PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGUREJO

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGUREJO
PROVINSI JAWA TENGAH
NOMOR : 1 TAHUN 2013
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGUREJO PROVINSI JAWA TENGAH
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGUREJO
PROVINSI JAWA TENGAH

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah

Umum Daerah Tugurejo Provinsi Jawa Tengah, maka
diperlukan penyelenggaraan pelayanan yang bermutu
tinggi;
b. bahwa agar pelayanan di Rumah Umum Daerah Tugurejo
Provinsi Jawa Tengah dapat terlaksana dengan baik, perlu
adanya Peraturan Direktur tentang Kebijakan Pelayanan
Rumah Umum Daerah Tugurejo Provinsi Jawa Tengah
sebagai landasan bagi penyelenggaraan seluruh palayanann
di Rumah Umum Daerah Tugurejo Provinsi Jawa Tengah;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam a dan b, perlu ditetapkan dengan Peraturan Direktur
Rumah Umum Daerah Tugurejo Provinsi Jawa Tengah.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 1441 Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia 5072);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/ Menkes/ Per/III/
2008 tentang Rekam Medis;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 472 tahun 1996
tentang Pengamanan Bahan Berbahaya Bagi Kesehatan;
5. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 8 Tahun
2008 tentang Organisasi don Tata Kerja Rumah Sahit
Umum Daerah don Rumah Sakit Jiwa Daerah Propinsi
Jawa Tengah (Lembaran Daerah Provinsi Jawa Tengah
Tahun 2008 nomor 8 Seri D nomor 4, Tambahan Lembaran
Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 14);
6. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 95 Tahun 2008
tentang Penjabaran Tugas Pokok, Fungsi dan Tata Kerja
Rumah Sakit Umum Daerah Tugurejo Semarang Provinsi
Jawa Tengah (Berita Daaerah Provinsi Jawa Tengah Tahun.
2008 Nomor 94);
 7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1203/ Menkes
/SK/XII/2008 tentang Standar Pelayanan Intensif Care
Unit;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1197/Menkes/SK/X/2004 tentang Standar Pelayanan
Farmasi Di Rumah Sakit;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1087/ Menkes/ SK/
VIII/2008 tentang Standar Keselamatan dan Kesehatan
Kerja di Rumah Sakit;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1014/ Menkes/ SK/
XI/2008 tentang Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik Di
Standar Pelayanan Kesehatan;
11. Keputusan Menteri Kesehatan 1204/Menkes/SK/X/ 2004
tentang Persyaratan Kesehatan Keputusan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1087/menkes/ SK/
VIII/20 10 tentang Standar kesehatan dan Keselamatan
Kerja di Rumah Sakit;
12. SK Dir Jen Yan Medik No.78/Yan.Med.RS.Um.Dik./
YMU/I/ 1991 tentang Petunjuk Pelaksanaan
Penyelenggaraan Rekam Medis /Medical Record di rumah
sakit.
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 363 /Menkes/Per/IV/
1998 tentang Pengujian dan Kalibrasi Alat;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 432/Menkes/ SK/IV /
2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan dan
Keselamatan Kerja (k3) di Rumah Sakit;
15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 472 tahun 1996
tentang Pengamanan Bahan Berbahaya Bagi Kesehatan;
16. Keputusan Menteri Kesehatan /204/Menkes/SK/X/ 2004
tentang Persyaratan Kcsehatan Keputusan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan
dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit;
17. Permenkes No. 2b9/Menkes/PER/ lII/2008 tentang Rekam
Medis.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

TUGUREJO PROVINSI JAWA TENGAH TENTANG KEBIJAKAN
PELAYANAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGUREJO
PROVINSI JAWA TENGAH.
 KEBIJAKAN PELAYANAN PELAYANAN RUMAH SAKIT
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
PASAL 1

1. Pelayanan di RSUD Tugurejo Provinsi Jawa Tengah harus selalu berorientasi

pada mutu dan keselamatan pasien
2. Indikator mutu :
a. Indikator merupakan variabel yang digunakan untuk menilai suatu
perubahan. Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep
dasar dan prinsip mutu pelayanan RSUD Tugurejo Provinsi Jawa Tengah
sehinggga dapat menerapkan langkah-langkah upaya peningkatan mutu
di masing-masing unit kerjanya.
b. RSUD Tugurejo Provinsi Jawa Tengah mempunyai indikator yang terdiri
dari :
1) Indikator Mutu Klinis
2) Indikator Mutu Manajemen
3) Indikator Sasaran keselamatan Pasien (Patient Safety Goals)
c. Pelaporan Indikator Mutu dari masing-masing unit dilaporkan secara
rutin setiap bulan kepada Direktur melalui Sub.Bag. Monev.
d. Pelaporan Indikator Mutu Utama yang terdiri dari Indikator Mutu Klinis,
Indikator Mutu Manajemen, Indikator Sasaran Keselamatan Pasien dan
Indikator JCI Library Measures dari masing-masing unit dilaporkan
secara rutin setiap bulan kepada Komite Mutu Keselamatan dan kinerja
(KMKK).
e. Setiap Insiden Keselamatan Pasien harus dilaporkan kepada Komite
Mutu Keselamatan dan Kinerja RSUD Tugurejo Provinsi Jawa Tengah
dalam waktu 2 x 24 jam menggunakan form pelaporan insiden
keselamatan pasien.
3. Clinical Pathway
a. Merupakan sebuah rencana yang menyediakan secara detail setiap tahap
penting dari pelayanan kesehatan, bagi sebagian besar pasien dengan
masalah hlinis (diagnosis atau prosedur) tertentu, berikut dcngan hasil
yang diharapkan.
b. Tujuan Implementasi Clinical Pathway adalah untuk :
1) Menstandarisasi proses perawatan klinis.
2) Mengurangi risiko yang muncul dalam proses perawatan, klinis
 secara tepat waktu dan efektif dengan sumber daya yang muncul
dalam proses perawatan.
3) Menyediahan peratvatan klinis secara tepat waktu dan efektif dengan
sumber daya yang ada secara efisien.
4) Menyediakan perawatan bermutu dengan menggtmaltian praktik-
praktik yang sudah terbukti.
c. Setiap tahun rumah sakit menetapkan setidaknya 5(lima) area prioritas.
4. Rumah sakit memfasilitasi ketersediaan pelatihan tentang mutu dan
keselamatan pasien bagi pimpinan / pengelola dan staff Rumah Sakit.

PELAYANAN INSTALASI
Pasal 2

Pelayanan Instalasi Gawat Darurat, Rawat Inap, Rawat Intensif, Laboratorium

dan Radiologi dilaksanakan dalam 24 jam. Pelayanan Rawat Jalan sesuai dengan
jadwal praktik dokter. Pelayanan Kamar Operasi dilaksanakan dalam 24 jam,
dimana dalam pelayanan kamar operasi terdapat pelayanan operasi elektif dan
pelayanan operasi cito.
l. Pelayanan harus selalu berorientasi pada mutu dan keselamatan pasien.
2. Seluruh staf RS harus bekerja sesuai dengan standar profesi,
pedoman/panduan dan standar prosedur opersional yang berlaku, serta
sesuai dengan etilca profesi, etika RS dan etiket RS yang berlaku.
3. Semua petugas instalasi wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
4. Seluruh staf RS dalam melaksanakan pekerjaannya wajib selalu sesuai
dengan ketentuan Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit (K3),
termasuk dalam penggunaan alat pelindung diri (APD).
5. Rumah sakit melakukan kredensial dan rekredensial untuk profesi dokter,
perawat serta tenaga kesehatan lainnya.
6. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
7. Melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin
bulanan minimal satu bulan sekali.
8. Setiap bulan wajib membuat laporan.
9. Peralatan di instalasi harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kaliberasi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku, untuk menjamin semua sediaan
farmasi tetap dalam kondisi yang baik.
 PELAYANAN GAWAT DARURAT
Pasal 3

1. Pelayanan Gawat Darurat buka 24 Jam terus menerus, 7 hari seminggu

terbagi dalam 3 shift.
2. Pelayanan Gawat Darurat dipimpin oleh sekurang-kurangnya Dokter Umum
yang memiliki sertifikat ATLS / ACLS yang masih berlaku dan di bantu oleh
seorang Kepala Ruang Keperawatan yang memiliki sertifikat Emergency
Nursing yang masih berlaku.
3. Pelayanan gawat darurat di Rumah Sakit Umum Daerah Tugurejo Provinsi
Jawa Tengah merupakan pelayanan gawat darurat level III.
4. Pelayanan gawat darurat tanpa membayar uang muka.
5. Dalam memberikan pelayanan harus selalu merzghorrnati dan melindungi
hak-hak pasien.
6. Selain menangani kasus "true emergency" IGD juga melayani kasus false
emergency" yang pelayanannya berdasarkan tingkat kegawatan pasien dan
bukan berdasarkan urut kedatangan pasien.
7. Pada pasien "death on arrival" (DOA) tidak dilakukan resusitasi kecuali atas
permintaan keluarga dan harus diberi nomor Rekam Medis.
8. Karena tidak tersedianya ruang transit khusus Jenazah, Pemindahan pasien
meninggal di IGD dan pasien DOA 1{e kamar jenazah dilakukan kurang dari
2 jam post mortem.
9. Instalasi Gawat Daxurat juga melayani kasus persalinan normal terutama
pasien inpartu pembukaan lenglcap yang dilalculcan di ruang PONEK atau
ketika bangsal VK dalam kondisi penuh.
10. Persalinan normal di IGD dilakukan oleh Dolcter jaga IGD atau Bidan Jaga
IGD yang telah memiliki sertifikat APN.
11. Pasien-pasien yang terindikasi menular maupun infeksius dapat diterima di
IGD dan ditempatkan secara terpisah dari pasien lainnya ( di ruang khusus )
12. Dokter Umum yang bertugas di IGD harus memiliki sertifikat PPGD / BLS /
ATLS/ACLS yang masih berlaku.
13. Pada setiap shift jaga, salah satu peratvat yang bertugas harus memilliki
sertifikat Emergency Nursing yang masih berlaku sebagai Penanggung Jawab
Shift.
14. Obat dan alat kesehatan sesuai standar yang berlaku harus selalu tersedia.
15. Setiap pasien yang datang ke IGD dilakukan skrening / triage untuk
mendapatkan pelayanan yang tepat dan sesuai dengan kondisi pasien.
16. Triage di IGD dilalcukan oleh dokter jaga IGD atau peraivat IGD.
17. Setiap pasien yang memerlukan pemeriksaan diagnostik / terapi / spesimen
dan tindakan medis yang tidak tersedia di Rumah Sakit dapat dilakukan
rujukan ke Rumah Sakit lain, termasuk juga bagi pasien yang memerlukan
rujukan rawat inap yang diindikasikan karena penyakitnya.
18. Bila terjadi bencana, baik yang terjadi di dalam atau di luar Rumah Sakit,
IGD siap untuk melakukan penanggulangan bencana.
19. Setiap petugas / staf IGD wajib mengikuti pelatihan yang sudah
diprogramkan.
20. Setiap tindakan medis yang mempunyai risiko tinggi harus mendapat
persetujuan tertulis dari pasien atau keluarganya/penanggung jawabnya,
kecuali pada kondisi gawat darurat yang mengancam kehidupannya.

PELAYANAN REKAM MEDIS

Pasal 4

1. Setiap pasien RSUD Tugurejo Provinsi Jawa Tengah hanya memiliki satu
nomor rekam medis (Unit Numbering System), baik pelayanan rawat jalan,
gawat daurat, rawat inap maupun penunjang lainnya.
2. Setiap pasien yang akan mendapatkan pelayanan medis, penunjang medis
harus terdaftar di pendaftaran pasien.
3. Acuan pendaftaran menggunakan eKTP (Elektronik KTP)
4. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap disimpan
dalam satu tempat (sentralisasi)
5. Sistem Penjajaran Dokumen rekam medis menggunakan Terminal Digit Filing
yaitu dengan mensejajarkan dan mengurutkan nomor rekam medis pada 2
angka kelompok akhir
6. Setiap Pasien berhak mengakses terhadap informasi kesehatan dirinya
sendiri salah satunya hak Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit
yang diderita termasuk data-data medisnya,
7. Setiap pasien yang keluar rawat inap dibuatkan ringkasan perawatan pasien
(resume medis)
8. Pencatatan data pelayanan rumah sakit dilaksanakan dengan buku
 register/maupun terekam dalam system komputerisasi
9. Semua profesi tenaga kesehatan (dokter, perawat dan tenaga medis lainnya)
yang memberikan pelayanan kepada pasien diwajibkan menulis atau mengisi
seluruh hasil pelayanan yang diberikan pada pasien di dokumen rekam
medis yang sudah ditentukan, dilengkapi tanggal, tanda tangan / paraf dan
initial dalam waktu 1 x 24 jam.
10. Penulisan dan pencatatan pada DRM harus menggunakan Huruf Kapital dan
sesuai dengan EYD (Ejaan Yang Disempurnakan)
11. Dalam menulis dan mencatat pada dokumen rekam medis jika menggunakan
singkatan, definisi atau simbol harus sesuai dengan buku Singkatan yang
boleh digunakan atau tidak boleh digunakan.
12. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang rekam medis yang
ditetapkan.
13. Dokter Penanggung .lawab Pasien (DPJP) bertanggung jawab atas
kelengkapan pengisian pada dokumen rekam medis
14. Dokumen rekam medis yang telah dikembalikan ke instalasi rekam medis
belum lengkap wajib dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan yang
bersangkutan.
15. Petugas rekam medis bertanggung jawab atas pendistribusian Dokumen
rekam medis, Sedangkan pengembalian oleh instalasi terkait.
16. Petugas rekam medis bertanggung jawab atas penyimpanan Dokumen rekam
medis in aktif, termasuk rekam medis pasien meninggal dunia.
17. Pendistribusian Dokumen rekam medis rawat jalan sekurang kurangnya 1.0
menit setelah pasien mendaftar sampai ke poliklinik yang dituju.
18. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilakukan oleh petugas rekam
medis.
19. Permintaan Dokumen rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan
pengobatan pasien dan untuk kepentingan lain harus sesuai aturan dan
peminjam menggunakan tracer atau bon peminjaman.
20. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan resume
atau ringkasan riwayat penyakit, hasil pemerihsaan dan riwayat pelayanan
yang telah diberikan.
21. Pemberian informasi data medis pasien hanya diberikan kepada pasien
sendiri, orang / badan yang mendapat kuasa.
22. Penanggung jawab unit kerja pelayanan bertanggung jawab terhadap
pengembalian Dokumen rekam medis dalam waktu pelayanan rawat inap
 tidak lebih dari 2 x 24 jam, rawat jalan 1 x 24 jam setelah selesai pelayanan
23. Instalasi Rekam Medis bertanggtmg jawab terhadap koding dan indeksing
dari diagnosis dan tindakan pasien baik pasien rawat jalan, gawat darurat,
rawat inap dan pemeriksaan penunjang
24. Ketentuan untuk kode diagnosis pasien menggunalkan ICD 10 (Internasional
Classification of Desease reuition 10), Untuk Kode Tindakan menggunakan
ICD 9 CM (Internasional Classification of Desease revition 9 Clinical Medicine)
25. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang telah
ditetapkan, baik untuk kepentingan internal maupun eksternal RSUD
Tugurejo Provinsi Jawa Tengah
26. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas tersedianya informasi
kegiatan pelayanan dan indikator rumah sakit yang telah ditetapkan.
27. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi kepada kepuasan
pelanggan.
28. Orang / badan yang mendapat surat kuasa harus menunjukkan identitas
yang sah, sebelum diijinkan meneliti / melihat isi Rekam Medis.
29. Instalasi Rekam Medis menerima kegiatan magang mahasiswa terkait,
mahasiswa sebelum meneliti / melihat isi Rekam Medis wajib
menandatangani surat pernyataan untuk menjaga isi Rekam Medis wajib
disertakan pada Dokumen
30. Hasil penelitian mahasiswa magang atau penelitian tidak diperkenankan
menyebutkan identitas pasien yang tertera di Dokumen Rekam Medis
31. Pasien tidak diperkenankan membawa Dokumen rekam medisnya.
32. Penggunaan rekam medis untuk kepentingan riset yang bukan dari staf
medis RSUD Tugurejo Provinsi Jawa Tengah harus memperoleh persetujuan
dari Direktur RSUD Tugurejo Provinsi Jawa Tengah.
33. Dokumen rekam medis yang kembali dari unit pelayanan harus dilakukan
analisa kelengkapan (kuantitatif / kualitatif )
34. Pemusnahan Dokumen rekam medis in aktif dilakukan oleh Panitia Rekam
Medis yang dibentuk oleh menajeman RSUD Tugurejo Provinsi Jawa Tengah (
tidak dilakukan oleh Instalasi Rekam Medis sendiri )
35. Setiap pasien yang akan mendapat pelayanan rawat inap, tindakan medis
dan pasien gawat darurat dipasang gelang identitas.
36. Dalam Pelayanan rekam medis Tidak semua orang bisa mengakses Dokumen
rekam medis karena bersifat Rahasia (CONFIDENSIAL)
37. Yang berkepentingan akses ke bagian rekam medis pasien RSUD Tugurejo
 Provinsi Jawa Tengah adalah tenaga kesehatan yang berhak membuat/
mengisi Rekam Medis, diantaranya :
a. Dokter, dokter gigi, dokter spesialis yang melayanai pasien di RSUD
Tugurejo Provinsi Jawa Tengah
b. Dokter tamu yang merawat pasien di RSUD Tugurejo Provinsi Jawa
Tengah
c. Tenaga para medis perawat dan non perawat yang terlibat dalam
pelayanan (perawat, perawat gigi, bidan, tenaga laboratorium klinis, gizi,
anastesi, pinata rongent, fisioterapis, perekam medis dan seluruh
karyawan RSUD Tugurejo yang pernah disumpah tentang menjaga
kerahasiaan isi dan dokumen rekam medis )
d. Verifikator kalim BPJS internal dan eksternal RSUD Tugurejo (yang
pernah disumpah tentang menjaga kerahasiaan isi dan dokumen rekam
medis)
e. Peneliti.
Yang dimaksud peneliti adalah
1) Dokter yang mengikuti pendidikan spesialis
2) Dokter Spesialis
3) Mahasiswa D3 Rekam Medis Yang telah disumpah menurut
peraturan
4) Mahasiswa kedokteran dan mahasiswa kesehatan lain yang telah
disumpah menurut peraturan
38. Dalam hal terjadi kesalahan penulisan pada dokumen rekam medis dapat
dilakukan pembetulan dengan mencoret tanpa menghilanghan catatan yang
dibetulkan dan diberi paraf korektor dan tanggal koreksi
39. Setiap praktisi kesehatan mengkomunikasikan informasi pasien antar
praktisi kesehatan lainnya secara berkelanjutan meliputi :
a. Status kesehatan pasien
b. Ringkasan dari asuhan yang telah diberikan
c. Termasuk perkembangan pasien.

SKRINING DAN TRIASE

Pasal 5

1. Skrining dilakukan pada kontak pertama untuk menetapkan apakah pasien

dapat dilayani oleh RS.
2. Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, visual atau pengamatan,
pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium kiinik atau diagnostik imajing
sebelumnya.
3. Kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diidentifikasi dengan proses
triase berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.

IDENTIFIKASI
Pasal 6

1. Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan gelang identitas pasien.
2. Prosedur identifikasi menggunakan NAMA, TANGGAL LAHIR, dan NO REKAM
MEDIK, disesuaikan dengan tanda pengenal resmi pasien.
3. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah,
sebelum pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan
laboratorium Minis, serta sebelum tindakan / prosedur.
4. Rumah Sakit menggunakan stiker pada gelang identifikasi terdiri dari stiker
berwarna kuning untuk pasien beresiko jatuh, stiker bewarna merah untuk
pasien dengan alergi, dan stiker warna ungu untuk pasien DNR
5. Pengecualian prosedur identifikasi dapat dilakukan pada kondisi
kegawatdaruratan pasien di IGD, ICU, dan kamar operasi dengan tetap
memperhatikan data pada gelang identitas pasien.

PELAYANAN PASIEN
Pasal 7

Pasien dengan masalah kesehatan dan kebutuhan pelayanan yang sama berhak
mendapat kualitas asuhan yang sama di Rumah Sakit. Asuhan pasien yang
seragam terefleksi sebagai berikut :
1. Akses untuk asuhan dan pengobatan, yang memadai, tidak tergantung atas
kemampuan pasien untuk membayar atau sumber pembiayaan.
2. Akses untuk asuhan dan pengobatan, serta yang memadai, yang diberikan
oleh praktisi yang kompeten tidak tergantung atas hari-hari tertentu atau
waktu tertentu.
3. Ketepatan (acuity) mengenali kondisi pasien menentukan alokasi sumber
daya untuk memenuhi kebutuhan pasien.
4. Tingkat asuhan yang diberikan kepada pasien (misalnya pelayanan anestesia)
sama di seluruh rumah sakit.
5. Pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama menerima asuhan
keperawatan yang setingkat di seluruh rumah sakit.
Asuhan pasien dilaksanakan secara terintegrasi dan dikoordinasikan oleh semua
pemberi layanan.

TRANSFER/ PERPINDAHAN DI DALAM RUMAH SAKIT

Pasal 8

Penerimaan atau perpindahan pasien kc dan dari unit pelayanan intensif atau
pelayanan khusus ditentukan dengan kriteria yang telah ditetapkan.

TRANSFER KELUAR RUMAH SAKIT / RUJUKAN

Pasal 9

1. Rujukan kerumah sakit ditujukan kepada individu secara spesifik.

2. Rujukan menunjuk siapa yang bertanggung jawab selama proses rujukan
serta perbekalan dan peralatan apa yang dibutuhkan selarna transportasi.
3. Kerjasama yang resmi atau tidal: resmi dibuat dengan rumah sakit pcncrima
4. Proses rujukan didokumentasikan didalam rekam medis pasien.

PENUNDAAN PELAYANAN
Pasal 10

Setiap penundaan pelayanan/pengobatan harus diinformasikan kepacla pasien.

HAMBATAN DALAM PELAYANAN

Pasal 11

Rumah sakit berusaha mengurangi kendala fisik, bahasa clan budaya serta
penghalang lainnya dalam memberikan pelayanan.
 PEMULANGAN PASIEN
Pasal 12

DPJP yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien tersebut, harus

menentukan kesiapan pasien untuk dipulangkan :
1. Pulang dalam kondisi biasa
2. Pulang dengan izin dokter untuk waktu tertentu.

RESUME PASIEN PULANG

Pasal 13
1. Resume asuhan pasien dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang daxi rumah
sakit.
2. Salinan resume pasien pulang ditcmpatkan dalam rekam medis dan sebuah
salinan diberikan kepada pasien atau kcluarganya.

TRANSPORTASI
Pasal 14

Transportasi milik rumah saldt, harus sesuai dengan hukum dan peraturan yang
berlal-oz berkenaan dengan pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan.

HAK PASIEN DAN KELUARGA

Pasal 15

1. Informasi Tata Tertib dan Peraturan Rumah Sakit

Rumah Sakit memiliki serangkaian tata tertib dan peraturan yang mengatur
seluruh pelayanan yang berhubungan dengan hak pasien dan keluarga yang
diatur dalam Peraturan Direktur. Setiap pasien dan keluarga akan
mendapatkan informasi mengenai tata tertib dan peraturan selama berada di
Rumah Sakit oleh petugas saat pertama kali melakukan kunjungan sesuai
dengan unit terkait.
2. Informasi Hak dan Kewajiban Pasien
Setiap pasien dan keluarga pada saat datang untuk melakukan pelayanan
kesehatan di RSUD Tugurejo, akan mendapatkan informasi secara lisan dan
tertulis mengenai hak dan kewajiban pasien
3. Transparansi Pelayanan
Selama pasien melakukan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit, pasien/
keluarga akan rnendapatkan informasi biaya pelayanan yang sudah
diberikan dari petugas administrasi unit terkait, dan pasien/ keluarga juga
akan mendapatkan prosedur pelayanan yang sama disetiap kelas pelayanan
tanpa diskriminasi, artinya tidak, ada perbedaan pelayanan dimanapun
pasien dirawat
4. Standar Pelayanan Kesehatan
Setiap pasien berhak memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai
dengan standar profesi dan standar prosedur operasional pelayanan sesuai
dengan standar pelayanan publik dan dalam setiap profesi kesehatan
memiliki prosedur masing-masing, dan semua kebenaran tindakan dapat
diukur dari kesesuaian tindakan tersebut dengan Standart Pelayanan
Minimal, Panduan Praktek Klinik (PPK), Standart Asuhan Keperawatan, dan
Clinikal Pathway dari suatu penyakit.
5. Efektivitas Pelayanan
Pelayanan dilakukan secara efektif dan seefisien mungkin sesuai dengan
klinikal Pathwaynya untuk mencegah terjadinya kemungkinan kerugian fisik
dan materi dari pasien selama mendapat pelayanan di Rumah Sakit
6. Management Komplain
Apabila pelayanan yang diberikan oleh Rumah Sakit dirasa tidak sesuai
dengan harapan dari pasien, pasien dan atau keluarga berhak mengajukan
pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
7. DPJP
Setiap pasien yang melakukan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit berhak
memilih dokter penanggung jawab dan kelas perawatan sesuai dengan
keinginannya dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit. Pasien wajib
mengenal identitas para dokter dan praktisi yang lain yang bertanggung
jawab melayani mereka. Adapun pemilihan dokter penanggung jawab
pelayanan berdasarkan form yang telah diisi oleh pasien / keluarga. Rumah
Sakit merespon keinginan pasien terhadap permintaan tambahan informasi
tentang tanggung jawab praktisi untuk pelayanannya.
8. Second Opinion
Rumah Sakit memberitahukan kepada pasien dan atau keluargannya
mengenai alternatif pelayanan dan pengobatan di luar Rumah Sakit. Pasien
 berhak meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter
lain yang mempunyai kompetensi dan Surat Ijin Praktek (SIP) baik didalam
maupun diluar Rumah Sakit tanpa dibayangi rasa takut. Dan Rumah Sakit
memberikan dukungan atas hak pelayanan second opinion kepada pasien
yang menghendaki permintaan second opinion sepanjang dokter yang diminta
adalah dokter diluar Rumah Sakit dan seluruh biaya yang dikeluarkan dari
permintaan tersebut menjadi tanggungan pasien. Hak pasien tentang second
opinion diwujudkan dalarn bentuk pemberian formulir permintaan second
opinion, apabila diminta oleh pasien/ keluarga dan rumah sakit menyediakan
data-data yang dibutuhkan untuk pelaksanaan second opinion.
9. Kerahasiaan Informasi dan Privasi
Perlindungan kerahasiaan informasi pasien adalah suatu usaha perlindungan
yang diberikan oleh pihak Rumah Sakit terhadap segala kerahasiaan
informasi dan data-data medis atas kondisi pasien selama dirawat/mendapat
pelayanan kesehatan. Semua pasien yang mendapat pelayanan kesehatan di
Rumah Sakit berhak atas perlindungan kerahasiaan informasi dan data-data
medis dari pihak-pihak yang tidak berkompeten.
10. Informasi Medis
Pasien berhak mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis penyakitnya
dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis yang akan dilakukan,
alternatif tindakan, resiko tindakan dan komplikasi yang mungkin terjadi
atas tindakan tersebut dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
serta perkiraan biaya pengobatan.
11. Persetujuan dan Penolakan Tindakan
Saat pertama kali melakukan pelayanan dan pengobatan di Rumah Sakit,
pasien dan keluaganya diberikan persetujuan umum (General Consen) dan
didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.
Disetiap akan melakukan tindakan medis, pasien akan diberi tahu dan
berhak memberikan persetujuan atau penolakan atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya setelah
pasien mendapatkan informasi atas tindakan tersebut, dengan mengisi form
persetujuan/penolakan dan informasi tindakan. Segala akibat atas
keputusannya tersebut, pasien telah memahaminya dan tidak akan,
menyalahkan pihak Rumah Sakit atas keputusan tersebut apabila terjadi
sesuatu hal yang tidak diharapkan. Pada saat pasien memberikan penolakan
terhadap pelayanan resusitasi dan membatalkan atau mundur dari
 pengobatan bantuan hidup dasar, Rumah Sakit merespon permintaan
tersebut dengan memberikan form DNR untuk diisi oleh pasien dan ditindak
lanjuti oleh pihak terkait. Rumah Sakit memperlakukan pasien DNR sesuai
dengan norma agama dan budaya masyarakat, persyaratan hukum dan
peraturan yang berlaku.
Apabila pasien yang alsan dilakukan tindakan medis dalam kondisi tidak
dapat bertanggung jawab dan atau tidak sadar, sedangkan tindakan tersebut
tidak bisa ditunda lagi (live saving), prosedur untuk persetujuan tindakan
diberikan oleh keluarga kandung terdekat atau wali syah pasien. Prosedur
tersebut sesuai dengan undang-undang, budaya dan adat istiadat. Pihak lain
selain pasien yang memberikan persetujuan dicatat dalam rekam medis
pasien.
Rumah Sakit membuat daftar tindakan yang memerlukan persetujuan
sebelum dilakukan tindakan medis dan pengobatan yang beresiko tinggi.
Identitas petugas yang memberikan penjelasan kepada pasien dan
keluarganya dicatat di dalam rekam medis pasien disertai tanda tangan atau
catatan dari persetujuan lisan.
12. Pasien Kondisi Kritis
Saat pasien berada dalam kondisi kritis dan atau terminal, pasien berhak
mendapat perlakuan khusus didampingi oleh keluarga dekat atau wali yang
berkepentingan/yang dikehendaki pasien. Pasien dan, atau keluarga dapat
menyampaikan harapannya kepada petugas unit terkait atas harapan
tersebut untuk diberikan kemudahan khusus saat keluarga yang
berkepentingan berkunjung.
Rumah Sakit memahami bahwa pasien yang menghadapi kematian memiliki
kebutuhan unik dan menghargai hak pasien yang sedang menghadapi
kematian.
13. Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaannya
Rumah Sakit memberikan kesempatan kepada pasien dan keluarga untuk
menjalankan ibadah sesuai dengan keyakinannya sepanjang tidak
menggangu pasien lain. Adapun dalam pelaksanaan ibadahnya
pasien/keluarga pasien dibatasi dalam hal suara dan jumlah jamaah ibadah
yang sekiranya dapat menggangu pasien lain. Pemberian pembatas tirai juga
diperlukan dalam hal menjaga privasi pasien lain yang berdampingan.
14. Perlindungan
Pasien berhak memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
 pelayanan dan perawatan di Rumah Sakit. Pasien yang termasuk dalam
resiko tinggi yang tidak dapat melaksanakan tanggung jawabnya. Lokasi yang
terpencil atau terisolasi di beri monitor/cctv dan dipantau secara berkala oleh
petugas keamanan. Termasuk pula dengan diberikan pintu otomatis diruang
resti seperti ruang bayi dan peristi
15. Memberi Saran dan Masukan
Demi peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit, pasien dan keluarga
berhak mengajukan usul, saran dan masukan/perbaikan atas perilaku
Rumah Sakit terhadap dirinya.
16. Bimbingan Rohani
a. Setiap pasien mempunyai hak atas kebutuhan pelayanan kerohanian
b. Setiap pasien berhak menolak apabila ditawarkan/diberikan pelayanan
bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang
dianutnya.
c. Rumah Sakit dan seluruh stafnya memiliki proses untuk mengidentifikasi
dan menghormati nilai-nilai dan kepercayaan pasien dan atau
keluarganya dalam asuhan. Terdapat pula proses merespon permintaan
yang berkenaan dengan agama atau dukungan spiritual.
d. Setiap pasien mempunyai hak atas kebutuhan pelayanan kerohanian
selama dalam perawatan di Ruamah Sakit. Pelayanan bimbingan
kerohanian dilakukan oleh pihak luar yang bekerja sama dengan Rumah
Sakit serta pihak internal Rumah Sakit sendiri. Pelayanan bimbingan
kerohanian dapat dilaksanakan atas permintaan pasien/keluarga pasien
dengan mengisi formulir yang telah disediakan oleh rumah sakit
e. Segala beban biaya yang muncul atas pelayanan ini dibebankan kepada
pasicn.
17. Hak Menuntut
Pasien berhak menggugat dan atau menuntut baik secara perdata maupun
pidana kepada pihak Rumah Sakit apabila Rumah Sakit secara benar dan
atau terbukti telah memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar
profesi dan standar pelayanan operasional sesuai dengan standar pelayanan
publik, sehingga dapat memperburuk keadaan atau mengancam nyawa
pasien.
18. Penyampaian Keluhan
Pasien berhak mengutarakan keluhan, konflik, atau perbedaan pendapat
terhadap pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar
 pelayanan dan harapan pasien melalui custumer service, unit terkait, media
cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Rumah Sakit memiliki proses penyelidikan, telaah, penyelesaian, klarifikasi
terhadap keluhan, konflik, atau perbedaan pendapat mengenai pelayanan
Rumah Sakit. Lihat point no. 6 tentang Managemen Komplain.

PENOLAKAN PELAYANAN DAN PENGOBATAN

Pasal 16

1. Rumah sakit memberitahukan hak pasien dan keluarga untuk menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan.
2. Rumah sakt menghormati pasien dan keluarganya tentang keinginan dan
pilihan pasien untuk menolak pelayanan resusitasi atau memberhentikan
pengobatan bantuan hidup dasar (Do Not Resuscitate).

PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI

Pasal 17

1. Rumah sakit memberikan pelayanan resusitasi di rumah sakit.

2. Rumah sakit mengidentifikasi staf untuk dilatih memberikan resusitasi yaitu
staf medis dan non medis ( sekuriti, sopir, petugas registrasi, kasir dan
customer service).
3. Rumah sakit mengatur penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan
produk darah.
4. Rumah sakit mengatur perawatan pasien yang menggunakan alat bantu
kehidupan (life support) atau dalam keadaan koma.
5. Rumah sakit mengatur perawatan pasien yang menderita penyakit menular
dan penurunan kekebalan tubuh (immune-suppressed).
6. Rumah sakit mengatur perawatan pasien yang menjalani dialisis.
7. Rumah sakit mengatur penggunaan alat pengekang (restraint) dan perawatan
pasien yang memakai alat pengekang.
8. Rumah sakit mengatur perawatan pasien lanjut usia, orang dengan
keterbatasan, anak-anak, dan populasi yang berisiko diperlakukan tak
senonoh.
 ASESMEN PASIEN
Pasal 18

1. Setiap pasien yang masuk atau berobat di Rumah Sakit Tugurejo, baik pasien
yang masuk melalui rawat jalan, gawat darurat dan rawat inap harus
dilakukan asesmen serta asesmen khusus sesuai SMF yang meliputi:
a. Anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang bila
diperlukan untuk mendapatkan data informasi tentang kondisi fisik,
psikologi, sosial, spiritual dan ekonomi serta riwayat pasien.
b. Menganalisis data diatas untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan
pasien.
c. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi kebutuhan pasien
tersebut diatas.
2. Pasien yang direncanakan dirawat inap harus sesuai indikasi medis yang
jelas.
3. Data yang diperoleh pada saat assesmen pasien harus dicatat secara lengkap
dalam rekam medis.
4. Isi minimal asesmen pasien rawat jalan sekurang-kurangnya terdiri dari
identitas pasien, hasil anamnesis, hasil pemeriksaan dan penunjang,
diagnosis, rencana pengobatan dan perawatan, pemeriksaan tambahan
untuk kasus khusus sesuai dengan profesi, serta nama dan tanda tangan
dokter dan perawat.
5. Isi minimal asesmen pasien rawat inap sekurang-kurangnya terdiri dari
identitas pasien, hasil anamnesis, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang,
diagnosa, rencana pengobatan dan perawatan serta nama dan tanda tangan
dokter dan perawat
6. Isi minimal asesmen pasien gawat darurat sekurang kurangnya terdiri dari
identitas pasien, kondisi saat pasien tiba di rumah sakit, identitas pengantar
pasien, hasil anamnesis, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis,
diagnosis, pengobatan dan perawatan, serta nama dan tanda tangan dokter
dan perawat yang memberikan pelayanan.
7. Asesmen pasien meliputi asesmen medis, asesmen keperawatan dan staf
disiplin ldinis lainnya dengan sumber daya manusia yang sudah memiliki
surat tanda registrasi, sip sesuai profesi masing-masing dan dibuktikan
dengan surat penugasan klinis.
8. Asesmen medis yang dilakukan di rumah sakit dicatat dalam status pasien
yang meliputi status rawat jalan atau status rawat inap. Khusus status rawat
inap terdiri dari status pasien medikal, status pasien surgikal, status pasien
kebidanan kandungan dan status pasien anak.
9. Dalam melakukan asesmen pasien setiap dokter wajib mengikuti panduan
pelayanan klinis yang ditetapkan oleh rumah sakit berdasarkan konsensus
staf medis yang dikoordinasi oleh komite medik.
10. Setiap pasien gawat darurat asesmen medis dan keperawatan dilakukan
secara cepat dan tepat sesuai dengan kondisi dan kebutuhan pasien dan
sesegera mungkin diberikan pelayanan. Khusus pasien operasi darurat
asesmen pasien harus ada catatan ringkas termasuk diagnosa pre operasi.
11. Asesmen medis awal dan asesmen keperawatan harus dilengkapi dalam
waktu kurang dari 24 jam dari saat pasien masuk rumah sakit. Khusus
pasien gawat darurat harus dilengkapi lebih cepat dari 24 jam.
12. Asesmen awal medis yang berasal dari praktek dokter atau diluar rumah
sakit masih diberlakukan bila kurang dari 30 hari, tetapi bila lebih dari 30
hari maka harus dilakukan asesmen ulang. Khusus pasien yang kondisinya
berubah secara signifikan walaupun kurang dari 30 hari harus dilakukan
asesmen ulang dan dicatat dalam rekam medis.
13. Asesmen medis dan perawatan tambahan yang ditemukan seperti asesmen
pra operasi dan pra anestesi harus dicatat dalam rekam medis sebelum
operasi dilakukan dan mudah diakses.
14. Setiap pasien yang dalam hasil skrining perlu dilakuhan asesmen gizi,
fungsional dan resiko jatuh dilakukan oleh seorang perawat yang kompeten
dan berkualifikasi dan hasilnya diintervensi oleh ahli gizi atau ahli
rehabilitasi medik dan dicatat dalam rekam medis.
15. Setiap pasien yang mempunyai gangguan pada kasus Neuromu skulo skeletal
seperti kelainan postur tubuh, kelemahan otot, gangguan komunikasi dan
lainnya dikonsultasikan dan di assesmen oieh dokter Spesialis kesehatan
Fisik dan Rehailitasi.
16. Setiap pasien dengan keluhan nyeri harus dilakukan asesmen nyeri secara
mendalam oleh perawat yang kompeten dan diintervensi oleh dokter yang
kompeten serta dicatat dalam rekam medis. Dan bila diperlukan maka harus
dilakukan asesmen ulang yang teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yang
dikembangkan oleh rumah sakit dan kebutuhan, pasien.
17. Setiap pasien dengan karakteristik khusus seperti pasien lanjut usia, pasien
terminal, pasien menjelang akhir hayat, pasien HIV/AIDS, penyakit menular,
harus dilakukan asesmen khusus dan dicatat dalam rekam medis.
18. Setiap pasien yang akan meninggal harus dilakukan asesmen dan asesmen
ulang sesuai kondisi pasien dan ditangani segera mungkin sesuai temuan
yang diperoleh dan dicatat dalam rekam medis.
19. Bila pada asesmen awal pasicn ditemukan kebutuhan khusus seperti gigi,
THT, mata, kulit kelamin, dan lainnya malea harus dikonsultasilan dengan
dokter bidang terkait untuk dilakukan esesmen khusus tersebut dan dicatat
dalam rekam medis.
20. Setiap pasien yang pemulangannya kritis harus dilakukan identifikasi mulai
saat dia masuk rawat inap sampai pulang dengan kriteria khusus dan
direncanakan dengan sebaik-baiknya. selain pasien dengan rencana
pemulangan kritis, rencana pemulangannya dilakukan saat pasien tersebut
akan pulang
21. Setiap pasien yang dirawat harus dilakukan asesmen ulang untuk fase akut
minimal sekali dalam sehari dalam 7 hari, sedangkan fase non akut bisa
kurang dari sekali sehari dan dicatat dalam rekam medis pada catatan pasien
terintegrasi.
22. Asesmen dan asesmen ulang dilaksanakan oleh dokter dan perawat baik di
emergensi, rawat jalan dan rawat inap dilakukan oleh mereka yang
profesional dibidangnya, kompeten dengan bukti sertifikasi, memiliki surat
izin praktek dan surat penugasan klinis.
23. Untuk pasien kompleks harus dilakukan klinikail meeting semua yang
terlibat pelayanan pasien tersebut dan menginformasikan kepada keluarga
serta tercatat dalam rekam medis.
24. Staf yang kompeten mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi pasien
yang memerlukan assesmen fungsional lebih lanjut. Pasien disaring untuk
menilai kebutuhan asesmen fungsional lebihlanjut sebagai bagian dari
assesmen awal. Pasien yang memerlukan asesmen fungsional sesuai kriteria
dikonsul uuntuk asesmen tersebut
25. Apabila teridentifikasi kebutuhan tambahan ascsmen khusus, pasien dirujuk
di dalam atau keluar rumah sakit. Asesmen khusus yang dilakukan di dalam
rumah sakit dilengkapi dan dicatat dalam rekam medis.
26. Pasien dilakukan asesmen ulang untuk menentukan respon mereka terhadap
 pengobatan dan perencanaan pengobatan lanjutan atau pemulangan pasien
dalam interval sesuai dengan kondisi pasien dan bilamana terjadi perubahan
yang signifikan pada kondisi mereka, rencana asuhan, kebutuhan individual
atau sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit
27. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diiintegrasikan di dalam
rekam medis.
28. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses asesmen dan
setiap diagnosis yang telah ditetapkan apabila diperlukan serta rencana
pelayanan dan pengobatan diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas
kebutuhan yang pcrlu dipenuhi.

MANAJEMEN OBAT
Pasal 19

1. Pengelolaan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan Bahan Medis Habis Pakai
menggunakan manajemen satu pintu.
2. Pelayanan kefarmasian adalah bagian yang tidak terpisahkan dari sistem
pelayanan Rumah Sakit yang komprehensif dan berorientasi kepada
pelayanan pasien meliputi sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis
habis pakai dan pelayanan farmasi klinik yang terjangkau bagi semua lapisan
masyarakat.
3. Sediaan farmasi adalah obat, bahan obat, obat tradisional dan kosmetika.
4. Pengelolaan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai
Adalah suatu proses yang berkesinambungan yang dimulai dari pemilihan,
perencanaan, penganggaran, Pengadaan, penerimaan, produksi,
penyimpanan, distribusi, peracikan, pengendalian, pengembalian,
pemusnahan, pencatatan dan pelaporan jaminan mutu serta monitoring dan
evaluasi, yang didukung oleh sumber daya manusia, pembiayaan dan sistem
informasi manajemen yang efisien dan efektif.
5. Pelayanan farmasi klinik meliputi pengakjian dan pelayanan resep,
penelusuran riwayat penggunaan obat, rekonsiliasi obat, pelayanan informasi
obat (PId), konseling, visite, pemantauan terapi obat (PTO), monitoring efek
samping obat (MESO), evaluasi penggunaan obat (EPO), dan dispensing
sediaan steril.
6. Pemilihan atau seleksi perbekalan farmasi Instalasi Farmasi berkoordinasi
dengan Panitia Farmasi dan Terapi serta Ketua Kelompok Staf Medis untuk
 menetapkan obat yang digunakan di rumah sakit dan menyusunnya dalam
suatu formularium rumah sakit.
7. Formularium Rumah Sakit
Farmularium Rumah sakit disusun berdasarkan usulan dari masing-masing
kelompok staf medis fungsional yang diputuskan dalam rapat panitia farmasi
dan terapi. Revisi dilakukan sekurang-kurangnya selama 1 tahun.
Pelayanan obat utuk pasien Jaminan kesehatan Nasional (JKN) mengacu
pada formularium nasional dengan penentuan harga sesuai e-catalog, jika
tidak tersedia maka menggunakan daftar plavon harga obat (DPHO) tahun
2013 dan jika masih tidak ada menggunakan obat reguler
8. Obat high alert disimpan di gudang dan depo farmasi serta di unit pelayanan
yang membutuhkan secara klinis. Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit
pelayanan pasien diberi label yang jelas dan disimpan dengan cara yang
membatasi akses (restrict access).
9. Penyimpanan obat emergensi disimpan dalam troli/ boks emergensi yang
dilengkapi dengan kunci disposibel, alat pencatat suhu dan pengawasan
dilakukan secara kolaboratif antara penanggung jawab ruang di mana troli
emergensi berada dengan petugas farmasi.
10. Kepala Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS) bertanggung jawab terhadap
pengelolaan oksigen (02) yang didelegasikan kepada Kepala Instalasi
Pengelolaan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit (IPSRS).
11. Perencanaan sediaan farmasi, Alat hesehatan, dan Bahan Medis Habis Pakai
dalam jumlah besar dibuat sekali dalam satu tahun dan melibatkan Panitia
Farmasi dan Terapi, Instalasi Farmasi, Pengendali kegiatan dan pihak lain
yang terkait.
12. Pengadaan Perbekalan Farmasi sesuai dengan peraturan perundangan yang
berlaku dan peraturan yang ada di RSUD Tugurejo.
13. Penyimpanan harus dapat menjamin kualitas dan keamanan Sediaan
Farmasi, Alat Kesehatan, dan Bahan Medis Habis Pakai sesuai dengan
persyaratan Kefarmasian. Persyaratan kefarmasian yang dimaksud meliputi
persyaratan stabilitas dan keamanan, sanitasi, cahaya, kelembaban,
ventilasi, dan penggolongan jenis Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan, dan
Bahan Medis Habis Pakai. Penyimpanan Perbekalan Farmasi memperhatikan
sifat bahan dengan sistem first in first out (FIFO) dan fisrt expiredfirst out
(FEFO) dan di kelompokan antara obat jadi, bahan baku obat, sediaan nutrisi
parenteral, alat kesehatann dan reagensia, radiofarmasi.
14. Distribusi untuk pasien rawat jalan dengan sistem resep perseorangan dan
untuk pasien rawat inap dengan sistem unit dosis untuk pemakaian satu
hari, untuk pasien di instalasi bedah sentral dengan sistemm resep
perorangan dengan paket peroperasi baik anestesi maupun bedah.
15. Penarikan kembali (recall) dapat dilakukan atas permintaan produsen atau
instruksi instansi pomerintah yang berwenang. Tindakan penarikan kembali
dilakukan segera (2x24 jam) setelah diumumkannya instruksi untuk
penarikan kembali.
16. Pereseparn
Dokter yang berhak menulis resep ditetapkan oleh rumah sakit sesuai
dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Penulisan resep sesuai dengan perundang-undangan
Informasi spesifik untuk telaah resep sekurang kurangnya terdapat identitas
pasien yang tercetak dan ditempel pada lembar, berat badan, tinggi badan
serta informasi alergi.
17. Rekonsiliasi obat pertama kali dilakukan oleh petugas farmasi di IGD, ruang
rawat, pindah ruang rawat, dan paskn pulang. Obat yang dibawa pasien dan
dilanjutkann selama rawat inap disimpan olch farmasi untuk selanjutnya
dilakukan UDD.
18. Jika dalam satu lembar resep terdiri lebih dari 7 obat maka dikatakan
polifarmasi.
19. Pemberian Obat
a. Obat diberikan oleh apoteker dan dapat didelegasikan kepada tenaga
teknis kefarmasian penanggungjawab shift dan untuk di ruangan
keperawatan didelegasikann kepada perawat.
b. Untuk semua pemberian obat parenteral dilakukan pengecekan ganda.
c. Sebelum obat diserahkan pada pasien dilakukann pemeriksaan akhir
dengan menggunakan prinsip 5 benar.
d. Informasi yang diberikan pada saat pembcrian obat sekurang-kurangnya
cara pemakaian obat, caraa penyimpanan obat, jangka waktu
pengobatan, aktivitas serta makanan dan minuman yang harus
dihindari.
e. Jadwal pemberian obat untuk pasien rawat inap
 Pemberian Obat Peroral
Aturan Waktu Pemberian Obat (JAM ; WIB)
Pakai
Pagi (1x1) 06-07
Malam (1x1) 22-23
2x1 06-07 18-19
3x1 06-07 14-15 22-23
4x1 08-09 14-15 20-21 02-03
5x1 06-07 10-11 14-15 20-21 23-24

Pemberian Obat Perinjeksi

Aturan Waktu Pemberian Obat (JAM ; WIB)
Pakai
Pagi (1x1) 08-09
Malam (1x1) 20-21
2x1 08-09 20-21
3x1 08-09 16-17 21-24
4x1 06-07 12-13 18-16 24-01 23-24

20. Pemantauan terapi obat dilakukan pada pasien yang mendapatkan Obat
Antituberkulosis (OAT).
21. Setiap insiden keselamatan pasien dilaporkan ke Komite Mutu, Keselamatan
dan Kinerja Rumah Sakit.
22. Automatic Stop Order. Peresepan ketorolak. lebih dari 5(lima) hari secara
otomatis tidak dilanjutkan (instalasi farmasi tidak melayani).
23. Rumah sakit tidak menggunakan obat sampel, alat kesehatan dan alat
kedokteran yang masih uji coba.

MANAJEMEN NUTRISI
Pasal 20
1. Semua pasien di skrining untuk menentukan risiko malnutrisi.
2. Bila pasien beresiko malnutrisi dilakukan asesment gizi lanjut 2 x 24 jam
oleh ahli gzzi.
3. Bila pasien tidak beresiko malnutrisi dilakukan asesment gizi ulang setelah 6
x 24 jam oleh ahli gizi.
4. Kegiatan pelayanan gizi meliputi 3(tiga) kegiatan yaitu kegiatan
penyelenggaraan makan, asuhan gizi rawat inap, dan konsultasi gizi
5. Kegiatan penyelenggaraan makan meliputi perencanaan, pengadaan,
penyiapan, penyimpanan dan penyajian, serta distribusi makanan dengan
cara mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan.

SURGICAL SAFETY CHECKLIST

Pasal 21

1. Digunakan suatu tanda yang segera dikenali untuk identifikasi lokasi operasi
dan melibatkan pasien dalam proses penandaan / pemberian tanda.
2. Menggunakan suatu checklist untuk melakuhan verifiltiasi praoperasi tepat-
lokasi, tepat prosedur, dan tepat-pasien dan semua dokumen serta peralatan
yang diperlukan tersedia, tepat/benar, dan fungsional.
3. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat/mendokumentasikan
prosedur "sebelum insisi / time-out" tepat scbelum dimulainya suatu
prosedur / tindakan pembedahan.

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

Pasal 22

1. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dilakukan oleh komite

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.
2. Semua staff dan karyawan harus ikut berpartisipasi dalam pelaksanaan
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit.
3. Ruang Lingkup area kerja Komite Pencegahan dan Pengendalian lnfeksi
Rumah Sakit adalah semua unit atau bagian yang ada di Rumah Sakit.
4. Pelaksanaan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi RSUD Tugurejo meliputi :
a. Kewaspadaan Standar
1) Kebersihan Tangan/ Hand Hygiene
2) Alat Pelindung Diri (APD) : sarung tangan, masker, goggle (kaca mata), face
shield (peluzdung tvajah), gaun,
3) Peralatan perawatan pasien
4) Pengendalian lingkungan
5) Pemrosesan peralatan pasien dan penatalaksaan linen
6) Kesehatan karyawan/ Perlindungan Petugas kesehatan
7) Penempatan Pasien
8) Hygiene respirasi/ bacuk efektif
9) Praktek menyuntik yang aman
10) Praktek lumbal fungsi
b. Kewaspadaan berdasar Transmisi
1) Kontak
2) Melalui droplet
3) Melalui udara (airbone)
4) Melalui common vehicle (makanan, air, obat, alat, peralatan)
5) Melalui vector (lalat, nyamuk, tikus)
c. Investigasi Outbreak/ KLB
d. Sunvailance Infeksi
1) ISK (Infeksi Saluran Kemih)
2) VAP (Ventilator Associatet Pneumonia)
3) Phebitis
4) Dekubitus
5) IDO (Infeksi Daerah Infeksi)
e. Pelaksanaan Infection Control Risk Assesment (ICRA)
1) ICRA HAIs
2) ICRA Renovasi dan Kontruksi Ba.ngunan

RISIKO JATUH
Pasal 23

1. Penerapan asesmen awal risiko pasien jatuh dan melakuka.n asesmen ulang
terhadap pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau
pengobatan.
2. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risilco jatuh bagi mereka
yang pada hasil asesmen dianggap berisiko.
3. Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan pengurangan
cedera akibat jatuh maupun dampak yang berkaitan secara tidalti disengaja.
 DOKTER PENANGGUNGJAWAB PELAYANAN
Pasal 24

1. Penetapan Dokter Penanggngjawab Pelayanan (DPJP) bcrpedoman pada

panduan DPJP RSUD Tugurejo.
2. DPJP di ICU adalah dokter spesialis anestesi, kecuali permintaan pasien.
3. DPJP bertanggungjawab terhadap semua pelayanan kepada pasien.
4. DPJP wajib melengkapi berkas rekam medis pasien.
5. DPJP wajib memenuhi hak pasien.

PELAYANAN SEDASI RINGAN

Pasal 25

Pelayanan sedasi ringan yang dilaksanakan oleh tenaga medis yang kompeten
yaitu dokter dan menjadi tanggung jawab masing-masing.

KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA

Pasal 26

1. Dalam melaksanakan tugasnya setiap karyawan Rumah Sakit dan pihak

eksternal yang bekerja di lingkungan Rumah Sakit wajib mematuhi
ketentuan dalam K3 (Kesehatan dan Keselamatan Kerja), termasuk dalam
pengunaan Alat Pelindung Diri (APD).
2. Rumah Sakit mendukung, memberikan perlindungan pada seluruh orang
dan benda yang berada dalam lingkungan rumah sakit,
3. Terwujudnya bangunan gedung sesuai fungsi yang ditetapkan dan yang
memenuhi persyaratan teknis : keselamatan, kesehatan, kenyamanan, dan
kemudahan serta kelestarian lingkungan.
4. Setiap pengadaan Bahan B3 harus mengupayakan Kesehatan dan
Keselamatan Kerja dengan menyertakan lembar MSDS dalam pengirimannya
dan rumah sakit menyediakan ruang atau tempat penyimpanan khusus B3.
5. Setiap pengendalian B3 harus mengupayakan Kesehatan dan Keselamatan
Kerja serta pencegahan pencemaran lingkungan hidup.
6. Setiap penanggulangan B3 harus mengupayakan Kesehatan dan
Keselamatan Kerja serta pencegahan pencemaran lingkungan hidup.
7. Setiap pekerja / operator sarana, prasarana, dan peralatan, serta yang
bekerja di area beresiko harus dilakukan pemeriksaan (cek fisik,
Iaboratorium, dan photo rotgen) dan imunisasi secara berkala sesuai
kebutuhan masing-masing unit terkait terutama bagi petugas di Instalasi
Laboratorium, Sanitasi, CSSD, Loundry, IBS, Haemodealisa, Radiologi, IGD,
Poli Kusta, Poli Paru, Poli Bedah dan Ruang Mawar.

8. Terlaksananya pelaporan Kejadian Kecelakaan Kerja dan Penyakit Akibat

Kerja,

9. Apabila terdapat pekerja/staf rumah sakit yang terpapar akibat resiko dari
pekerjaannya di rumah sakit, maka menjadi tanggung jawab pihak rumah
sakit;

10. Penanganan kecelakaan bahan kimia sesuai dengan prosedur bahan.

11. Penanganan tumpahan bahan kimia dilalculcan dengan Spill Kit yang di
dalamnya terdapat media pasir basah dengan prateksi lengkap menggunakan
APD pada petugas pembersihnya,

12. Terlaksananya penyehatan lingkungan meliputi : penyehatan ruang dan

bangunan, penyehatan makanan dan minuman, penyehatan air, penanganan
limbah, penyehatan tempat pencucian umum termasuk laundry,
pengendalian serangga, tikus dan binatang penganggu, lain, pemantauan
sterilisasi dan desinfeksi, perlindungan radiasi dan upaya promosi kesehatan
lingkungan.

13. Rumah Sakit memiliki sistem peringatan dini (Early Warning Sistem) dengan
menggunakan kode warna dalam rangka penanggulangan kedaruratan /
bencana di Rumah Sakit.

14. Untuk pencegahan kejadian kebakaran di area konstruksi, pihak kontraktor

diwajibkan untuk :

a. Menjaga kebersihan

b. Larangan merokok

c. Menerapkan safety lingkungan kerja

15. Rumah Sakit saat terjadi bencana eksternal :

a. Merupakan Rumah Sakit yang siap mencrima pasien / korban selama 24

jam,

b. Siap menjadi Rumah Sakit penerima pertama apabila menjadi RS yang

terdekat dengan kejadian bencana,

c. Siap menjadi Rumah Sakit pendukung yang menerima limpahan pasien,

mengirimkan Tim ke lapangan, dan menerima rujukan dari RS penerima
pertama kejadian bencana

16. Saat terjadi bencana eksternal, rumah sakit menyediakan ruang rawat
emergensi bagi korban bencana di Gedung D lantai 3 (Aula RSUD Tugurejo);

17. Area dekontaminasi korban bencana berada di Bagian depan IGD;

18. Tenaga untuk penanganan korban bencana eksternal akan diambilkan

petugas dari ruangan-ruangan, bila kurang akan dipanggilkan petugas jaga
sift berikutnya, jika masih membutuhkan bantuan lagi maka Rumah Sakit
akan meminta bantuan kepada institusi pendidikan yang sudah bekerjasama
dengan pihak Rumah Sakit;

19. Apabila terjadi bencana untuk gedung bertingkat yang tidak mempunyai Ram
maka proses evakuasi pasien yang tidak dapat betjaIan sendiri diangkat
menggunakan tandu atau kain 2 lapis (sprei dan boven laken), evakuasi
menuju titik berkumpul

20. Area yang menjadi titik kumpul dan jalur evakuasi saat terjadi bencana
internal Rumah Sakit harus bebas dari kendaraan;

21. Kendaraan yang di parkir di area rumah sakit diwajibkan untuk tidak dikunci
stang dan diposisikan di gigi nol/tidak boleh di hand rem;

22. Sosialisasi prosedur evakuasi kejadian bencana dilaksanakan pada waktu

apel, pada waktu pelatihan K3 dan saat simulasi kejadian bencana yang
dilaksanakan minimal 1 tahun sekali.

23. Mamastikan sarana dan prasarana RS diperiksa dan dikalibrasi secara

berkala sesuai dengan peraturan yang berlaku.
24. Penggudangan alat kesehatan dilakukan apabila ada permintaan dari User
atau hasil pemeriksaan dari teknisi, terjadi kerusakan atau tidak memenuhi
standar yang kemudian dibuatkan berita acara penarikan barang;

25. Pelaksanaan recall peralatan kesehatan dilakukan bila terjadi :

a. karena cacat produksi,

b. sesuai pemberitahuan dari pihak yang berwenang untuk dilakukan

Recall alat.

26. Rumah sakit menjamin ketersediaan 24 jam sehari 7 hari scminggu dan
terpeliharanya sistem kunci listrik, air, ventilasi, gas medis, dan sistem kunci
lainnya.

Ditetapkan di : Semarang
pada tanggal : 2 Januari 2013

DIREKTUR RSUD TUGUREJO

PROVINSI JAWA TENGAH,

ENDANG GUSTINAR