Anda di halaman 1dari 15

BAB I

PENDAHULUAN

Hirschsprung’s-associated enterocolitis (HAEC) adalah salah satu komplikasi


yang paling penting dari Hirschsprung’s disease. Hirschsprung’s disease pertama kali
diperkenalkan oleh Harold Hirschsprung pada tahun 1886, dan pada saat yang sama
HAEC juga disebutkan sebagai komplikasi paling rumit dari Hirschsprung’s
disease1,2.
Hirschsprung’s disease terjadi pada satu dari 5000 kelahiran. Penyebab
penyakit ini multifaktorial, dan dapat bersifat familial maupun berkembang secara
spontan. Hirschsprung’s disease juga lebih sering ditemui pada laki-laki dibanding
pada perempuan3.
Penyakit ini disebabkan oleh kegagalan sel ganglion untuk bermigrasi secara
sefalokaudal melalui neural crest selama minggu keempat sampai kedua belas
kehamilan. Hal ini menyebabkan adanya sebagian atau seluruh, umumnya, usus besar
yang tidak memiliki sel saraf ganglion. Bagian distal kolon dengan panjang yang
beragam akan gagal untuk melakukan relaksasi, menyebabkan obstruksi kolon
fungsional seiring dengan berjalannya waktu. Segmen aganglionik biasanya dimulai
di anus dan memanjang ke bagian proksimal. Hirschsprung’s disease segmen pendek
paling sering ditemui dan menghuni bagian rektosigmoid kolon. Hirschsprung’s
disease segmen panjang mengenai lebih dari bagian rektosigmoid dan dapat
memperngaruhi keseluruhan kolon. Hal yang jarang terjadi adalah terlibatnya usus
besar dan usus kecil3.
Kebanyakan pasien yang dirawat karena Hirschsprung’s disease tidak
mengalami komplikasi. Namun, sekitar 10% pasien dapat mengalami konstipasi, dan
kurang dari 1% dapat mengalami inkontinensia fekal. Seperti yang telah disebutkan
di atas, enterocolitis, selain ruptur kolon, adalah komplikasi paling serius dari

1
penyakit ini dan merupakan penyebab tersering dari kematian terkait Hirschsprung’s
disease3,4.
Insidensi terjadinya penyakit ini bervariasi. Kessmann pada tahun 2006
menyebutkan bahwa enterocolitis terjadi pada 17 sampai 50% bayi dengan
Hirschsprung’s disease dan paling sering disebabkan oleh obstruksi intestinal dan
residu usus aganglionik. Pasien harus selalu dimonitor ketat secara berkelanjutan
untuk kemungkinan enterocolitis dikarenakan infeksi ini pernah dilaporkan baru
terjadi 10 tahun setelah pembedahan. Namun, kebanyakan kasus enterocolitis
pascaoperasi terjadi dalam dua tahun pertama dari ileo-anal pull-through
anastomosis3.

2
BAB II
PATOGENESIS

A. DEFINISI DAN GAMBARAN UMUM


Hirschsprung’s disease merupakan penyakit malformasi kongenital pada
hindgut yang dikarakterisasi oleh tidak adanya sel ganglion intrinsic parasimpatik
pada pleksus submukosal dan mienterik. Pada kebanyakan kasus, diagnosis penyakit
ini ditegakkan pada bayi baru lahir dikarenakan obstruksi intestinal dengan tampakan
sebagai berikut: (1) terlambat keluarnya mekonium (lebih dari 24 jam setelah lahir);
(2) distensi abdominal yang diperingan dengan simulasi rektal atau enema; (3)
muntah, dan; (4) enterocolitis neonatal. Beberapa pasien didiagnosis setelah melalui
masa infansi atau usia dewasa dengan konstipasi berat, distensi abdominal kronis,
muntah, dan gagal berkembang5.

Gambar 1. Tanda dan gejala pada Hirschsprung’s disease6.

3
Deskripsi pertama dari Hirschsprung’s-associated enterocolitis dilakukan
oleh Bill dan Chapman pada tahun 1962. Pada serial laporan awal kasus ini
dilaporkan angka kematian mencapai 33% pada bayi dengan enterocolitis yang terjadi
sebelum tindakan operasi. Literatur-literatur yang ada selanjutnya menunjukkan
bahwa enterocolitis dapat terjadi sebelum maupun setelah tindakan operasi definitif7.
Insidensi enterocolitis sebelum diagnosis Hirschsprung’s disease ditegakkan
berkisar antara 15 sampai 50%, dengan angka kematian mencapai 20 sampai 50%.
Setelah dilakukannya pembedahan rekonstruksi insidensi enterocolitis berkisar antara
2 sampai 33%, dengan angka kematian antara 0 sampai 30%7.
Enterocolitis didefinisikan sebagai kondisi klinis dengan diare, muntah,
distensi abdominal, pireksia, nyeri kolik abdomen, letargi, dan keluarnya feses
dengan darah1.

Gambar 2. Gejala pada HAEC3


Kejadiran diare merupakan hal patogmonik pada HAEC, dan dilaporkan
kejadian ini terjadi hingga 93% pasien. Sulit makan pada bayi juga dapat menjadi
gejala awal pada HAEC. Pada kondisi yang telah lanjut syok dapat terjadi3,4,8.
Tampakan klinis dapat bersifat sangat fulminan dengan progresi yang cepat,
syok dan prostrasi, dan kematian. Enterocolitis dapat terjadi bahkan bertahun-tahun

4
setelah pembedahan. Tampakan klinis enterocolitis dapat berkembang menjadi
perforasi kolon jika penanganan segera tidak dilakukan4.
B. PATOFISIOLOGI
Terlepas dari beragam investigasi dan penelitian, pemahaman yang penuh
mengenai etiologi HAEC masih belum ada. Secara ringkas dapat dikatakan bahwa
penyumbatan usus yang disebabkan oleh Hirschsprung’s disease dan perubahan
lainnya yang terjadi akibat penyakit ini membuat bakteri tumbuh lebih cepat sehingga
menyebabkan proses infeksi dan peradangan1,8,9.

Gambar 3. Kelainan usus pada HAEC8


Beragam teori telah dikemukakan untuk menjelaskan terjadinya penyakit ini
termasuk dilatasi fisik usus proksimal, variasi komponen dan produksi musin,
rotavirus, Clostridium difficile, peningkatan aktivitas prostaglandin E1, defek
imunitas mucosal, reaksi tipe Schwartzman, gangguan motilitas yang berhubungan
dengan defisiensi sucrose-isomatase dan sensitisasi protein. Penelitian lain
memperdebatkan bahwa penelitian histologis dan imunologis telah mengindikasikan

5
bahwa beberapa pasien lebih rentan untuk mengalami HAEC berulang dikarenakan
oleh peradangan persisten di dalam usus, atau defisiensi imun baik lokal ataupun
sistemik dengan fungsi sel darah putih yang sudah tidak efektif1.
Beberapa teori patogenesis terjadinya HAEC adalah sebagai berikut:

 Bill dan Chapman (1962) mengemukakan bahwa dilatasi mekanik usus


proksimal menghasilkan tumpukan dan stasis feses, dilatasi ini lebih lanjut
akan menyebabkan iskemia mukosal dan invasi bakterial yang dapat ditangani
dengan cara colostomy. Namun teori ini gagal menjelaskan mengenai
enterocolitis yang terjadi pada kolon distal dengan penurunan fungsi stoma
proksimal dan terjadinya enterocolitis pada pasien pascaoperasi atau
enterocolitis dengan bukti histologis pada usus aganglionik. Dalam teori ini
penting untuk mengingat bahwa semakin panjang segmen usus aganglionik,
maka semakin besar risiko untuk terjadinya HAEC1.
 Di tahun 1973 Ament dan Bill mempresentasikan kasus anak laki-laki berusia
6 tahun dengan enterocolitis kronis setelah pembedahan untuk Hirschsprung’s
disease. Penyelidikan klinis menunjukkan adanya defisiensi sucrose-
isomaltase dan pasien mengalami pembaikan dengan diberikannya diet rendah
sukrosa. Hal ini menimbulkan postulasi bahwa HAEC non-obstruksi
disebabkan oleh kesalahan metabolism congenital. Penting untung diingat
bahwa ras-ras tertentu, seperti Eskimo pada kasus ini, memang memiliki
intoleransi sukrosa1.
 Berry dan Fraser pada tahun 1968 memikirkan bahwa HAEC dimulai dengan
reaksi sensitisasi yang serupa dengan Shwartzman reaction yang disebabkan
oleh invasi organism intraluminal terhadap submukosa1.
 Pada salah satu laporan kasus mengenai Hirschsprung’s enterocolitis dengan
diare tidak responsif fulminan oleh Llyod-Still dan Demers menunjukkan nilai
PgE1 yang tinggi. Sebagai respons terhadap kolestiramin, terdapat penurunan
12 kali lipat prostaglandin E (Pg E) pada cairan colostomy. Hal ini

6
mempostulasikan bahwa peningkatan aktivitas PgE, enterotoksin, dan
malabsorpsi asam empedu dapat terlibat pada HAEC1.
 Pada 1988 Wilson-Storey mempostulasikan bahwa fungsi sel darah putih
yang tidak efektif dapat menjadi faktor predisposisi terjadinya HAEC.
Penelitian ini menemukan adanya neutropenia relatif pada HAEC yang
signifikan secara statistik jika dibandingkan dengan HD maupun kontrol1.
 Blood group-associated antigen Leb normalnya terdapat pada kolon fetus dan
tidak ada pada usus normal yang memiliki ganglion. Fujimoto
mendemonstrasikan bahwa ekspresi yang kuat Leb ditemukan sepanjang
kripta usus yang tidak memiliki ganglion. Hal ini dapat mengindikasikan
proliferasi dari sel kripta imatur atau mukosa kolon tidak mengalami maturasi
dan mukosa tetap berada pada tahapan fetus. Hal ini mempostulasikan adanya
abnormalitas epitelium yang mendasar pada HAEC yang dapat lebih bersifat
kausatif dibandingkan efek dari penyakit1.
 Teori lain berfokus pada peran peningkatan dan perubahan mukus intestinal.
Secara klinis, sejumlah besar mukus diproduksi pada kondisi HAEC. Hal ini
berujung pada spekulasi bahwa mucus adalah faktor patogenik pada HAEC.
Akkary pada tahun 1981 melakukan penelitian yang menghasilkan penemuan
kenaikan yang bermakna pada mukus yang mengandung sulfat dan sebagian
besar sel goblet mengandung mukus yang lebih sedikit terutama pada kasus
dengan diare yang berat. Dari hal ini dipostulasikan bahwa peningkatan
stimulasi bakteri menghasilkan baik penurunan pembaruan sel mukosa dan
peningkatan sulfatisasi mukus menyebabkan abnormalitas rasio mukus.
Perubahan rasio ini menghasilkan peningkatan perlekatan organism
enteropatogen ke enterosit.perubahan mukus ini juga dapat merubah
kerentanan degradasi bakterial. Secara keseluruhan hal ini tidak membuktikan
bahwa perubahan mukus dikarenakan oleh kondisi aganglionik yang
mendasari atau merupakan hasil dari enterocolitis. Namun data-data ini

7
mendukung konsep bahwa variasi mukus adalah ekspresi dari sawar mukosa
yang mengalami perubahan dan proses aganglionik itu sendiri1.
 IgA menyediakan sawar imunologi utama pada traktus gastrointestinal.
Albanese et al menunjukkan bahwa IgA ini mengikat bakteri dan mencegah
translokasi bakteri. Turnock et al dalam penelitiannya menemukan bahwa
fungsi dan formasi IgA pada pasien HAEC adalah normal di dalam sel,
namun terdapat defisiensi dalam transfer immunoglobulin menuju lumen
untuk membantu mukus sebagai garis depan respons imunologi1.
 Suzuki et al melakukan penelitian dengan mencit sebagai model untuk
Hirschsprung’s disease segmen panjang dan menemukan bahwa terdapat
peningkatan pada jumlah makrofag di tunika muskularis. Hal ini
mengindikasikan bahwa makrofag memiliki peranan penting pada peradangan
tunika muskularis pada mencit. Peradangan ini akan menghasilkan gangguan
pada ritmisitas pergerakan usus. Hal ini selanjutnya dapat menyebabkan stasis
dan pertumbuhan bakteri1.

Banyaknya teori yang dikemukakan menunjukkan bahwa etiologi dari


penyakit ini bersifat multifaktorial. Beberapa dari teori-teori ini memiliki bukti ilmiah
yang lebih dibandingkan yang lainnya namun teori-teori ini lebih sering dijadikan
satu tanpa klarifikasi lebih lanjut1.
Faktor risiko terjadinya penyakit ini di antaranya:

 Hirschsprung’s disease yang tidak terdiagnosis dengan baik – kondisi ini


biasanya terdiagnosis pada saat balita, namun pada beberapa kasus dapat baru
terdiagnosis pada usia yang lebih tua.
 Pull-through surgery, merupakan pembedahan untuk menangani
Hirschprung’s disease. Area kolon yang bermasalah dibuang, dan kemudian
kolon yang sehat disambungkan dengan rektum.

8
 Down syndrome, HAEC terjadi pada 50% kasus Down syndrome yang
memiliki Hirschsprung’s disease.
 Bagian panjang kolon yang terkena Hirschsprung’s disease. Risiko HAEC
menjadi lebih besar bila dengan semakin panjangnya segmen usus yang
terkena Hirschsprung’s disease8,10.

9
BAB III
EVALUASI KLINIS

Adanya tanda dan gejala serta riwayat medis yang mengarah pada terjadinya
HAEC cukup sebagai dasar untuk melakukan pemeriksaan lebih lanjut. Namun
terkadang tanda dan gejala ini juga bisa terlihat tidak spesifik sehingga salah diartikan
sebagai gastroenteritis. Hal ini akan berujung dengan kesalahan diagnosis dan
penundaan penanganan yang sebenarnya10.

Gambar 4. Daftar panduan diagnosis HAEC11

10
Beberapa ahli mengatakan bahwa HAEC hanya terbatas pada segmen
aganglionik, sementara lainnya beranggapan bahwa tampakan histologis HAEC
mempengaruhi baik segmen aganglionik maupun ganglionik11.
Gambar 3 memuat hasil dari konsensus para ahli melalui metode Delphi
mengenai kriteria HAEC yang telah terstandarisasi. Panel ini memuat 38 kriteria
potensial yang meliputi riwayat, pemeriksaan fisik, pemeriksaan radiologis, dan
penemuan patologi. Sama seperti penelitian lainnya, kriteria yang mendapat kredit
terbesar adalah diare, feses eksplosif, distensi abdominal, dan bukti radiologis dari
obstruksi usus atau edema mukosa11.
Walaupun kriteria ini sangat membantu dan tervalidasi dalam lingkup
penelitian, tidak disarankan untuk menggunakan kriteria ini dalam keadaan
manajemen klinis. Diagnosis klinis HAEC membutuhkan pemeriksaan pasien yang
teliti, dan dapat melibatkan aspek yang tidak tercantum dalam kriteria. Interpretasi
penemuan klinis dan radiologis yang termasuk di dalam skoring sering bersifat
subjektif. Akhirnya, kebanyakan klinisi lebih cenderung untuk melakukan diagnosis
yang berlebihan mengenai HAEC. Hal ini dikarenakan dirasa lebih aman untuk
merawat anak yang mungkin saja tidak memilki HAEC dibandingkan jika pada
akhirnya diketahui bahwa anak tersebut menderita HAEC11.
Tes laboratorium darah rutin, elektrolit, dan kultur darah untuk melihat
adanya infeksi dapat dilakukan. Pemeriksaan rontgen abdomen dan endoskopi
dilakukan untuk memfasilitasi visualisasi kondisi traktus digestivus. Jika terdapat
pasien yang telah menjalani pull-through surgery untuk mengobati penyumbatan
usus, pasien harus dimonitor dengan ketat untuk terjadinya tanda dan gejala HAEC.
Walaupun kebanyakan kasus HAEC terjadi dalam 2 tahun pertama setelah
pembedahan, komplikasi ini dapat terjadi hingga 10 tahun setelah pembedahan. Jika
dicurigai terjadinya HAEC, pemeriksaan barium enema yang biasa dilakukan dalam
langkah diagnosis Hirschsprung’s disease harus dihindari, hal ini dilakukan untuk
menghindari terjadinya perforasi usus yang dapat disebabkan oleh barium enema4,8.

11
BAB IV
TATA LAKSANA

A. PENANGANAN
Untuk kasus yang ringan, biasanya hanya diperlukan antibiotik spektrum luas
oral seperti metronidazol dan irigasi rektal. Untuk kasus yang serius, selain irigasi
rektal akan diberikan antibiotik intravena, keseimbangan elektrolit juga perlu
diperhatikan. Irigasi rektal beberapa kali sehari menggunakan kateter yang dengan
lembut dimasukkan hingga mencapai kolon, kemudian larutan salin dialirkan melalui
kateter ini. Ketika larutan mengalir keluar, aliran ini juga memberi akses bagi gas dan
feses untuk keluar dari rektum. Larutan normal salin (10 sampai 15 cc/kgBB)
dialirkan melalui kateter dan mampu mengeluarkan sekitar 10 sampai 15 cc
inkremen. Pembedahan jarang dibutuhkan sebagai penanganan dari kasus HAEC3,8.
B. KOMPLIKASI
Koreksi pembedahan Hirschsprung’s disease biasanya dilakukan di usia awal
kehidupan. Beberapa prosedur operasi telah dibuktikan efektif. Seiring dengan
populasi yang mengalami pembedahan bertambah dewasa, komplikasi jangka
panjang juga dapat diamati. Baik konstipasi dan inkontinensia fekal telah dikenali
sebagai masalah kronik pada sejumlah pasien. Frekuensi enterocolitis yang terjadi
pascaoperasi dengan metode pembedahan transanal endorectal pull-through (TEPT)
pada penelitian yang dilakukan Saleh et al (2009) lebih sedikit daripada yang
dilaporkan sebelumnya, hal ini disebabkan oleh bagian seromuscular cuff yang
pendek, coloanal anastomosis yang rendah, dan kebijakan dilatasi anal pascaoperasi
rutin pada neonatus dan infan13.
Beberapa peneliti melaporkan bahwa kejadian enterocolitis sebelum operasi
akan menaikkan secara signifikan kemungkinan enterocolitis pascaoperasi. Hal ini
dikarenakan oleh faktor imun yang menjadi predisposisi pada pasien Hirschsprung’s
disease yang menjadikannya lebih rentan terhadap kejadian enterocolitis13.

12
Penelitian yang dilakukan oleh Menezes & Puri (2006) menyimpulkan bahwa
pasien HAEC berlanjut untuk memiliki gangguan usus sampai bertahun-tahun setelah
terjadinya penyakit ini. Beberapa pasien berlanjut mengalami soiling, dan sekitar
14% masih mengalami episode enterocolitis berulang. Jika dibandingkan kepada
pasien Hirschsprung’s disease tanpa enterocolitis, pasien dengan enterocolitis secara
statistic signifikan menunjukkan fungsi usus yang jauh lebih buruk12.
C. PENCEGAHAN
Untuk mengurangi kemungkinan terjadinya HAEC pada anak setelah
dilakukannya pembedahan, irigasi rektal dapat dilakukan setelah pull-through
surgery. Pentingnya dekompresi rektal ini telah diketahui dengan baik selama ini,
penelitian yang dilakukan oleh Marty et al (1995) menunjukkan bahwa irigasi rektal
pascaoperasi rutin5.
Peran penggunaan antibiotik oral (seperti Bicillin) dalam mencetuskan
enterocolitis masih diperdebatkan dalam literatur; beberapa serial mendukung peran
etiologi, sementara literatur yang lain tidak mempercayai adanya hubungan antara
kejadian ini dengan penggunaan antibiotik oral5.
Diagnosis yang cepat, irigasi rektal, dan pembentukan stoma merupakan
factor krusial dari pencegahan morbiditas yang berat yang berhubungan dengan
HAEC14.
Setelah diagnosis dan pembedahan keluarga harus diberikan konseling
mengenai pentingnya diet berserat tinggi karena konstipasi dan stasis usus
diperkirakan memperbesar risiko terjadinya infeksi usus berulang3. Probiotik, seperti
Lactobacillus GG casei juga dapat digunakan dengan prinsip profilaksis untuk
meningkatkan ekspresi molekul epitel yang berfungsi menurunkan translokasi
bakteri1.

13
DAFTAR PUSTAKA

1. Murphy, F., & Puri, P. (2005). New insights into the pathogenesis of
Hirschsprung ’ s associated enterocolitis. Arbor Ciencia Pensamiento Y
Cultura, 773-779. doi:10.1007/s00383-005-1551-1
2. Swenson, O. (2002). Hirschsprung’s disease: A review. Pediatrics.
doi:10.1542/peds.109.5.914
3. Kessmann, J. (2006). Hirschsprung’s Disease: Diagnosis and
Management. Am Fam Physician, 74:1319-22,1327-28.
4. Nurko, Samuel, (n.d.). Hirschsprung’s disease, 1-10.
5. Amiel, J., Sproat-Emison, E., Garcia-Barcelo, M., Lantieri, F., Burzynski,
G., Borrego, S., Pelet, a, et al. (2008). Hirschsprung disease, associated
syndromes and genetics: a review. Journal of Medical Genetics, 45(1), 1-
14. doi:10.1136/jmg.2007.053959
6. Izadi, M., Mansour-Ghannaei, F., Jafarshad, R., Bagherzadeh, A. H.,
Tareh, H., (2007). Clinical manifestations of Hirschsprung’s disease: A 6-
year course review on admitted patients in Guilan, north Province of Iran,
25-31.
7. Marty, B. T. L., Seo, T., Sullivan, J. J., Matlak, M. E., Black, R. E., &
Johnson, D. G. (1995). Rectal Irrigations for the Prevention of
Postoperative Enterocolitis in Hirschsprung’s Disease. Journal of
Pediatric Surgery, 30(5), 652-654.
8. Kerr, S. J. (2012). Hirschsprung’s-associated Enterocolitis. EBSCO
Publishing Society, 1-3.
9. Fragoso, A. C., Campos, M., Soares-oliveira, M., & Carvalho, L. (2006).
An approach to minimize postoperative enterocolitis in Hirschsprung ’ s
disease. Journal of Pediatric Surgery, 1704-1707.
doi:10.1016/j.jpedsurg.2006.05.041
10. Murthi, G.V.S. & Raine, P.A.M. (2003). Preoperative Enterocolitis Is
Associated With Poorer Long-Term Bowel Function After Soave-Boley
Endorectal Pull-Through for Hirschsprung’s Disease. Seminars in
Pediatric Surgery, 69-72. doi:10.1053/jpsu.2003.50013
11. Pastor, A. C., Osman, F., Teitelbaum, D. H., Caty, M. G., & Langer, J. C.
(2009). Development of a standardized definition for Hirschsprung ’ s-
associated enterocolitis : a Delphi analysis. Journal of Pediatric Surgery,
44(1), 251-256. Elsevier Inc. doi:10.1016/j.jpedsurg.2008.10.052
12. Menezes, M., & Puri, P. (2006). Long-term outcome of patients with
enterocolitis complicating Hirschsprung ’ s disease. Pediatric Surgery
International, 316-318. doi:10.1007/s00383-006-1639-2
13. Saleh, A.M., Hasan, A., Wesam, A., Amr, A., (2009). Hirschsprung’s
Disease: Early and Late Outcome after Correction by Transanal Pull-
through. Annals of Pediatric Surgery, 5(1), 27-30.

14
14. Ruttenstock, E., & Puri, P. (2010). Systematic review and meta-analysis of
enterocolitis after one-stage transanal pull-through procedure for
Hirschsprung ’ s disease. Journal of Pediatric Surgery, 1101-1105.
doi:10.1007/s00383-010-2695-1

15