Quesioner Perbaikan Gizi Balita Kurus

Kecamatan Arahan Kabupaten Indramayu

Tanggal wawancara : ……. April 2018

Nama Anak ……………………………………………………………………………………………………………………...

Tanggal lahir ……………………………………………………………………………………………………………………...
Anak ke …………… dari …………… bersaudara

Nama Ayah ……………………………………………………………………………………………………………………...

Usia Ayah ……………………………………………………………………………………………………………………...

Nama Ibu ……………………………………………………………………………………………………………………...

Usia Ibu ……………………………………………………………………………………………………………………...

Alamat ……………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………...

Pendidikan
Pendidikan terakhir ayah 1. Tidak sekolah
2. SD (tamat/tidak)
3. SMP (tamat/tidak)
4. SMA (tamat/tidak)
5. Kuliah (D3/S1/S2/S3)

Pendidikan terakhir ibu 1. Tidak sekolah

2. SD (tamat/tidak)
3. SMP (tamat/tidak)
4. SMA (tamat/tidak)
5. Kuliah (D3/S1/S2/S3)

Ekonomi
Penghasilan keluarga 1. < Rp. 1.000.000
2. Rp. 1.000.000 – Rp. 3.000.000
perbulan
3. > Rp. 3.000.000
 Kesehatan
Riwayat kehamilan Ibu kekurangan nutrisi ketika hamil (KEK)
1. Ya, diberikan MT ibu hamil
2. Ya, tidak diberikan MT ibu hamil
3. Tidak
4. Tidak tahu
Umur kehamilan ketika persalinan
1. Cukup usia
2. Lebih usia
Berat badan lahir
1. < 2,5 kg
2. 2,5-4 kg
3. > 4 kg

Vaksinasi Vaksinasi wajib

1. Lengkap
2. Tidak lengkap
Sebutkan yang belum ……………………….

Pemberian nutrisi ASI Eksklusif

1. Ya
2. Tidak
Nutrisi harian memenuhi gizi seimbang? *lingkari
 Karbohidrat
 Lemak
 Protein
 Sayur
 Buah

Penyakit yang sedang Sebutkan:

1. …………………………………………………………….
diderita
2. …………………………………………………………….
3. …………………………………………………………….
 PHBS Memahami kepanjangan dari PHBS?
1. Ya
2. Tidak
Sebutkan minimal 5 bagian dari 10 Pesan PHBS
1. Mampu
2. Tidak mampu

Sanitasi lingkungan Memenuhi kriteria rumah sehat

1. Ya
(Observasi pengamat)
2. Tidak
Lingkungan sekitar
1. Tidak bersih
2. Cukup bersih
3. Bersih
4. Sangat bersih
PMT Apakah setiap pemberian MT habis dalam 1 bulan?
1. Ya
2. Tidak

Jika tidak sebutkan kendalanya

…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..

Apakah rutin setiap 1 bulan kontrol ke petugas gizi puskesmas?

1. Ya
2. Tidak