LANSIA……………………………..
DENGAN…………………………………DI…………………………………………….
TANGGAL…………………………………………
NamaMahasiswa : …………………………
NIM : …………………………
A. IdentitasPasien
Nama : ………………………....
Umur : …………………………
Jenis Kelamin : …………………………
No RM : …………………………
Tgl MRS : …………………………
Dx Medis : …………………………
B. Keadaan Umum
Keadaan Umum :……………………………………………..
TTV :
Tensi : Nadi : RR: S:
Kesadaran :
GCS :
Keluhan Utama :
C. Data Fokus
Data Subyektif Pasien :
Mengetahui Denpasar,……………..2018
Pembimbing Mahasiswa
( ) ( )
Evaluasi (Evaluasi saat itu untuk masalah keperawatan yang didapat)