SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON

ANGGOTA PPK KECAMATAN BUKIT BATU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ANGGI RAMADHAN SIREGAR

Jenis Kelamin : LAKI - LAKI

Tempat, Tgl lahir/Usia : Sungai Pakning, 29 Mei 1985/ 28 Th

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl. Jend. Sudirman Gg. Menara No. 373 Sungai Pakning

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK Kecamatan Bukit Batu berdasarkan
Pengumuman KPU Kabupaten Bengkalis tentang Rekrutmen Anggota PPK/PPS, Nomor
…………………………… Tanggal ……………………………..

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan pasal 53
Undang-undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilu.

Sungai Pakning, ……………………………..

PENDAFTAR

ANGGI RAMADHAN SIREGAR

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama : ANGGI RAMADHAN SIREGAR

2. Jenis Kelamin : .Laki - Laki

3. Tempat, Tgl lahir/Usia : Sungai Pakning, 29 Mei 1985/ 28 Thn

4. Pekerjaan : Wiraswasta

5. Alamat : Jl. Jend. Sudirman Gg. Menara No. 373 Kel. Sungai Pakning

Kecamatan Bukit Batu Telp/HP : 081275630505

6. Status Perkawinan : a. Kawin

b. Nama Istri/Suami : Lely Ira Pratiwi
c. Jumlah anak : 1 (satu)

7. Riwayat Pendidikan : a. SDN 003 Sail Kodi Pekanbaru tamat 13 Februari 1997
b. SLTPN 22 Bukit Raya Pekanbaru tamat 12 April 2000
c. SMUN 2 Bukit Batu tamat 10 Maret 2003

8. Pengalaman Organisasi : a. Ka. Bidang Hukum LIPUN Bengkalis Thn 2003-2008

b. Ka. Bidang Hukum GRANAT Kab. Bengkalis 2004-2009
c. Ketua P3A HMI Cabang Ciputat Jakarta Tahun 2009
d. Anggota PPK Kec. Bukit Batu Tahun 2010

9. Pengalaman Pekerjaan : a. Branch Manager PT. Asuransi Intra Asia Thn. 2004-2007
b. Ka. Dept Keu. KOP. Bukit Batu Darul Makmur 2010-2011
c. CEO PT. Insan Cita Pratama Thn. 2012-Sekarang

10. Penghargaan yang pernah diperoleh (disertai bukti fotokopi)

: a. Certificate Peformance Influence Your Next Carrer
b. Sertifikat Universitas Pamulang
11. Lain-lain : .......................................................................................
........................................................................................

Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat calon Anggota PPK Kecamatan Bukit Batu sebagaimana dimaksud pasal 53 Undang-
Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilu.

Sungai Pakning, ……………………………..

Yang Membuat

ANGGI RAMADHAN SIREGAR

 SURAT PERNYATAAN
SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA,
UNDANG-UNDANG DASAR RI TAHUN 1945 DAN
CITA-CITA PROKLAMASI 17 AGUSTUS 1945

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ANGGI RAMADHAN SIREGAR

Jenis Kelamin : LAKI - LAKI

Tempat, Tgl lahir/Usia : Sungai Pakning, 29 Mei 1985/ 28 Th

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl. Jend. Sudirman Gg. Menara No. 373 Sungai Pakning

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sebagai calon Anggota PPK Kecamatan Bukit
Batu setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-undang Dasar Negara RI tahun 1945
dan Cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Anggota PPK Kecamatan Bukit Batu sebagaimana dimaksud pasal 53
Undang-undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilu.

Sungai Pakning, …………………………

Yang membuat pernyataan

ANGGI RAMADHAN SIREGAR

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ANGGI RAMADHAN SIREGAR

Jenis Kelamin : LAKI - LAKI

Tempat, Tgl lahir/Usia : Sungai Pakning, 29 Mei 1985/ 28 Th

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl. Jend. Sudirman Gg. Menara No. 373 Sungai Pakning

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sebagai calon Anggota PPK Kecamatan Bukit
Baru tidak pernah menjadi anggota partai politik..

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Anggota PPK Kecamatan Bukit Batu sebagaimana dimaksud pasal 53
Undang-undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilu.

Sungai Pakning , …………………………

Yang membuat pernyataan

ANGGI RAMADHAN SIREGAR

 SURAT PERNYATAAN
DAPAT MEMBACA DAN MENULIS DALAM BAHASA INDONESIA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ANGGI RAMADHAN SIREGAR

Jenis Kelamin : LAKI - LAKI

Tempat, Tgl lahir/Usia : Sungai Pakning, 29 Mei 1985/ 28 Th

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl. Jend. Sudirman Gg. Menara No. 373 Sungai Pakning

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sebagai calon Anggota PPK Kecamatan Bukit
Batu dapat membaca dan menulis dalam Bahasa Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Anggota PPK Kecamatan Bukit Batu sebagaimana dimaksud pasal 53
Undang-undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilu.

Sungai Pakning, …………………………

Yang membuat pernyataan

ANGGI RAMADHAN SIREGAR

 SURAT KETERANGAN
DARI PENGURUS PARTAI BAHWA YANG BERSANGKUTAN TIDAK LAGI
MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK DALAM JANGKA WAKTU 5 (LIMA) TAHUN
TERAKHIR

Dewan Pimpinan Pusat / Wilayah / Daerah / Cabang/ Anak Cabang / Ranting ) *

Partai .................................................................................................................................................
..........
Menerangkan bahwa :

Nama : ............................................................................................

Jenis Kelamin : ............................................................................................

Tempat, Tgl lahir/Usia : ...........................................................................................

Pekerjaan : ...........................................................................................

Alamat : ...........................................................................................

Berdasarkan catatan/daftar anggota Partai ....................................................................... yang

bersangkutan tidak lagi berstatus sebagai anggota
Partai ................................................... ......................................... dalam jangka waktu 5 (lima)
tahun terakhir.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Anggota PPK/PPS )* Kecamatan ...................................
Desa ................................ sebagaimana dimaksud pasal 55 Undang-undang Nomor 22 Tahun
2007 tentang Penyelenggara Pemilu.

Kulonprogo, …………………………

Dewan Pimpinan
Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang/Anak
Cabang/Ranting )*
Partai ..................................................

cap

…………………………………..

)* Coret yang tidak perlu.

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ANGGI RAMADHAN SIREGAR

Jenis Kelamin : LAKI - LAKI

Tempat, Tgl lahir/Usia : Sungai Pakning, 29 Mei 1985/ 28 Th

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl. Jend. Sudirman Gg. Menara No. 373 Sungai Pakning

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sebagai calon Anggota PPK Kecamatan Bukit
Batu tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5
(lima) tahun atau lebih.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Anggota PPK Kecamatan Bukit Batu sebagaimana dimaksud pasal 53
Undang-undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilu.

Sungai Pakning, …………………………

Yang membuat pernyataan

ANGGI RAMADHAN SIREGAR