Anda di halaman 1dari 36

REGISTER BALITA DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU KAMBOJA I

KELURAHAN : AMPANA BULAN :


KECAMATAN : AMPANA KOTA TAHUN :
NAMA HASIL PENIMBANGAN PELAYANAN PEMBERIAN IMUNISASI

TANGGAL MENINGGAL
KLP DASA WISMA
AKTE KELAHIRAN

PENANGGULANGAN
BBL (KG )
N NAMA TANGGAL DPT POLIO HEPATITIS

VITAMIN A

CAMPAK
SEPTEMBER

DIARE
O BALITA LAHIR

NOVEMBER
AYAH IBU

DESEMBER
FEBRUARI

OKTOBER
AGUSTUS
JANUAR
B

MARET
APRIL
C

JUNI
JULI
MEI
BLN BLN G I II III I II III IV I II III
CATATAN IBU HAMIL,MELAHIRKAN,NIFAS,ANAK DAN KELAHIRAN KEMATIAN BAYI
SERTA KEMATIAN IBU HAMIL MELAHIRKAN NIFAS
BULAN : TAHUN :

LINGKUNGAN :
KELURAHAN :
JUMLAH IBU JUMLAH BAYI JUMLAH IBU JUMLAH YANG PUNYA AKTE LAHIR
NO RT KETERANGAN
HAMIL NIFAS LAHIR MENINGGAL MENINGGAL BAYI ANAK
BAYI
DATA KEGIATAN POSYANDU

NAMA POSYANDU :
KELURAHAN : AMPANA
KECAMATAN : AMPANA KOTA
TAHUN :
JUMLAH BAYI YANG DIIMUNISASI BALITA MENDERITA
DIARE

KETERANGAN
DPT POLIO CAMPA HEPATITIS YG
BCG

NO K JUMLAH MENDAPAT
ORALIT
I II III I II III IV I II III
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

10
11
12
CATATAN IBU HAMIL,MELAHIRKAN,NIFAS,ANAK DAN KELAHIRAN KEMATIAN BAYI SERTA KEMATIAN IBU HAMIL MELAHIRKAN N
BULAN : TAHUN :

KLP DASA WISMA :


RT :
DUSUN/LINGKUNGAN :
KELURAHAN : AMPANA
NAMA
AKTE TANGGAL MENIN
NO IBU TGL LAHIR
BAPAK BAYI ANAK KELAHIRAN
HAMIL NIFAS BAYI
IL MELAHIRKAN NIFAS

TANGGAL MENINGGAL
KET
IBU
CATATAN IBU HAMIL,MELAHIRKAN,NIFAS,ANAK DAN KELAHIRAN KEMATIAN BAYI SERTA KEMATIAN IBU HAMIL MELAHIRKAN NIFAS
BULAN : TAHUN :

DUSUN/LINGKUNGAN :
DESA/KELURAHAN : AMPANA
JUMLAH IBU JUMLAH BAYI JUMLAH IBU JUMLAH YANG PUNYA AKTE LAHIR
NO RT KETERANGAN
HAMIL NIFAS LAHIR MENINGGAL MENINGGAL BAYI ANAK
HAMIL MELAHIRKAN NIFAS
DATA KEGIATAN POSYANDU

NAMA POSYANDU : BULAN :


KELURAHAN : AMPANA TAHUN :
KECAMATAN : AMPANA KOTA

JML AKSEPTOR KB PENIMBANGAN BALITA

JML IBU MENYUSUI


JML BALITA JML YG JML YG IMUNISASI
JML JML YG JML YG
JML IBU HAMIL

YG TT IBU
NO BULAN BALITA MEMILIKI DITIMBA NAIK MENDAPA MENDAPA HAMIL
(S) KMS ( K ) NG ( D ) (N) T VIT A T PMT
DIPERIKSA

LAIN-LAIN
FE TABLET

KONDOM

IMPLANT

SUNTIK
MOW
MOP

IUD
L P L P L P L P L P L P L P
PIL

1 JAN

2 FEB

3 MART

4 APRL

5 MEI

6 JUN

7 JUL

8 AGST

9 SEPT
10 OKT
11 NOV

12 DES
JUMLAH
REGISTER IBU HAMIL DIWILAYAH KERJA POSYANDU
JANUARI S. D DESEMBER
POSYANDU :
DESA :
KECAMATAN : AMPANA KOTA
KABUPATEN : TOJO UNA UNA

ALAMAT KLP DASA WISMA


PENDAFTARAN HASIL PENIMBANGAN IMUNISASI TT
TABLET

PMT PEMULIHAN
TAMBAH

HAMIL KE
UMUR KELAHIRAN
DARAH
UMUR CATATAN

LILA
NO NAMA IBU

SEPTEMBER

NOVEMBER

DESEMBER
FEBRUARI
BKS

AGUSTUS

OKTOBER
JANUARI
I II III IV V

MARET

APRIL

JUNI

JULI
MEI
TANGGAL
I II III
CATATAN PEMBERIAN PMT DIPOSYANDU

POSYANDU :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN : AMPANA KOTA
NO HARI TANGGAL MENU BAHAN BANYAKNYA KETERANGAN
BUKU TAMU POSYANDU
POSYANDU :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN : AMPANA KOTA
NO HARI TANGGAL NAMA ASAL MAKSUD/TUJUAN KESAN SARAN
TANDA TANGAN
BUKU DAFTAR HADIR KEGIATAN POSYANDU
POSYANDU :
DESA/KELURAHAN : BULAN :
KECAMATAN : AMPANA KOTA TAHUN :
NO HARI TANGGAL NAMA JABATAN ALAMAT TANDA TANGAN

AMPANA,
MENGETAHUI
PENGURUS POSYANDU
KETUA
KAS POSYANDU
POSYANDU : BULAN :
DESA/KELURAHAN : TAHUN :
KECAMATAN : AMPANA KOTA
NO HARI/TANGGAL URAIAN PEMASUKAN PENGELUARAN SALDO

AMPANA,
MENGETAHUI
KETUA TP-PKK BENDAHARA POSYANDU
DATA POSYANDU
POSYANDU :
KELURAHAN :
KECAMATAN : AMPANA KOTA
KABUPATEN : TOJO UNA UNA
BAYI BALITA JUMLAH JUMLAH BAYI JML KEMATIAN IBU JUMLAH PETUGAS HADIR
NO BULAN 0 - 12 1- 5 HAMIL MELAHIRKAN KET
BULAN TAHUN WUS PUS HAMIL MENYUSUI LAHIR MENINGGAL NIFAS KADER PLKB MEDIS

JUMLAH
KEGIATAN KUNJUNGAN RUMAH
POSYANDU : BULAN :
DESA/KELURAHAN : AMPANA TAHUN :
KECAMATAN : AMPANA KOTA
NO TANGGAL NAMA UMUR J/K TUJUAN HASIL KET

AMPANA,
MENGETAHUI
KETUA
PEMBAGIAN TUGAS KADER
POSYANDU : BULAN :
KELURAHAN : AMPANA TAHUN :
KECAMATAN : AMPANA KOTA
NO NAMA PENDAFTARAN PENCATATAN PENIMBANGAN PENYULUHAN PELAYANAN KET

AMPANA,
KETUA TP-PKK AMPANA
RENCANA KEGIATAN POSYANDU KAMBOJA I

KELURAHAN : AMPANA BULAN :


KECAMATAN : AMPANA KOTA TAHUN :
NO TANGGAL URAIAN KEGIATAN INSTANSI TERKAIT KETERANGAN

AMPANA,
MENGETAHUI
PENGURUS POSYANDU
KETUA
KEGIATAN POSYANDU
POSYANDU : BULAN :

KELURAHAN : AMPANA TAHUN :


KECAMATAN : AMPANA KOTA
NO HARI/TANGGAL URAIAN KEGIATAN PEMASUKAN PENGELUARAN HADIR ( ORG )

AMPANA,
MENGETAHUI
PENGURUS POSYANDU
KETUA
PENYULUHAN POSYANDU

POSYANDU : BULAN :
KELURAHAN : AMPANA TAHUN :
KECAMATAN : AMPANA KOTA
NO HARI/TANGGAL TEMA PENYULUHAN ISI POKOK PENYULUHAN PELAKSANA SASARAN

AMPANA,
MENGETAHUI
KETUA TP-PKK SALUABA
DATA HASIL KEGIATAN POSYANDU SERUNI

POSYANDU : BULAN :
KELURAHAN : AMPANA TAHUN :
KECAMATAN : AMPANA KOTA
PENIMBANGAN BALITA BALITA
JUMLAH
IBU HAMIL JUMLAH BALITA JUMLAH BALITA YANG DIIMUNISASI MENDERITA
PELAYANAN KB (JMLH ) DIARE

JMLH MENYUSUI
YANG DAPAT FE

KETERANGAN
JUMLAH BALITA ( S )

DITIMBANG ( D )
PUNYA KMS ( K )
JMLH YANG DIPERIKSA

NAIK BERAT BADAN

KMS YG KELUAR
YG DAPAT VIT.A
N YG DPT FE DPT POLIO HEPATITIS TT
KONDOM

CAMPAK
JUMLAH

O P B P B

SUNTIK
BULAN

I G M C
L M T G
1 2 I II III I II III IV I II III I II
REGISTER WUS DAN PUS DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU KAMBOJA I
JANUARI S.D DESEMBER TAHUN……….

KELURAHAN : AMPANA
KECAMATAN : AMPANA KOTA
PEMBERIAN
JMLH ANAK PENGGANTIAN
NAMA WUS DAN PUS

NAMA SUAMI

PENGUKURAN LILA

KETERANGAN
TAHAPAN KS

<=ATAU>23,5CM
IMUNISASI TT

KAPSUL YODIUM
KLP DASA KONTRASEPSI

MENINGGAL
NO UMUR WISMA YG DIPAKAI

HIDUP
TANGGAL/ JENIS
I II III IV V BULAN KONTRASEPSI
DATA KEGIATAN PKK POKJA IV
TP-PKK :
TAHUN :
KESEHATAN
JUMLAH KADER KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP PERENCANAAN SEHAT
POSYANDU
LANSIA

PENYULUH NARKOBA
JMLH RT YG

KETERANGAN
JMLH RUMAH YG MEMILIKI
MENGGUNAKAN

JML KK YG MEMILIKI
JUML AH

TERINTEGRASI

JUMLAH WUS
JUMLAH MCK

JUMLAH PUS
JMLH KEPEMILIKAN
NO NAMA WILAYAH AIR

POSYANDU

KARTU BEROBAT
AKSEPTOR

JUMLAH

TABUNGAN
KESLING
( LINGKUNGAN ) JUMLAH

PHBS
KB

PEMBUANGAN
GIZI

KB

GRATIS
JMLH

JAMBAN
ANGGOTA

LAIN-LAIN
SAMPAH
TEMPAT
SPAL

SUMUR
KLP

PDAM
L P
L P

JUMLAH
KEGIATAN TERINTEGRASI DIPOSYANDU KAMBOJA II
TAHUN :…………………….

JMLH YG PAUD BKB

KETERANGAN
KONSELING PEMANFAATAN
JUMLAH MENDAPATKAN HALAMAN
ANAK YG KONSELING
NO TGL/BULAN

PENYULUH
JUMLAH ANAK YANG HADIR

SASARAN
PUNYA

TENAGA
JUMLAH JMLH IBU JUMLAH
AKTE PRA TUTOR YG HADIR TUTOR
KELUARGA YG HADIR
NIKAH 0-1 1-2 2-3 3-4 4-5 5-6
JUMLAH PENGUNJUNG / JUMLAH PETUGAS JUMLAH / JUMLAH BAYI LAHIR /MENINGGAL

POSYANDU :
KELURAHAN : AMPANA
KECAMATAN : AMPANA KOTA
JUMLAH PENGUNJUNG JUMLAH PETUGAS YANG HADIR JUMLAH BAYI
BALITA IBU
0 - 12 BLN 1 - 5 THN MEDIS,

MENYUSUI
NO BULAN KADER PLKB LAHIR MENINGGAL KETERANGAN
PARAMEDIS

HAMIL
BARU LAMA BARU LAMA WUS
PUS
L P L P L P L P
L P L P L P L P L P

JUMLAH
REGISTER BAYI DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU KAMBOJA II
JANUARI S.D DESEMBER TAHUN …….

KELURAHAN : AMPANA
KECAMATAN : AMPANA KOTA
NAMA HASIL PENIMBANGAN PELAYANAN PEMBERIAN IMUNISASI

TANGGAL MENINGGAL
KLP DASA WISMA
AKTE KELAHIRAN

PENANGGULANGAN
BBL (KG )
N TANGGAL DPT POLIO HEPATITIS

VITAMIN A

CAMPAK
NAMA BAYI CATATAN

SEPTEMBER

DIARE
O LAHIR

NOVEMBER
AYAH IBU

DESEMBER
FEBRUARI

OKTOBER
AGUSTUS
JANUAR
B

MARET
APRIL
C

JUNI
JULI
MEI
BLN BLN G I II III I II III IV I II III

Anda mungkin juga menyukai