DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.

01
RUMAH SAKIT TK.IV 03.07.02 SALAK

PEDOMAN
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT TK.IV 03.07.02 SALAK

Jl. Jend. Sudirman No. 8 Bogor

Telp. 02518344609 / 02518345222, Fax.02518345444 email : rs_salak@yahoo.co.id

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.01

 RUMKIT TK. IV 03.07.02 SALAK

KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT TK. IV 03.07.02 SALAK

NOMOR : KEP/ /VII/2015
TENTANG
PEMBERLAKUAN PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN DI RUMAH SAKIT TK. IV 03.07.02 SALAK

KEPALA RUMAH SAKIT TK. IV 03.07.02 SALAK

Menimbang : a. Bahwa dalam menghadapi era globalisasi dan persaingan

antar rumah sakit, Rumah Sakit Tk. IV 03.07.02 Salak perlu
melakukan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
sesuai dengan standar akreditasi rumah sakit dari
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia;
b. Bahwa untuk mendukung keberhasilan pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di lingkungan
Rumah Sakit Tk. IV 03.07.02 Salak perlu upaya dan partisipasi
yang digerakkan oleh pemilik dan pengelola rumah sakit
secara berkesinambungan;
c. Bahwa Rumah Sakit Tk. IV 03.07.02 Salak sebagai rumah
sakit yang tergabung dalam perkumpulan Kesdam III Siliwangi
perlu mengeluarkan keputusan pemberlakuan Pedoman
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran;
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang kesehatan;
3. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT TK. IV 03.07.02 SALAK
TENTANG PEMBERLAKUAN PEDOMAN PENINGKATAN
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT TK.
IV 03.07.02 SALAK.

Kesatu : Penetapan Pedoman Upaya Peningkatan Mutu di lingkungan

Rumah Sakit Tk. IV 03.07.02 Salak, sebagaimana dimaksud
Diktum Kesatu terlampir dalam keputusan ini.

Kedua : Pedoman ini menjadi acuan bagi rumah sakit untuk

melaksanakan Upaya Peningkatan Mutu.

Ketiga : Keputusan ini berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan.

Apabila ditemukan kekeliruan dikemudian hari maka akan
diadakan perubahan atau perbaikan seperlunya.

Ditetapkan : Bogor
Pada Tanggal : 2015

Kepala Rumah Sakit Tk. IV 03.07.02 Salak

dr. Markus Wibowo,SpOT., MARS

Mayor Ckm NRP 11980006790469

KATA PENGANTAR
 Puji dan syukur kita panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa, karena atas
izin-Nya penyusunan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit Tk. IV 03.07.02 Salak Tahun 2015 ini dapat terwujud.
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien merupakan dokumen
yang menjadi pedoman umum pelaksanaan Sistem Manajeman Mutu berdasarkan
dokumen sesuai edaran Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) dan Kementrian
Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman ini bersifat dinamis yang secara periodik
dievaluasi dan disesuaikan dengan perubahan dan perkembangan internal dan
eksternal rumah sakit.
Ucapan terima kasih kepada pihak-pihak yang telah membantu dalam
penyusunan buku pedoman ini dan pelaksanaan berbagai agenda Komite Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien, baik dari pengumpulan indikator-indikator mutu,
langkah-langkah pelaksanaannya, analisa sampai evaluasi maupun dukungan dalam
bentuk finansial, asistensi dan tukar informasi.
Akhirnya, kami menyadari bahwa Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit Tk. IV 03.07.02 Salak ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh
sebab itu, berbagai kritik dan saran untuk perbaikannya sangat diharapkan sebagai
upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Tk. IV 03.07.02 Salak di tahun
mendatang.
Semoga buku pedoman ini dapat bermanfaat bagi kita semua, Amin.

Komite PMKP

Elisabeth Handayani SpM

 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ..................................................................................................... i

DAFTAR ISI .................................................................................................................. ii
DAFTAR GAMBAR ...................................................................................................... iii
DAFTAR LAMPIRAN .................................................................................................... v

BAB I PENDAHULUAN ............................................................................................... 1

A. Latar Belakang ..................................................................................................
B. Ruang Lingkup ................................................................................................... 2
C. Tujuan ................................................................................................................ 3
1. Tujuan Umum ...............................................................................................
2. Tujuan Khusus ..............................................................................................
D. Landasan Hukum ...............................................................................................
E. Sasaran ..............................................................................................................

BAB II PRINSIP DASAR MUTU PELAYANAN ........................................................... 4

A. Konsep Teori ......................................................................................................
B. Definisi Mutu ...................................................................................................... 8
C. Definisi Indikator.................................................................................................
D. Indikator Kinerja Rumah Sakit yang berhubungan dengan Mutu (Standar
Akreditasi Rumah Sakit, KEMKES – KARS 2011) ............................................ 10
E. Indikator Kinerja Rumah Sakit yang berhubungan dengan Keselamatan Pasien
(Standar Akreditasi Rumah Sakit, KEMKES – KARS 2011) ............................. 11
F. Indikator Kinerja Rumah Sakit yang berhubungan dengan Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit (Kepmenkes 129 / Menkes / SK / II / 2008)
Bab III Lampiran 1 .............................................................................................
G. Sumber Informasi dalam upaya Peningkatan Mutu............................................
H. Definisi KTD, KNC dan Sentinel (Permenkes 1691/Menkes/Per/VIII/2011) ...... 12
I. Metologi Penelitian ............................................................................................. 13
J. Materi Penelitian ................................................................................................

i
BAB III UPAYA PENINGKATAN MUTU DI RUMAH SAKIT SALAK .......................... 14
A. Definisi Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit Salak .....................
B. Tujuan Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Salak...............................
C. Indikator Mutu .................................................................................................... 15
D. Strategi ...............................................................................................................
E. Pendekatan Pemecahan Masalah .....................................................................

BAB IV PENGORGANISASIAN DAN MEKANISME KERJA ...................................... 16

A. Pengorganisasian .............................................................................................. 20
B. Mekanisme Kerja ............................................................................................... 20
C. Teknologi Program Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien .......................... 23
D. Informasi Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien.......................................... 22
E. Diklat Mutu ......................................................................................................... 23
F. Koordinasi Kerja ................................................................................................. 23
G. Clinical Pathway ................................................................................................. 24

BAB V EVALUASI DAN TINDAK LANJUT ................................................................. 25

BAB VI PENUTUP ....................................................................................................... 26

DAFTAR PUSTAKA ..................................................................................................... 27

LAMPIRAN ...................................................................................................................

ii
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Siklus dan Proses Peningkatan PDSA ..................................................... 4

Gambar 2.2 Relationship Between Control and Improvement Under P-D-S-A Cycle .. 5

Gambar 2.3 Siklus PDSA ............................................................................................. 6

Gambar 4.1 Struktur Organisasi Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Rumah Sakit Salak ...................................................................................................... 19

Gambar 4.2 Mekanisme Kerja Peningkatan Mutu ........................................................ 22

iii
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Indikator Mutu Rumah Sakit Salak ............................................................. 28

Lampiran 2 Indikator International Library of Measures ................................................ 29

Lampiran 3 Pengertian- Pengertian .............................................................................. 30

Lampiran 4 Uraian Jabatan Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Rumah Sakit Salak ....................................................................................................... 31

Lampiran 5 Uraian Jabatan Staf Mutu dan Risiko Manajerial Rumah Sakit Salak ........ 32

Lampiran 6 Uraian Jabatan Staf Mutu dan Risiko Klinis Rumah Sakit Salak ............... 33

Lampiran 7 Uraian Tugas Tim Mutu Rumah Sakit Salak .............................................. 34