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La semiología dermatológica es la base nosotros que se cree una guía o manual

fundamental en la cual se apoya los de semiología en el cual se homogenicen


clínicos para poder definir una entidad todos estos conceptos, y se unifiquen
patológica particular, es decir, qué es el criterios para que así los estudiantes
alfabeto básico en el cual se construye el puedan de una manera uniforme ser
sistema de comunicación que va a forjados en su preparación clínica, para
permitir una adecuada interacción entre que lleguen al diagnóstico más preciso y
los diferentes especialistas de este a una comunicación eficiente, y que ésta
género, por lo tanto es indispensable y dé como resultado diagnósticos precisos,
fundamental en la educación de los disminución de costos en paraclínicos,
futuros dermatólogos que el estudiante satisfacción para sus pacientes y
conozca y comprenda de una manera profesionales de excelencia.
detallada las diferentes descripciones Ningún lenguaje escapa de la evolución
semiológicas que presentan las social o tecnológica, así que como todos
enfermedades, para poder a su vez, los otros lenguajes, el lenguaje
transmitir esa información a la historia dermatológico es dinámico y ha cambiado
clínica y dar un diagnóstico inicial preciso con el paso del tiempo. No tiene sentido
que pueda ser comprendido por todo que la dermatología moderna conserve el
aquel que lo lea. variado y exuberante uso de términos y
Sin embargo al remitirnos a los diferentes definiciones elaborado en los tiempos de
textos dermatológicos encontramos que los primeros dermatólogos semiólogos.
existe una amplia variedad en cuanto a la En el transcurrir de la historia diversos
definición de las diferentes lesiones eruditos en la materia han tratado de
clínicas, es esta ausencia de darle una clasificación a las
homogeneidad la que nos lleva a enfermedades dermatológicas la cual ha
imprecisiones, contradicciones y sido basada bien sea en su evolución
superposiciones en el hallazgo de un clínica o por sistemas de nomenclaturas
diagnóstico real. dados por su descripción clínica, resaltan
Así mismo este mismo problema ha sido en este proceso evolutivo, dos modelos
llevado a la consulta clínica, en la cual generales de definiciones que se
diferentes especialistas, inclusive distinguieron tanto en la medicina como
formados en áreas comunes, no llegan a en el resto de la ciencia: el esencialismo y
un acuerdo en cuanto a la descripción el nominalismo. En el campo de la
semiológica de las patologías, lo que dermatología, estos modelos fueron
hace difícil los canales de comunicación. desarrollados por Robert Willan y de
Estas discrepancias lingüísticas, aunque Ferdinand Hebra, respectivamente.
parezcan sutiles y pasen inadvertidas, Del modelo esencialista se destaca el
debilitan y deterioran el proceso de la hecho de que no solo describieron el
comunicación dermatológica. Cualquier aspecto morfológico de las lesiones, lo
disciplina científica incluyendo la cual incluía lo visible y lo palpable en el
dermatología, requiere un conjunto de momento del examen. Fue además una
términos básicos que sean consistentes y característica fundamental de esta
claramente definidos. corriente el incluir el aspecto evolutivo.
Entonces si este lenguaje que hablamos En el modelo nominalista en cambio
y escribimos no es del todo comprensible Hebra excluyó el criterio evolutivo en sus
para el dermatólogo mucho menos será descripciones e incluyó el morfológico-
para los estudiantes o para otros histológico. Esta correlación hacia mucho
profesionales de otros campos de la más precisa la descripción al momento de
medicina. encasillar alguna patología en un posible
El hecho de que el especialista con diagnostico sindromático, En este caso
experiencia reconozca rápidamente solo los términos se describían únicamente a
con la inspección visual las patologías, partir de lo que era objetivamente
hace inclusive más difícil que se tome evaluable en el momento de la
conciencia en la descripción de estos observación de las lesiones.
términos semiológicos en los textos de Tanto el modelo esencialista como el
estudio, sobre todo en la unificación de nominalista coexisten aún en el presente
criterios, por eso es importante para y constituyen la causa principal de la
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variabilidad observada en la definición de importancia vital aunque el paciente no
las lesiones elementales dermatológicas. las mencione.

HISTORIA CLÍNICA: Anamnesis Dirigida:


Para el diagnóstico de las
enfermedades cutáneas se requiere, La anamnesis consta de:
como en toda la Medicina, la realización 1) Interrogatorio abierto o dirigido: debe
de una historia clínica general, y una permitirnos conocer cómo, dónde y
historia clínica dermatológica que incluya cuándo comenzaron las lesiones, su
la ANAMNESIS sobre las lesiones por las forma de extensión, si han variado a lo
que se consulta y una EXPLORACIÓN. El largo del tiempo; tiempo de evolución; si
estudio de las enfermedades de la piel produce síntomas como dolor, prurito,
difiere un poco de otras profesiones disestesias; posible causa
clínicas inclusive dentro del mismo ámbito desencadenante, si existe algún factor
de la medicina, debido a que las lesiones exacerbante o atenuante, si se ha
están a la vista, por esta razón es mucho recibido algún tratamiento o
más útil el hecho de invertir el automedicación, factores epidemiológicos
procedimiento convencional como viajes, familiares afectados,
generalmente aplicado en Medicina, tenencia de mascotas;
pasando directamente a la exploración y 2) Antecedentes familiares: posibilidad de
en forma simultánea al interrogatorio enfermedades hereditarias
“orientado” a la patología sospechada. Es Antecedentes Personales: Enfermedades
necesario el examen de toda la superficie asociadas relacionadas o no, profesión u
cutáneo-mucosa que permitirá encontrar oficio, religión, tabáquicos, alcohólicos,
lesiones desapercibidas por el enfermo u Cafeicos, dietarios, Medicamentos o
otras patologías que pudiesen ser de suplementos, etc.
Características DE LAS LESIONES
1. Localización
Exploración: 2. Número
3. Tipo de lesión elemental
Exploración dermatológica: 4. Distribución / agrupamiento
Es imprescindible describir detalladamente5. Forma
las lesiones que presenta el paciente. La6. Tamaño
descripción debe incluir el número de
7. Color
lesiones, su distribución corporal y el
agrupamiento entre las lesiones. En cada8. Superficie
lesión se debe describir el tipo de lesión9. Borde
elemental, su color, su tamaño, su forma, si10. Contorno
sus bordes son o no netos, si el contorno es11. Consistencia
regular, si la superficie es lisa o áspera, si12. Infiltración
está cubierta por costras o escamas, su
consistencia, si la base está o no infiltrada. Exploración General: Especialmente la
presencia de adenopatías.

más importante es el color, el cual varía


LESIONES ELEMENTALES CLINICAS: según la etiología de la mácula:
1.1. Pigmentaria: se denomina
LESIONES ELEMENTALES PRIMARIAS: hiperpigmentación al aumento en la
Son las que brotan en una piel hasta cantidad y cambio de la distribución del
entonces normal. pigmento cutáneo. El color depende de la
1. MÁCULAS: Lesión perceptible como un sustancia depositada. La causa más
cambio de color respecto a la piel común es el depósito de melanina en
circundante, sin cambios en el relieve, no donde el color varía entre pardo, negro,
palpable. La mácula puede tener azul y gris según el nivel en el cual se
cualquier tamaño o forma, puede ser encuentre el pigmento. Si se encuentra
difusa o circunscrita. Su característica en la capa epidérmica el color oscilará
entre pardo y negro; estará en el rango
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entre gris y azul si se localiza en la capa meningococcemia, púrpura pigmentaria,
dérmica. Ejemplos: nevus melanocítico de púrpura senil.
la unión, melanoma, melasma, efélides, 1.4. Malformación vascular: es el caso de las
hiperpigmentación post-inflamatoria, malformaciones capilares donde existe un
mancha mongólica. Otros pigmentos aumento en el número y ectasia
depositados son los endógenos congénita de los vasos dérmicos. A
(hemosiderina, carotenos, pigmentos diferencia de la extravasación, es de
biliares y lípidos) y los exógenos carácter permanente. Ejemplo: nevus
(tatuajes, metales, cuerpos extraños flammeus.
como la pólvora, medicamentos). 1.5. Leucodermia: son las máculas blancas
Ejemplos: ocronosis exógena (por secundarias a la despigmentación o a la
hidroquinona). disminución de flujo sanguíneo local.
1.2. Vasculares: se deben a modificaciones Cuando hay disminución del color
que sufren los vasos sanguíneos respecto a la piel circundante se
cutáneos: o Vasodilatación: la congestión denomina hipopigmentado o hipocrómico.
sanguínea de los vasos dérmicos produce Por el contrario si se encuentra ausente,
el eritema, el cual se percibe como una se denomina acrómico. Ejemplos:
mácula entre rosada y roja con aumento albinismo, vitíligo, hipomelanosis guttata,
de la temperatura. Cuando el eritema lepra indeterminada, esclerosis tuberosa,
ocupa grandes extensiones de piel se nevus anémico, isquemia.
denomina exantema si ocurre en la piel y
enantema si ocurre en las mucosas. 2. PARCHE: Deriva de su traducción
Característicamente, por no existir anglosajona PATCH, lo cual dentro de sus
extravasación de la sangre, el eritema significados comprende: una zona en una
blanquea a la digitopresión o la diascopia superficie que es diferente en apariencia
(presión aplicada con una lámina de de la zona a su alrededor. Aunque en
cristal), reaparece rápidamente al cesar castellano generalmente implica una
esta maniobra. Ejemplos: eritema malar, connotación de utilidad, si nos
quemadura solar. Cuando la hiperemia desprendemos de esa característica
ocurre por estasis venoso, el eritema se pudiera amoldarse a esas lesiones que
torna azul o violáceo y se denomina por su aspecto no podrían ser
cianosis, ejemplo: fenómeno de Raynaud. etiquetadas dentro de otras categorías,
Esta hiperemia pasiva, cuando toma como por ejemplo los parches alopécicos
forma reticular recibe el nombre de livedo. en la alopecia areata, o los parches
Ejemplo: livedo reticular, cutis marmorata. nacarados de la micosis fungoides o
Blanquea, también, con la digitopresión inclusive algunas lesiones incipientes de
pero el color reaparece más lentamente al la parapsoriasis de grandes placas, todas
dejar de ejercerla. estas imperceptibles al tacto pero que
1.3. Extravasación: la salida de la sangre claramente con cambios en las
fuera de los vasos sanguíneos cutáneos características de la piel o diferencias con
produce púrpura que tiene un color entre la piel de su entorno no pueden ser
rojo y violáceo. El color de la púrpura no categorizadas como placas.
blanquea con la digitopresión ni con la
diascopia. Cuando la púrpura es
puntiforme se denomina petequia. En 3. LESIONES SOLIDAS: pápula, placa,
caso de ser lineal toma el nombre de nódulo, tumor, infiltración, habón, goma.
víbice. Si la púrpura afecta zonas
extensas, se denomina equimosis. La 3.1 PÁPULA: Lesión sólida, elevada,
variación en el color depende del tiempo superficial, < 0.5 cm Las pápulas varían
de evolución del sangrado. Si es reciente en su forma; pueden ser aplanadas,
será rojo brillante y se volverá violáceo redondeadas, cupuliformes, poligonales,
con el tiempo. Al desaparecer se puede acuminadas, umbilicadas o pediculadas.
tornar incluso pardo, amarillo o verdoso, Su color es tan variable como en las
debido a la conversión de la hemoglobina máculas así como los cambios en la
en hemosiderina. Ejemplo: superficie. La consistencia sólida es una
trombocitopenia, exantemas virales, característica esencial ya que orienta
hacia la ausencia de un contenido líquido.
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Por ser superficiales son resolutivas y, por gomas, las cuales corresponden a
tanto, no dejan cicatriz. Es ocasionada nódulos de curso subagudo, que pasan
por edema, proliferación celular, por diferentes estadios en su evolución:
acúmulos de células inflamatorias en la inicialmente es sólido, luego se
dermis papilar o depósito de material reblandece, posteriormente se ulcera y
endógeno. Ejemplos: nevus melanocítico supura y, finalmente, cicatriza (ver
intradérmico, líquen plano, verrugas GOMA). Se presentan principalmente en
virales, molusco contagioso, fibroma laxo, las enfermedades cutáneas tropicales.
queratosis pilar, acné popular, prúrigo Ejemplos: esporotricosis, sífilis terciaria,
estrófulo, líquen amiloide, púrpura escrofulodermia. En algunas
palpable, granuloma telangiectásico, enfermedades, se ha denominado al
carcinoma basocelular nodular, adenoma nódulo de característica elevada y visible
sebáceo. como tubérculo aunque este término esta
en desuso. Es el caso de la lepra
3.2. PLACA: Lesión elevada, aplanada, lepromatosa. También forman parte de los
cuya longitud es superior a su altura, nódulos, los abscesos. Estos son nódulos
generalmente >0.5 cm. Las placas al ser de aspecto inflamatorio, eritematosos,
elevadas son siempre palpables. Varían dolorosos, con aumento ligero de la
en su forma, color, bordes y cambios de temperatura, de consistencia más blanda.
la superficie. En ocasiones se forman por Contienen una colección de
la congruencia de pápulas. Ejemplos: los poliformonucleares dentro del tejido
eczemas en general, psoriasis, micosis sólido, que se observa clínicamente como
fungoide en estadío de placa, pus. Sin embargo, el material purulento
dermatofitosis, granuloma anular, se localiza tan profundamente que no es
erisipela, lupus eritematoso cutáneo, visible como en la pústula. Los abscesos
pitiriasis rosada, enfermedad de Bowen, pueden formar trayectos sinuosos que los
carcinoma basocelular morfeiforme, comunican entre si o con la superficie
liquen amiloide. cutánea. Ejemplo de abscesos son los
forúnculos y la hidrosadenitis supurativa.
3.3. NÓDULO: Lesión sólida y profunda Cuando la etiología del nódulo es
que puede o no ser elevada y visible, de granulomatosa, al realizar la diascopia se
tamaño en general entre 0.5 cm y 3cm, vacían de sangre los capilares y se
circunscrito, que no altera las estructuras observa un color amarillo céreo descrito
adyacentes. Los nódulos resultan del como jalea de manzana. Ejemplos:
infiltrado celular inflamatorio o neoplásico eritema nodoso, metástasis cutánea,
en la epidermis, dermis y/o hipodermis. nódulo rematoideo, neurofibroma, lipoma,
También, pueden ser secundarios al melanoma nodular, carcinoma basocelular
depósito de sustancias endógenas. nodular, queratocantoma, acné- nódulo-
Cuando el compromiso del nódulo es quístico.
dérmico y/o hipodérmico, suele dejar
cicatriz. Una característica importante de 3.4 TUMOR: Lesión elevada, sólida,
los nódulos es que pueden ser dolorosos. superficial o profunda, polimórfica, de
Los nódulos pueden ser elevados y tamaño > 3cm, de aspecto expansivo,
visibles, diferenciándose de las pápulas que puede alterar las estructuras
por su tamaño. También, se llama nódulo adyacentes. La lesión semiológica
a la lesión que es profunda, palpable, no descrita como tumor corresponde a un
visible ni elevada, de cualquier tamaño, nódulo o placa que por su
que está recubierta con piel normal o comportamiento expansivo invade los
levemente eritematosa. Algunos autores tejidos adyacentes, ocasionando
denominan nudosidad a este nódulo no distorsión de su estructura. Se diferencia
visible aunque deben englobarse en el del nódulo debido a esta condición, a su
mismo término. Cuando nódulos de este mayor tamaño, a su polimorfismo y a su
tipo confluyen, se pueden formar carácter permanente; no obstante, al
plastrones hipodérmicos como si se igual que este último, es sólido. Por lo
tratara de placas profundas e infiltradas, general, el tumor semiológico se
de ocurrencia en algunas paniculitis. corresponde al tumor histológico, en el
Dentro de los nódulos se incluían las cual hay un crecimiento tisular agresivo y
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desorganizado. Sin embargo, esto no urticariantes del embarazo, reacción
siempre es así ya que algunas medicamentosa urticariforme.
enfermedades que se observan
semiológicamente como un tumor, 3.7 GOMA: lesión inicialmente nodular
pueden no ser de etiología neoplásica. Lo que durante su evolución pasa por una
anterior puede ser el caso de algunas fase de recrudecimiento,
enfermedades verrucosas tropicales. reblandecimiento, ulceración y
Ejemplos: carcinoma escamocelular reparación. Aparecen en la sífilis tardía y
invasivo, melanoma nodular, micosis en algunas formas de granulomatosis
fungoide en estadio tumoral, cutáneas.
hemangioma.
4. LESIONES DE CONTENIDO LÍQUIDO:
3.5 INFILTRACION: área más o menos vesícula, ampolla, pústula, absceso.
extensa con engrosamiento de la piel, 4.1. VESICULA: Lesión elevada,
inflamación y enrojecimiento. Se percibe superficial, < 0.5 cm, compresible, de
como una zona empastada al tacto. Las contenido líquido visible. Las vesículas
lesiones iniciales de la micosis fungoide o suelen ser múltiples y se distribuyen de
del lupus eritematoso son ejemplos de manera diseminada (eczema agudo) o en
este tipo. racimos (herpes simple). Frecuentemente,
pierden rápidamente su morfología
3.6 HABÓN: Lesión elevada, aplanada, debido a la ruptura del techo, que deja
rosada en la periferia y con palidez como lesión secundaria erosiones y piel
central, de aspecto edematoso, de aspecto macerado. El contenido
pruriginosa. El habón, también, se usualmente es seroso pero también
conoce como roncha. puede ser hemorrágico o purulento.
Característicamente, el habón se Cuando es purulento, se diferencia de la
diferencia de las otras lesiones pústula en la ausencia de una base
elementales por su rápida instauración y eritematosa y en su compresibilidad.
su carácter transitorio. El habón es el Resuelven y no dejan cicatriz.
resultado de la salida de plasma a partir Histológicamente, las vesículas se
de los vasos cutáneos dérmicos. Si el observan como espacios llenos de
edema es muy importante, comprime los líquido, de localización intraepidérmica o
vasos y origina la palidez central visible subepidérmica. La espongiosis o edema
en las lesiones, mientras que el eritema intercelular y la degeneración balonizante
es ocasionado por la vasodilatación o edema intracelular, causa vesiculación.
periférica. Su tamaño es variable desde 3 Ejemplos: eczema dishidrótico, eczema
mm hasta incluso mayores de 10 cm. La agudo, herpes simple, tiña pedís
forma varía entre redonda, oval, inflamatoria.
ameboide o anular y las lesiones pueden
encontrarse aisladas o confluyentes. A 4.2. AMPOLLA: Lesión elevada,
pesar de ser muy pruriginoso, el habón superficial, > 0.5 cm, compresible, de
no suele estar excoriado debido a su contenido líquido visible. Las ampollas
corta evolución y a que el paciente tiende son uniloculares y, por tanto, su contenido
más a frotarse que a rascarse para aliviar se evacua totalmente al ser punzadas. El
el prurito. El tiempo en que desaparece el contenido puede ser seroso, purulento o
habón y si deja tras de si lesiones al hemorrágico. Semiológicamente, se
resolver, depende de su causa. La más diferencia del quiste porque es
frecuente es la urticaria, donde los compresible y el contenido líquido es
habones desaparecen en el transcurso de visible. Cuando la ampolla es flácida y
horas y resuelve completamente. En la extensa se denomina flictena.
vasculitis urticariforme, permanecen Generalmente, son secundarias a un
durante más de un día, resuelven con mecanismo traumático. Al igual que las
hiperpigmentación post-inflamatoria o vesículas, las ampollas se dividen según
cicatriz y se producen por un mecanismo
patológico diferente. Ejemplos: urticaria,
picadura de insecto, vasculitis
urticariforme, pápulas y placas
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cicatriz al resolver. Su etiología puede ser
infecciosa o inflamatoria. Se denominan
su localización: ‐ Intraepidérmica: la pústulas secundarias a las vesículas cuyo
contenido seroso inicial se torna
purulento. Histológicamente, la pústula
separación de las capas cutáneas ocurre se observa como una colección
a nivel subcórneo o por acantolisis, esto circunscrita de polimorfonucleares y
es, la ruptura de los desmosomas en las detritos celulares, localizados a nivel
células epidérmicas. Semiológicamente, intracórneo, subcórneo o espongiforme.
es diferenciable ya que la ampolla tiene Ejemplos: acné pustuloso, rosácea
un aspecto flácido. Estas ampollas papulopustulosa, foliculitis infecciosa,
presentan signo de Nikolsky positivo, que pustulosis cefálica neonatal, pustulosis
consiste en el desprendimiento de la capa exantemática generalizada aguda,
epidérmica al ejercer una fricción en la psoriasis pustular, queratodermia
piel sana lateral a la ampolla. También blenorrágica.
puede presentar el signo de Asboe-
Hansen, en el cual al ejercer una presión 4.4 ABSCESO: cúmulo fluctuante
vertical sobre el techo de una ampolla de pus y restos celulares localizado en
intacta, el contenido líquido se desplaza y dermis o tejido subcutáneo.
separa en mayor medida las capas
cutáneas, de tal manera que la ampolla 4.5 QUISTE: Cavidad con
contenido líquido o semisólido, recubierto
de una membrana.
se extiende. ‐ Subepidérmica: la
2) LESIONES ELEMENTALES
SECUNDARIAS:
separación ocurre en la interfase Resultan de la transformación o evolución
dermoepidérmica. Clínicamente, se de las primarias, o bien, por causas
observa como una ampolla tensa y no se accidentales externas.
rompe tan fácilmente como la ampolla
flácida. El signo de Nikolsky y de 1 LESIONES POR PÉRDIDA DE
AsboeHansen es negativo. Estas SUSTANCIA:
ampollas pueden resolver con cicatriz y,
en ocasiones, la presencia de quistes de 1.1. EROSIÓN: pérdida de
milium producidos por la afectación de los sustancia superficial que afecta a
conductos de las glándulas sudoríparas epidermis, o cuanto más a dermis papilar.
ecrinas, evidencia del compromiso La superficie es húmeda y exudativa y
subepidérmico. Ejemplos: necrolisis cura sin dejar cicatriz. Las erosiones
epidérmica tóxica, pénfigo vulgar, pueden ser la evolución de las ampollas
penfigoide ampolloso, epidermolitis intraepidérmicas.
ampollosa.
1.2. ÚLCERA: afecta como mínimo
4.3. PÚSTULA: Lesión elevada, < a 5 a dermis. Es necesario describir su
mm, eritematosa y superficial con tamaño, forma,, profundidad, su fondo
acumulación visible de exudado purulento (granular, brillante, necrótico...), la
amarillo o lechoso. Las pústulas pueden consistencia de los bordes y el fondo y el
localizarse de manera folicular o aspecto de la piel circundante. Pueden
interfolicular. Las pústulas foliculares se provocarse tras traumatismos, por
asocian como su nombre lo indica a un isquemia, por necrosis inflamatoria o
folículo piloso. Son de características tumoral. Las úlceras fagedénicas son las
similares a las pápulas pero se que progresan de forma radial. Las
diferencian por su contenido purulento tenebrantes, las que penetran en
visible. Las pústulas interfoliculares profundidad.
presentan una base eritematosa menos
llamativa y suelen confluir entre si, 1.3. HERIDA: pérdida de sustancia
formando lagos de pus. Debido a su provocada por un traumatismo, quirúrgico
compromiso superficial, la pústula no deja o no, en una piel previamente sana.
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1.4. FISURA: pérdida de sustancia
lineal. Se suelen encontrar alrededor de amarillenta, plateada o pardo sucio. ‐
los orificios naturales, en pliegues,
palmas y plantas

1.5. FISTULA: comunicación


anómala entre una cavidad profunda y la Brillo: nacaradas u opacas. ‐ Tamaño:
piel o entre 2 cavidades. Frecuentemente
se recubre de epitelio escamoso.

2. LESIONES CADUCAS: destinadas a pequeñas o extensas. ‐ Espesor: finas o


eliminarse. Incluye la escama, costra,
esfacelo, escara (gangrena).

2.1. ESCAMA: Fragmento laminar


seco y blanquecino de queratina. Es gruesas. ‐ Textura: suave, untuosa o
secundario al desprendimiento en bloque
del estrato córneo. En condiciones
normales, la epidermis es completamente
reemplazada cada 27 días. El producto
final de la queratinización lo constituyen rasposa. ‐ Aspecto: seborréico (como
las células cornificadas e la capa más
externa de la piel. Sin embargo, esta
descamación fisiológica es imperceptible. impregnado de grasa), furfuráceo (similar
Cuando la escama es aparente, el estrato al salvado), pitiriasiforme (escamas
córneo se encuentra hiperqueratósico pequeñas, semiadherentes, apenas
(aumento del espesor de la capa córnea). perceptibles), micáceo (como las hojuelas
A su vez, dicha hiperqueratosis puede ser metálicas de la mica), queratósico (las
paraqueratósica (los corneocitos retienen escamas se amontonan en una columna),
el núcleo) u ortoqueratósica (corneocitos craquelado (cuarteado), lamelar (en
sin núcleo). La escama sucede por láminas delgadas y relativamente
eliminación de estos corneocitos; dicha grandes), ictiosiforme (parecido a las
eliminación al ser excesiva es visible escamas de un pescado), ostráceo
sobre la superficie de la piel. El (acumulación masiva de escamas que
mecanismo de la formación de escamas simula la concha de una ostra), folicular
corresponde a un aumento de la (tapones foliculares que dan aspecto
velocidad en el proceso de espinoso), en encaje (estrías de
queratinización o a una retención anormal
del estrato córneo. El desprendimiento
Wickham). ‐ Formación de collaretes
en bloque de la capa córnea puede ser
espontáneo o secundario al raspado. Es
importante evaluar las características
externos o internos. Existen signos
morfológicas de las escamas para hacer
dermatológicos relacionados con la
observación o desprendimiento de las
su diagnóstico diferencial: ‐ Adherencia:
escamas: ‐ Signo de La uñada o
las hay totalmente adheridas o las que
descamación latente: la escama es
perceptible únicamente después de
son semiadherentes. ‐ Color: blanca,
raspar la lesión primaria. Es característico

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oscuro o marrón si son hemorrágicas...
Se denomina escamo-costra a una lesión
de la pitiriasis versicolor. ‐ Raspado escamosa que se ha impregnado de
secreciones con posterior desecación.

metódico de Brocq: identifica a la escama 2.3. ESFACELO: membrana muy


de la psoriasis. Comprende tres pasos: o adherente de color grisáceo, provocada
Signo de la vela: las escamas se por la muerte circunscrita del tejido.
desprenden como virutas, similar al Puede aparecer en el fondo de la úlcera o
raspado de la cera de una vela. o sobre piel normal.
Membrana de Duncan-Dulckley: es la
membrana delgada que se observa 2.4. ESCARA/GANGRENA: masa
posterior al raspado y que se desprende de tejido de bordes muy netos y de color
en bloque. o Signo de Auspitz: al azul-negruzco, producida por isquemia y
desprender la membrana aparece una necrosis del tejido. La gangrena húmeda,
superficie lisa, brillante, eritematosa y con por infección sobre todo por Clostridium,
punteado hemorrágico, como un rocío suele comenzar con vesículas y ampollas
sangrante. Lo anterior se debe a la y seguidas rápidamente por necrosis. La
superficialidad y dilatación de los vasos gangrena seca no suele estar infectada.

sanguíneos en la psoriasis. ‐ Signo de la 3. LESIONES RESIDUALES:


3.1 ATROFIA: Adelgazamiento de la piel
que se observa como un desnivel
oblea o de la escama en lacre: la escama respecto a la piel circundante. Es
adherida en el centro a la lesión primaria secundaria a la disminución en el número
se desprende en bloque con una cureta y tamaño de los elementos constitutivos
sin provocar sangrado. Es característico de las capas cutáneas. Según el
de la pitiriasis liquenoide crónica. Como compromiso en profundidad la atrofia
ocurre con otras lesiones secundarias, en
ocasiones, la escama se puede
comportar de manera primaria; tal es el puede ser: ‐ Epidérmica: la piel es lisa,
caso de las ictiosis. Cuando las escamas
se acumulan de manera circunscrita o
difusa, firmemente adheridas, como un fina y nacarada, con tendencia a ser
espesamiento del estrato córneo, se translúcida, de tal manera que se
denomina queratosis. Si se localiza en las visualizan los vasos adyacentes.
plantas o en las palmas se le llama Presenta un fino plegamiento similar a un
queratodermia. Ejemplos: psoriasis, papel de cigarrillo. En algunos casos, la
dermatitis asteatósica, queratosis piel atrófica se torna más dura y rígida, de
actínica, pitiriasis rosada, pitiriasis alba, tal manera que la denominan atrofia
dermatitis seborreica, eritrodermia rígida a diferencia de la anterior que es
exfoliativa, ictiosis vulgar, liquen plano, elástica. Ejemplo de ello es el carcinoma
queratosis pilar, verruga vulgar, cuerno basocelular plano cicatricial y el liquen
cutáneo escleratrófico. Histológicamente, en la
2.2. COSTRA: se produce por atrofia epidérmica existe adelgazamiento
desecación de sangre, exudados, del estrato espinoso y ausencia de
secreciones y restos celulares, sobre la
superficie cutánea. Siempre son
secundarias a otro tipo de lesiones, por lo crestas interpapilares. ‐ Dérmica:
que se deben eliminar con fomentos y
pomadas para poner reconocer las
lesiones elementales primitivas que las Clínicamente se observa como una piel
originaron. El color es variable y nos normal que se encuentra deprimida. Si
indica su origen: amarillo-miel está asociada a atrofia epidérmica, se
(melicéricas) en el impétigo, amarillo- apreciaran adicionalmente las
verdoso en los procesos piógenos, rojo características morfológicas descritas en
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la misma. Histológicamente hay
disminución del colágeno y de las fibras 4.2. EXCORIACIÓN: Pérdida de
sustancia provocada por el rascado por lo
que suelen ser lineales. Suele afectar a
elásticas. ‐ Hipodérmica: Cuando es epidermis y a veces a dermis. Pueden
dejar cicatriz residual.

circunscrita, la piel se aprecia OTRAS LESIONES ESPECIALES:


francamente deprimida. En la forma 1. Poiquilodermia: es una mezcla de atrofia,
difusa, se marcan en exceso la fisonomía hiperpigmentación, hipopigmentación y
esquelética y muscular. Histológicamente telangiectasias que aparece en distintos
hay disminución de la grasa subcutánea. procesos como conectivopatías
Existe también la atrofia que se comporta (dermatomiositis), Micosis Fungoide,
como lesión primaria; tal es el caso de la fotoenvejecimiento, radiodermitis...
anetodermia. Ejemplos: atrofia por daño
actínico, atrofia por corticoides tópicos, 2. Telangiectasias : Vaso sanguíneo de
morfea, lupus cutáneo discorde, estrías, calibre < 1 mm, superficial, visible y
necrobiosis lipoidica, lipodistrofia, dilatado, de aspecto ramificado, no
inyección postesteroide. pulsátil. Las telangiectasias pueden ser
3.2 CICATRIZ: lesión reparativa de capilares o arteriolas y vénulas de
cualquier agresión traumática (solución pequeño calibre. Cuando corresponde a
de continuidad) o inflamatoria de la vénula el color es violáceo en lugar de
dermis y planos subyacentes. No rojo brillante. Son aparentes a causa de
contiene anejos ni fibras elásticas. Tienen su superficialidad. Una característica
un tono eritematoso o violáceo cuando importante es que son permanentes.
son recientes. Las cicatrices pueden ser Debido a que constituyen un vaso
atróficas si están deprimidas o dilatado, desaparecen con la
hipertróficas si se sobreelevan. Estas digitopresión. Ejemplos: daño actínico,
últimas son más frecuentes en la raza rosácea eritemato-telangiectásica,
negra y en la región preesternal. esclerodermia limitada, atrofia por
Los queloides son hiperproliferaciones de corticoides, cirrosis, angioma aracniforme.
tejido fibroso que se extienden más allá
del borde de la cicatriz. 3. Surco: Lesión tunelizada, habitualmente
localizada en la capa córnea (típicamente
4 LESIONES POR RASCADO: en la escabiosis)
4.1. LIQUENIFICACIÓN: 4. Vegetación: Excrescencia fungosa de
Engrosamiento de la piel con cambios en superficie lisa y húmeda. Suelen aparecer
la pigmentación, induración y acentuación en pliegues. El condiloma acuminado es
del cuadriculado cutáneo normal. Es un ejemplo de este tipo.
secundario al frotamiento o el rascado 5. Comedón: folículo pilosebáceo dilatado
crónico. La liquenificación se localiza lleno de queratina. Es la lesión típica del
preferiblemente en el cuello posterior, las acné.
ingles, los genitales externos, en la región 6. Queratosis: Excrescencia circunscrita
perianal, en las piernas y el dorso de los poco elevada, constituida por queratina.
pies. El hallazgo de liquenificación indica 7. Milium - Milio: Cúmulos de queratina, de
por lo general una dermatosis pruriginosa localización dérmica.
primaria; sin embargo, la liquenificación 8. Infiltración: Aumento de espesor de la
no siempre es una lesión secundaria. piel, con participación de la dermis y, a
Frecuentemente, se asocia a veces de tejidos más profundos,
excoriaciones y costras hemáticas. La producida por inflamación o presencia de
acentuación de los márgenes cutáneos células neoplásicas.
se observa como un dibujo romboidal. 9. Alopecia: pérdida o ausencia de pelo en
Histológicamente se observa como una zonas que normalmente existe
hiperplasia epidérmica y verticalización de
las fibras de colágeno dentro de las FORMA DE LAS LESIONES:
papilas dérmicas. Ejemplos: liquen simple  Redondeada
crónico, eczema crónico.  Ovalada
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 Orbicular o discoide resto de menor tamaño conforme se
 Circinada separan de la mayor.
 Policíclica 5. RETICULAR: las lesiones
 Angular dibujan una red como ocurre en la livedo
 Cupuliforme reticularis.
6. CENTRÍFUGA: crece en
 Moriforme
periferia, mejorando en el centro.
 Pediculada
7. SERPIGINOSA: Cura por una
 Umbilicada zona y va progresaando por otra.
LA DISTRIBUCIÓN CORPORAL DE LAS
NÚMERO DE LESIONES LESIONES PUEDE SER :
 Única  Difusas (Toda la superficie cutáneo
 Numerosas mucosa)
 Escasas  Confluente / dispersa
 Profusas  Acral / Central / Cervicofacial.
 Múltiples
 Número de lesiones  Simétrica / Asimétrica.
 Superficies flexoras o extensoras.
TAMAÑO
 En cms o mms  Palmoplantar.
 Numular  Invertida o Grandes pliegues.
 Lenticular
 Puntiforme  Áreas fotoexpuestas
 En sábana  ZOSTERIFORME o metamérica.

EL AGRUPAMIENTO DE LAS LESIONES  Areas Seborreicas (Axial)


PUEDE SER:  Afectación Mucosa
En el agrupamiento de las
lesiones se describe a la disposición de III : Exploraciones y Exámenes
las lesiones entre sí. Pueden ser lesiones Complementarios :
aisladas, agrupadas sin patrón específico
o bien agrupado en diferentes patrones. BIOPSIA CUTÁNEA:
Patrones de agrupamiento: Dada su accesibilidad es uno de los
1. LINEAL: entre ellas están las medios COMPLEMENTARIOS
dermatitis producidas por contactantes fundamentales. Consiste en la obtención
exógenos como las fitofotodermatitis, del tejido para su estudio histopatológico.
patologías con fenómeno de Koebner, Biopsia clásica: con bisturí, se realiza un
lesiones lineales congénitas como el ojal del tejido.
nevus epidérmico o la incontinentia Incisional : A través de la lesión .
pigmenti, lesiones que siguen el trayecto Excisional : extirpando la lesión .
de los vasos linfáticos o sanguíneos
como la tromboflebitis y esporotricosis. - Biopsia con sacabocados o material
2. ANULAR O CIRCINADO: rotatorio: “Punch” . Se utiliza un cilindro
ocurren en lesiones que crecen de borde cortante, se obtiene una biopsia
periféricamente con curación central. El cilíndrica.
agrupamiento “en iris” supone la -Biopsia por
presencia de varios anillos concéntricos. rebanado (“shaving”): El corte es
La lesión discoide (lupus eritematoso horizontal, solo en lesiones muy
cutáneo) supone una forma de lesión superficiales.
anular con centro cicatricial y periferia - Biopsia con cucharilla de
eritematoedematosa. Volkman : El material se obtiene tras
3. HERPETIFORME: múltiples cureteado del tejido . No muestra la
lesiones que se agrupan en un racimo. Es arquitectura microscópica de la lesión. No
típico del herpes simple. debiera ser utilizado.
4. CORIMBIFORME: recuerdan al
aspecto de un impacto de granada, con EXAMEN DIRECTO HONGOS:
una lesión central de mayor tamaño y el
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Se utiliza para el diagnóstico de las procesa en congelación incubando el
micosis superficiales. Consiste en el tejido con los antisueros específicos y se
raspado de las escamas presentes en las observa su positividad en el microscopio
lesiones, de las uñas o cortar unos pelos de inmunofluorescencia.
y disponerlos sobre un portabojetos con
unas gotas de potasa (KOH) al 10-20% 2) INMUNOFLUORESCENCIA
que digiere la queratina y se observa al INDIRECTA:
microscopio. Para acelerar el proceso se Consiste en la determinación de
puede calentar en una llama. Así se anticuerpos circulantes en el suero de los
comprobará la existencia de micelios en enfermos contra determinados antígenos.
forma tabicada así como las esporas: Se incuba el sustrato adecuado (Piel
Modificaciones a esta técnica constituyen humana sana , esófago de mono , vejiga
la utilización de colorantes (Tinta Parker) de rata, higado de rata, critidia ... ), con
o el uso de papel adherente (Celo) para el suero del enfermo, y posteriormente
la obtención de escamas. con antisueros específicos marcados con
Siempre se deberá realizar cultivo en fluoresceína, observando su positividad
medio adecuado (Saboreaud) para con el microscopio de fluorescencia. En
confirmar y tipificar adecuadamente al caso de ser positivo, se puede diluir el
hongo. suelo del enfermo para determinar el
título de positividad ( ½ ; ¼ ; 1/8 ;
EXAMEN MICROSCOPICO DE OTROS 1/16 ..... 1/10 ; 1/20 ; 1/40 ... ) .
ORGANISMOS:
Estudio de treponemas en campo
oscuro en el chancro luético. . PRUEBAS EPICUTÁNEAS:
Estudio directo de Trichomonas Consiste en la demostración in
vaginalis en secreción o moco cervical o vivo, sobre el enfermo la realización de
vaginal. una reacción inmune celular ( Tipo IV). Se
Tinción de Gram, en los exudados. trata de demostrar la posible
Útil en el estudio de la secreción uretral sensibilización a un cierto número de
por gonococia. sustancias. Se disponen mediante un
Citodiagnóstico de Tzanck : En las parche las sustancias diluidas en el
enfermedades ampollosas. Consiste en vehículo apropiado (normalmente
romper el techo de la ampolla u obtener vaselina) manteniédose en contacto 48
material por raspado de los bordes de las horas. La lectura se realiza a las 48 y a
lesiones y después realizar una tinción las 96 horas de la aplicación. El grado de
rápida citológica ( Giemsa modificado ) positividad se indica como -:negativo;
En el pénfigo se observan células +:eritema; ++edema vesículas; +++
acantolíticas , en el penfigoide y herpes ampollas-erosiones. Debe de
gestationes eosinófilos, en las infecciones diferenciarse de las reacciones irritativas.
por herpes o varicela células gigantes Existe una batería de alergenos
multinucleadas a veces con inclusiones estándar recomendada por un grupo de
intranucleares. expertos (Grupo Español de Investigación
en Dermatitis de Contacto y Alergia
TÉCNICAS DE INMUNO Cutánea) así como baterías específicas
FLUORESCENCIA. para diversas actividades o grupos de
alergenos (Conservantes, plásticos y
1) INMUNOFLUORESCENCIA DIRECTA: colas, pastelería, peluquería,
Consiste en la detección de anticuerpos y fotalergenos, fotoprotectores solares,
complemento fijados a antígenos acrilatos...). Algunas sustancias aportadas
cutáneos. Para poder determinar la por los pacientes se pueden probar si
presencia de estos anticuerpos se utilizan reúnen condiciones adecuadas ("Prueba
anticuerpos monoclonales anti Dirigida"). En aquellos casos que se
Inmunoglobulinas humanas (antiIgG, sospeche una sensibilización por un
antiIgM, antiIgA, antiIgE, antiIgD), anti mecanismo fotosensible, se expone a
complemento (antiC3, anti C3a, anti las 48 horas la zona de contacto a una
C4 ...) o anti fibrina marcados con fuente lumínica apropiada realizándose la
fluoresceína. Tras biopsa de la lesión se
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lectura a las 96 horas de igual forma que
las pruebas habituales.
Otras pruebas que se realizan en la
investigación de posibles
sensibilizaciones son:
Prueba abierta: Aplicación repetida de la
sustancia en la cara anterior del
antebrazo.
Intradermoreaccion: Muy poco usada.
Para algunos alergenos como corticoides.
Pruebas "in Vitro": de carácter
experimental. Text de transformación
linfocitaria.

TECNICAS DE EPILUMINISCENCIA:
La epiluminiscencia consiste en estudiar
las lesiones cutáneas a través de un
dispositivo (semejante a los otoscopios u
oftalmoscopios) que dispone de una lente
de aumento y un foco de luz oblicuo a la
lesión. Interponiendo un medio líquido o
mediante filtros de luz polarizada, se
consigue disminuir la reflexión de la capa
córnea, presentando las lesiones
pigmentadas diversos patrones
diagnósticos. Es útil en lesiones
pigmentadas, constituyendo una ayuda
más en el diagnóstico de lesiones
melanocíticas malignas.

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