Anda di halaman 1dari 16

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

A. PENGKAJIAN
1) Identitas
Nama pasien : Ny. W
Umur : 57 tahun
No. Reg : 1594XX
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Indonesia
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SD
Alamat : Mrotu Kalianyar IV/67
Tanggal MRS : 12 September 2017
Tanggal Pengkajian : 12 September 2017
Diagnosis : Abses Gluteus
2) Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
Nyeri
3) Keluhan Utama Saat Pengkajian
P : Nyeri dirasakan saat beraktivitas
Q : Nyeri seperti diremas-remas
R : Nyeri dirasakan di luka post operasi gluteus dekstra dan nyeri
dirasakan saat beraktivitas
S : Skala 6
T: 15-30 menit
4) Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan nyeri sejak satu minggu
yang lalu di luka post operasi (gluteus dekstra) dengan skala 7. Luka
tersebut berlubang sebesar kurang lebih 1 cm dan mengeluarkan cairan
berupa nanah.
5) Riwayat Penyakit Terdahulu
Pasien memiliki riwayat penyakit Diabetes Melitus Tipe II sejak tahun
2000 dan TBC.
6) Riwayat Penyakit Keluarga
Keluaga mengatakan tidak ada anggota keluarga lain yang memiliki
riwayat penyakit seperti yang diderita pasien ataupun yang
berhuhubungan dengan itu, misalnya hipertensi, diabetes mellitus, dll.
7) Genogram

X X

X X X X X X X X

pasien

: laki-laki

: perempuan

X : meninggal

8) Vital Sign
Kesadaran/GCS : Composmentis/4-5-6
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Frekuensi Pernapasan : 20 kali/menit
Suhu : 36, 6o C
Nadi : 88 kali/menit
Berat Badan : 40 kg
Tinggi Badan : 158 cm
9) Pola Fungsi Kesehatan
a) Pola Penatalaksanaan Kesehatan/Persepsi Sehat
Keluarga selalu mengingatkan pasien tentang pentingnya
kesehatan diri, upaya yang dilakukan dalam memperhatikan
kesehatana adalah memeriksakan diri ke dokter. Pasein
mengerti dengan kondisinya saat ini. Karena pasien sudah
pernah di rawat di Rumah Sakit sebanyak 12 kali. Karena
pasien adalah penderita Diabetes Melitus sejak tahun 2000, jadi
pasien sudah memiliki alat cek Gula Darah di rumah sendiri
dan sering melakukan pengobatan di rumah. Salah satu anak
pasien adalah seorang perawat
b) Pola Nutrisi-Metabolik
A : BB turun dari 43 kg menjadi 45 kg, BMI 17,6 (kurang
ideal)
B : Hb: 9,0 g/dl
C : Membrane mukosa kering, pasien mual dan muntah
D : TKTP (Tinggi Kalori Tinggi Protein)
c) Pola Eliminasi
Sebelum dibawa ke rumah sakit, pasien mengatakan sering
kencing dengan frekuensi 5 kali sehari dengan konsentrasi 70
cc/BAK. Warna kuning cerah dan tidak berbau. Pasien minum
8-7 gelas perhari. Frekuensi BAB 2 kali sehari. Setelah masuk
rumah sakit, pasien baru BAK 2 kali dalam sehari dengan
frekuensi 100cc/BAK.
d) Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum datang ke rumah sakit, pasien mengatakan biasanya
tidur di ruang tamu sambil menonton TV. Pasien terbiasa tidur
dalam kondisi penerangan yang minim. Durasi tidur pasien 8-
10 jam perhari. Setelah amsuk rumah sakit, pasien mengatakan
tidur tidak nyenyak karena tidak ada keluarga yang menunggu.
e) Pola Aktifitas-Latihan
Pasien terlihat lemas dan sulit bergerak. Karena sebelumnya
pasien tidak memiliki kebiasaan olah raga.
f) Pola Persepsi Kognitif
Pasien mengatakan cemas, akan tetapi bukan karena
penyakitnya, melainkan karena takut tidur sendirian. Pasien
mulai menangis ketika bercerita tentang keluarganya yang
jarang menjenguk dan tidak ada yang menjaganya ketika tidur.
Pasien juga merasa terbebani karena syami pasien di rumah
dalam kondisi sakit.
g) Pola Persepsi dan Konsep Diri
Kelurga mengatakan pasien mengalami banyak perubahan pada
dirinya. Mulai dari fisik hingga psikologis. Pasien berharap
keluarganya selalu ada untuknya dan menunggunya. Pasien
mengatakan ikhlas jika sewaktu-waktu diambil oleh Allah
SWT.
h) Pola Reproduksi Seksual
Pasein tidak memiliki masalah dalam pola reproduksi seksual.
Mengingat pasien sudah berumur. Bahkan untuk berdiri pasien
membutuhkan bantuan
i) Pola Hubungan Peran
Keluarga pasien mengatakan merasa tidak nyaman selama
berada di Rumah Sakit karena hubungan dengan Pasien
menjadi tidak efektif karena jam berkunjung yang terbatas.
j) Mekanisme Koping
Pasien terlihat gelisah dan tidak dapat berfikir jernih karena
keluarganya. Pasien merasa lega setelah menceritakan
permasalahannya dengan orang lain.
k) Pola Tata Nilai dan Kepercayaan
Keluarga mengatakan Pasien menganut agama islam. Pasien
tidak menjalankan ibadah selama di rawat di Rumah Sakit.
10) Pemeriksaan Penunjang
 Gula Darah Acak : 353 mg/dl (70 - 130 mg/dl)
 SGOT : 27,0 U/L (0,0 – 38,0 U/L)
 SGPT : 16,1 U/L (0,0 – 40,0 U/L)
 Ureum : 36,3 mg/dl (13-43 mg/dl)
 Kreatinin : 1,26 mg/dl (0,70 – 1,30 mg/dl)
 BUN : 36,3
 Hb : 9,0 g/dl (12-16 g/dl)
 Kolesterol : 209 mg/dl (0-200 mg/dl)
B. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH


KEPERAWATAN
Data Subjektif : Luka post operasi Nyeri Akut
 Pasien mengeluh 
nyeri di area pos Terinfeksi
operasi (gluteus 
dekstra) Respon seluler dari
Data Objektif : imun sel ( makrofag
 Perubahan selera dan neutrofil)
makan 
 Pasien terlihat Pelepasan mediator
gelisah nyeri (bradikinin dan
 Pasien fokus pada prostaglandin
diri sendiri 
 Skala nyeri 6 Nyeri

Data Subjektif : Luka bekas post Resiko Infeksi


- operasi
Data Objektif : 
 Nyeri (+) Bakteri masuk ke
 Panas (-) dalam tubuh
 Edema (-) 
 Kemerahan (-) Produksi sel darah
putih meningkat

Menyerang bakteri

Leukosit bekerja sama
dengan makrofag

Kematian jaringan

Terdapat lubang yang
terbuka

Data Subjektif : Diabetes Mellitus Ketidakseimbangan


 Pasien  Nutrisi Kurang Dari
mengatakan Produksi insulin tidak Kebutuhan Tubuh
menghindari mampu
makan nasi menyemimbangi
 Pasien glukosa
mengatakan 
kurang minat pada Insulin tidak mampu
makanan yang mengikat glukosa
disediakan oleh 
rumah sakit Ketidakmampuan
Data Objektif : mengabsorbsi nutrien
 A : BB turun dari
43 kg menjadi 40
kg, BMI 17,6
 B : Hb: 9,0 g/dl,
kreatinin ,
kolesterol 209
mg/dl
 C: Membrane
mukosa kering,
mual dan muntah
 D : TKTP (Tinggi
Kalori Tinggi
Protein)
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cidera biologis (00132)


2. Resiko Infeksi berhubungan dengan kerusakan jaringan (00004)
3. Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh berhubungan
dengan ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien (00002)

D. INTERVENSI

1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cidera biologis (00132)


Tujuan : dalam waktu 1  6 jam nyeri dapat berkurang atau hilang
Nursing Outcome Classification
A. Tingkat Kenyamanan
 Melaporkan kepuasan dengan kontrol gejala dari skala 2 (terbatas)
ditingkatkan ke skala 5 (sangat luas)
 Mengekspresikan kepuasan hati dengan hubungan social dari skala
2 (terbatas) ditingkatkan ke skala 5 (sangat luas)
B. Kontrol Nyeri
 Mengenal penyebab nyeri dari skala 2 (jarang dilakukan)
ditingkatkan ke skala 5 (terus menerus dilakukan)
 Tindakan pencegahan dari skala 2 (jarang dilakukan) ditingkatkan
ke skala 5 (terus menerus dilakukan)
C. Nyeri: Efek yang merusak
 Gangguan konsentrasi dari skala 2 (agak berat) ditingkatkan ke
skala 5 (ringan)
 Nafsu makan berkurang dari skala 2 (agak berat) ditingkatkan ke
skala 5 (ringan)
INTERVENSI RASIONAL
 Kaji secara komprehensip  Untuk mengetahui tingkat
terhadap nyeri termasuk nyeri pasien dan untuk
lokasi, karakteristik, durasi, membuat perencanaan
frekuensi, kualitas, intensitas tindakan selanjutnya
nyeri dan faktor presipitasi
 Gunakan strategi komunikasi  Untuk mengalihkan perhatian
terapeutik untuk pasien dari rasa nyeri
mengungkapkan pengalaman
nyeri dan penerimaan klien
terhadap respon nyeri
 Untuk mengurangi tingkat
 Control lingkungan yang
ketidaknyamanan yang
dapat mempengaruhi respon
dirasakan klien.
ketidaknyamanan klien( suhu
ruangan, cahaya dan suara)
 Nafas dalam dapat
 Ajarkan cara penggunaan
meningkatkan asupan oksigen
terapi non farmakologi
sehingga menurunkan sensasi
(distraksi, guide
nyeri, sedangkan pengalihan
imagery,relaksasi)
perhatian dapat menurunkan
stimulus nyeri
 Membantu dalam mengurangi
 Kolaborasi pemberian
rasa nyeri, analgesik memblok
analgesic
stimulus rasa nyeri.

2. Resiko Infeksi berhubungan dengan kerusakan jaringan (00004)


Tujuan : dalam waktu 1  24 jam resiko infeksi dapat teratasi
Nursing Outcome Classification
A. Kontrol Infeksi
 Menerangkan factor-faktor yang berkontribusi dengan penyebaran
dari skala 3 (sedang) ditingkatkan ke skala 5 (selalu)
 Menjelaskan tanda-tanda dan gejala dari skala 3 (sedang)
ditingkatkan ke skala 5 (selalu)
 Menjelaskan aktivitas yang dapat meningkatkan resistensi terhadap
infeksi dari skala 3 (sedang) ditingkatkan ke skala 5 (selalu)
 Menunjukkan kemampuan untuk mencegah infeksi dari skala 3
(sedang) ditingkatkan ke skala 5 (selalu)
INTERVENSI RASIONAL
 Monitor tanda dan gejala  Mengidentifikasi dini infeksi
infeksi dan mencegah infeksi berlanjut
 Ajarkan cara cuci tangan  Mencegah terjadinya infeksi
kepada pasien dan keluarga nasokomial dan agar klein serta
pasien dengan benar keluarga dapat secara mandiri
menghindari infeksi tanpa
bantuan dari perawat
 Batasi jumlah pengunjung
 Pengunjung banyak dapat
terindikasi penyebaran infeksi
 Pastikan teknik perawatan
 Membantu penyembuhan luka
luka yang sesuai
dan mencegah terjadinya
infeksi
 Kolaborasi pemberian terapi  Mencegah infeksi
antibiotik yang sesuai

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh


berhubungan dengan ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien
(00002)
Tujuan : dalam waktu 3  24 kebutuhan nutrisi terpenuhi optimal
Nursing Outcomes Classification
A. Status Nutrisi: Asupan Nutrisi
 Asupan karbohidrat dari skala 2 (sedikit adekuat) ditingkatkan
ke skala 5 (sepenuhnya adekuat)
 Asupan zat besi dari skala 2 (sedikit adekuat) ditingkatkan ke
skala 5 (sepenuhnya adekuat)
B. Nafsu Makan
 Hasrat atau keinginan untuk makan dari skala 2 (banyak
terganggu) ditingkatkan ke skala 5 (tidak terganggu)
 Menyenangi makanan dari skala 2 (banyak terganggu)
ditingkatkan ke skala 5 (tidak terganggu)
INTERVENSI RASIONAL
 Awasi konsumsi makanan dan  Mengidentifikasi kekurangan
cairan nutrisi
 Perhatikan adanya mual dan  Menurunkan pemasukan dan
muntah memerlukan intervensi
 Berikan makanan sedikit tapi  Porsi lebih kecil dapat
sering meningkatkan masukan
makanan
 Berikan perawatan mulut  Menurunkan
sering (oral hygine) ketidaknyamanan stomatitis
oral dan rasa tidak disukai
dimulut

E. IMPLEMENTASI

TANGGAL/JAM IMPLEMENTASI
12 September 2017 DX 1: Nyeri akut berhubungan dengan agens
cidera biologis (00132)
15.05 1. Mengobservasi tanda-tanda vital
Tekanan Darah: 130/80 mmHg
Nadi: 88 kali/menit
Suhu: 36,9o C
RR: 20 kali/menit
SpO2: 99
2. Mengobservasi nyeri
P : Nyeri dirasakan saat beraktivitas
Q : Nyeri seperti diremas-remas
R : Nyeri dirasakan di luka post operasi
gluteus dekstra dan nyeri dirasakan saat
beraktivitas
S : Skala 6
T: 15-30 menit
3. Mengajrakan pasien teknik relaksasi (nafas
dalam) dan distraksi (berbicara dengan orang
lain)
16.10 4. Memberikan obat
 Ketorolac 1 ampul
 Metamizole 1 gram
12 September 2017 DX 2: Resiko Infeksi berhubungan dengan
kerusakan jaringan (00004)
15.10 1. mengobservasi tanda dan gejala infeksi
nyeri (+)
panas (-)
edema (-)
kemerahan (-)
2. mengajarkan pada klien dan keluarga untuk
mencuci tangan
3. menginformasikan kepada keluarga untuk
membatasi jumlah pengunjung
4. menginformasikan kepada keluarga untuk
memberikan tindakan pencegahan pada klien
saat klien melakukan tindakan yang bisa
meningkatkan resiko infeksi
16.10 5. memberikan obat
 ceftriaxone 1 gram
 metronidazole 500 cc

12 September 2017 DX 3: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari


kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien (00002)
15.10 1. Mengobservasi status nutrisi klien
2. Menginfromasikan kepada keluarga klien
uuntuk klien agar memakan makanan yang
berkarbohidrat dan tinggi zat besi
3. Menginformasikan kepada keluarga klien
untuk tidak memberikan makanan dari luar
rumah sakit
4. Menanyakan kepada pasien makanan yang
16.10 disukai oleh pasien namun tetap dalam
kandungan nutrisi yang baik
17.10 5. Cek GDA = 369 mg/dl
6. Memberikan injeksi RCI 4 unit
7. Cek GDA = 333 mg/dl
8. Memberikan injeksi RCI 4 unit
12 September 2017 DX 1: Nyeri akut berhubungan dengan agens
cidera biologis (00132)
23.00 1. Mengobservasi nyeri
P : Nyeri dirasakan saat beraktivitas
Q : Nyeri seperti diremas-remas
R : Nyeri dirasakan di luka post operasi
gluteus dekstra dan nyeri dirasakan saat
beraktivitas
S : Skala 5
T: 15-30 menit
2. Mengajarkan pasien teknik relaksasi (nafas
dalam) dan distraksi (berbicara dengan orang
lain)
24.00 3. Memberikan obat
 Ketorolac 1 ampul
 Metamizole 1 gram
12 September 2017 DX 2: Resiko Infeksi berhubungan dengan
kerusakan jaringan (00004)
23.00 1. Mengobservasi tanda dan gejala infeksi
nyeri (+)
panas (-)
edema (-)
kemerahan (-)
2. Menginformasikan kepada keluarga untuk
memberikan tindakan pencegahan pada klien
saat klien melakukan tindakan yang bisa
meningkatkan resiko infeksi
24.00 3. Memberikan obat
 ceftriaxone 1 gram
 metronidazole 500 cc
12 September 2017 DX 3: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien (00002)
04.30 1. Mengobservasi tanda-tanda vital
Tekanan Darah: 120/80 mmHg
Nadi: 88 kali/menit
Suhu: 36o C
RR: 18 kali/menit
SpO2: 97
2. Mengobservasi status nutrisi klien
3. Menginfromasikan kepada keluarga klien
uuntuk klien agar memakan makanan yang
berkarbohidrat dan tinggi zat besi
4. Menginformasikan kepada keluarga klien
untuk tidak memberikan makanan dari luar
rumah sakit
5. Menanyakan kepada pasien makanan yang
disukai oleh pasien namun tetap dalam
kandungan nutrisi yang baik
04.50 6. Cek GDA = 304 mg/dl
7. Memberikan injeksi HI 4 unit
13 September 2017 DX 1: Nyeri akut berhubungan dengan agens
cidera biologis (00132)
08.45 1. Mengobservasi nyeri
P : Nyeri dirasakan saat beraktivitas
Q:-
R : Nyeri dirasakan di luka post operasi
gluteus dekstra dan nyeri dirasakan saat
beraktivitas
S : Skala 3
T: 2-5 menit
4. Mengajarkan pasien teknik relaksasi (nafas
dalam) dan distraksi (berbicara dengan orang
lain)
09.00 5. Memberikan obat
 Metamizole 1 gram
13 September 2017 DX 2: Resiko Infeksi berhubungan dengan
kerusakan jaringan (00004)
08.45 1. mengobservasi tanda dan gejala infeksi
nyeri (+)
panas (-)
edema (-)
kemerahan (-)
2. mengajarkan pada klien dan keluarga untuk
mencuci tangan
3. menginformasikan kepada keluarga untuk
membatasi jumlah pengunjung
4. menginformasikan kepada keluarga untuk
memberikan tindakan pencegahan pada klien
saat klien melakukan tindakan yang bisa
meningkatkan resiko infeksi
09.00 5. memberikan obat
 ceftriaxone 1 gram
 metronidazole 500
13 September 2017 DX 3: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien (00002)
11.00 1. Mengobservasi tanda-tanda vital
Tekanan Darah: 120/80 mmHg
Nadi: 90 kali/menit
Suhu: 36,7o C
RR: 20 kali/menit
SpO2: 99
2. Mengobservasi status nutrisi klien
3. Menginfromasikan kepada keluarga klien
uuntuk klien agar memakan makanan yang
berkarbohidrat dan tinggi zat besi
4. Menginformasikan kepada keluarga klien
untuk tidak memberikan makanan dari luar
rumah sakit
5. Menanyakan kepada pasien makanan yang
disukai oleh pasien namun tetap dalam
kandungan nutrisi yang baik
11.15 6. Cek GDA = 300 mg/dl
7. Memberikan injeksi HI 4 unit

F. EVALUASI
TANGGAL EVALUASI
12 September 2017 DX 1: Nyeri akut berhubungan dengan agens
cidera biologis (00132)
S: Nyeri di area luka gluteus dengan skala 6
O: perubahan selera makan, gelisah, TD=130/80
mmHg, RR 20 kali/menit
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi 1,2,3,4, 5
DX 2: Resiko Infeksi berhubungan dengan
kerusakan jaringan (00004)
S: nyeri (+)
O: luka diabetes (+), terdapat lubang kurang lebih
sebesar 1 cm
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5
DX 3: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien (00002)
S: pasien mengatakan menghindari makan nasi (hanya
makan 2 sendok), kutang minat pada makanan yang
disediakan oleh rumah sakit
O: membran mukosa kering, berat badan di bawah
ideal, mual muntah
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5
13 September 2017 DX 1: Nyeri akut berhubungan dengan agens
cidera biologis (00132)
S: nyeri berkurang menjadi skala 3
O: pasien tidak gelisah, TD 120/80 mmHg
A: masalah tertasi sebagian
P: lanjutkan intervensi 1,3,5
DX 2: Resiko Infeksi berhubungan dengan
kerusakan jaringan (00004)
S: nyeri berkurang
O: luka dekubitus (+), lubang 1 cm
A: maslah teratsi sebagian
P: lanjutkan intervesi 1,4,5
DX 3: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien (00002)
S: memakan buah dan sayuran hijau, mau makan nasi
5-7 sendok
O: membran mukosa tidak kering, tidak ada mual dan
muntah
A: masalah tertasi sebagian
P: lanjutkan intervensi 1 dan 3