PENANGGULANGAN TB NASIONAL

Nama Faskes : ______________________________

Nama Kab/ Kota : ______________________________
Nama Provinsi : ______________________________

No. No. Nomor Identitas Klasifikasi

Jenis Umur Tipe
Registrasi Registrasi TB Nama Pasien Kependudukan Alamat Lengkap Dirujuk Oleh Berdasarkan
Kelamin (Tahun) Diagnosis TB
Faskes Kab/Kota (NIK) Lokasi Anatomi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

(5) Jenis Kelamin diisi dengan: (8) Dirujuk Oleh diisi dengan: (9) Tipe Diagnosis TB diisi dengan: (11) Klarifikasi Berdasarkan Riwayat Pengobatan
Tulis TB: untuk terkonfirmasi Sebelumnya:
bakteriologis Tulis B: untuk Baru

Tulis L: untuk jenis kelamin laki-laki
Tulis P: untuk jenis kelamin perempuan
Tulis IP/K: untuk Inisiatif Pasien/ Keluarga
Tulis AM/K: untuk Anggota
Masyarakat/Kader
Tulis FK: untuk Fasilitas Kesehatan
Tulis DPM: untuk Dokter Praktek Mandiri
Tulis PL: untuk Poli Lain
Tulis LL: untuk Lain-lain
(9) Tipe Diagnosis TB diisi dengan:
Tulis TB: untuk terkonfirmasi
bakteriologis
Tulis TK: untuk terdiagnosis klinis
(10) Klasifikasi Berdasarkan Lokasi
Anatomi diisi dengan:
Tulis TP: untuk TB Paru
Tulis TEP: untuk TB Ekstraparu
(11) Klarifikasi Berdasarkan Riwayat Pengobatan
Sebelumnya:
Tulis B: untuk Baru
Tulis K: untuk Kambuh
Tulis DSG: untuk Diobati Setelah Gagal
Tulis DSPB: untuk Diobati Setelah Putus Berobat
Tulis LL: untuk Lain-lain
Tulis TD: untuk Riwayat Pengobatan
Sebelumnya Tidak Diketahui
 REGISTER TB FASILITAS KESEHATAN

Pemeriksaan Contoh Uji

Sebelum Pengobatan Akhir Bulan ke 2 Akhir Bulan ke 3 Bulan ke 5
Klasifikasi Klasifikasi
Berdasarkan Berdasarkan Skoring TB Tanggal Mulai Hasil
Sumber
Riwayat Status HIV Anak Pengobatan Paduan OAT Hasil Hasil Hasil
Obat No No No
Pengobatan pada Saat (0-13) (HH/BB/TTTT) Tes Mikrosko Mikrosko Mikrosk
Sebelumnya Didiagnosis Mikroskopis Biakan Reg Lab pis
Reg Lab
pis
Reg Lab
opis
Cepat

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

(12) Klasifikasi Berdasarkan (15) Paduan OAT diisi dengan: (16) Sumber obat diisi (17,21,23,25,27) Hasil BTA diisi dengan: (18) Hasil Biakan diisi dengan: (19) Hasil Tes Cepat diisi dengan:
Status HIV pada saat didiagnosis Tulis Kat 1: untuk kategori 1 dengan: Tulis Pos: untuk hasil Positif Tulis Neg: tidak ada koloni yang Tulis Neg: MTB NOT DETECTED
Tulis Pos: untuk Positif Tulis Kat 2: untuk kategori 2 Tulis PR: untuk Program Tulis Neg: untuk hasil Negatif tumbuh Tulis Rif Sen: MTB DETECTED, RIF RE
(12) Klasifikasi Berdasarkan
Status HIV pada saat didiagnosis
Tulis Pos: untuk Positif
Tulis Neg: untuk Negatif
Tulis TD: untuk Tidak Diketahui
(15) Paduan OAT diisi dengan:
Tulis Kat 1: untuk kategori 1
Tulis Kat 2: untuk kategori 2
Tulis Kat Anak: untuk kategori
anak
(16) Sumber obat diisi (17,21,23,25,27) Hasil BTA diisi dengan: (18) Hasil Biakan diisi dengan:
dengan: Tulis Pos: untuk hasil Positif Tulis Neg: tidak ada koloni yang
Tulis PR: untuk Program Tulis Neg: untuk hasil Negatif tumbuh
P2TB Tulis TDL: untuk tidak dilakukan Tulis jumlah koloni: untuk jumlah
Tulis BS: Biaya sendiri pemeriksaan koloni 1-19
Tulis AS: Asuransi Tulis 1+: 20-100 koloni
Tulis L: Lain-lain Tulis 2+: >100-200 koloni
Tulis 3+: >200-500 koloni
Tulis 4+: >500 koloni
Tulis NTM: bila ditemukan kuman
non Tuberkulosis
Tulis kontaminasi: bila terjadi
kontaminasi
(19) Hasil Tes Cepat diisi dengan:
Tulis Neg: MTB NOT DETECTED
Tulis Rif Sen: MTB DETECTED, RIF RE
NOT DETECTED
Tulis Rif Res: MTB DETECTED, RIF RE
DETECTED
Tulis Rif Indet: MTB DETECTED, RIF R
INDETERMINATED
Tulis INVALID: Invalid
Tulis ERROR: Error
Tulis NO RESULT: No Result
 TRIWULAN
TAHUN

Hasil Akhir Pengobatan Kolaborasi Kegiatan TB-HIV Kegiatan TB-DM

Akhir Pengobatan Layanan Tes dan Konseling HIV Layanan PDP

Hasil Tanggal
No Hasil DM Terapi DM
Mikrosk (HH/BB/TTTT) Tanggal dianjurkan Tanggal tes HIV Hasil Tes PPK ART
Reg Lab
opis

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

Tes Cepat diisi dengan: (29) Hasil Akhir Pengobatan (32) Hasil Tes diisi dengan: (33,34) Layanan (35) DM diisi dengan: (36) Terapi DM diisi (37) Dipindah ke TB.03 RO dii
MTB NOT DETECTED Hasil diisi dengan: Tulis R: untuk hasil tes HIV Reaktif PDP untuk PPK dan Tulis Ya: jika memiliki dengan: dengan menuliskan tanda
en: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE Tulis S: untuk sembuh Tulis I: untuk hasil tes HIV Indeterminate ART diisi dengan: riwayat DM atau Tulis OHO: jika rumput (√) jika pasien
(29) Hasil Akhir Pengobatan
Hasil diisi dengan:
Tulis S: untuk sembuh
Tulis PL: untuk Pengobatan Lengkap
Tulis G: untuk Gagal
Tulis M: untuk Meninggal
Tulis LF: untuk Lost to follow up
Tulis TD: untuk tidak dievaluasi
(32) Hasil Tes diisi dengan: (33,34) Layanan (35) DM diisi dengan: (36) Terapi DM diisi (37) Dipindah ke TB.03 RO dii
Tulis R: untuk hasil tes HIV Reaktif PDP untuk PPK dan Tulis Ya: jika memiliki dengan: dengan menuliskan tanda
Tulis I: untuk hasil tes HIV Indeterminate ART diisi dengan: riwayat DM atau Tulis OHO: jika rumput (√) jika pasien
Tulis NR: untuk hasil tes HIV Non Reaktif Tulis Ya: jika pasien hasil tes DM positif minum obat oral terdiagnosis sebagai pasien T
mendapat PPK/ART Tulis Tidak: jika tidak Tulis Inj. Insulin: RO.
Tulis Tidak: jika memiliki riwayat DM jika mendapat
pasien tidak atau hasil tes DM suntikan insulin
mendapat PPK/ART negatif
 TB.03 FASKES
INDONESIA/2015

:___________________
:___________________

Dipindah ke
Keterangan
TB.03 RO

37 38

(37) Dipindah ke TB.03 RO diisi

dengan menuliskan tanda
rumput (√) jika pasien
(37) Dipindah ke TB.03 RO diisi
dengan menuliskan tanda
rumput (√) jika pasien
terdiagnosis sebagai pasien TB
RO.