LEMBAR CEKLIST

PENGARUH PEMBERIAN KAPSUL DAUN PEPAYA TERHADAP

PRODUKSI ASI PADA IBU MENYUSUI DI BPM BIDAN “R” DESA
CIBURUY KABUPATEN BANDUNG BARAT
PROVINSI JAWA BARAT
TAHUN 2018

Data demografi
Nama (inisial) :
Umur :
Alamat :
Pendidikan
Anak ke :
:
Pekerjaan
Kecukupan ASI : Cukup
Pada kelahiran Kurang
terdahulu Berlebih

1
 LEMBAR OBSERVASI
PENGELUARAN ASI SEBELUM DIBERIKAN KAPSUL DAUN PEPAYA

HARI/ NAMA PENGELUARAN ASI

NO
TGL
RESPONDEN PUKUL JUMLAH ASI (ML)

2
 LEMBAR OBSERVASI
JADWAL PEMBERIAN KAPSUL DAUN PEPAYA DAN PENGELUARAN
ASI SETELAH DIBERIKAN KAPSUL DAUN PEPAYA

PENGELUARAN ASI BERAPA

HARI/ POMPA BREAST PUMP KALI
No JADWAL PUKUL MANUAL
TGL BAYI
PUKUL JUMLAH (ML) MENYUSU
1. PAGI
SIANG
MALAM
2 PAGI
SIANG
MALAM
4. PAGI
SIANG
MALAM
5. PAGI
SIANG
MALAM
6. PAGI
SIANG
MALAM
7 PAGI
SIANG
MALAM
8 PAGI
SIANG
MALAM
9 PAGI
SIANG
MALAM
10. PAGI
SIANG
MALAM

3
 LEMBAR OBSERVASI
PENGELUARAN ASI YANG TIDAK DIBERIKAN KAPSUL DAUN
PEPAYA

PENGELUARAN
PENGELUARAN BERAPA
HARI/ NAMA HARI/ ASI
KALI
NO ASI
TGL RESPONDEN TGL BAYI
MENYUSU
PUKUL JUMLAH
PUKUL JUMLAH ASI (ML) ASI (ML)

4
5