Anda di halaman 1dari 3

INSTRUMEN PENELITIAN

A. Karakteristik Responden

1. Nama :
2. Jenis kelamin :
3. Umur :
4. Pendidikan :
5. Pekerjaan :
6. Status Perkawinan :

B. Kuesiner Kualitas Hidup

Sangat Biasa
No Pertanyaan Buruk Baik Sangat
Buruk Saja Baik
1. Bagaimana menurut anda
kualitas hidup anda ?
Sangat Tidak Biasa Memuas Sangat
tidak memuas saja kan memuas
memuaskan kan kan
2. Seberapa puas anda terhadap
kesehaan anda ?
Tidak sama Sedikit Sedang Sering Sangat
sekali sering
3. Seberapa jauh rasa sakit fisik
anda mencegah anda dalam
beraktivitas sesuai kebutuhan
anda ?
4. Seberapa sering anda
membutuhkan terapi medis
untuk dapat berfungsi dalam
kehidupaan sehari-hari ?
5. Seberapa jauh anda
menikmati hidup anda ?
6. Seberapa jauh anda merasa
hidup anda berarti ?
7. Seberapa jauh anda mampu
berkonsentrasi ?
8. Secara umum, seberapa aman
anda rasakan dalam
kehidupan anda sehari-hari ?
9. Seberapa sehat lingkungan
dimana anda tinggal
(berkaitan dengan sarana dan
prasarana)
10. Apakah anda memiliki
vitalitas yang cukup untuk
beraktivitas sehari-hari ?
11. Apakah anda dapat menerima
penampilan tubuh anda ?
12. Apakah anda memiliki cukup
uang untuk memenuhi
kebutuhan anda ?
13. Seberapa jauh ketersediaan
informasi bagi kehidupan
anda dari hari ke hari ?
14. Seberapa sering anda
memiliki kesempatan untuk
bersenang-senang ?
Sangat Biasa Sangat
Buruk Baik
buruk Saja Baik
15. Seberapa baik kemampuan
anda dalam bergaul ?
Sangat Tidak Sangat
Biasa Memuas
tidak memuas memuas
saja kan
memuaskan kan kan
16. Seberapa puaskah anda
dengan tidur anda ?
17. Seberapa puaskah anda
dengan kemampuan anda
untuk menampilkan aktivitas
kehidupan anda sehari-hari ?
18. Seberapa puaskah anda
dengan kemampuan anda
untuk bekerja ?
19. Seberapa puaskah anda
terhadap diri anda ?
20. Seberapa puaskah anda
dengan hubungan
personal/sosial anda ?
21. Seberapa puaskah anda
dengan kehidupan seksual
anda ?
22. Seberapa puaskah anda
dengan dukungan yang anda
peroleh dari teman anda ?
23. Seberapa puaskah anda
dengan kondisi tempat anda
tinggal saat ini ?
24. Seberapa puaskah anda
dengan akses anda pada
pelayanan kesehatan ?
25. Seberapa puaskah anda
dengan transportasi yang
harus anda jalani ?
Sangat Cukup Tidak
Selalu Jarang
sering sering pernah
26. Seberapa sering anda
memiliki perasaan negatif
seperti “ kesepian, putus asa,
cemas, atau depresi ”

Skor :

C. Hasil Pemeriksaan Asam Urat

Batas normal :
a. Pria : 3,0 mg/dl – 7,0 mg/dl
b. Wanita : 2,4 mg/dl – 6,0 mg/dl

Hasil :