ⓘ Dioptimalkan oleh Google 2 jam yang laluLihat yang asli

https://sitimunadliroh69.wordpress.com/materi-kuliah/kumpulan-lp-stase-anak/lp-demam-tifoid/

Muna An-NAdzyra^^Menu

Search

Cari

Kewajiban Seorang hamba lebih banyak daripada Waktu yang tersedia

Iklan

Report this ad

LP Demam Tifoid

LAPORAN PENDAHULUAN

DEMAM TIFOID

Di Ruang Anggrek RSUD Kota Salatiga

Disusun untuk memenuhi tugas Praktik Klinik Keperawatan Anak Semester VI

Pembimbing Klinik : Ns. Wiji Tri Lestari, S.Kep

Pembimbing Akademik: Ns. Meira Erawati, Msi Med

Oleh :

Siti Munadliroh

NIM 22020111130099

PRAKTIK KEPERAWATAN ANAK

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO

2014

DEMAM TIFOID

Definisi

Demam tifoid atau typhoid fever atau typhus abdominalis adalah penyakit yang disebabkan oleh bakteri
Salmonella typhii yang merupakan bakteri gram negatif berbentuk batang yang masuk melalui makanan
dan minuman yang terkontaminasi (Tapan, 2004). Demam tifoid adalah suatu penyakit infeksi oleh
bakteri Salmonella typhii dan bersifat endemik yang termasuk dalam penyakit menular (Cahyono, 2010).
Demam tifoid adalah infeksi sistemik akut yang disebabkan oleh Salmonella typhii (Elsevier, 2013.) Jadi,
demam tifoid merupakan penyakit yang disebabkan oleh bakteri gram negatif yang menurunkan sistem
pertahanan tubuh dan dapat menular pada orang lain melalui makanan dan minuman yang
terkontaminasi.

Etiologi

Etiologi dari penyakit ini antara lain:

Salmonella typhii

Paratyphii A, S. Paratyphii B, S. Paratyphii C.

S typhii atau paratyphii hanya ditemukan pada manusia

Demam bersumber dari makanan-makanan atau air yang terkontaminasi

Di USA, kebanyakan kasus demam bersumber baik dari wisatawan mancanegara atau makanan yang
kebanyakan diimpor dari luar.

Salmonella typii, Salmonella paratyphii A, Salmonella Paratyphii B, Salmonella Paratyphii C merupakan

bakteri penyebab demam tifoid yang mampu menembus dinding usus dan selanjutnya masuk ke dalam
saluran peredaran darah dan menyusup ke dalam sel makrofag manusia. Bakteri ini masuk melalui air
dan makanan yang terkontaminasi dari urin dan feses yang terinfeksi dengan masa inkubasi 3-25 hari.
Pemulihan mulai terjadi pada minggu ke-4 dalam perjalanan penyakit. Orang yang pernah menderita
demam tifoid akan memperoleh kekebalan darinya, sekaligus sebagai karier bakteri. Jadi, orang yang
pernah menderita demam tifoid atau tifus akan menjadi orang yang menularkan tifus pada yang belum
pernah menderita tifus.

Patofisiologi

Bakteri Salmonella typhi bersama makanan atau minuman masuk ke dalam tubuh melalui mulut. Pada
saat melewati lambung dengan suasana asam (pH < 2) banyak bakteri yang mati. Keadaan-keadaan
seperti aklorhidiria, gastrektomi, pengobatan dengan antagonis reseptor histamin H2, inhibitor pompa
proton atau antasida dalam jumlah besar, akan mengurangi dosis infeksi. Bakteri yang masih hidup akan
mencapai usus halus. Di usus halus, bakteri melekat pada sel-sel mukosa dan kemudian menginvasi
mukosa dan menembus dinding usus, tepatnya di ileum dan jejunum. Sel-sel M, sel epitel khusus yang
melapisi Peyer’s patch, merupakan tempat internalisasi Salmonella typhi. Bakteri mencapai folikel limfe
usus halus, mengikuti aliran ke kelenjar limfe mesenterika bahkan ada yang melewati sirkulasi sistemik
sampai ke jaringan RES di organ hati dan limpa. Salmonella typhi mengalami multiplikasi di dalam sel
fagosit mononuklear di dalam folikel limfe, kelenjar limfe mesenterika, hati dan limfe (Soedarmo, dkk,
2012). Setelah melalui periode waktu tertentu (periode inkubasi) yang lamanya ditentukan oleh jumlah
dan virulensi kuman serta respons imun pejamu maka Salmonella typhi akan keluar dari habitatnya dan
melalui duktus torasikus masuk ke dalam sirkulasi sistemik. Dengan cara ini organisme dapat mencapai
organ manapun, akan tetapi tempat yang disukai oeh Salmonella typhi adalah hati, limpa, sumsum
tulang belakang, kandung empedu dan Peyer’s patch dari ileum terminal. Invasi kandung empedu dapat
terjadi baik secara langsung dari darah atau penyebaran retrograd dari empedu. Ekskresi organisme di
empedu dapat menginvasi ulang dinding usus atau dikeluarkan melalui tinja. Peran endotoksin dalam
patogenesis demam tifoid tidak jelas, hal tersebut terbukti dengan tidak terdeteksinya endotoksindalam
sirkulasi penderita melalui pemeriksaan limulus. Diduga endotoksin dari Salmonella typhi menstimulasi
makrofag di dalam hati, limpa, folikel limfoma usus halus dan kelenjar limfe mesenterika untuk
memproduksi sitokin dan zat-zat lain. Produk dari makrofag inilah yang dapat menimbulkan nekrosis sel,
sistem vaskular yang tidak stabil, demam, depresi sumsum tulang belakang, kelainan pada darah dan
juga menstimulasi sistem imunologik (Soedarmo, dkk, 2012). Pada minggu pertama sakit, terjadi
hiperplasia plaks Peyer. Ini terjadi pada kelenjar limfoid usus halus. Minggu kedua terjadi nekrosis dan
pada minggu ketiga terjadi ulserasi plaks Peyer. Pada minggu keempat terjadi penyembuhan ulkus yang
dapat menimbulkan sikatrik. Ulkus dapat menyebabkan perdarahan, bahkan sampai perforasi usus.
Selain itu hepar, kelenjar-kelenjar mesenterial dan limpa membesar (Suriadi & Rita, 2006).

Manifestasi Klinik

Masa inkubasi biasanya 7-14 hari, tetapi dapat berkisar antara 3-30 hari tergantung pada besar inokulum
yang tertelan. Tanda dan gejala yang dapat muncul pada demam tifoid antara lain:

Anak Usia Sekolah dan Remaja

Gejala awal demam, malaise, anokreksia, mialgia, nyeri kepala dan nyeri perut berkembang selama 2-3
hari. Mual dan muntah dapat menjadi tanda komplikasi, terutama jika terjadi pada minggu kedua atau
ketiga. Pada beberapa anak terjadi kelesuan berat, batuk, dan epistaksis. Demam yang terjadi bisa
mencapai 40 derajat celsius dalam satu minggu. Pada minggu kedua, demam masih tinggi, anak merasa
kelelahan, anoreksia, batuk, dan gejala perut bertambah parah. Anak tampak sangat sakit, bingung, dan
lesu disertai mengigau dan pingsan (stupor). Tanda-tanda fisik berupa bradikardia relatif yang tidak
seimbang dengan tingginya demam. Anak mengalami hepatomegali, splenomegali dan perut kembung
dengan nyeri difus. Pada sekitar 50% penderita demam tifoid dengan demam enterik, terjadi ruam
makulaatau makulo popular (bintik merah) yang tampak pada hari ke tujuh sampai ke sepuluh. Biasanya
lesi mempunyai ciri tersendiri, eritmatosa dengan diameter 1-5 mm. Lesi biasanya berkhir dalam waktu
2 atau 3 hari. Biakan lesi 60% menghasilkan organisme Salmonella.

Bayi dan balita

Pada balita dengan demam tifoid sering dijumpai diare, yang dapat menimbulkan diagnosis
gastroenteritis akut.

Neonatus

Demam tifoid dapat meyerang pada neonatus dalam usia tiga hari persalinan. Gejalanya berupa muntah,
diare, dan kembung. Suhu tubuh bervariasi dapat mencapai 40,5 derajat celsius. Dapat terjadi kejang,
hepatomegali, ikterus, anoreksia, dan kehilangan berat badan.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik pada penderita demam tipoid dilakukan secara berulang dan regular. Semua tanda-
tanda vital merupakan petunjuk yang relevan. Perhatian khusus harus diberikan pada pemeriksaan
jasmani harian yang kadang-kadang harus dilakukan lebih sering sampai kepastian diagnosis didapat dan
respon yang diperkirakan terhadap pengobatan penyakitnya sudah tercapai. Begitu juga dilakukan
pemeriksaan secara teliti pada kulit, kelenjar limfe, mata, dasar kuku, sistem kardiovaskuler, dada,
abdomen, sistem musculoskeletal dan sistem saraf.

Pemeriksaan Laboratorium
Hematologi

Kadar hemoglobin dapat normal atau menurun bila terjadi penyulit perdarahan usus.

Kimia darah

Pemeriksaan elektrolit, kadar glukosa, blood urea nitrogen dan kreatinin harus dilakukan.

Imunorologi

Uji widal adalah pemeriksaan serologi yang ditujukan untuk mendeteksi adanya antibody di dalam darah
terhadap antigen kuman Salmonella typhi. Hasil positif dinyatakan dengan adanya aglutinasi. Hasil
negative palsu dapat disebabkan oleh karena antara lain penderita sudah mendapatkan terapi
antibiotika, waktu pengambilan darah kurang dari 1 minggu sakit, keadaan umum pasien buruk, dan
adanya penyakit imunologik lain.

Urinalis

Protein: bervariasi dari negative sampai positif (akibat demam). Leukosit dan eritrosit normal : bila
meningkat kemungkinan terjadi penyulit.

Mikrobiologi

Sediaan apus dan kultur dari tenggorok, uretra, anus, serviks dan vagina harus dibuat dalam situasi yang
tepat. Pemeriksaan sputum diperlukan untuk pasien yang demam disertai batuk-batuk. Pemeriksaan
kultur darah dan kultur cairan abnormal serta urin diperlukan untuk mengetahui komplikasi yang
muncul.

Radiologi

Pembuatan foto toraks biasanya merupakan bagian dari pemeriksaan untuk setiap penyakit demam yang
signifikan.

Biologi molekuler

Dengan PCR (Polymerase Chain Reaction), dilakukan dengan perbanyakan DNA kuman yang kemudian
diidentifikasi dengan DNA probe yang spesifik. Kelebihan uji ini dapat mendeteksi kuman yang terdapat
dalam jumlah sedikit (sensifitas tinggi) serta kekhasan (spesifitas) yang tinggi pula. Specimen yang
digunakan dapat berupa darah, urin, cairan tubuh lainnya serta jaringan biopsi.

Pathway

Terlampir

Penatalaksanaan Medis

Penatalaksanaan pada demam tifoid adalah sebagai berikut:

Perawatan

Pasien dengan demam tifoid perlu dirawat di rumah sakit untuk isolasi, observasi dan pengobatan.
Pasien harus tirah baring absolut sampai minimal 7 hari bebas demam atau kurang lebih 14 hari.
Mobilisasi pasien harus dilakukan secara bertahap, sesuai dengan pulihnya kekuatan pasien. Pasien
dengan kesadaran yang menurun, posisi tubuhnya harus diubah-ubah pada waktu tertentu untuk
menghindari komplikasi pneumonia hipostatik dan dekubitus. Defekasi dan buang air kecil perlu di
perhatikan karena kadang-kadang terjadi obstipasi dan retensi air kemih.

Diet

Makanan yang dikonsumsi adalah makanan lunak dan tidak banyak serat.

Obat

Obat-obat antimikroba yang sering dipergunakan ialah:

Kloramfenikol

Menurut Damin Sumardjo (2009), kloramfenikol atau kloramisetin adalah antibiotik yang mempunyai
spektrum luas, berasal dai jamur Streptomyces venezuelae. Dapat digunakan untuk melawan infeksi
yang disebabkan oleh beberapa bakteri gram posistif dan bakteri gram negatif. Kloramfenikol dapat
diberikan secara oral. Rektal atau dalam bentuk salep. Efek samping penggunaan antibiotik kloramfenikol
yang terlalu lama dan dengan dosis yang berlebihan adalah anemia aplastik. Dosis pada anak : 25 – 50
mg/kg BB/hari per oral atau 75 mg/kg BB/hari secara intravena dalam empat dosis yang sama.

Thiamfenikol

Menurut Tan Hoan Tjay dan Kirana Raharja (2007, hal: 86), Thiamfenikol (Urfamycin) adalah derivat p-
metilsulfonil (SO2CH3) dengan spektrum kerja dan sifat yang mirip kloramfenikol, tetapi kegiatannya
agak lebih ringan. Dosis pada anak: 20-30 mg/kg BB/hari.

Ko-trimoksazol

Adalah suatu kombinasi dari trimetoprim-sulfametoksasol (10 mg TMP dan 50 mg SMX/kg/24 jam).
Trimetoprim memiliki daya kerja antibakteriil yang merupakan sulfonamida dengan menghambat enzim
dihidrofolat reduktase. Efek samping yang ditimbulkan adalah kerusakan parah pada sel – sel darah
antara lain agranulositosis dan anemia hemolitis, terutama pada penderita defisiensi glukosa-6-
fosfodehidrogenase. efek samping lainnya adalah reaksi alergi antara lain urticaria, fotosensitasi dan
sindrom Stevens Johnson, sejenis eritema multiform dengan risiko kematian tinggi terutama pada anak-
anak. Kotrimoksazol tidak boleh diberikan pada bayi di bawah usia 6 bulan. Dosis pada anak yaitu
trimetoprim-sulfametoksasol (10 mg TMP dan 50 mg SMX/kg/24 jam, secara oral dalam dua dosis).
Pengobatan dengan dosis tepat harus dilanjutkan minimal 5-7 hari untuk menghindarkan gagalnya terapi
dan cepatnya timbul resistensi, (Tan Hoan Tjay & Kirana Rahardja, 2007, hal:140).

Ampisilin dan Amoksilin

Ampisilin: Penbritin, Ultrapen, Binotal. Ampisilin efektif terhadap E.coli, H.Inflienzae, Salmonella, dan
beberapa suku Proteus. Efek samping, dibandingkan dengan perivat penisilin lain, ampisilin lebih sering
menimbulkan gangguan lambung usus yang mungkin ada kaitannya dengan penyerapannya yang kurang
baik. Begitu pula reaksi alergi kulit (rash,ruam) dapat terjadi. Dosis ampisilin pada anak (200mg/kg/24
jam, secara intravena dalam empat sampai enam dosis). Dosis amoksilin pada anak (100 mg/kg/24 jam,
secara oral dalam tiga dosis), (Behrman Klirgman Arvin, 2000, hal:942).

Obat – obat simptomatik:

Antipiretika (tidak perlu diberikan secara rutin)

Kortikosteroid (dengan pengurangan dosis selama 5 hari)

Vitamin B komplek dan C sangat di perlukan untuk menjaga kesegaran dan kekutan badan serta berperan
dalam kestabilan pembuluh darah kapiler.

Secara fisik penatalaksanaannya antara lain:

Mengawasi kondisi klien dengan : pengukuran suhu secara berkala setiap 4-6 jam. Perhatikan apakah
anak tidur gelisah, sering terkejut, atau mengigau. Perhatikan pula apakah mata anak cenderung melirik
keatas, atau apakah anak mengalami kejang-

Demam yang disertai kejang yang terlalu lama akan berbahaya bagi perkembangan otak, karena oksigen
tidak mampu mencapai otak. Terputusnya sulai oksigen ke otak akan berakibat rusaknya sel otak. Dalam
kedaan demikian, cacat seumur hidup dapat terjadi berupa rusaknya intelektual tertentu.

Buka pakaian dan selimut yang berlebihan

Memperhatikan aliran udara di dalam ruangan

Jalan nafas harus terbuka untuk mencegah terputusnya suplai oksigen ke otak yang akan berakibat
rusaknya sel-sel otak.

Berikan cairan melalui mulut, minum sebanyak- Minuman yang diberikan dapat berupa air putih, susu
(anak diare menyesuaikan), air buah atau air teh. Tujuannya agar cairan tubuh yang menguap akibat
naiknya suhu tubuh memperoleh gantinya.

Tidur yang cukup agar metabolisme berkurang

Kompres dengan air hangat pada dahi, ketiak, dan lipatan Tujuannya untuk menurunkan suhu tubuh di
permukaan tubuh anak.

Proses Keperawatan

Pengkajian
Data demografi

Klien / pasien Tanggal pengkajian : Tanggal masuk : Ruangan : Identitas Nama

: Tanggal lahir / umur : Jenis kelamin : Agama : Suku
: Diagnosa : Orangtua / penanggung jawab Nama : Hubungan
dengan klien : Suku : Agama : Alamat : No.
Telepon :

Alasan datang ke rumah sakit

Riwayat penyakit sekarang

Mengalami muntah-muntah, BAB hingga 3 kali lebih, anak sering rewel, dan badan lemas.

Riwayat penyakit dahulu

Pernah mengalami diare atau pernah menderita penyakit pencernaan.

Prenatal

Pemeriksaan rutin

Umur kehamilan 1-28 minggu : setiap 4 minggu sekali Umur kehamilan 28-36 minggu : setiap 2
minggu sekali Umur kehamilan > 36 minggu : setiap 1 minggu sekali

Keluhan selama hamil

Keluhan mual dan muntah selama hamil trimester awal yang dirasakan oleh ibu, dianjurkan untuk
mengkonsumsi makanan dengan jumlah lebih banyak dari sebelum hamil namun proses makan
dilakukan sedikit tetapi sering.

Riwayat terkena radiasi

Apakah selama hamil ibu klien pernah menjalani pemeriksaan radiologi.

Riwayat kenaikan berat badan selama hamil

IMT rendah < 18,5

IMT normal 18,5-24,9

IMT tinggi 25-29,9

IMT obesitas > 30

14 – 20 kg

12,5 – 17,5 kg
7,5 – 12,5 kg

5,5 – 10 kg

Natal

Tempat melahirkan

Puskesmas, rumah sakit, rumah bersalin

Jenis persalinan

Jenis persalinan adalah normal dan SC dengan presentasi kepala atau bokong

Penolong persalinan

Bidan, dokter, dukun bayi.

Komplikasi saat melahirkan

Ada atau tidak komplikasi saat melahirkan

Komplikasi setelah melahirkan

Ada atau tidak komplikasi setelah melahirkan

Post natal

Kondisi Neonatus

Warna kulit klien saat lahir berwarna kemerahan dan bayi langsung menangis secara spontan dan keras
serta bergerak aktif ketika pertama kali keluar atau dilahirkan.

Imunisasi

Jenis Imunisasi

Umur

4
5

10

11

12

BCG

Hepatitis 1

Hepatitis 2

Hepatitis 3

DPT 1

DPT 2

DPT 3

Polio 1

Polio 2

Polio 3

Polio 4

Campak

Pertumbuhan Fisik

Berat badan: 2500 – 4000 gram Tinggi badan: ±50 cm

Perkembangan tiap tahap

Berguling : 6 bulan Duduk : 7 bulan Merangkak : 8 bulan Berdiri : 10

bulan Berjalan : 10 bulan
Riwayat penyakit keluarga

Genogram Keterangan: : sudah meninggal : perempuan : laki-laki

: perkawinan : tinggal satu atap : keturunan : Klien / An. A

Pengkajian Kebutuhan Dasar Manusia menurut Virginia Henderson

Kebutuhan Oksigenasi

Saat di rumah: Apakah klien pernah mengalami masalah dengan pernafasannya . Berapa denyut nadi
klien . Rentang normal berkisar antara 80 – 120 kali permenit untuk dewasa. 120-130 kali permenit
untuk anak-anak. Frekuensi pernapasan normal berkisar antara 20-24 kali permenit untuk dewasa. 30-40
kali permenit untuk anak-anak. Apakah klien mengalami sesak napas. Saat dikaji: Apakah klien
menggunakan alat bantu pernapasan. Berapa frekuensi pernapasan dan denyut nadi klien. Apakah klien
terlihat kesulitan ketika bernapas, kedalaman napas klien normal atau tidak.

Kebutuhan Aktivitas dan Latihan

Sebelum sakit: Apa saja aktivitas yang biasa dilakukan klien selama satu hari. Saat dikaji: Apa saja
aktivitas yang biasa dilakukan klien selama satu hari saat dirumah sakit. Apakah klien lemas atau sudah
mulai bisa beraktivitas seperti sebelum sakit. Tabel Tingkat Kemandirian

Kemampuan Perawatan Diri

Makan/minum

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Keterangan : 0 = mandiri 3 = dibantu orang lain dan alat 1 = dengan alat bantu
4 = tergantung total 2 = dibantu orang lain

Kebutuhan Hygiene Integritas Kulit

No

Pembanding

Sebelum Sakit

Saat Dikaji

Mandi

Berapa kali sehari

Berapa kali sehari

Keramas

Berapa hari sekali

Berapa hari sekali

Ganti pakaian

Berapa kali sehari

Berapa kali sehari

Sikat gigi

Berapa kali sehari

Berapa kali sehari

Memotong kuku

Berapa kali seminggu

Berapa kali seminggu

Kebutuhan Istirahat Tidur

Sebelum sakit: Klien biasa tidur berapa jam dalam sehari. Kualitas tidur klien terpenuhi atau tidak.
Adakah keluhan ketika bangun tidur. Saat dikaji: Klien biasa tidur berapa jam dalam sehari. Kualitas tidur
klien terpenuhi atau tidak. Adakah keluhan ketika bangun tidur.

Kebutuhan Nutrisi dan Cairan

Klien terpasang saluran infus dengan cairan apa.

Pembanding

Sebelum sakit

Saat dikaji

Frekuensi makanan

Berapa kali sehari

Berapa kali sehari

Jumlah makanan

Berapa porsi, habis atau tidak

Berapa porsi, habis atau tidak

Jenis makanan

Apa makanan yang dikonsumsi.

Apa makanan yang dikonsumsi.

Alergi makanan

Adakah makanan yang menyebabkan klien alergi

Adakah makanan yang menyebabkan klien alergi

Nafsu makan

Baik/ berkurang/buruk

Baik/ berkurang/buruk

Berat Badan

Berapa kg

Berapa kg

Tinggi Badan

Berapa Cm

Berapa Cm

Makanan Pantangan
Adakah makanan pantangan

Adakah makanan pantangan

Kebiasaan minum

Berapa gelas perhari

Berapa gelas perhari

Jenis minum

Apa minuman yang dikonsumsi

Apa minuman yang dikonsumsi

Perasaan haus

Biasa/ bertambah/ berkurang

Biasa/ bertambah/ berkurang

Kebutuhan Eliminasi

BAB

Pembanding

Sebelum sakit

Saat dikaji

Frekuensi

Berapa kali sehari

Berapa kali sehari

Warna

Apa warna dari feses

Apa warna dari feses

Bau

Normal berbau amoniak

Normal berbau amoniak

Konsistensi

Padat/cair/keras

Padat/cair/keras

BAK

Pembanding

Sebelum sakit

Saat dikaji

Frekuensi

Berapa kali sehari

Berapa kali sehari

Warna

Kuning jernih/pekat

Kuning jernih/pekat

Bau

Amoniak (normal)

Amoniak (normal)

Perasaan

Sakit atau tidak

Sakit atau tidak

Kebutuhan Persepsi Sensori dan Kognitif

Penglihatan : Apakah menggunakan kacamata pada aktivitas sehari- hari. Bisa melihat jarak jauh
dan dekat dengan jelas atau tidak. Pendengaran : Apakah klien masih dapat mendengar dengan
jelas, dan tidak mengeluh masalah pendengarannya. Apakah klien bisa mendengar suara pelan seperti
bisikan dan suara yang keras. Penciuman : Apakah klien masih dapat mencium bau-bauan dan
tidak ada masalah dengan indera penciumannya. Klien bisa mencium bau busuk dan harum atau tidak.
Pengecapan : Apakah klien masih dapat membedakan rasa pahit, manis, asam dan asin. Perabaan
: Apakah klien bisa merasakan sensasi ketika disentuh ataupun dicubit.

Kebutuhan Termoregulasi

Adakah demam pada klien dan berapa suhunya . Suhu normal 36-36,5oC untuk dewasa. 36,5oC – 37,5oC
untuk anak-anak.

Kebutuhan Konsep Diri

Citra tubuh : Apakah klien sudah mulai memperhatikan tubuhnya. Identitas : Apakah klien sudah
mengetahui identitas dirinya. Harga diri : Apakah klien sudah mengetahui tentang harga dirinya. Klien
percaya diri atau masih malu. Peran : Apakah klien sudah mengetahui mengenai peran dirinya.
Bagaimana peran klien dalam kehidupan sehari-hari. Ideal Diri : Bagaimana ideal diri klien. Klien ingin
cepat sembuh.

Kebutuhan Stress Koping

Sebelum sakit: Apakah klien senang bermain,bercanda atau bersosialisasi dengan orang lain. Saat dikaji:
Apakah klien senang bermain,bercanda atau bersosialisasi dengan orang lain.

Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman

Jika klien mempunyai keluhan nyeri, kaji nyeri klien dengan pengkajian PQRST. P : penyebab rasa nyeri Q :
seperti apa kualitas nyeri ; tersayat, terbakar,diremas-remas dll. R : dimana nyeri dirassakan S : berapa
skala nyeri (0-10) T : kapan nyeri dirasakan

Kebutuhan Seksual – Reproduksi

Apakah klien sudah mengetahui jenis kelaminnya. Adakah kebutuhan seksual-reproduksi klien

Kebutuhan Komunikasi – Informasi

Sebelum sakit : Bagaimana komunikasi klien dengan teman dan orang-orang di lingkungannya. Saat dikaji
: Bagaimana komunikasi klien dengan teman dan orang-orang di lingkungannya.

Kebutuhan Rekreasi – Spiritual

Rekreasi

Sebelum sakit : Apakah klien biasanya bermain dan berinteraksi dengan orang lain dilingkungannya.
Apakah klien biasa berwisata dengan keluarga atau orang di lingkungannya. Apa yang dilakukan klien
untuk menyenangkan hatinya. Saat dikaji : Apakah klien biasanya bermain dan berinteraksi dengan orang
lain dilingkungannya. Apakah klien biasa berwisata dengan keluarga atau orang di lingkungannya. Apa
yang dilakukan klien untuk menyenangkan hatinya.

Spiritual
Sebelum sakit : Apakah klien sudah mengerti mengenai agama yang dianutnya. Apa saja ibadah yang
dilakukan klien dalam sehari. Saat dikaji : Apakah klien sudah mengerti mengenai agama yang dianutnya.
Apa saja ibadah yang dilakukan klien dalam sehari.

Pemeriksaan fisik

Pengkajian Umum

Tingkat Kesadaran

Eyes

Spontan

Dengan perintah

Rangsangan nyeri

Tidak berespon

Motorik

Menurut perintah

Melokalisasi nyeri (menunjuk)

Reaksi menghindari nyeri

Fleksi abnormal

Ekstensi abnormal

2
Tidak berespon

Verbal

Terorientasi

Bingung

Kata-kata tidak dimengerti

Suara tidak jelas

Tidak berespon

Keterangan : Compos mentis : 14-15 Apatis : 12-13 Somnolen : 10-11 Delirium : 7-9
Sporo coma : 4-6 Coma :3

Keadaan Umum

Tanpa dehidrasi : baik, sadar

Dehidrasi ringan / sedang : gelisah, rewel

Dehidrasi berat : lesu, lunglai / tidak sadar

Tanda-tanda Vital

Suhu : 36,5oC – 37,5oC untuk anak-anak. 36 oC -36,5 oC untuk dewasa.

Nadi :120-130 kali per menit untuk anak-anak. 80- 120 kali per menit untuk dewasa.

RR : 30-40 kali per menit untuk anak-anak. 20-24 kali per untuk dewasa.

Antropometri

LILA
Lingkar lengan atas merupakan salah satu pilihan untuk penentuan status gizi, karena mudah, murah dan
cepat. Tidak memerlukan data umur yang terkadang susah diperoleh. Memberikan gambaran tentang
keadaan jaringan otot dan lapisan lemak bawah kulit.

Klasifikasi

Batas Ukur

Wanita Usia Subur

KEK

< 23,5 cm

Normal

23,5 cm

Bayi Usia 0-30 hari

KEP

< 9,5 cm

Normal

9,5 cm

Balita

KEP

< 12,5 cm

Normal

12,5 cm

IMT

IMT = Berat badan (kg)/ (tinggi badan (cm) / 100)2

IMT

Status Gizi

Kategori

< 17.0
Gizi Kurang

Sangat Kurus

17.0 – 18.5

Gizi Kurang

Kurus

18.5 – 25.0

Gizi Baik

Normal

25.0 – 27.0

Gizi Lebih

Gemuk

> 27.0

Gizi Lebih

Sangat Gemuk

Z-score

Z-score = BB – Median BB/U SD reference

Nilai Z-Score

Klasifikasi

Z-score ≥ +2

Obesitas

+1 ≤ Z-score < +2

Gemuk

-2 ≤ Z-score < +1

Normal
-3 ≤ Z-score < -2

Kurus

Z-score < -3

Sangat Kurus

Pengkajian head to toe

Pemeriksaan Kepala

I: bentuk kepala mesocepal, simetris kanan kiri atau tidak, terdapat benjolan pada kepala atau tidak, kulit
kepala bersih/kotor, rambut tebal/tipis dan lurus/kriting, distribusi rambut merata atau tidak dan
berminyak atau tidak. Pa: adakah nyeri tekan.

Pemeriksaan Mata

I: Apakah memakai alat bantu penglihatan. Terdapat kantung mata atau tidak. Kelopak mata : simetris
kanan dan kiri atau tidak, adakah lesi, apakah penyebaran rambut alis merata. Konjungtiva dan sclera :
konjunctiva anemis atau tidak, sclera ikterik atau tidak Kornea : jernih atau keruh Pupil dan iris : ukuran
pupil isokor kanan kiri atau tidak. Pa: Adakah nyeri tekan pada kedua mata klien.

Pemeriksaan Hidung

I: bentuk hidung klien kecil/besar, warna kulit sama dengan warna bagian wajah lain atau tidak. Adakah
deviasi atau pembengkakan tulang hidung, lubang hidung simetris kanan kiri atau tidak. Apakah terdapat
secret dan pelebaran nares. Pa: Adakah nyeri tekan pada batang dan jaringan lunak hidung.

Pemeriksaan Mulut

I : Apakah bibir simetris atas bawah, bibir kering atau lembab, mukosa pucat/kering/lembab. Berapa
jumlah gigi klien. Apakah terdapat bau mulut, pembesaran tonsil dan permukaan lidah kotor/bersih. Pa :
Adakah nyeri tekan pada kedua dinding mulut.

Pemeriksaan Telinga

I: Apakah posisi telinga simetris kanan dan kiri, kulit bersih, liang telinga kotor/bersih. Apakah
menggunakan alat bantu pendengaran dan adakah benjolan. Pa: Adakah nyeri tekan pada kedua telinga
klien.

Pemeriksaan Leher

I : Apakah ada pembengkakan kelenjar tiroid, jika digerakkan fleksi ekstensi terdapat terdapat nyeri atau
tidak dan adakah nyeri telan. Pa: Adakah nyeri tekan, benjolan dan pembesaran kelenjar tiroid.
Pemeriksaan dada dan paru

I : Apakah bentuk dada simetris kanan dan kiri, barel, fanel atau pigeon chest. Ekspansi dada simetris
atau tidak. Pa: Apakah vokal fremitus fibrasinya lebih terasa di sebelah kanan. Apakah terdapat nyeri
tekan bagian dada depan maupun belakang. Pe : apakah terdengar suara sonor pada kedua lapang paru.
Au : Apakah terdengar suara dasar vesikular, ronchi, wheezing atau crackles

Pemeriksaan jantung

I: Apakah bentuk dada simetris kanan kiri. Adakah jaringan parut dan lesi. Apakah terlihat ictus cordis
pada rongga thoraks dan apakah iramanya teratur. Pe: Apakah terdengar bunyi pekak. Dilakukan untuk
mengetahui batas jantung Pa: Adakah nyeri tekan. Au : Bunyi jantung 1 = Bunyi jantung 2. Apakah
terdapat bunyi mur-mur.

Pemeriksaan Abdomen

I : Apakah perut buncit, warna kulit sama dengan warna kulit di sekitarnya, bersih/kotor dan terdapat
jaringan parut atau tidak, warna ikterik/tidak. Apakah umbilikus mengalami inflamasi, posisi umbilicus
tepat ditengah garis tubuh/tidak. Au : Berapa frekuensi bising usus, normalnya 8-12 kali permenit Pe :
Apakah terdengar bunyi timpani. Pa : Apakah terdapat nyeri tekan.

Pemeriksaan Genetalia

I : Apakah terpasang kateter, terdapat luka/tidak dan terdapat radang pada area genetalia atau tidak. Pa :
Adakah nyeri tekan

Pemeriksaan Neurologis dan Ekstremitas

Status kesadaran: GCS dan kekuatan otot 5 5 5 5

Pemeriksaan Ekstremitas

Atas: Apakah simetris kanan dan kiri. Apakah klien dapat melakukan Range of motion aktif pada tangan
kanan dan kiri, terdapat nyeri pada sendi atau tidak. Adakah edema dan akral dingin. Bawah: Apakah
simetris kanan dan kiri. Apakah klien dapat melakukan Range of motion aktif pada tangan kanan dan kiri,
terdapat nyeri pada sendi atau tidak. Adakah edema dan akral dingin.

Pemeriksaan kulit dan kuku

I: Bagaimana warna kulit klien, mukosa mulut pucat/tidak . Adakah edema dan bagaimana elastisitas
kulit dan kebersihan kuku. P: Adakah nyeri tekan. Berapa capilary refill time normalnya < 3 detik

Analisa Data Keperawatan

Diagnosa yang mungkin muncul antara lain:

Hipertemia (00007)
DS : Ibu klien mengatakan anaknya panas DO :

Suhu tubuh klien lebih dari 36,50C

Kulit terasa hangat

Kulit terlihat kemerahan

Nadi klien lebih dari batas normal {anak,-anak (>120x/menit), prasekolah (>140x/menit), di bawah 3
tahun (>150x/menit), bayi (>160x/menit)}

Nafas klien lebih dari batas normal {anak-anak (>30x/menit), prasekolah (>34x/menit), di bawah 3 tahun
(40x/menit), bayi (60x/menit)}

Terjadi kejang

Kekurangan volume cairan (00027)

DS :

Ibu klien mengatakan anaknya susah minum

Klien mengatakan anaknya buang air kecil terus

DO :

Bibir klien terlihat pecah-pecah

Mukosa klien kering dan pucat

Penurunan tugor kulit

Kulit klien terlihat lembab

Peningkatan konsentrasi urin

Klien terlihat lemas

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (00002)

DS :

Ibu klien mengatakan anaknya susah makan

Klien mengatakan anaknya mengalami muntah

DO :

Klien tampak lemas dan tak memiliki stamina

Berat badan klien mengalami penurunan

Klien terlihat tidak memilki nafsu makan

Membra mukosa klien pucat

Adanya sariawan

Klien tanpak menghindari makanan

Rencana Keperawatan

No

Diagnosa Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Hipertermia (00007)

NOC:

Hidration

Adherence behavior

Immune status

Risk control

Risk detection

Kriteria hasil:

Keseimbangan antara produksi panas, panas yang diterima, dan kehilangan panas

Seimbang antara produksi panas, panas yang diterima, dan kehilangan panas selama 28 hari pertama
kehidupan

Keseimbangan asam basa bayi baru lahir

Temperature stabil : 36,5 – 37,5°C

Tidak ada kejang

Tidak ada perubahan warna kulit

Pengendalian risiko: hipertermia

Pengendalian risiko: hipotermia

Pengendalian risiko: proses menular

Pengendalian risiko: paparan sinar matahari

NIC: Temperature regulation (pengaturan suhu)

Monitor suhu minimal tiap dua jam

Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu

Monitor tekanan darah, nadi dan respiratory rate

Monitor warna dan suhu kulit

Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi

Tingkatkan intake cairan dan nutrisi

Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh

Ajarkan pada orang tua pasien cara mencegah keletihan akibat panas

Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negative dari kedinginan

Beritahu tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganann emergency yang diperlukan

Ajarkan indikasi dari hipotermia dan penanganan yang diperlukan yang diperlukan

Berikan anti piretik jika diperlukan

Kekurangan volume cairan (00027)

NOC

Fluid balance

Hydration

Nutritional status: food and fluid intake

Kriteria hasil:

Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan berat badan, berat jenis urine normal , HT normal

Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal

Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa
haus yang berlebihan.

NIC Fluid management

Timbang popok jika perlu

Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

Monitor status hidrasi (kelembaban membrane mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik) jika
diperlukan

Monitor vital sign

Monitor masukan makanan atau cairan dan hitung intake kalori harian

Kolaborasikan pemberian cairan IV

Berikan cairan IV pada suhu ruangan

Dorong masukan oral

Berikan nasogastrik sesuai output

Dorong keluarga untuk membantu pasien makan

Tawarkan makanan ringan (jus buah, buah segar) untuk anak usia bermain sampai remaja/dewasa

Kolaborasi dengan dokter apabila diperlukan transfusi

Hypovolemia management

Monitor status cairan termasuk intake dan output cairan

Pelihara IV line

Monitor tingkat Hb dan Ht

Monitor tanda vital

Monitor respon pasien terhadap penambahan cairan

Monitor berat badan

Dorong pasien atau orang tua pasien untuk menambah intake oral

Pemberian cairan IV monitor untuk mengindikasi adanya tanda dan gejala kelebihan volume cairan yang
diberikan

Monitor adanya tanda gagal ginjal

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (00002)

NOC:

Nutritional status

Nutritional status: Food and fluid intake

Nutritional status: nutrient intake

Weight control

Kriteria Hasil:

Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan

Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan

Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

Tidak ada tanda malnutrisi

Menunjukan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan

Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

NIC Weight Management (1260)

Bina hubungan dengan keluarga klien

Jelaskan keluarga klien mengenai pentingnya pemberian makanan, penambahan berat badan dan
kehilagan berat badan

Jelaskan kelurga klien tentang kondisi berat badan klien

Jelaskan resiko dari kekurangan berat badan

Berikan motivasi keluarga klien untuk meningkatkan berat badan klien

Pantau porsi makan klien

Anjurkan klien makan teratur

DAFTAR PUSTAKA Cahyono, J.B. Suharyo B. 2010. Vaksinasi, Cara Ampuh Cegah
Penyakit Infeksi. Yogyakarta: Kanisius Damin, Sumardjo. 2009. Pengantar Kimia : Buku Panduan Kuliah
Mahasiswa Kedokteran dan Program Strata I Fakultas Bioeksata. Jakarta : EGC Muslim. 2009. Patofisiologi
untuk Keperawatan . Jakarta : EGC Nurarif, Amin Huda & Hardhi Kusuma. 2013. Aplikasi Asuhan
Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis NANDA & NIC-NOC. Jakarta: Mediaction Publishing
Rubenstein, David. et all. 2007. Kedokteran Klinis. Jakarta : Erlangga Soedarmo, Sumarmo S Poorwo, dkk.
2012. Buku Ajar Infeksi & Pediatri Tropis. Jakarta: IDAI Sukandarrumidi. 2010. Bencana Alam dan
Bencana Anthoropogene. Yogyakarta: Kanisius Tapan, Erik. 2004. Flu, HFMD, Diare pada Pelancong,
Malaria, Demam Berdarah, Tifus. Jakarta: Pustaka Populer Obor Team Elsevier. 2013. Ferri’s Clinical
Advisor 2013: 5 Books in 1. Philadelphia: Elsevier, Inc. Tjay, Tan Hoan dan Raharja, Kirana. 2007. Obat–
Obat Penting: Khasiat, Penggunaan, dan Efek – Efek Sampingnya, Ed. Ke – 6. Jakarta : EGC Weller, Barbara
F. 2005. Kamus Saku Perawat. Jakarta: EGC http://www.slideshare.net/septianraha/penatalaksanaan-
medik. diakses pada hari Senin, 3 Maret 2014, 16:05 WIB.

Iklan

Report this ad

Share this:

Twitter

Facebook

Iklan

Report this ad

Tinggalkan Balasan

Alamat surel Anda tidak akan dipublikasikan. Ruas yang wajib ditandai *

Komentar

Nama

Surel

Situs Web

Kirim Komentar

Beri tahu saya komentar baru melalui email.

Iklan

Report this ad

Tulisan Terakhir

Mungkin Agar Kami Ingat…

Untuk ia… yang selalu ku rindukan

Ukhty, Jagalah iffah dan Izzahmu… Jangan Perlihatkan fotomu di facebook….

Yang Lebih dari sekedar Kehilangan HP…. :D

Untukmu, Saudaraku Aktivis Muslim

Iklan

Report this ad

Arsip

Juli 2014

Februari 2014

Januari 2014

April 2013

Maret 2013

Januari 2013

Desember 2012

September 2012

Juli 2012

Juni 2012

Februari 2012

Desember 2011

November 2011

Kategori
artikeL

Cerita Lucu

ceritaku

dunia berita

Dunia MusLim

info

keperawatan

Kesehatan

organisasi

Uncategorized

Meta

Daftar

Masuk

RSS Entri

RSS Komentar

WordPress.com

Iklan

Report this ad

View Full Site

Buat situs web atau blog gratis di WordPress.com.

Ikuti

Langsung ke konten utamaBerandaAbout MeMy familyMy StoryKetiban DureEEEEEEEnnnnnn!!!!!

FiksiCerPenMungkin Agar Kami Ingat…PuiSiLive is Choise,,,, ^^Syurga yang abadiUntuk ia…. yang selalu
ku rindukan…Kala mentari itu bersinar….Materi KuliahKomunikasiKOMUNIKASI InterviewStase AnakLP
Demam TifoidTeknologi InformasiKeperawatan dasarB.IndonesiaPARAGRAFPROSES KREATIF:
MENULISArticLeInfoAyooo “Menulis” ^^ …. bersama KSIKINFUS 2011 Bertepatan dengan Gerhana Bulan
TotaLTeman-teman, ini Tahapan ngisi KRS On Line,,, ^_^Apa ya, makna warna faforitku????Kotak Kado
CantiKKesehatanTips Menghindari Bahaya PestisidaIsLamy’s SouLIsLamic’s SasTraLagu FavoritkuArtikeL
MoEsLimCinta Allah, Say NO to Valentine’s DayIffah dan Izzah Akhwatku…Peran Pemuda Muslim untuk
Kebangkitan BangsaUkhty, Jagalah iffah dan Izzahmu… Jangan Perlihatkan fotomu di
facebook….Ukhuwah Buah KeimananUktukumu, Saudaraku aktivis Muslim …Untukmu, Saudaraku Aktivis
MuslimYang Lebih dari sekedar Kehilangan HP…. :(Disiksa karena masuk islam_Sebuah Refleksi diri_Kabar
MoesLimRS Indonesia Gaza, Wujud Indonesia Peduli PaLestinaLain Presiden Ahmadinejad, Lain Presiden
SBYRohahTerserah kamu, deh……!My GaLeryAkhwat SholihahKru Mading Man1SePus pD, what about
you???Masjid As-SaLam MAn1SeFun ^-^Bahasa Semarangancerita lucu abu nawas dan ibu angkatnya