Unspecified Abortion, Complete, Without Complication: Lampiran 1 FORM Self Assessment

FORMLAMPIRAN 1
FORM Self Assessment

FORM SELF ASSESSMENT
REVIEW 144 DIAGNOSA LAYANAN PRIMER
Nama FKTP :
Alamat :
Jenis FKTP : Puskesmas/Klinik Pratama/DPP/RS D Pratama (lingkari salah satu)
Waktu Assessment : tanggal/bulan/tahun
KC BPJS Kesehatan :
Dapat Tuntas KRITERIA RUJUKAN SESUAI KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN

Clinical Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode ICD Pathway (pada Ditangani di Faskes REPUBLIK INDONESIA
SARANA PRASARANA YANG DIBUTUHKAN
X Saudara (*mohon di
KMK 514/2015 checklist)
halaman --)
NOMOR HK.02.02/MENKES/514/2015 (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

Ya Tidak *)
1 Abortus spontan komplit Unspecified abortion, O03.9 707 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
complete, without - ………………………………………. - ……………………………………….
complication
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Inspekulo 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
Abortus Insipiens, Abortus Inkomplit, perdarahan yang banyak, 2. Laboratorium sederhana untuk
pemeriksan tes kehamilan . - ………………………………………. □ Mampu √
nyeri perut, ada pembukaan serviks, demam, darah cairan berbau 3. Laboratorium sederhana untuk
dan kotor - ………………………………………. □ Tidak Mampu
pemeriksaan darah rutin. - ……………………………………….
4. USG
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2 Alergi makanan Dermatitis due to ingested L27.2 66 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
food - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
Pasien dirujuk apabila pemeriksaan uji kulit, uji provokasi dan - ………………………………………. □ Mampu √
eliminasi makanan terjadi reaksi anafilaksis. tidak ada
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
3 Anemia defisiensi besi pada Iron deficiency anaemia D50 693 1. Anemia tanpa gejala dengan kadar Hb <8 g/dL. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
kehamilan 2. Anemia dengan gejala tanpa melihat kadar Hb segera dirujuk. - ………………………………………. - ……………………………………….
3. Anemia berat dengan indikasi transfusi (Hb <7 g/dL).
4. Anemia karena penyebab yang tidak termasuk kompetensi - ………………………………………. - ……………………………………….
dokter di - ………………………………………. - ……………………………………….
layanan tingkat pertama misalnya anemia aplastik, anemia 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
hemolitik dan anemia megaloblastik.
5. Jika didapatkan kegawatan (misal perdarahan aktif atau distres Pemeriksaan laboratorium sederhana (darah □ Mampu
pernafasan) pasien segera dirujuk. rutin, urin rutin, feses - ………………………………………. □ Tidak Mampu
rutin). - ……………………………………….
Laboratorium pemeriksaan - ……………………………………….
Kadar Iron
Laboratorium Darah rutin - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Clinical Kendala
Kode ICD Pathway (pada Ditangani di Faskes REPUBLIK INDONESIA
No. Nama Diagnosa Nama ICD X Saudara (*mohon di SARANA PRASARANA YANG DIBUTUHKAN
X KMK 514/2015 checklist)
halaman --)

Ya Tidak *)
4 Askariasis Ascariaris unspecified B77.9 176 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Peralatan laboratorium mikroskopik - ………………………………………. □ Mampu
sederhana untuk pemeriksaan spesimen - ………………………………………. □ Tidak Mampu
tinja. - ……………………………………….
Laboratorium Pemeriksaan - ……………………………………….
Tinja
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
5 Asma Bronkial Asthma J45 431 Asma Dewasa 1. Asthma control test 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
1. Bila sering terjadi eksaserbasi. 2. Tabung oksigen - ………………………………………. - ……………………………………….
2. Pada serangan asma akut sedang dan berat. 3. Kanul hidung
3. Asma dengan komplikasi. 4. Masker sederhana - ………………………………………. - ……………………………………….
5. Nebulizer - ………………………………………. - ……………………………………….
6. Masker inhalasi 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
7. Peak flow meter
8. Spirometri - ………………………………………. □ Mampu √
Asma Anak - ………………………………………. □ Tidak Mampu
1. Asma eksaserbasi sedang-berat - ……………………………………….
2. Asma tidak terkontrol
3. Asma mengancam jiwa 1. Alat tiup APE 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
4. Asma Persisten 2. Pemeriksaan darah rutin - ………………………………………. - ……………………………………….
3. Radiologi (jika fasilitas tersedia)
4. Oksigen - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
6 Astigmatism ringan Astigmatisme H52.2 212 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Pasien perlu dirujuk ke layanan sekunder bila: 1. Snellen Chart
1. koreksi dengan kacamata tidak memperbaiki visus, atau 2. Satu set lensa coba (trial frame dan trial Trial Lens □ Mampu
2. ukuran lensa tidak dapat ditentukan (misalnya astigmatisme lenses) - ………………………………………. □ Tidak Mampu √
berat). 3. Pinhole - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
7 Bell's Palsy Bells’ palsy G51.0 364 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Stetoskop (loudness balance test) untuk - ………………………………………. - ……………………………………….
mengetahui hiperakusis 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
2. Palu reflex
1. Bila dicurigai kelainan lain (lihat diagnosis banding) 3. Tes pengecapan - ………………………………………. □ Mampu √
2. Tidak menunjukkan perbaikan
3. Terjadi kekambuhan atau komplikasi 4. Tes lakrimasi (tes Schirmer) - ………………………………………. □ Tidak Mampu
5. Kapas - ……………………………………….
6. Obat steroid
7. Obat antiviral 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Clinical Kendala
halaman --)

Ya Tidak *)
8 Benda asing di hidung Foreign body in nostril T17.1 481 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Lampu kepala - ………………………………………. - ……………………………………….
2. Spekulum hidung 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
1. Pengeluaran benda asing tidak berhasil karena perlekatan atau 3. Pengait tumpul(blunt hook)
4. Pinset - ………………………………………. □ Mampu √
posisi benda asing sulit dilihat.
2. Pasien tidak kooperatif. 5. Forsep aligator - ………………………………………. □ Tidak Mampu
6. Suction - ……………………………………….
7. Xylocaine 2% spray
8. Formulir informed consent 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
9 Benda asing di konjungtiva Foreign body on external T15.9 209 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
eye, part unspecified - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Lup 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
1. Bila terjadi penurunan visus 2. Lidi kapas - ………………………………………. □ Mampu √
2. Bila benda asing tidak dapat dikeluarkan, misal: karena 3. Jarum suntik 23G
keterbatasan fasilitas 4. Tetes mata Tetrakain HCl 0,5% - ………………………………………. □ Tidak Mampu
5. Povidon Iodin - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
10 Blefaritis Blepharitis H01.0 204 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Pasien dengan blefaritis perlu dirujuk ke layanan sekunder (dokter
- ………………………………………. - ……………………………………….
spesialis mata) bila terdapat minimal satu dari kelainan di bawah
ini: 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
1. Tajam penglihatan menurun - ………………………………………. □ Mampu √
2. Nyeri sedang atau berat a. Senter
3. Kemerahan yang berat atau kronis b. Lup - ………………………………………. □ Tidak Mampu
4. Terdapat keterlibatan kornea - ……………………………………….
5. Episode rekuren 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
6. Tidak respon terhadap terapi
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
11 Bronkitis akut Acute bronchitis, unspecified J20.9 427 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Pada pasien dengan keadaan umum buruk, perlu dirujuk ke Oksigen - ………………………………………. □ Mampu √
rumah sakit yang memadai untuk monitor secara intensif dan
konsultasi ke spesialis terkait. - ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Clinical Kendala
halaman --)

Ya Tidak *)
12 Buta senja Night blindness H53.6 196 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
a. Lup Oftalmoskop □ Mampu
b. Oftalmoskop - ………………………………………. □ Tidak Mampu √
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
13 Cutaneus larva migran Hookworm disease, B76.9 610 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
unspecified - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Pasien dirujuk apabila dalam waktu 8 minggu tidak membaik - ………………………………………. □ Mampu √
dengan terapi. Lup
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
14 Demam dengue, DHF Dengue haemorrhagic fever A91 79 Dewasa : 1. Terjadi perdarahan masif (hematemesis, melena). 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
2. Dengan pemberian cairan kristaloid sampai dosis 15 - ………………………………………. - ……………………………………….
ml/kg/jam kondisi belum membaik.
3. Terjadi komplikasi atau keadaan klinis yang tidak lazim, seperti - ………………………………………. - ……………………………………….
kejang, penurunan kesadaran, dan lainnya.
1. Poliklinik set (termometer, tensimeter, - ……………………………………….
- ……………………………………….
Anak: 1. DBD dengan syok (terdapat kegagalan 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
sirkulasi). senter)
2. Bila anak tidak dapat minum dengan adekuat, asupan sulit, 2. Infus set - ………………………………………. □ Mampu √
walaupun tidak ada kegagalan sirkulasi. 3. Cairan kristaloid (RL/RA) dan koloid
4. Lembar observasi / follow up - ………………………………………. □ Tidak Mampu
3. Bila keluarga tidak mampu melakukan perawatan di rumah
dengan adekuat, walaupun DBD tanpa syok. 5. Laboratorium untuk pemeriksaan darah - ……………………………………….
rutin 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
Pemeriksaan Darah Rutin - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
15 Demam tifoid Typhoid fever A01.0 125 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Demam tifoid dengan keadaan umum yang berat (toxic 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
typhoid). Poliklinik set dan peralatan laboratorium - ……………………………………….
2. Tifoid dengan komplikasi. □ Mampu √
3. Tifoid dengan komorbid yang berat. untuk melakukan pemeriksaan darah rutin
dan serologi. - ………………………………………. □ Tidak Mampu
4. Telah mendapat terapi selama 5 hari namun belum tampak - ……………………………………….
perbaikan.
pemeriksaan Serologi - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Clinical Kendala
halaman --)

Ya Tidak *)
16 Dermatitis atopik (kecuali Atopic dermatitis L20 555 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
recalcitrant) - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Dermatitis atopik luas dan berat 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
2. Dermatitis atopik rekalsitran atau dependent steroid
3. Bila diperlukan skin prick test/tes uji tusuk Tidak diperlukan peralatan khusus untuk - ………………………………………. □ Mampu √
4. Bila gejala tidak membaik dengan pengobatan standar selama mendiagnosis penyakit ini. - ………………………………………. □ Tidak Mampu
4 minggu - ……………………………………….
5. Bila kelainan rekalsitran atau meluas sampai eritroderma
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
17 Dermatitis kontak iritan Irritant contact dermatitis L24 571 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Apabila dibutuhkan, dapat dilakukan patch test Tidak diperlukan peralatan khusus untuk - ………………………………………. □ Mampu √
2. Apabila kelainan tidak membaik dalam 4 minggu pengobatan mendiagnosis penyakit dermatitis kontak
standar dan sudah menghindari kontak. iritan. - ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
18 Dermatitis numularis Other atopic dermatitis L20.8 561 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Apabila kelainan tidak membaik dengan pengobatan topikal 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
standar. Tidak diperlukan peralatan khusus untuk - ……………………………………….
2. Apabila diduga terdapat faktor penyulit lain, misalnya fokus □ Mampu √
mendiagnosis penyakit dermatitis
infeksi pada organ lain, maka konsultasi danatau disertai rujukan numularis. - ………………………………………. □ Tidak Mampu
kepada dokter spesialis terkait (contoh: gigi mulut, THT, obgyn, - ……………………………………….
dan lain-lain) untuk penatalaksanaan fokus infeksi tersebut.
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
19 Dermatitis seboroik Seborrhoeic dermatitis L21 552 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Pasien dirujuk apabila tidak ada perbaikan dengan pengobatan - ………………………………………. □ Mampu √
standar. - ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Clinical Kendala
halaman --)

Ya Tidak *)
20 Tinea kapitis Tinea barbae and tinea B35.0 537 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
capitis - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Penyakit tidak sembuh dalam 10-14 hari setelah terapi. 1. Lup - ………………………………………. □ Mampu √
2. Terdapat imunodefisiensi. 2. Peralatan laboratorium untuk
3. Terdapat penyakit penyerta yang menggunakan multifarmaka. pemeriksaan KOH - ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
21 Tinea barbae Tinea barbae and tinea B35.0 537 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
capitis - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
22 Tinea Imbricate Other dermatophytoses B35.8 537 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
23 Tinea korporis Tinea corporis B35.4 537 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Clinical Kendala
halaman --)

Ya Tidak *)
24 Tinea manum Tinea manuum B35.2 537 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
25 Tinea unguium Tinea unguium B35.1 537 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
26 Tinea kruris Tinea cruris B35.6 537 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
27 Tinea pedis Tinea pedis B35.3 537 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Clinical Kendala
halaman --)

Ya Tidak *)
28 Diabetes melitus tipe 1 Diabetes insulin dependent T89 Ada di PMK 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
no.5 tahun Insulin - ……………………………………….
2014 hal.
423 - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu √
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
29 Diabetes melitus tipe 2 Non-insulin-dependent E11 635 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
diabetes mellitus - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Laboratorium untuk pemeriksaan gula 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
Untuk penanganan tindak lanjut pada kondisi berikut: darah, darah rutin, urin rutin, ureum,
1. DM tipe 2 dengan komplikasi kreatinin - ………………………………………. □ Mampu √
2. DM tipe 2 dengan kontrol gula buruk 2. Alat Pengukur berat dan tinggi badan - ………………………………………. □ Tidak Mampu
3. DM tipe 2 dengan infeksi berat anak serta dewasa - ……………………………………….
3. Monofilamen test
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
30 Disentri basiler dan amuba Acute amoebic dysentery A06.0 144 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Pada pasien dengan kasus berat perlu dirawat intensif dan - ………………………………………. □ Mampu √
konsultasi ke pelayanan kesehatan sekunder (spesialis penyakit Laboratorium untuk pemeriksaan tinja
dalam). - ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
31 Dislipidemia Hiperlipidemia E78.5 652 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Terdapat penyakit komorbid yang harus ditangani oleh - ………………………………………. □ Mampu √
spesialis. Pemeriksaan kimia darah
2. Terdapat salah satu dari faktor risiko PJK - ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Clinical Kendala
halaman --)

Ya Tidak *)
32 Epistaksis Epistaxis R04.0 475 1. Lampu kepala 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
2. Spekulum hidung - ………………………………………. - ……………………………………….
3. Alat penghisap (suction)
4. Pinset bayonet - ………………………………………. - ……………………………………….
5. Tampon anterior, Tampon posterior - ………………………………………. - ……………………………………….
1. Bila perlu mencari sumber perdarahan dengan modalitas yang 6. Kaca rinoskopi posterior 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
tidak tersedia di layanan Tingkat Pertama, misalnya 7. Kapas dan kain kassa
nasoendoskopi. 8. Lidi kapas - ………………………………………. □ Mampu √
2. Pasien dengan epistaksis yang curiga akibat tumor di rongga 9. Nelaton kateter - ………………………………………. □ Tidak Mampu
hidung atau nasofaring. 10. Benang kasur
11. Larutan Adrenalin 1/1000 - ……………………………………….
3. Epistaksis yang terus berulang atau masif
12. Larutan Pantokain 2% atau Lidokain 2% 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
13. Larutan Nitras Argenti 15 – 25% - ………………………………………. - ……………………………………….
14. Salep vaselin, Salep antibiotik
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
33 Exanthematous drug eruption Generalized skin eruption L27.0 604 1. Lesi luas, hampir di seluruh tubuh, termasuk mukosa dan 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
due to drugs and dikhawatirkan akan berkembang menjadi Sindroma Steven - ………………………………………. - ……………………………………….
medicament Johnson.
2. Bila diperlukan untuk membuktikan jenis obat yang diduga - ………………………………………. - ……………………………………….
sebagai penyebab : - ………………………………………. - ……………………………………….
a. Uji tempel tertutup, bila negatif lanjutan dengan 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
b. Uji tusuk, bila negatif lanjutkan dengan
c. Uji provokasi Tidak diperlukan peralatan khusus untuk - ………………………………………. □ Mampu √
3. Bila tidak ada perbaikan setelah mendapatkan pengobatan mendiagnosis penyakit Exanthematous Drug - ………………………………………. □ Tidak Mampu
standar dan menghindari obat selama 7 hari Eruption.
4. Lesi meluas - ……………………………………….
- ………………………………………. Rujuk Bila berkembang
menjadi TENS atau SJS
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
34 Faringitis Acute pharyngitis, J02.9 411 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
unspecified - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Lampu kepala
1. Faringitis luetika 2. Spatula lidah - ………………………………………. □ Mampu √
2. Bila terjadi komplikasi 3. Lidi kapas - ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
35 Filariasis Filariasis B74 42 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Pasien dirujuk bila dibutuhkan pengobatan operatif atau bila Peralatan laboratorium untuk pemeriksaan - ………………………………………. □ Mampu √
gejala tidak membaik dengan pengobatan konservatif. mikrofilaria. - ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Clinical Kendala
halaman --)

Ya Tidak *)
36 Furunkel pada hidung Abscess, furuncle and J34.0 485 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
carbuncle of nose - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Lampu kepala - ………………………………………. - ……………………………………….
3. Skalpel atau jarum suntik ukuran sedang
(untuk insisi) - ………………………………………. □ Mampu √
4. Kassa steril - ………………………………………. □ Tidak Mampu
5. Klem - ……………………………………….
6. Pinset Bayonet
7. Larutan Povidon Iodin 7,5% 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
37 Gastritis Gastritis, unspecified K29.7 117 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Bila 5 hari pengobatan belum ada perbaikan. - ………………………………………. □ Mampu √
2. Terjadi komplikasi.
3. terdapat alarm symptoms - ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
38 Gastroenteritis (termasuk Diarrhoea and A09 133 1. Tanda dehidrasi berat 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
kolera, giardiasis) gastroenteritis of presumed 2. Terjadi penurunan kesadaran - ………………………………………. - ……………………………………….
infection origin 3. Nyeri perut yang signifikan
4. Pasien tidak dapat minum oralit - ………………………………………. - ……………………………………….
5. Tidak ada infus set serta cairan infus di fasilitas pelayanan Anak - ………………………………………. - ……………………………………….
: 1. Anak diare dengan dehidrasi berat dan tidak ada fasilitas 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
rawat
inap dan pemasangan intravena. Infus set, cairan intravena, peralatan - ………………………………………. □ Mampu √
2. Jika rehidrasi tidak dapat dilakukan atau tercapai dalam 3 jam laboratorium untuk pemeriksaan darah
rutin, feses dan WIDAL - ………………………………………. □ Tidak Mampu
pertama penanganan.
3. Anak dengan diare persisten - ……………………………………….
4. Anak dengan syok hipovolemik 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
39 Gonore Gonococcal infection, A54.9 763 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
unspecified - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Senter - ………………………………………. - ……………………………………….
2. Lup 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
1. Apabila tidak dapat melakukan tes laboratorium. 3. Sarung tangan
2. Apabila pengobatan di atas tidak menunjukkan perbaikan - ………………………………………. □ Mampu √
dalam jangka waktu 2 minggu, penderita dirujuk ke dokter 4. Alat pemeriksaan in spekulo
5. Kursi periksa genital - ………………………………………. □ Tidak Mampu
spesialis karena kemungkinan terdapat resistensi obat. 6. Peralatan laboratorium sederhana untuk - ……………………………………….
pemeriksaan Gram 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Clinical Kendala
halaman --)

Ya Tidak *)
40 Hemoroid grade 1-2 Haemorrhoids I84 154 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Hemoroid interna grade 2, 3, dan 4 dan hemoroid eksterna - ………………………………………. □ Mampu √
Sarung tangan
memerlukan penatalaksanaan di pelayanan kesehatan sekunder. - ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
41 Hepatitis A Acute Hepatitis A B15 157 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
a. Penderita Hepatitis A dengan keluhan ikterik yang menetap - ………………………………………. - ……………………………………….
tanpa disertai keluhan yang lain.1. Penegakan diagnosis dengan 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
pemeriksaan penunjang laboratorium Laboratorium darah rutin, urin rutin dan - ………………………………………. □ Mampu
2. Penderita Hepatitis A dengan keluhan ikterik yang menetap pemeriksaan fungsi hati
disertai keluhan yang lain. - ………………………………………. □ Tidak Mampu √
3. Penderita Hepatitis A dengan penurunan kesadaran dengan - ……………………………………….
kemungkinan ke arah ensefalopati hepatik. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
Serologi - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
42 Herpes simpleks tanpa Herpesviral infection, B009 517 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
komplikasi unspecified - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Pasien dirujuk apabila: 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
1. Penyakit tidak sembuh pada 7-10 hari setelah terapi. - ………………………………………. □ Mampu √
2. Terjadi pada pasien bayi dan geriatrik (imunokompromais). Tidak diperlukan peralatan khusus untuk
3. Terjadi komplikasi. mendiagnosis penyakit herpes simpleks. - ………………………………………. □ Tidak Mampu
4. Terdapat penyakit penyerta yang menggunakan multifarmaka. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
43 Herpes zoster tanpa komplikasi Zoster without complication B02.9 514 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Pasien dirujuk apabila: 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
1. Penyakit tidak sembuh pada 7-10 hari setelah terapi.
2. Terjadi pada pasien bayi, anak dan geriatri Tidak diperlukan peralatan khusus untuk - ………………………………………. □ Mampu √
(imunokompromais). mendiagnosis penyakit Herpes Zoster. - ………………………………………. □ Tidak Mampu
3. Terjadi komplikasi. - ……………………………………….
4. Terdapat penyakit penyerta yang menggunakan multifarmaka.
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Clinical Kendala
halaman --)

Ya Tidak *)
44 Hipermetropia ringan Hypermetropia H52.0 214 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
a. Snellen chart Trial Lens □ Mampu
Rujukan dilakukan jika timbul komplikasi.
b. Satu set lensa coba (trial frame) - ………………………………………. □ Tidak Mampu √
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
45 Hipertensi esensial Essential (primary) I10 280 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
hypertension - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Hipertensi dengan komplikasi 1. Laboratorium untuk melakukan
2. Resistensi hipertensi pemeriksaan urinalisis dan glukosa - ………………………………………. □ Mampu √
3. Hipertensi emergensi (hipertensi dengan tekanan darah sistole 2. EKG - ………………………………………. □ Tidak Mampu
>180) 3. Radiologi (X ray thoraks) - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
46 Hiperuricemia (Gout) Gout M10 649 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Apabila pasien mengalami komplikasi atau pasien memiliki 1. Laboratorium untuk pemeriksaan asam - ………………………………………. □ Mampu √
penyakit komorbid urat.
2. Bila nyeri tidak teratasi 2. Radiologi - ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
47 Hipoglikemia ringan hypoglycaemia unspecified E16.2 646 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Pasien hipoglikemia dengan penurunan kesadaran harus 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
dirujuk ke layanan sekunder (spesialis penyakit dalam) setelah 1. Laboratorium untuk pemeriksaan kadar
diberikan dekstrose 40% bolus dan infus dekstrose 10% dengan glukosa darah. - ………………………………………. □ Mampu √
tetesan 6 jam per kolf. 2. Cairan Dekstrosa 40 % dan Dekstrosa 10 - ………………………………………. □ Tidak Mampu
2. Bila hipoglikemi tidak teratasi setelah 2 jam tahap pertama % - ……………………………………….
protokol penanganan.
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Clinical Kendala
halaman --)

Ya Tidak *)
48 HIV AIDS tanpa komplikasi Asymptomatic Human Z21 92 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
Immunodeficiency Virus - ………………………………………. - ……………………………………….
(HIV) infection status
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Setelah dinyatakan terinfeksi HIV maka pasien perlu dirujuk ke 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
Pelayanan Dukungan Pengobatan untuk menjalankan serangkaian - ………………………………………. □ Mampu
layanan yang meliputi penilaian stadium klinis, penilaian Layanan VCT
imunologis dan penilaian virologi. - ………………………………………. □ Tidak Mampu √
2. Pasien HIV/AIDS dengan komplikasi. - ……………………………………….
Rapid Test - ……………………………………….
Serologi CD4 - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
49 Hordeolum Hordeolum and other deep H00.0 198 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
inflammation of eyelid - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Bila tidak memberikan respon dengan pengobatan konservatif - ………………………………………. □ Mampu √
2. Hordeolum berulang Peralatan bedah minor
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
50 Infeksi pada umbilikus Omphalitis of newborn with P38 49 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
or without mild - ………………………………………. - ……………………………………….
haemorrhage
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Bila intake tidak mencukupi dan anak mulai tampak tanda Tidak diperlukan peralatan khusus untuk - ………………………………………. □ Mampu
dehidrasi mendiagnosis penyakit infeksi pada
2. Terdapat tanda komplikasi sepsis umbilikus. - ………………………………………. □ Tidak Mampu √
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
51 Infeksi saluran kemih Urinary tract infection, site N39.0 666 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
not specified - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Jika ditemukan komplikasi dari ISK maka dilakukan ke layanan 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
kesehatan sekunder - ………………………………………. □ Mampu √
2. Jika gejala menetap dan terdapat resistensi kuman, terapi Pemeriksaan laboratorium urinalisa
antibiotika diperpanjang berdasarkan antibiotika yang - ………………………………………. □ Tidak Mampu
sensitifdengan pemeriksaan kultur urin - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Clinical Kendala
halaman --)

Ya Tidak *)
52 Influenza Influenza, virus not identified J11 408 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Bila didapatkan tanda-tanda pneumonia (panas tidak turun 5 hari - ………………………………………. □ Mampu √
disertai batuk purulen dan sesak napas) - ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
53 Insomnia Insomnia non organik pada F51 396 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
psikiatri Obat psikogenik - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Apabila setelah 2 minggu pengobatan tidak menunjukkan
perbaikan, atau apabila terjadi perburukan walaupun belum - ………………………………………. □ Mampu √
sampai 2 minggu, pasien dirujuk kefasilitas kesehatan sekunder Tidak ada sarana peralatan khusus
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
yang memiliki dokter spesialis kedokteran jiwa. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
54 Intoleransi makanan Malabsorption due to K90.4 120 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
intolerance - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Perlu dilakukan konsultasi ke layanan sekunder bila keluhan tidak - ………………………………………. □ Mampu
menghilang walaupun tanpa terpapar. Laboratorium rutin
- ………………………………………. □ Tidak Mampu √
- ……………………………………….
Lab Rutin - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
55 Kandidiasis mulut Candidiasis unspecified B37.9 52 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Bila kandidiasis merupakan akibat dari penyakit lainnya, seperti Peralatan laboratorium untuk pemeriksaan - ………………………………………. □ Mampu
HIV. KOH - ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Clinical Kendala
halaman --)

Ya Tidak *)
56 Kehamilan normal Single spontaneous delivery, O80.9 678 Konsultasikan dan rujuk pada kunjungan trimester 1 bila 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
unspecified ditemukan keadaan di bawah ini: - ………………………………………. - ……………………………………….
1. hiperemesis
2. perdarahan per vaginam atau spotting - ………………………………………. - ……………………………………….
3. trauma - ………………………………………. - ……………………………………….
Konsultasikan dan rujuk pada kunjungan trimester 2 bila 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
ditemukan keadaan di bawah ini:
1. Gejala yang tidak diharapkan - ………………………………………. □ Mampu √
2. Perdarahan pervaginam atau spotting - ………………………………………. □ Tidak Mampu
3. Hb selalu berada di bawah 7 gr/dl 1. Alat ukur tinggi badan dan berat badan
4. Gejala preeklampsia, hipertensi, proteinuria - ……………………………………….
2. Meteran
5. Diduga adanya fetal growth retardation (gangguan 3. Laenec atau Doppler 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
pertumbuhan janin) 4. Tempat tidur periksa - ………………………………………. - ……………………………………….
6. Ibu tidak merasakan gerakan bayi 5. Laboratorium sederhana untuk
Konsultasikan dan rujuk pada kunjungan trimester 3 bila - ………………………………………. - ……………………………………….
pemeriksaan tes kehamilan, darah rutin,
ditemukan keadaan di bawah ini: urinalisa dan golongan darah - ………………………………………. - ……………………………………….
1. Sama dengan keadaan tanda bahaya pada semester 2 6. Buku catatan pemeriksaan
ditambah 7. Buku pegangan ibu hamil
2. Tekanan darah di atas 130 mmHg
3. Diduga kembar atau lebih
57 Kejang demam Febrile convulsions R56.0 378 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
Antikonvulsan Lini 2 (Fenitoin) - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Apabila kejang tidak membaik setelah diberikan obat Tabung oksigen dan kelengkapannya, infus - ……………………………………….
antikonvulsan sampai lini ketiga (fenobarbital). □ Mampu √
set, diazepam rektal/intravena, lorazepam,
2. Jika diperlukan pemeriksaan penunjang seperti EEG dan fenitoin IV, fenobarbital IV, NaCl 0,9%. - ………………………………………. □ Tidak Mampu
pencitraan (lihat indikasi EEG dan pencitraan). - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
58 Keracunan makanan Other Ingested (parts of T62.2 63 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
plant(s)) - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Gejala keracunan tidak berhenti setelah 3 hari ditangani 1. Cairan rehidrasi (NaCl 0,9%, RL, oralit ) - ………………………………………. □ Mampu √
dengan adekuat. 2. Infus set
2. Pasien mengalami perburukan. 3. Antibiotik bila diperlukan - ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. Fasilitas Rawat Inap
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Clinical Kendala
halaman --)

Ya Tidak *)
59 Konjungtivitis Conjunctivitis, unspecified H10.9 201 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Jika terjadi komplikasi pada kornea 1. Lup - ………………………………………. □ Mampu √
2. Bila tidak ada respon perbaikan terhadap pengobatan yang 2. Laboratorium sederhana untuk
diberikan pemeriksaan Gram - ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
60 Laringitis Acute laryngitis J04.0 416 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Indikasi rawat rumah sakit apabila: 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
1. Lampu kepala
1. Terdapat tanda sumbatan jalan nafas atas. 2. Kaca laring - ………………………………………. □ Mampu √
2. Usia penderita dibawah 3 tahun. 3. Kassa steril
3. Tampak toksik, sianosis, dehidrasi atau exhausted. - ………………………………………. □ Tidak Mampu
4. Lampu spiritus - ……………………………………….
4. Ada kecurigaan tumor laring.
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
61 Lepra Leprosy [Hansen disease] A30 53 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
Dapson - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Terdapat efek samping obat yang serius. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
2. Reaksi kusta dengan kondisi:
a. ENL melepuh, pecah (ulserasi), suhu tubuh tinggi, neuritis. Laboratorium sederhana untuk - ………………………………………. □ Mampu
b. Reaksi tipe 1 disertai dengan bercak ulserasi atau neuritis. pemeriksaan BTA - ………………………………………. □ Tidak Mampu √
c. Reaksi yang disertai komplikasi penyakit lain yang berat, - ……………………………………….
misalnya hepatitis, DM, hipertensi, dan tukak lambung berat.
BTA - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
62 Leptospirosis (tanpa Leptospirosis, unspecified A27.9 39 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
komplikasi) - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Pasien segera dirujuk ke pelayanan sekunder (spesialis penyakit - ………………………………………. □ Mampu
dalam) yang memiliki fasilitas hemodialisa setelah penegakan Pemeriksaan darah dan urin rutin
diagnosis dan terapi awal. - ………………………………………. □ Tidak Mampu √
- ……………………………………….
Darah Rutin/Urin Rutin - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Clinical Kendala
halaman --)

Ya Tidak *)
63 Limfadenitis Lymphadenitis Acute B70 104 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Kegagalan untuk mengecil setelah 4-6 minggu dirujuk untuk - ………………………………………. - ……………………………………….
mencari penyebabnya (indikasi untuk dilaksanakan biopsi kelenjar 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
getah bening). 1. Alat ukur untuk mengukur beasarnya
kelenjar getah bening - ………………………………………. □ Mampu
2. Biopsi dilakukan bila terdapat tanda dan gejala yang
mengarahkan kepada keganasan, KGB yang menetap atau 2. Mikroskop - ………………………………………. □ Tidak Mampu √
3. Reagen BTA dan Gram - ……………………………………….
bertambah besar dengan pengobatan yang tepat, atau diagnosis
belum dapat ditegakkan. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
BTA - ……………………………………….
Gram - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
64 Lipoma Benign lipomatous neoplasm D17.9 307 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Ukuran massa > 6 cm dengan pertumbuhan yang cepat. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
2. Ada gejala nyeri spontan maupun tekan. - ………………………………………. □ Mampu √
3. Predileksi di lokasi yang berisiko bersentuhan dengan
pembuluh - ………………………………………. □ Tidak Mampu
darah atau saraf. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
65 Luka bakar derajat 1 dan 2 burn and corrosion, body T30 613 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
region unspecified - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Infus set, peralatan laboratorium untuk - ………………………………………. □ Mampu √
Rujukan dilakukan pada luka bakar sedang dan berat pemeriksaan darah lengkap - ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. Tergantung Luas, Grade, dan area
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
66 Malaria Unspecified malaria B54 35 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
ACT - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Malaria dengan komplikasi Laboratorium sederhana untuk pembuatan - ………………………………………. - ……………………………………….
2. Malaria berat, namun pasien harus terlebih dahulu diberi dosis apusan darah, pemeriksaan darah rutin dan 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
awal Artemisinin atau Artesunat per Intra Muskular atau Intra
Vena dengan dosis awal 3,2mg /kg BB. pemeriksaan mikroskopis. - ………………………………………. □ Mampu √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
RDT - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Clinical Kendala
halaman --)

Ya Tidak *)
67 Malnutirisi energi-protein Unspecified protein-energy E46 662 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
malnutrition - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Bila terjadi komplikasi, seperti: sepsis, dehidrasi berat, anemia 1. Alat pemeriksaan gula darah sederhana
2. Alat pengukur berat dan tinggi badan - ………………………………………. □ Mampu
berat, penurunan kesadaran
2. Bila terdapat penyakit komorbid, seperti: pneumonia berat anak serta dewasa - ………………………………………. □ Tidak Mampu √
3. Skala antropometri - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
68 Mastitis Inflammatory disorders of N61 742 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
breast - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Lampu
2. Kasa steril - ………………………………………. □ Mampu √
Jika terjadi komplikasi abses mammae dan sepsis. 3. Sarung tangan steril - ………………………………………. □ Tidak Mampu
4. Bisturi - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
69 Mata kering Otherdisorders of lacrimal H04.1 193 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
gland - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Lup Whatman paper □ Mampu
Dilakukan rujukan ke spesialis mata jika keluhan tidak berkurang 2. Strip Schirmer (kertas saring Whatman
setelah terapi atau timbul komplikasi. No. 41) - ………………………………………. □ Tidak Mampu √
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
70 Migren Migraine, unspecified G43.9 313 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Pasien perlu dirujuk jika migren terus berlanjut dan tidak hilang 1. Alat pemeriksaan neurologis - ………………………………………. □ Mampu √
dengan pengobatan analgesik non-spesifik. Pasien dirujuk ke 2. Obat antimigren
layanan sekunder (dokter spesialis saraf). - ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Clinical Kendala
halaman --)

Ya Tidak *)
71 Miliaria Miliaria, unspecified L74.3 507 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Tidak diperlukan peralatan khusus untuk - ………………………………………. □ Mampu √
Tidak ada indikasi rujukan
mendiagnosis penyakit miliaria. - ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
72 Miopia ringan Myopia H52.1 216 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Kelainan refraksi yang progresif
2. Kelainan refraksi yang tidak maju dengan koreksi atau tidak a. Snellen chart - ………………………………………. - ……………………………………….
ditemukan ukuran lensa yang memberikan perbaikan visus b. Satu set lensa coba dan trial frame 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
3. Kelainan yang tidak maju dengan pinhole. Trial Lens □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu √
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
73 Moluskum kontagiosum Molluscum contagiosum B08,1 521 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ditemukan badan moluskum.
1. Lup - ………………………………………. □ Mampu √
2. Terdapat penyakit komorbiditas yang terkait dengan kelainan 2. Ekstraktor komedo, jarum suntik atau alat
hematologi. - ………………………………………. □ Tidak Mampu
3. Pasien HIV/AIDS. kuret kulit
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
74 Morbili tanpa komplikasi Measles without B05.9 29 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
complication (Measles NOS). - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Tidak diperlukan peralatan khusus untuk - ………………………………………. □ Mampu √
Perawatan di rumah sakit untuk campak dengan komplikasi menegakkan diagnosis
(superinfeksi bakteri, pneumonia, dehidrasi, croup, ensefalitis) - ………………………………………. □ Tidak Mampu
morbili.
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
74 Morbili tanpa komplikasi Measles without B05.9 29
complication (Measles NOS).
Tidak diperlukan peralatan khusus untuk

Perawatan di rumah sakit untuk campak dengan komplikasi menegakkan diagnosis
Dapat Tuntas (superinfeksi
KRITERIA bakteri,SESUAI
RUJUKAN pneumonia, dehidrasi,
KEPUTUSAN croup,KESEHATAN
MENTERI ensefalitis) morbili.
Clinical Ditangani di Faskes REPUBLIK INDONESIA Kendala
Kode ICD Pathway (pada
halaman --)

Ya Tidak *)
- ………………………………………. - ……………………………………….
Clinical Kendala
halaman --)

Ya Tidak *)
75 Napkin eczema Diaper (napkin) dermatitis L22 575 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Bila keluhan tidak membaik setelah pengobatan standar selama 2 Peralatan laboratorium untuk pemeriksaan - ………………………………………. □ Mampu √
minggu. KOH dan Gram - ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
76 Obesitas obesity unspecified E66.9 628 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Konsultasi pada dokter spesialis penyakit dalam bila pasien - ………………………………………. - ……………………………………….
merupakan obesitas dengan risiko tinggi dan risiko absolut 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
2. Jika sudah dipercaya melakukan modifikasi gaya hidup (diet
yang telah diperbaiki, aktifitas fisik yang meningkat dan - ………………………………………. □ Mampu
perubahan perilaku) selama 3 bulan, dantidak - ………………………………………. □ Tidak Mampu √
memberikanrespon terhadap penurunan berat badan, maka - ……………………………………….
pasien dirujuk ke spesialis penyakit dalam untuk memperoleh
obat-obatan penurun berat badan 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. Ahli Gizi
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
77 Otitis eksterna Otitis externa, unspecified H60.9 246 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Lampu kepala
1. Otitis eksterna dengan komplikasi 2. Corong telinga - ………………………………………. □ Mampu √
2. Otitis eksterna maligna 3. Aplikator kapas - ………………………………………. □ Tidak Mampu
4. Otoskop - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
78 Otitis media akut Acute serous otitis media H65.0 249 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Lampu kepala 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
2. Corong telinga
1. Jika terdapat indikasi miringotomi. 3. Otoskop - ………………………………………. □ Mampu √
2. Bila terjadi komplikasi dari otitis media akut. 4. Aplikator kapas - ………………………………………. □ Tidak Mampu
5. Garputala - ……………………………………….
6. Suction
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Clinical Kendala
halaman --)

Ya Tidak *)
79 Parotitis Mumps B26 172 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Parotitis dengan komplikasi 1. Termometer - ………………………………………. □ Mampu √
2. Parotitis akibat kelainan sistemik, seperti HIV, tuberkulosis, dan
Sjogren syndrome. 2. Kaca mulut - ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
80 Pedikulosis kapitis Pediculosis due to Pediculus B85.0 531 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
humanus capitis Permetrin Shampo - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Apabila terjadi infestasi kronis dan tidak sensitif terhadap terapi Tidak diperlukan peralatan khusus untuk - ………………………………………. □ Mampu √
yang diberikan. mendiagnosis penyakit pedikulosis kapitis. - ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
81 Penyakit cacing tambang Ankylostomiasis B76.0 180 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Peralatan laboratorium mikroskopis 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
sederhana untuk pemeriksaan spesimen - ………………………………………. □ Mampu √
tinja.
2. Peralatan laboratorium sederhana untuk - ………………………………………. □ Tidak Mampu
pemeriksaan darah rutin. - ……………………………………….
Tinja - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
82 Perdarahan subkonjungtiva Other specified disorders of H57.8 207 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
eye and adnexa - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Perdarahan subkonjungtiva harus segera dirujuk ke spesialis a. Snellen chart Oftalmoskop □ Mampu
mata jika ditemukan penurunan visus. b. Oftalmoskop - ………………………………………. □ Tidak Mampu √
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Clinical Kendala
halaman --)

Ya Tidak *)
83 Pertusis *tidak ditemukan Panduan 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
Klinis di KMK - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu √
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
84 Pitiriasis rosea L42 582 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu √
Tidak perlu dirujuk Lup
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
85 Pitiriasis versikolor Pityriasis versicolor B36.0 541 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Lup - ………………………………………. □ Mampu √
Sebagian besar kasus tidak memerlukan rujukan. 2. Peralatan laboratorium untuk
pemeriksaan KOH - ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
KOH - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
86 Pneumonia, bronkopneumonia Bronchopneumonia, J18.0 457 Dewasa 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
unspecified 1. Kriteria CURB (Conciousness, kadar Ureum, - ………………………………………. - ……………………………………….
Respiratory rate>30 x/menit, tekanan darah: sistolik<90 mmHg
dan diastolik <60 mmHg; masing masing bila ada kelainan bernilai - ………………………………………. - ……………………………………….
1). Dirujuk bila total nilai 2. - ………………………………………. - ……………………………………….
2. Kriteria PORT (patient outcome research team) 1. Termometer
2. Tensimeter 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
3. Pulse oxymeter (jika fasilitas tersedia) - ………………………………………. □ Mampu √
4. Pemeriksaan pewarnaan gram
5. Pemeriksaan darah rutin - ………………………………………. □ Tidak Mampu
Anak 6. Radiologi (jika fasilitas tersedia) - ……………………………………….
1. Pneumonia berat 7. Oksigen 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
2. Pneumonia rawat inap
- ………………………………………. Rawat Inap
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Clinical Kendala
halaman --)

Ya Tidak *)
87 Presbiopia Presbyopia H52.4 218 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Kartu Jaeger Trial Lens □ Mampu
2. Snellen Chart
3. Satu set lensa coba dan trial frame - ………………………………………. □ Tidak Mampu √
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
88 Reaksi anafilaktik Anaphylactic shock, T78.2 74 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
unspecified - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Infus set 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
Kegawatan pasien ditangani, apabila dengan penanganan yang 2. Oksigen - ………………………………………. □ Mampu
dilakukan tidak terdapat perbaikan, pasien dirujuk ke layanan 3. Adrenalin ampul, aminofilin ampul,
sekunder. difenhidramin vial, deksametason ampul - ………………………………………. □ Tidak Mampu √
4. NaCl 0,9% - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
89 Reaksi gigitan serangga Venom of other arthropods T63.4 524 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Jika kondisi memburuk, yaitu dengan makin bertambahnya patch 1. Alat resusitasi - ………………………………………. □ Mampu √
eritema, timbul bula, atau disertai gejala sistemik atau komplikasi. 2. Tabung dan masker oksigen - ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
90 Refluks gastroesofageal Gastro-oesophageal reflux K21.9 114 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
disease without - ………………………………………. - ……………………………………….
oesophagitis
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Pengobatan empirik tidak menunjukkan hasil
2. Pengobatan empirik menunjukkan hasil namun kambuh - ………………………………………. - ……………………………………….
kembali 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
3. Adanya alarm symptom: - ………………………………………. □ Mampu √
a. Berat badan menurun Kuesioner GERD.
b. Hematemesis melena - ………………………………………. □ Tidak Mampu
c. Disfagia (sulit menelan) - ……………………………………….
d. Odinofagia (sakit menelan) 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
e. Anemia
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Clinical Kendala
halaman --)

Ya Tidak *)
91 Rhinitis akut Acute nasopharyngitis J00 487 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
(common cold) - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Lampu kepala - ………………………………………. □ Mampu √
2. Spekulum hidung
3. Suction - ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
92 Rhinitis alergika Allergic rhinitis, unspecified J30.4 494 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Bila perlu dilakukan Prick Test untuk mengetahui jenis alergen. 1. Lampu kepala / senter - ………………………………………. □ Mampu √
2. Bila perlu dilakukan tindakan operatif. 2. Spekulum hidung
3. Spatula lidah - ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
93 Rhinitis vasomotor Vasomotor rhinitis J30.0 491 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Lampu kepala
2. Spekulum hidung - ………………………………………. □ Mampu √
Jika diperlukan tindakan operatif 3. Tampon hidung - ………………………………………. □ Tidak Mampu
4. Epinefrin 1/10.000 - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
94 Ruptur perineum tingkat 1-2 First degree perineal O70.0 733 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
laceration during delivery - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Lampu - ………………………………………. - ……………………………………….
2. Kassa steril 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
Kriteria tindakan pada Fasilitas Pelayanan tingkat pertama hanya 3. Sarung tangan steril - ………………………………………. □ Mampu √
untuk Luka Perineum Tingkat 1 dan 2. Untuk luka perineum 4. Hecting set
tingkat 3 dan 4 dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan sekunder. 5. Benang jahit catgut - ………………………………………. □ Tidak Mampu
6. Laboratorium sederhana pemeriksaan - ……………………………………….
darah rutin dan golongan darah. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Clinical Kendala
halaman --)

Ya Tidak *)
95 Serumen prop Impacted cerumen H61.2 259 1. Lampu kepala 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
2. Spekulum telinga - ………………………………………. - ……………………………………….
3. Otoskop
4. Serumen hook (pengait serumen) - ………………………………………. - ……………………………………….
5. Aplikator kapas - ………………………………………. - ……………………………………….
6. Kapas 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
7. Cairan irigasi telinga
8. Forsep aligator - ………………………………………. □ Mampu √
9. Suction - ………………………………………. □ Tidak Mampu
10. Pinset bayonet
11. Wadah ginjal (nierbekken) - ……………………………………….
Bila terjadi komplikasi akibat tindakan pengeluaran serumen 12. Irigator telinga (spuit 20 - 50 cc + cateter 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
wing needle) - ………………………………………. - ……………………………………….
13. Alkohol 70%
f. Cairan irigasi telinga - ………………………………………. - ……………………………………….
g. Irigator telinga (Spoit 20 - 50 cc + cateter - ………………………………………. - ……………………………………….
wing needle)
96 Skabies Scabies B86 528 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Lup
Pasien skabies dirujuk apabila keluhan masih dirasakan setelah 1 2. Peralatan laboratorium untuk - ………………………………………. □ Mampu √
bulan paska terapi. pemeriksaan sediaan langsung kerokan - ………………………………………. □ Tidak Mampu
kulit. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
97 Skistosomiasis Skistosomiasis unspecified B65.9 184 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Peralatan laboratorium sederhana untuk - ………………………………………. □ Mampu √
Pasien yang didiagnosis dengan skistosomiasis (kronis) disertai pemeriksaan tinja dan sedimen urin (pada
komplikasi. - ………………………………………. □ Tidak Mampu
S.haematobium).
- ……………………………………….
Tinja - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
98 Strongiloidiasis Strongyloidiasis B78.9 190 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Pasien strongyloidiasis dengan keadaan imunokompromais Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan - ………………………………………. □ Mampu
seperti penderita AIDS darah dan feses. - ………………………………………. □ Tidak Mampu √
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
98 Strongiloidiasis Strongyloidiasis B78.9 190
Dapat Tuntas KRITERIA RUJUKAN SESUAI

Pasien strongyloidiasis KEPUTUSAN
dengan keadaanMENTERI KESEHATAN Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan
imunokompromais
Clinical Kendala
Kode ICD Pathway (pada Ditangani di Faskes REPUBLIK
seperti INDONESIA
penderita AIDS darah dan feses.
halaman --)

Ya Tidak *)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Clinical Kendala
halaman --)

Ya Tidak *)
99 Taeniasis Taeniasis B68.9 187 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan - ………………………………………. □ Mampu
Bila ditemukan tanda-tanda yang mengarah pada sistiserkosis
darah dan feses - ………………………………………. □ Tidak Mampu √
- ……………………………………….
Tinja - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
100 Tension headache Tension–type headache G44.2 309 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Bila nyeri kepala tidak membaik maka dirujuk ke fasilitas 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
pelayanan kesehatan sekunder yang memiliki dokter spesialis
saraf. - ………………………………………. □ Mampu √
2. Bila depresi berat dengan kemungkinan bunuh diri maka pasien Obat analgetik
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
harus dirujuk ke pelayanan sekunder yang memiliki dokter - ……………………………………….
spesialis jiwa.
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
101 Tetanus Other tetanus A35 327 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Bila tidak terjadi perbaikan setelah penanganan pertama. 1. Sarana pemeriksaan neurologis - ………………………………………. □ Mampu
2. Terjadi komplikasi, seperti distres sistem pernapasan. 2. Oksigen - ………………………………………. □ Tidak Mampu √
3. Rujukan ditujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan sekunder 3. Infus set
yang memiliki dokter spesialis neurologi. 4. Obat antikonvulsan - ……………………………………….
- ………………………………………. Hanya mampu pencegahan
dan pertolongan pertama
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
102 Tonsilitis Acute tonsillitis J03 421 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Lampu kepala - ………………………………………. - ……………………………………….
2. Spatula lidah
Segera rujuk jika terjadi: 3. Lidi kapas 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
1. Komplikasi tonsilitis akut: abses peritonsiler, septikemia, 4. Laboratorium sederhana untuk - ………………………………………. □ Mampu √
meningitis, glomerulonephritis, demam rematik akut. pemeriksaan darah lengkap
2. Adanya indikasi tonsilektomi. 5. Laboratorium sederhana untuk - ………………………………………. □ Tidak Mampu
3. Pasien dengan tonsilitis difteri. pemeriksaan mikrobiologi dengan - ……………………………………….
pewarnaan Gram 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Clinical Kendala
halaman --)

Ya Tidak *)
103 Tuberkulosis paru tanpa Respiratory tuberkulosis, A15 13 1. Pasien dengan sputum BTA (-), klinis (+) tapi tidak menunjukkan 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
komplikasi bacteriologically and perbaikan setelah pengobatan dalam jangka waktu tertentu OAT - ……………………………………….
histologically confirmed 2. Pasien dengan sputum BTA (-), klinis (-/ meragukan)
3. Pasien dengan sputum BTA tetap (+) setelah jangka waktu - ………………………………………. - ……………………………………….
tertentu - ………………………………………. - ……………………………………….
4. TB dengan komplikasi/keadaan khusus (TB dengan komorbid) 1. Laboratorium untuk pemeriksaan sputum, 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
5. Suspek TB – MDR harus dirujuk ke pusat rujukan TB-MDR. darah rutin.
2. Radiologi - ………………………………………. □ Mampu √
3. Uji Gen Xpert-Rif Mtb jika fasilitas - ………………………………………. □ Tidak Mampu
tersedia
Anak : - ……………………………………….
1. Tidak ada perbaikan klinis dalam 2 bulan pengobatan. 1. Laboratorium untuk pemeriksaan sputum, 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
2. Terjadi efek samping obat yang berat. darah rutin. - ………………………………………. - ……………………………………….
3. Putus obat yaitu bila berhenti menjalani 2. Mantoux test (uji tuberkulin).
pengobatan selama >2 minggu. - ………………………………………. - ……………………………………….
3. Radiologi.
- ………………………………………. - ……………………………………….
104 Urtikaria (akut & kronis) Urticaria L50 599 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Rujukan ke dokter spesialis bila ditemukan fokus infeksi. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
2. Jika urtikaria berlangsung kronik dan rekuren. 1. Tabung dan masker oksigen
3. Jika pengobatan first-line therapy gagal. 2. Alat resusitasi - ………………………………………. □ Mampu √
4. Jika kondisi memburuk, yang ditandai dengan makin 3. Peralatan laboratorium untuk - ………………………………………. □ Tidak Mampu
bertambahnya patch eritema, timbul bula, atau bahkan disertai pemeriksaan darah, urin dan feses rutin. - ……………………………………….
sesak.
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
105 Vaginitis Acute Vaginitis N76.0 767 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Peralatan laboratorium sederhana untuk - ………………………………………. □ Mampu √
pemeriksaan cairan vagina
2. Kertas lakmus - ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
Gram - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
106 Varisela tanpa komplikasi Varicella without B01.9 32 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
complication (Varicella NOS) - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Terdapat gangguan imunitas - ………………………………………. □ Mampu √
2. Mengalami komplikasi yang berat seperti pneumonia, Lup
ensefalitis, dan hepatitis. - ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
106 Varisela tanpa komplikasi Varicella without B01.9 32
complication (Varicella NOS)
1. Terdapat gangguan imunitas

2. Mengalami komplikasi yang berat seperti pneumonia, Lup
Dapat Tuntas KRITERIA dan
ensefalitis, RUJUKAN SESUAI KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN
hepatitis.
Clinical Ditangani di Faskes REPUBLIK INDONESIA Kendala
Kode ICD Pathway (pada
halaman --)

Ya Tidak *)
- ………………………………………. - ……………………………………….
Clinical Kendala
halaman --)

Ya Tidak *)
107 Vertigo (Benign paroxysmal Dizziness and giddiness R42 319 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
positional vertigo) - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Palu refleks - ………………………………………. - ……………………………………….
2. Sphygmomanometer 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
1. Vertigo vestibular tipe sentral harus segera dirujuk. 3. Termometer - ………………………………………. □ Mampu √
2. Tidak terdapat perbaikan pada vertigo vestibular setelah 4. Garpu tala (penala)
diterapi farmakologik dan non farmakologik. 5. Obat antihistamin - ………………………………………. □ Tidak Mampu
6. Obat antagonis kalsium - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
108 Veruka vulgaris Viral warts B07 511 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Rujukan sebaiknya dilakukan apabila: Tidak diperlukan peralatan khusus untuk - ………………………………………. □ Mampu √
a. Diagnosis belum dapat ditegakkan. mendiagnosis penyakit veruka vulgaris. - ……………………………………….
b. Tindakan memerlukan anestesi/ sedasi. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
109 Vulvitis Acute Vaginitis N76.0 771 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Pasien dirujuk ke dokter spesialis kulit dan kelamin jika pemberian - ………………………………………. □ Mampu √
salep kortison tidak memberikan respon. Lup
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
110 Gangguan somatoform Somatoform disorders F45 387 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
Obat psikogenik - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Untuk keperluan skrining, dapat disediakan 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
lembar PHQ-15 di ruang praktik dokter. - ………………………………………. □ Mampu
Selain itu, tidak ada peralatan khusus yang
diperlukan terkait diagnosis dan tatalaksana - ………………………………………. □ Tidak Mampu √
gangguan somatoform. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Clinical Kendala
halaman --)

Ya Tidak *)
111 Trikiasis Entropion and trichiasis of H02 229 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
eyelid - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Lampu senter - ………………………………………. - ……………………………………….
1. Bila tatalaksana di atas tidak membantu pasien, dapat 2. Snellen Chart 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
dilakukan rujukan ke layanan sekunder 3. Pinset untuk epilasi
2. Bila telah terjadi penurunan visus 4. Lup - ………………………………………. □ Mampu √
3. Bila telah terjadi kerusakan kornea 5. Dapat pula disediakan kertas fluoresein - ………………………………………. □ Tidak Mampu
4. Bila pasien menghendaki tatalaksana langsung di layanan dan larutan NaCl 0.9% untuk ter fluoresein - ……………………………………….
sekunder 6. Lampu biru (bisa berasal lampu biru pada
oftalmoskop) 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
112 Episkleritis Episcleritis H15.1 232 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Snellen chart 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
2. Lampu senter - ………………………………………. □ Mampu √
3. Kapas bersih
4. Tetes mata vasokontriktor: Fenil Efrin - ………………………………………. □ Tidak Mampu
2,5% - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
113 Mabuk perjalanan *tidak ditemukan Panduan 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
Klinis di KMK - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Clinical Kendala
halaman --)

Ya Tidak *)
114 Ulkus mulut (aptosa, herpes) Stomatitis and related K12 108 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
lesions - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Gejala-gejala ekstraoral yang mungkin terkait penyakit sistemik 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
yang mendasari, seperti: - ………………………………………. □ Mampu √
a. Lesi genital, kulit, atau mata
b. Gangguan gastrointestinal - ………………………………………. □ Tidak Mampu
c. Penurunan berat badan - ……………………………………….
d. Rasa lemah
e. Batuk kronik 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
f. Demam - ………………………………………. - ……………………………………….
g. Limfadenopati, Hepatomegali, Splenomegali - ………………………………………. - ……………………………………….
2. Gejala dan tanda yang tidak khas, misalnya:
a. Onset pada usia dewasa akhir atau lanjut 1. Kaca mulut - ………………………………………. - ……………………………………….
b. Perburukan dari aftosa 2. Lampu senter
c. Lesi yang amat parah
d. Tidak adanya perbaikan dengan tatalaksana kortikosteroid
topikal
3. Adanya lesi lain pada rongga mulut, seperti:
a. Kandidiasis
b. Glositis
c. Perdarahan, bengkak, atau nekrosis pada gingiva
d. Leukoplakia
e. Sarkoma Kaposi
115 Pielonefritis tanpa komplikasi Acute tubulo-interstitial N10 669 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
nephritis (applicable to: - ………………………………………. - ……………………………………….
acute pyelonephritis)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Ditemukan tanda-tanda urosepsis pada pasien. 1. Pot urin 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
2. Pasien tidak menunjukkan respons yang positif terhadap 2. Urine dip-stick - ………………………………………. □ Mampu
pengobatan yang diberikan. 3. Mikroskop
3. Terdapat kecurigaan adanya penyakit urologi yang mendasari, 4. Object glass, cover glass - ………………………………………. □ Tidak Mampu √
misalnya: batu saluran kemih, striktur, atau tumor. 5. Pewarna Gram - ……………………………………….
RO lumbal - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
116 Fimosis Phimosis N47 673 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Bila terdapat komplikasi dan penyulit untuk tindakan sirkumsisi - ………………………………………. □ Mampu √
maka dirujuk ke layanan sekunder. Set bedah minor
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Clinical Kendala
halaman --)

Ya Tidak *)
117 Parafimosis Paraphimosis N47.2 676 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Bila terjadi tanda-tanda nekrotik segera rujuk ke layanan - ………………………………………. □ Mampu √
Set bedah minor
sekunder - ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
118 Sindrom duh (discharge) Complication associated N98.9 751 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
genital (gonore dan with artificial fertilization, - ………………………………………. - ……………………………………….
nongonore) unspecified
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Pasien dirujuk apabila: 1. Ginecology bed
1. Tidak terdapat fasilitas pemeriksaan untuk pasangan 2. Spekulum vagina - ………………………………………. □ Mampu √
2. Dibutuhkan pemeriksaan kultur kuman gonore 3. Lampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu
3. Adanya arah kegagalan pengobatan 4. Kertas lakmus - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
119 Infeksi saluran kemih bagian Urinary tract infection, site N39.0 666 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
bawah not specified - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Jika ditemukan komplikasi dari ISK maka dilakukan ke layanan 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
kesehatan sekunder - ………………………………………. □ Mampu √
2. Jika gejala menetap dan terdapat resistensi kuman, terapi Pemeriksaan laboratorium urinalisa
antibiotika diperpanjang berdasarkan antibiotika yang - ………………………………………. □ Tidak Mampu
sensitifdengan pemeriksaan kultur urin - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
120 Vaginosis bakterialis Acute Vaginitis N76.0 767 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Peralatan laboratorium sederhana untuk - ………………………………………. □ Mampu √
pemeriksaan cairan vagina
2. Kertas lakmus - ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Clinical Kendala
halaman --)

Ya Tidak *)
121 Salpingitis *tidak ditemukan Panduan 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
Klinis di KMK - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu √
- ……………………………………….
USG - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
122 Abses folikel rambut atau *tidak ditemukan Panduan 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
kelenjar sebasea Klinis di KMK - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. Condition: Abses besar
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
123 Cracked nipple Cracked nipple associated O9212; 748 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
with the - ………………………………………. - ……………………………………….
puerperium; Cracked nipple
associated with lactation O9213 - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Rujukan diberikan jika terjadi kondisi yang mengakibatkan abses - ………………………………………. □ Mampu √
payudara - ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
124 Inverted nipple Retracted nipple associated O92.02; 745 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
with the O92.03 - ………………………………………. - ……………………………………….
puerperium; Retracted
nipple associated with - ………………………………………. - ……………………………………….
lactation - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Clinical Kendala
halaman --)

Ya Tidak *)
125 Defisiensi vitamin *tidak ditemukan Panduan 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
Klinis di KMK - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
126 Defisiensi mineral *tidak ditemukan Panduan 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
Klinis di KMK - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. Aged: >60
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
127 Anemia defisiensi besi Iron Deficiency Anemias 280 88 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Anemia tanpa gejala dengan kadar Hb <8 g/dL. - ………………………………………. - ……………………………………….
2. Anemia dengan gejala tanpa melihat kadar Hb segera dirujuk. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
3. Anemia berat dengan indikasi transfusi (Hb <7 g/dL). - ………………………………………. □ Mampu √
4. Anemia karena penyebab yang tidak termasuk kompetensi Pemeriksaan laboratorium sederhana (darah
dokter di rutin, urin rutin, feses - ………………………………………. □ Tidak Mampu
layanan tingkat pertama misalnya anemia aplastik, anemia rutin). - ……………………………………….
hemolitik dan anemia megaloblastik.
5. Jika didapatkan kegawatan (misal perdarahan aktif atau distres 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
pernafasan) pasien segera dirujuk. Serum Iron - ……………………………………….
Darah Rutin - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
128 Ulkus pada tungkai Varicose veins of lower I83.0; 618 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
extremities with ulcer; Ulcer L97 - ………………………………………. - ……………………………………….
of lower limb, notelsewhere
classified - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Respon terhadap perawatan ulkus tungkai akan berbeda. Hal ini - ………………………………………. □ Mampu √
terkait lamanya ulkus, luas dari ulkus dan penyebab utama. - ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Clinical Kendala
halaman --)

Ya Tidak *)
129 Sifilis stadium 1 dan 2 *tidak ditemukan Panduan 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
Klinis di KMK - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
130 Impetigo Impetigo L01 544 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Pasien dirujuk apabila terjadi: 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
1. Komplikasi mulai dari selulitis. Peralatan laboratorium untuk pemeriksaan - ………………………………………. □ Mampu √
2. Tidak sembuh dengan pengobatan selama 5-7 hari. darah rutin dan pemeriksaan Gram
3. Terdapat penyakit sistemik (gangguan metabolik endokrin dan - ………………………………………. □ Tidak Mampu
imunodefisiensi). - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
131 Impetigo ulseratif (ektima) Impetigo L02 545 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Komplikasi mulai dari selulitis.
2. Tidak sembuh dengan pengobatan selama 5-7 hari. Peralatan laboratorium untuk pemeriksaan - ………………………………………. □ Mampu √
3. Terdapat penyakit sistemik (gangguan metabolik endokrin dan darah rutin dan pemeriksaan Gram - ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
132 Folikulitis superfisialis Pioderma L08.0 544 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Komplikasi mulai dari selulitis. Peralatan laboratorium untuk pemeriksaan - ………………………………………. □ Mampu √
2. Tidak sembuh dengan pengobatan selama 5-7 hari. darah rutin dan pemeriksaan Gram
3. Terdapat penyakit sistemik (gangguan metabolik endokrin dan - ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Clinical Kendala
halaman --)

Ya Tidak *)
133 Furunkel, karbunkel Cutaneous abscess, furuncle L02 544 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
and carbuncle - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Lampu kepala - ………………………………………. - ……………………………………….
3. Skalpel atau jarum suntik ukuran sedang
(untuk insisi) - ………………………………………. □ Mampu √
4. Kassa steril - ………………………………………. □ Tidak Mampu
5. Klem - ……………………………………….
6. Pinset Bayonet
7. Larutan Povidon Iodin 7,5% 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
134 Eritrasma Erythrasmay L08.1 584 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Lampu Wood - ………………………………………. □ Mampu √
2. Laboratorium sederhana untuk
pemeriksaan KOH dan pewarnaan gram - ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
135 Erisipelas Erysipelas A46 549 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Peralatan laboratorium untuk pemeriksaan - ………………………………………. □ Mampu √
Jika terjadi komplikasi darah rutin - ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
136 Skrofuloderma Tuberculosis of skin and A18.4 587 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
subcutaneous tissue OAT - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Laboratorium sederhana untuk
pemeriksaan laju endap darah dan - ………………………………………. □ Mampu √
pemeriksaan BTA - ………………………………………. □ Tidak Mampu
2. Tes tuberkulin - ……………………………………….
BTA - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Clinical Kendala
halaman --)

Ya Tidak *)
137 Kandidosis mukokutan ringan Candidiasis unspecified B37.9 52 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Bila kandidiasis merupakan akibat dari penyakit lainnya, seperti Peralatan laboratorium untuk pemeriksaan - ………………………………………. □ Mampu √
HIV. KOH - ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
138 Pedikulosis pubis Pthiriasis B85.3 535 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Tidak diperlukan perlatan khusus untuk - ………………………………………. □ Mampu √
mendiagnosis penyakit pedikulosis pubis. - ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
139 Akne vulgaris ringan Acne vulgaris L70.0 594 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu √
Akne vulgaris sedang sampai berat Komedo ekstraktor (sendok Unna)
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
140 Hidradenitis supuratif Hidradenitis suppurativa L73.2 590 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Pasien dirujuk apabila penyakit tidak sembuh dengan pengobatan - ………………………………………. □ Mampu √
oral atau lesi kambuh setelah dilakukan insisi dan drainase. Bisturi
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Clinical Kendala
halaman --)

Ya Tidak *)
141 Dermatitis perioral Perioral dermatitis L71.0 578 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Pasien dirujuk apabila memerlukan pemeriksaan mikroskopik Tidak diperlukan peralatan khusus untuk - ………………………………………. □ Mampu √
atau pada pasien dengan gambaran klinis yang tidak biasa dan
perjalanan penyakit yang lama. mendiagnosis penyakit dermatitis perioral. - ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
142 Vulnus laseratum, punctum Open wound of unspecified T14.1 303 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
body region - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Alat Bedah Minor : gunting jaringan, pinset
anatomis, pinset sirurgis, gunting benang, - ………………………………………. □ Mampu √
needle holder, klem arteri, scalpel blade & - ………………………………………. □ Tidak Mampu
handle. - ……………………………………….
- ………………………………………. Tergantung Area dan kedalaman
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
143 Kekerasan tumpul *tidak ditemukan Panduan 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
Klinis di KMK - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. Complication: Area
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
144 Kekerasan tajam *tidak ditemukan Panduan 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
Klinis di KMK - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu √
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. Complication: Area
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Unspecified Abortion, Complete, Without Complication: Lampiran 1 FORM Self Assessment

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Unspecified Abortion, Complete, Without Complication: Lampiran 1 FORM Self Assessment

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMLAMPIRAN 1

FORM Self Assessment

Dapat Tuntas KRITERIA RUJUKAN SESUAI KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN

NOMOR HK.02.02/MENKES/514/2015 (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

NOMOR HK.02.02/MENKES/514/2015 (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

NOMOR HK.02.02/MENKES/514/2015 (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

NOMOR HK.02.02/MENKES/514/2015 (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

NOMOR HK.02.02/MENKES/514/2015 (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

NOMOR HK.02.02/MENKES/514/2015 (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

NOMOR HK.02.02/MENKES/514/2015 (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

NOMOR HK.02.02/MENKES/514/2015 (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

NOMOR HK.02.02/MENKES/514/2015 (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

NOMOR HK.02.02/MENKES/514/2015 (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

NOMOR HK.02.02/MENKES/514/2015 (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

NOMOR HK.02.02/MENKES/514/2015 (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

NOMOR HK.02.02/MENKES/514/2015 (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

NOMOR HK.02.02/MENKES/514/2015 (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

NOMOR HK.02.02/MENKES/514/2015 (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

NOMOR HK.02.02/MENKES/514/2015 (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

NOMOR HK.02.02/MENKES/514/2015 (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

NOMOR HK.02.02/MENKES/514/2015 (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

NOMOR HK.02.02/MENKES/514/2015 (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

Tidak diperlukan peralatan khusus untuk

NOMOR HK.02.02/MENKES/514/2015 (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

NOMOR HK.02.02/MENKES/514/2015 (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

NOMOR HK.02.02/MENKES/514/2015 (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

NOMOR HK.02.02/MENKES/514/2015 (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

NOMOR HK.02.02/MENKES/514/2015 (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

NOMOR HK.02.02/MENKES/514/2015 (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

NOMOR HK.02.02/MENKES/514/2015 (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

Dapat Tuntas KRITERIA RUJUKAN SESUAI

NOMOR HK.02.02/MENKES/514/2015 (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

NOMOR HK.02.02/MENKES/514/2015 (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

NOMOR HK.02.02/MENKES/514/2015 (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Terdapat gangguan imunitas

NOMOR HK.02.02/MENKES/514/2015 (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

NOMOR HK.02.02/MENKES/514/2015 (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

NOMOR HK.02.02/MENKES/514/2015 (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

NOMOR HK.02.02/MENKES/514/2015 (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

NOMOR HK.02.02/MENKES/514/2015 (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

NOMOR HK.02.02/MENKES/514/2015 (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

NOMOR HK.02.02/MENKES/514/2015 (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

NOMOR HK.02.02/MENKES/514/2015 (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

NOMOR HK.02.02/MENKES/514/2015 (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

NOMOR HK.02.02/MENKES/514/2015 (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

NOMOR HK.02.02/MENKES/514/2015 (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

Anda mungkin juga menyukai