2.

9 Konsep asuhan keperawatan

1) Pengkajian
Pada pengkajian dilakukan wawancara dan pemeriksaan fisik untuk
memperoleh informasi dan data yang nantinya akan digunakan sebagai dasar
untuk membuat rencana asuhan keperawatan klien.
a. Biodata /identitas klien meliputi: nama, umur, jenis kelamin, agama, bahasa,
pekerjaan, kebangsaan, alamat, pendidikan, tanggal MRS,nomor register
dan diagnosa medis.
b. Keluhan utama
Keluhan utama adalah keluhan yang dirasakan klien pada saat dikaji.
Biasanya klien mengeluh : tampak lelah, loyo, tidak tahan dingin, daya ingat
menurun, sembelit, menstruasi tidak teratur.
c. Riwayat kesehatan sekarang
Mengungkapkan hal-hal yang menyebabkan klien mencari pertolongan,
misalnya gejala awal sakit, keluhan utama. Pada orang dewasa, paling sering
mengenai wanita dan ditandai oleh peningkatan laju metabolik basal,
kelelahan dan letargi, kepekaan terhadap dingin, dan gangguan menstruasi.
Bila tidak diobati, akan berkembang menjadi miksedema nyata. Pada bayi,
hipotiroidisme hebat menimbulkan kretinisme. Pada remaja hingga dewasa,
manifestasinya merupakan peralihan dengan retardasi perkembangan dan
mental yang relatif kurang hebat serta miksedema disebut demikian karena
adanya edematus, penebalan merata dari kulit yang timbul akibat
penimbunan mukopolisakarida hidrofilik pada jaringan ikat di seluruh tubuh.
d. Riwayat penyakit sebelumnya
Perlu dikaji apakah klien pernah menderita penyakit yang sama, riwayat
ketergantungan terhadap makanan/minuman, zat dan obat-obatan. Apakah
sebelumnya klien pernah mengalami hipotiroidisme.
e. Riwayat penyakit keluarga
Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit yang sama dengan
klien.
f. Kebiasaan hidup sehari-hari, seperti:
 1) pola makan (misal: mengkonsumsi makanan yang kadar yodiumnya
rendah, dan nafsu makan menurun)
2) pola tidur (misal: klien menghabiskan banyak waktu untuk tidur, sering
tidur larut malam)
3) pola aktivitas (misal: klien terlalu memforsir pekerjaan sehingga sering
mengeluh kelelahan).
g. Pengkajian psikososial
Klien sangat sulit membina hubungan sosial dengan lingkungannya,
mengurung diri/bahkan mania. Klien sangat malas beraktivitas, dan ingin
tidur sepanjang hari. mengkaji bagaimana konsep diri klien mencakup
kelima komponen konsep diri.
h. Pengkajian fungsi seksual
1. Penurunan libido
2. Impotensi, infertilitas
3. Abnormalitas menstruasi (amenorea atau perdarahan menstruasi lama)
2) Pemeriksaan fisik persistem
a. B1 (Breathing)
Terdapat penurunan pernapasan seperti hipoventilasi, penahanan CO2,
dispnea, edema, penahanan air, bisa terjadinya efusi pleura.Selain itu
terdapat juga tanda-tanda adanya gerakan dada, retraksi atau otot bantu
pernafasan, pada saat auskultasi terdengar adanya bunyi nafas
tambahan (Gurgling, Krakels, ronkhi, wheezes).
b. B2 (Blood)
Terdapat penurunan fungsi jantung seperti penurunan kontraktilitas
jantung, penurunan stroke volume, penurunan HR, dan penurunan
cardiac output. Pasien dapat berkembang menjadi efuse pericardial
sehingga adanya perubahan atau penurunan listrik jantung pada EKG.
Terjadinya hipotensi karena stimulasi adrenergic menurun akibat
penurunan tiroid.
Terdapat juga tanda berupa ekstermitas pucat, dingin, nadi lambat dan
lemah, waktu pengisian kapiler >3 detik, tekanan darah turun, dan
sianosis
 c. B3 (Brain)
Terdapat tanda gejala akibat penurunan metabolism yang
menghasilkan penurunan kesadaran, depresi, letargi, somnolen, kurang
berkonsentrasi, suara parau, hiporefleksia. Pengaturan panas tubuh
menurun sehingga terjadinya hipotermia (26,7oC) dan bisa terjadi
kegawatan. Diagnosa koma miksedema tergantung pada gejala – gejala
klinis dan identifikasi faktor pencetus yang mendasari. Faktor pencetus
yang paling umum adalah infeksi paru; yang lain meliputi trauma,
stress, infeksi, obat – obatan seperti barbiturate, pembedahan, dan
gangguan metabolic
d. B4 (Bladder)
Penurunan keluaran urine akibat fungsi ginjalterganggu dengan
penurunan kecepatan filtrasi glomerulusdan kegagalan kemampuan
untuk mengekskresikan beban cairan.
e. B5 (Bowel)
Terdapat tanda dan gejala berupa penurunan bising usus, anoreksia,
konstipasi, ileus paralisis, peningkatan berat badan dan asites.
f. B6 (Bone)
Penurunan refleks otot, kulit kering dan bersisik, rambut kepala tipis
dan rapuh, pertumbuhan kuku buruk, kuku menebal, rambut rontok,
edema kulit terutama dibawah mata
3) Diagnosa Keperawatan
a. Hipotermia berhubungan dengan terpajan lingkungan yang dingin atau
kedinginan (dalam waktu lama)
b. Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan kelemahan otot
pernapasan dan respons pernapasan sentral yang tumpul terhadap
hipoksemia dan hiperkapnea
c. Penurunan curah jantung berhubungan dengan bradikardia dan
penurunan isi sekuncup (IS)
d. Risiko cedera berhubungan dengan perubahan tingkat kesadaran dan
kekurangan volume cairan sekunder akibat gangguan bersihan air bebas
 4) Intervensi Keperawatan

NO DIAGNOSA KRITERIA HASIL INTERVENSI

KEPERAWATAN (NOC) (NIC)
1 Hipotermia berhubungan Setelah dilakukan tindakan Pengkajian
dengan terpajan keperawatan selama 2x24 1. Catat nilai dasar tanda-tanda vital
lingkungan yang dingin jam diharapkan klien 2. Lakukan pemantauan jantung pada
atau kedinginan (dalam mampu: pasien
waktu lama) Menunjukkan 3. Kaji gejala hipotermia
termoregulasi, yang 4. Kaji kondisi medis yang dapat
dibuktikan oleh indikator: menyebabkan hipotermia
- Peningkatan suhu 5. Regulasi suhu.
kulit - Pasang alat pantau inti tubuh
- Suhu mulai normal kontinu
0
36,5 C - Pantau suhu setiap 2 jam bila
- Tidak menggigil perlu

Penyuluhan untuk
pasien/keluarga
1. Regulasi suhu
- Ajarkan kepada pasien,
khususnya pasien lanjut,
tindakan untuk mencegah
hipotermia akibat terpajan suhu
dingin
- Ajarkan indikasi hipotermia
dan tindakan kedaruratan yang
diperlukan, jika perlu
2. Anjurkan klien untuk
mengenakan pakaian yang hangat
jika tidak memungkinkan untuk
menaikkan suhu ruangan, bahkan
gunakan jaket, topi bila perlu
Kolaboratif
 1. Untuk hipotermia berat bantu
dengan teknik menghangatkan
suhu inti tubuh

2 Gangguan pertukaran gas Pasien sadar dan Pemantauan Pasien

yang berhubungan dengan terorientasi a. Pantau saturasi oksigen secara
kelemahan otot RR 12-20 kali/menit, kontinu dengan oksimetri nadi
pernapasan dan respons eupnea (SpO2). Pantau aktivitas pasien dan
pernapasan sentral yang PaO2 80-100 mm Hg intervensi yang dapat berpengaruh
tumpul terhadap PaCo2 35-45 mm Hg buruk pada saturasi oksigen.
hipoksemia dan pH 7,35-7,45 b. Pantau EKG secara kontinu untuk
hiperkapnea Saturasi O2 ≥ 95 % mengetahui adanya disritmia yang
mungkin berhubungan dengan
hipoksemia atau
ketidakseimbangan asam-basa.

Pengkajian Pasien
a. Kaji status pernapasan: catat
frekuensi, irama, dan kedalaman
pernapasan. Pasien biasanya
diintubasi dan paru-paru pasien
dipasang ventilasi mekanis.
b. Kaji pasien untuk mengetahui
perkembangan sekuele klinis .

Pengkajian Diagnostik
Tinjau GDA serial untuk
mengevaluasi oksigenasi dan
keseimbangan asam-basa.
Penatalaksanaan Pasien
a. Berikan oksigen tambahan sesuai
intruksi (untuk penatalaksanaan
pasien pada terapi ventilasi)
 b. Berikan levotiroksin sesuai dengan
yang diresepkan
c. Ubah posisi pasien untuk
memperbaiki oksigenasi dan
mobilisasi sekresi. Evaluasi respons
pasien terhadap perubahan posisi
dengan SpO2 atau GDA guna
menentukan posisi terbaik untuk
oksigenasi.
d. Jika pasien stabil secara
hemodinamik, berikan higinie paru
untuk mencegah komplikasi
e. Hindari pemberian depresan SSP
karena obat tersebut dimetabolisme
secara lambat oleh pasien
hipotiroid

3 Penurunan curah jantung Pasien sadar dan Pemantauan Pasien

berhubungan dengan berorientasi a. Pantau EKG secara kontinu untuk
bradikardia dan TDS 90-140 mm Hg mengetahui adanya disritmia atau
penurunan isi sekuncup MAP 70-105 mm Hg bradikardia berat yang dapat
(IS) FJ 60-100 kali/menit berpengaruh buruk pada curah
Haluaran urine 30 ml/jam jantung. Internal QT yang
atau 0,5-1 ml/kg/jam memanjang berkaitan dengan
Denyut nadi perifer dapat torsade de pointes. Pantau
dipalpasi perubahan segmen ST-T yang
SAP 15-30 mm Hg menunjukkan komplikasi iskemia
DAP 5-15 mm Hg miokardium yang merugikan pada
IJ 2,5-4 L/menit/m2 permulaan terapi levotiroksin.

b. Pantau tekanan AP secara

kontinu, CVP (jika dapat
dilakukan), dan TD. Dapatkan
hasil pemeriksaan IJ dan PAWP
 untuk mengevaluasi fungsi
jantung dan respons pasien
terhadap terapi. Pantau MAP,
MAP < 60 mm Hg berpengaruh
buruk pada perfusi serebal dan
perfusi ginjal.
c. Pantau status volume cairan: ukur
haluaran urin setiap jam dan
tentukan keseimbangan cairan
setiap 8 jam, bandingkan berat
badan serial, perubahan yang
cepat (0,5-1 kg/hari)
menunjukkan ketidakseimbangan
cairan.

Pengkajian Pasien
a. Kaji status kardiovaskular: catat
kualitas denyut nadi perifer dan
pengisian kapiler. Observasi
adanya peningkatan tekanan vena
jugularis (JVP) dan pulsus
paradoksus, yang dapat
mengidikasikan efusi
pericardium. Auskultasi bunyi
jantung, frekuensi jantung, dan
suara napas untuk mengetahui
perkembangan gagal jantung.
Observasi adanya takikardia dan
iskemia miokardium pada terapi
penggantian hormone tiroid.
b. Kaji pasien untuk mengetahui
perkembangan sekuele klinis

Pengkajian Diagnostik
Tinjau pemeriksaan tiroid jika ada.
 Kadar TSH harus menurun dalam
waktu 24 jam terapi dan harus
normal setelah 7 hari terapi.
Penatalaksanaan Pasien
a. Berikan cairan intravena sesuai
intruksi untuk mempertahankan
TDS > 90 mm Hg, pantau secara
cermat untuk mengetahui
kelebihan cairan dan
perkembangan gagal jantung.
b. Agens vasopresor dapat
digunakan jika hipotensi
refraktori terhadap pemberian
volume cairan dan jika
penggantian tiroid tidak
mempunyai waktu untuk bekerja.
Pantau pasien secara cermat
untuk mengetahui disritmia letal.

4 Risiko cedera Kriteria Hasil Pemantauan Pasien

berhubungan dengan Pasien sadar dan a. Pantau status volume cairan:
perubahan tingkat berorientasi ukur asupan dan haluaran
kesadaran dan Tidak ada kejang setiap jam, tentukan
kekurangan volume Pasien tidak akan keseimbangan cairan setiap 8
cairan sekunder akibat mencederai diri sendiri jam. Bandingkan berat badan
gangguan bersihan air Asupan seimbang dengan serial: perubahan yang cepat
bebas haluaran (0,5-1 kg/hari) menunjukkan
Natrium serum 135-145 ketidakseimbangan cairan.
mEq/L Kenaikan berat badan tanpa
Osmolalitas serum 275-295 edema mungkin terobservasi.
mOsm/L b. Pantau tingkat kesadaran
Berat jenis urine 1,010- dengan menggunakan Skala
1,030 Koma Glasgow. Penurunan
tingkat kesadaran mungkin
 berkaitan dengan intoksikasi
air.

Pengkajian Pasien
a. Kaji adanya keluhan sakit
kepala, keletihan, atau
kelemahan
b. Kaji status hidrasi: catat turgor
kulit pada paha bagian dalam
atau dahi, observasi membrane
bukal, dan kaji adanya rasa
haus.
c. Kaji paru-paru pasien untuk
mengetahui adanya suara
tambahan, kaji bunyi jantung
untuk mengetahui
perkembangan S3 (tanda utama
gagal jantung)
d. Kaji paisen untuk mengetahui
perkembangan sekuele klinis

Pengkajian Diagnostik
Tinjau natrium serum, osmolalitas
serum, dan berat jenis urine.
Hiponatremia dapat
menyebabkan status tumpul.
Penatalaksanaan Pasien
a. Jika kadar natrium <120
mEq/L, salin isotonic dapat
diberikan dan air bebas
dibatasi.
b. Berikan cairan dan diuretic
secara cermat. Jelaskan kepada
pasien tentang retriksi cairan
c. Lakukan tindakan
 kewaspadaan kejang
d. Hidrokortison 50-100 mg
melalui IV setiap 6-8 jam
dapat diberikan sampai fungsi
adrenal kembali normal.
e. Pertahankan lingkungan yang
aman. Orientasikan kembali
pasien yang kebingungan pada
setiap interaksi.