TI ER]A
RsUD
*IIGUDI I'U*LUYO" {TLITIGI KAEUPfiTEil BLTTTR

FER.IT]I]ITII HI]IERJT TTHUTI IO18

Dalam rrgka rnenruirdkan manaienen penrertrtahur yxrg e&ktif, bxrryaran,


algrntabel sh berorb*ari pada hasil, larrql bsbrda tarqan di barah hi :
Narna : I(ASRI frtHARTI. S"5or
labahn : Sbf administrEEi n*lijantung
Sebnlrbrya dinebut Phak Ferbma,
Itlama : [tur ulwiyah SKry"tthrr
.labatan : Kepah 5r& Bilang Ketenagaan dan Logistik pada fi5t"8 "fr&[rdi tValryo"
Wlirqi
s€lalcr aHr Plrak Pstama, ebn!.rkrya disehrtPhak l(dra.
Phek pertema berpnji aksr nerruir.dlan target kisia yarp *harurnya enrai
hnpirr Perfrniim iri, dalam rangla nencryai kget kinerja irrrgka nrrerrgdr eperti
Iang bhh dibtaphan dabm &kunsr perErr;f,ra;rr, l(eMrarilan dan kegngnlan
percryaia hrget khwB temebut nrenidi krggurq iawab kami.
Phals. K*dua akan nehkukan ei-perriri fang dilerhkm srb akxr nnhkukan
erafuari terhadap cryaim kirsja dai perimfan iri dm rnerqamhil ttrda}an fang
dilerbkan dabm rargka pemberian panghagnan dan enhri.

Blltar, 31 Maret ?018

Pftak l{dua,

llur ulrrila ]L$Heprl{ers


Penab Th.I
NIp. 19670503 199.{{}3 Z gle 1U$tXllUltl
LIHPIRtrTI PER]TII]ItrN KI]IE RJT
FIR]T[{]I[TI KITIER]T T*HUII TO1S
RSUD
*]IGUOI W*LUYO" lilttITEI KTBUPfiTETI BLITAR

Tf,NGET I{IIIE*TT
t{o HEtrIATTII TUtrIS .T*BfrTS
I{UfiIITITIIS TTt'AI.ITAS
stfrltTU
/ fiJTFUT , I|ruru
1. [furgerFlcan egi4rasi Fadl,n hemrb nwryiapkan 1S$m l{I} o/o 1Z Bulan
riatr dsr kelerrgkapamya kegbtan

z, Melgrgl€pi 5F { Remp , fr EK6, TI*dT, Kw*ani rSJXn lffi Yo 12 Brtan


ob* ) Kegiabr

3 tubr Ina CBG's 15$m lffi 9o fZ Erlar


Itegiahn

4 itlergen$allqan dakunrsr redic kebqien rekanr 312. kegiatan lffi o/o 12 buh
ned*
5 Sebr hLaim bpjr 24 kqbtan lffi.16 12 bulan

E ilhrgerpkan *ilsls harirr beeerh rnerapikan 312ltegiatan lm o/o 12buhn


datrs rarat jalan
7 Erk7 tirdaksr di bilkrg cy*em px unr.Inl dan his, 31? keglahn lffi Yo 12bukr
+m
s Plenbuat deftar perminban kebuhdrsr pli lxr&rng 48 Heghtan lm o& lZbulan
nreliruiti alat rumdr brEga" alat fulk lqanbr, alat
habkpakai

? itlelakulcan penladwalan edrc, T['rlT ilXl hegiatan lm ryo 12bulam

10 Itfurgurtar parirr ra urat hap {8 keEbbn 1{Il o/o lZbulart

11 Iulenyr4kan fubcqi blangko blanqlrs kehngkapan 14 Kegiatan iltr, % 1I bulan


penerikman

t2 !&mbuat bporan hrlanan 12ttqhtan lffi 9o 12. Brian


Blh,Zf Malet 2OtB

Phe& HEdlE" Phak Peptama,

\ :-J_;l 1116

'
tlur ulrinah,$Hpn r{e rc
n---L d, t
t'ElldLEl lft.l
NIP, r96xr5{t3 t$4{t3 Z OlZ tlzI!1701I}12
t
..

..il
.{
PERJAN]IAN KINER'A TAHUN 2018
RSUD'NGUDI WALUYO" WLINGI
KABUPATEN BLITAR
'mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan,
Dalam rangka
akuntabelserta berorientasi pada hasil, )ang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Dr. DENY CHRIflANTO

Jabatan Kepala Bidang Pelayanan Medik RSUD "Ngudi Waluyo" Wlingi


Kabupaten Blitar

Selanjutnya disebut Pihak Pertama.

Nama Dr. ENDAH WORO UTAMI, MMRS

labatan Wakil Direktur Pelayanan RSUD "Ngudi Waluyo" Wlingi Kabupaten Blitar

Selaku atasan Pihak Pertama, selanjutnya disebut Pihak Kedua.

Pihak Peftama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran Perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah sepefti
yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan
pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab kami.

Pihak Kedua akan melakukan superuisi yang diperlukan serta akan melakukan
evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang
diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.

Blitar, 22 Januari 2018


Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Pembina
NrP. 19720202 2002122 004 NIP. 19650623 198803 2 010
PERJAilJIAN KINERIA TAHUN 2018
RSUD
*NGUDI WALUYO" WTINGI
KABUPATEN BLITAR

r{o SASARAN INDIKATOR KINERJA TARGET

I Meningkatnya kualitas w96


pelayanan medis sesuai Persentase indikator SPM di Bidang
standart pelayanan dengan Pelayanan Medik yang mencapai
tetap mengutamakal kepuasan target
pasien
Persenfase c.apaian a*redihsi di lSAYo
Bidang Pelayanan Medik sesuai
standart
Persentase hasil rapat koordinasi IOOVo
dengan dengan ruangan di lingkup
Bidang Pelayanan Medik yang
ditindaklanjuti
Persentase indikator mutu di bidang 100%
Pelayanan Medik
Pei:sentase keterlaksa*aa.n LDQVa
pelayanan unggulan di Bidang
Pelayanan Medik

PROGRAI,I AilGGARAN KETERAT{GAN

Mengkoordinasikan Pengadaan AIat kesehatan APBD/ PAD


Rp. 750.too.ffi
dan spare part Alat kesehatan
DAK
Mengkoordinasikan Pengadaan Alat Kesehatan Rp. 3.129.630.000
(DAffPendukung DAK)
APBDI PAD
S{efigkoordinmkan peilnbafigt nan ruarg Rp. 2.€00.€00.€00
Hemodialisa

Mengkoordinasikan Pembinaan jejaring Rp.


APBD/ PAD
7s.000.000
eksternal intemal

TUMLAH Rp. 5.079.630.000

Bliter,22 Januari 2018


Pihak Kedua,

NrP. 19720202 2002L2 2 404 NrP. 19820723 200901 1 008


PER]A]UIIAN KINERIA TAHUN 2018
RSUD'NGUDI WALUYO" WLINGI
KABUPATEN BLITAR

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan,


.berorientasi
akuntabel serta pada'hasil, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. ARIEF DWI SUDARMOKO


Jabatan : Kepala Seksi Peningkatan Mutu Pelayanan Medik RSUD "Ngudi Waluyo"
Wlingi Kabupaten Blitar
Selanjutnya disebut Pihak Pertama.

NAmA : DT. DENY CHRISTIANTO


Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan Medik RSUD "Ngudi Waluyo" Wlingi
Kabupaten Blitar
Selaku atasan Pihak Pertama, selanjutnya disebut Pihak Kedua.

Pihak Peftama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran Perjanjian ini, dalam rangka mencapai taBet kinerja jangka menengah seperti
yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kqgagalan
pencapaian target kinerja tersebut menjaditanggung jawab kami.

Pihak Kedua akan melakukan superuisi yang diperlukan serta akan melakukan
evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan )ang
diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.

Blitar, 22 Januari 2018

Penata Tk I Penata Tk I
NrP. 19820723200901 1 008 NrP. 19810202 201101 1 007
PERJA]f,IIAN KINERIA TAHUN 2018
RSUD *NGUDI WALUYO" WLINGI
KABUPATEil BLITAR.

NO SASARAN KEGIATAN INDIKATOR I(INERIA KEGIATAN TARGET


1 Meningkatnya kualiats Mutu Jumlah ketersediaan dokumen 100%
Pelavanan Medik indikator SPM Lavanan Medik
Jumlah ketersediaan dokumen taooh
indikator Mutu Layanan Medik

1. Pembangunan ruang Hemodialisa Rp. 2.m.mo.om


2. Pembinaan jejaring ekternal internal Rp. 75.firo.000

3. Rp. Konsultan
perencana'
Pembngunan JGD faniutan 15(LffXL000 kegiatan
th
2018

TUMI.AH Rp. 2.225.000.000

Blitar, 22 Januari 2018

Penata TkI Penata TkI


NrP. 19820723 200901 1 008 NIP. 19810202 201101 1 007
PERNYATAAN PER'ANJIAN
KIIUERJA
RSUD *NGUDI WALUYO'
WLINGI

PERJANJIAN KINERJA
TAHUN 2A1r7

Dalam rangka mewujudkan


manajemen pemerintal
akuntabelserta berorientasipada transparan,
hasit, yans beftanou
r.nnill,ffJfrjf'
Nama : ARIK MHMAWATI, SST.
Jabatan : $af kasiSDM dan Alat Medis pelayanan
Medik
Selanjutnya disebut pihak pertama.

Nama : dr. ARIEF DWI SUDARMOKO


Jabatan : Kasi perayananMedik RSUD.'Ngudi watuyo,, wingi
Kabupaten Btitar
selaku atasan pihak penama, seranjutnya
disebut pihak Kedua.
Pihak Pertama berjanji akan
mewujudkan target kinerja yang
lampiran Perjanjian ini, dalam seharusnya sesuai
rangka mencapai target kinerja jangka
yang menengah seperti
telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan.
Keberhasiran dan kegagatan
Rs!
pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab
tu*i.
Pihak Kedua akan melakukan
supervisi yang dipertukan serta
evaluasi terhadap capaian kinerja akan melakukan
dari perjaniian ini dan mengambil tindakan
diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan yang
dan sanksi.

Blitar, 22 Januari 201g


Pihak Kedua,

penata
NIP. 19810202 201101 1 007 NrPN. 1988 AAiS ZOt+or 2 067
LAMPIRAN PERIANJIAIU KINER'A
PERJANJTAN KrNERra rnnuru
RsuD *NGuDr wALUyo-
ioiz
wr.rubi

TARGETKII{ERIA
KEGIATATTI TUGAS JABATAN

Mengetik dengan computer sesuai


dengan konsep
Menerima, mencatat dan member nomor
agenda
atau kode surat masuk maupun su*
[eluu, dengan
menulis nomor dan tanggal penerimaanl perihat
isi
surat serta permasalahannya

ffengedarkan irfrrmasi te*aitffi denrEan


Belayanan
ke seluruh ruangan dan instalasi

Menerima. dan menyimpan dokumen,


disposisi,
ataupun dookumen tain dari Kabid pehyJnan
Medik
lvl-elaq?n{Gn pengadaan atau fotocopy
dokumen
yang dibutuhkan

Melaksanakan tugas-tugas lain yang


diperintahkan
oleh atasan langsung

Mengumpu'lkan usulan alat dari HD, IeU,


IGD dan
IBS setiap tahun

Blitar, 22 Januari 20lg

penata
NIP. 19810202 201101 7 007 NrPN. le88oOZi ZOr+o L?CI67
PERIANIIAN KINERIA TAHUN 2018
RSUD
*NGUDI WALUYO" WLINGI
KABUPATEN BUTAR

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efeKif, transparan,


akuntabel serb berorientasi pada hasil, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama DT. TRI WAHYUNING R


labatan Plt Kepala Seksi SDM dan Alat Medik RSUD "Ngudi Waluyo" Wlingi
Kabupaten Blitar
Selanjutnya disebut Pihak Pertama.

Nama DT. DENY CHRISTI,ANTO

labatan Kepala Bidang Pelayanan Medik RSUD "Ngudi Waluyo" Wlingi


Kabupaten Blitar
Selaku atasan Pihak Peftama, selanjutnya disebut Pihak Kedua.

Pihak Pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran Perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang
telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target
kinerja tersebut menjadi tanggung jawab kami.

Pihak Kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi
terhadap capaian kinefia dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam
rangka pemberian penghargaan dan sanksi.

Blitar, 22 Januari 2018


Pihak Pertama,

DT. TRI WAHYUNING R.


Pembina
NIP. 19820723200901 1 008 NIP. 19770705 200604 2 038
PER'ANIIAN KINER'A TAHUN 2018
RSUD
*NGUDI WALUYO" WLIilGI
KABUPATEN BLITAR

NO SASARAN KEGIATAN INDIKATOR KINERIA KEGIATAN TARGET


I Persentase SDM yang mengikuti 9U/o
Meningkatnya kualitas SDM dan
pendidikan dan pelatihan dalam wakhr
Alat Medik
satu tahun

Persentase keterlaksanaan evaluasi LOOo/o


pasca pelatihan tenaga pelayanan medik
yang selesai dilaksanakhn

Persentase ketersediaan alat medis yang LOOP/o


sesuai standaft

Pengadaan Alat kesehatan dan spare part Alat


1. Rp. 750.(xto.000
kesehatan

2. Pengadaan Alat Kesehatan (DAVPendukung Rp. 3.129.630.m0


DAK)

3.879.630.m0

Blitar, 22 Januari 2018

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

4
DT. TRI WAHYUNIilG R.
Penata Tk I Pembina
NIP. 19820723200901 1 008 NIP. 19770706 200604 2 038
PERNYATAAN PERJANJIAN KINERIA
RSUD
*NGUDI WALUYO" WLINGI

PERJAN]IAN KINERJA TAHUN 2018

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan,


akuntabel serta berorientasi pada hasil, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HERAWATI TEJO SUKMONO


Jabatan : Administrasi Instalasi Gawat Darurat
Selanjutnya disebut Pihak Pertama,

Nama : dr. TRI WAHYUNING RAHMAWATI


Jabatan : Kasi SDM dan Alat Medis Pelayanan Medik RSUD "Ngudi Waluyo" Wlingi
Kabupaten BIitar
Selaku atasan Pihak Pertama, selanjutnya disebut Pihak Kedua.

Pihak Pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran Perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti
yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan
pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab kami.

Pihak Kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan
evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang
diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.

Blitar, 22 Januari 2018

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

dT. TRI WAHYUNING RAHMAWATI HERAWATI TEJO SUKMONO


PEMBINA NrP. 19771101 200701 2 005
NIP. 19770706 200604 2 038
LAM PIRAII PER'AITJIAII KIil ERJA
PERJANJIAN ICNERJA TAHUN 2018
RSUD'NGUDI WALUYO" WLINGI

TARGET KINERJA
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN
KUANTITAS KUALITAS
WAKTU
/ oUTPUT / MUTU
1. Menyetorkan status rawat jalan ke Rekam Medik 3.600 status 100o/o 12 Bulan

2. Menyiapkan dan memfoto copi blangko catatan 252.000 l00o/o 12 Bulan


medik lembar

3. Mengetik pengajuan barang T2 1000/o 12 Bulan


Pengajuan

4. Mengetik laporan kegiatan 12 laporan 100o/o 12 Bulan

5.
Mengerjakan dan menyetorkan berkas klaim BPJS 2.400 berkas 100% 12 Bulan
Memintakan tanda tangan berkas Rekam Medik L2 berkas I00o/o 12 Bulan
6. yang kurang lengkap

Memintakan peralatan I barang yang dibutuhkan di 1.t4 1000/o 12 Bulan


7. gudang farmasi dan gudang non medis pengajuan

Memintakan stempel untuk surat sakit, permintaan TZ 100o/o 12 Bulan


B. darah, blangko rujukan. permintaan

Memfail berkas laporan kegiatan, rapat, pengajuan 12 dokumen 1000/o 12 Bulan


9. barang dan surat masuk

10. Mengetik laporan tahunan 1 dokumen 100% 12 Bulan

11. Memintakan klaim CSR untuk kasus tertentu. 12 klaim 100% 12 Bulan

Blitar, 22 Januari 2018

Pihak Kedua, Pihalp1Pertama,

AK
\ lll-\P
\-/
dT. TRI WAHYUNING RAHMAWATI HERAWATI TEJO SUKMONO
PEMBINA NIP. 19771101 200701 2 005
NIP. 19770706 200604 2 038
F
I

PERJANJIAN KINERIA TAHUN 2018


RSUD
*NGUDI WALUYO" WLINGI
KABUPATEN BLITAR

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan,


akuntabel serta berorientasi pada hasil, yang beftanda tangan di bawah ini :

Nama : Ns. AKHMADSUBAGYO SKep


:
Jababn Kepala Bidang Pelayanan Penunjang Medik RSUD "Ngudi Waluyo" Wlirgi
Kabupaten Blitar
Selanjutnya disebut Pihak Pertama.

Nama : Dr. ENDAH WORO UTAMI, MMRS


Jabatan : Wakil Direldur Pelayanan RSUD "Ngudi Waluyo" Wlingi Kabupaten Blitar
Selaku atasan Pihak Pertama, selanjutnya disebut Pihak Kedua.

Pihak Pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran Perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperfi
yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan
pncapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab kami.

Pihak Kedua akan melakukan superuisi yang diperlukan serta akan melakulon
evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang
diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.

Blitar, 22 Januari 2018

Pihak Kedua,

NrP. 19720202 ZA02L2 2 0A4 NrP. 19651106 198903 1 008


I F
PERJANJIAN KI]TERJA TAHUN 2018
*NGUDI WALUYO"
RSUD WLINGI
KABUPATEN ELITAR

NO SASARAN IN DIKATOR KINERIA PROGRAM TARGET


Menyusun rencana program
Tersusunnya program kerja dan 1 dokumen
1 kerja dan tahunan pelayanan
penunjang tahunan pelayanan penunjang program kerja
Mengkoordinasikan tugas Prosentase rapat koordinasi dalam
2 dalam rangka sinkronisasi rangka sinkronisasi dibanding bulan lOOo/o
pelayanan dalam 1 tahun
Pelaksanaan pematauan dan Prosentase laporan bulanan tentang
pengawasan penggunaan pengawasan penggunaan fasilitas
3 fasilitas medis dan non medis medis dan non medis serta mencari 100%
serta mencari pemecahan pemecahan masalah dibanding
masalahnva bulan dalam 1 tahun
Penyusunan rencana
kebutuhan, pengaturan, Tersusunnya dokumen rencana
pemanatauan dan kebutuhan, pengaturan,
4 pemanatauan dan pendistribusian 1 dokumen
pendistribusian barang sesuai
barang sesuai kebutuhan unit
kebutuhan unit pelayanan pelayanan penunjang
oenunians
Pelaksanaan pematauan dan Prosentase laporan bulanan tentang
5 pengawasan mutu di instalasi pemantauan dan pengawasan mutu 100%
oenuniang dibandins bulan dalam 1 tahun
Pelaksanaan evaluasi program Tersusunnya program ke{a dalam I
6
kerja setiap akhir tahun 1 dokumen
tahun

L
PROGRAM ANGGARAN KETERAI{GAN
1 Pembangunan IGD lanjutan Rp. 100.000.000 APBD/PAD

2 Biap kalibrasi Rp. 150.000.000 APBD/PAD

Biaya pemeliharaan alat kedokteran dan alat Rp. 50.000.o00


APBD/PAD
kesehatan

4 Biaya bahan baku bengunan Rp. 50.000.000 APBD/PAD

5 Renovasiatap gedung gizidan aula Rp. 3.600.000.000 APBD/PAD

3.950.000.000 APBD/PAD

Blitar, 22 Januari 2018

Pihak Kedua,

NrP. 197202A22002L2 2 004 NIP. 196s1106 198903 1 008


PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2018
R!|UD
*NGUDT WALUYO" WLINGI
KABUPATEN BLITAR

Dalam rangka mewujudkan manajemen pmerintahan yang efektif, transparan,


akuntabel serta berorientasi pada hasil, yang beftanda tangan di bawah ini :

Nama HARTUTI( AMK


labatan Kepala Seksi Peningkatan Mutu Pelayanan Penunjang RSUD "Ngudi
Waluyo" Wlingi Kabupaten Blitar
Selanjutnya disebut Pihak Peftama.

Nama Ns. AKHMAD SUBAGYQ SKEP


labatan Kepala Bidang Pelayanan Penunjang Medik RSUD "Ngudi Waluyo" Wlingi
Kabupaten Blitar
Selaku atasan Pihak Pertama, selanjutnya disebut Pihak Kedua.

Pihak Pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampimn Perjanjian ini. dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti
yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan
pencapaian target kinerja tersebut menjaditanggung jawab kami.

Pihak Kedua akan melakukan superuisi yang diperlukan serta akan melakukan
e-valuasi terhadap capaian kinerja dari Berjanjian ini dan mengambil tindakan yang
diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.

Blitar, 22 januari 2018

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

/
l,/z'
,-1,/
/

Ns. AKHI|AD SUBAGYO, SKep ne*f6rrrc nux


\ Pembina
NIP. 19551106 198903 1 008 NrP. 19630225 198502 2 003
PERJANITAN KINERTA PERUBAHAN TAHUN 2OL7
RSUD "NGUDI WALUYO" WLINGI

SASARAN
NO IN DIKATOR Ifi N ERJA KEGIATAN TARGET
KEGIATAN
1 Teryeliharanya Kalibr:asi, pemeliharaan alat kedokteran dan alat kesehatan, 98o/"
fasilitas pelayanan bahan baku bangunan, renovasi atap gedung gizi dan aula
kesehatan ruiukan

t{o KEGIATAI{ A'IGGARAN KETERAT{GAII

1. Kalibrasi Rp, x00.000.000 APBD/ PARS


APBD/ PARS
2. Pemeliharaan alat kedokteran dan alat kesehatan Rp. 1s0.000.000

APBD/ PARS
3. Belanja bahan baku bangunan Rp. 50.000.000

APBDI PARS
4. Renovasi atap gedung gizi dan dula Rp. 50.000.000

JUMLA}I 3s0.000.000

Blita,r, 22 Januari2018

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

{- til
\ ///
\ /'
nnn'furrrc aur
Penata Tk I
NrP. 19630225 198502 2 003
PERIANJHN KINERIA TAHUN 2018
RSUD
*NGUDI WALUYO" WLINGI
KABUPATEN BLITAR

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, Fansparan,


akuntabel serta berorientasi pada hasil, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. TRI WAHYUNING R.


Jabatan : Kepala Seksi SDM, Obat, Alat & Bahan Habis Pakai RSUD "Ngudi Waluyo"
Wlingi Kabupaten Blitar
Selanjutnya disebut Pihak Pertama.

Nama : Ns. AKHMADSUBAGYO, Skep


Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan Penunjang Medik RSUD "Ngudi Waluyo" Wlingi
Kabupaten Blitar
Selaku atasan Pihak Pertama, selanjutnya disebut Pihak Kedua.

Pihak Pettama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran Perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang
telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target
kinerja tersebut menjadi tanggung jawab kami.

Pihak Kedua akan melakukan superuisi yang diperlukan sefta akan melakukan evaluasi
terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam
rangka pemberian penghargaan dan sanksi.

Blitar, 22 Januari 2018


Pihak Pertama,

dr. TRI WAHYUNING R.


Pembina
06 198903 1 008 NIP. 19770706200604 2 038
PERIANJIAN KIT{ERIA TAHUN 2018
RSUD
*NGUDI WALUYO" WLTNGI

NO SASARAN KEGIATAN INDIKATOR KINERIA KEGIATAN TARGET


I Meningkatrya pengelolaan sDM, Persentase SDMpnunjang medic yang 9tr/o
Obat, Alat & Bahan Habis Pakai mendapatkan pelatihan dalam satu
Penunjang medik tahun

Persentase keterlaksanaan evaluasi LOU/o


pasca pelatihan tenaga penunjang medik
yang selesai dilakanakan

Persentase ketersediaan obat, alat dan 100%


bahan habis pakai

Belanja O2, alkes habis pakai, reagen, bahan


1. Rp. 10.120.207.599
kimia dan darah

2. Belanja obat-obatan dan kefarmasian Rp, 9.L20.577.599

3. Pembangunan Laboratorium tahap II Rp. 2.400.000.m0

21.640.785.198

Blitar, 22 Januari 2018

Pihak Kedua, Pihak Peftama,

Pembina

NIP. 19770705 200604 2 038

Anda mungkin juga menyukai