Anda di halaman 1dari 23

A.

PENGKAJIAN

Pengkajian tanggal : 22/03/2018 Jam : 15.00

Masuk RS tanggal : 21/03/2018 No. RM : 20 13 07

Diagnosa Masuk : Apendisitis Aku Ruangan : Kasuari

1. Identitas Pasien

Nama : Tn. A.J Penanggung jawab

Usia : 25 Tahun Nama : Tn. S

Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Selayar

Suku / Bangsa : Bugis/Indonesia Hub. Keluarga : Ayah

Agama : Islam Telepon :-

Pendidikan : SMA

Status perkawinan : Belum menikah

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Selayar

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan utama : keluhan utama yang dirasakan klien saat ini adalah

nyeri pada perut kanan bawah.

Riwayat penyakit sekarang : pasien merasakan sakit pada perut kanan

bawah sejak 3 hari sebelum masuk Rumah Sakit. keluhan dirasakan seperti
tertusuk di bagian perut kanan bawah dengan nyeri sedang, skala nyeri 5

(0-10). Nyeri dirasakan hilang timbul, kadang muncul tiba-tiba saat

aktivitas dan nyeri saat ditekan.

3. Riwayat penyakit dahulu

Sebelumnya pasien tidak pernah dirawat, pasien tidak mempunyai

riwayat penyakit kronis maupun menular, tidak mempunyai riwayat alergi

maupun riwayat operasi/ pembedahan.

4. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan

Pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol, tidak ada riwayat

mengkonsumsi obat obatan tertentu. Pasien mempunyai kebiasan merokok

kurang lebih 4 batang perhari. Kebiasaan berolah raga yaitu bermain sepak

bola setiap minggunya.

5. Pemeriksaan fisik

a. Tanda-tanda vital

Kesadaran : Compos mentis (sadar penuh )

S : 36,7 c N : 78 x/menit TD : 120/80 mmHg RR :18x/menit

b. Sistem Pernafasan

Respirasi 18 x/menit dengan irama teratur, pasien tidak mengalami

keluhan pernafasan baik itu mengalami batuk maupun adanya sekret,

septum nasi dan bentuk dada simetris. Suara nafas vesikuler, tidak

menggunakan alat bantu nafas.


c. Sistem Kardiovakuler

TD : 120/80 mmHg N : 78 x/menit HR : 18 x/menit. Pasien tidak

mengeluh sakit ada, CRT < 2 detik, konjungtiva tiak pucat, bunyi

jantung normal dengan irama yang reguler, akral pasien hangat. Pada

pemeriksaan EKG di interpretasikan normal sinus ritm.

d. Sistem Persarafan

Kesadaran Compos mentis GCS :15 (E5V4M6) Pupil: Isokor, Sclera

Anikterus, Konjungtiva Ananemis, Istirahat/Tidur baik tidak

mengalami masalah. Nyeri ada dengan skala nyeri 5(0-10) pada

abdomen kanan bawah. Refleks fisiologis normal, Refleks patologis

tidak. Pasien tidak mengeluh pusing.

Pemeriksaan saraf kranial:

N1 Normal

N2 Normal

N3 Normal

N4 Normal

N5 Normal

N6 Normal

N7 Normal

N8 Normal

N9 Normal
N10 Normal

N11 Normal

N12 Normal

Masalah keperawatan : Nyeri berhubungan dengan terjadinya infeksi

Masalah Anestesi : Jika nyeri tidak berkurang kemungkinan akan

menyulitkan posisi LLD saat akan dilakukan SAB.

e. Sistem Perkemihan (B4)

Genetalia bersih, tidk ada sekret maupun ulkus, kemampuan kencing

spontan dengan produksi urine 40ml/jam, warna urine kuning jernih

bau amoniak. Tidak mengalami distensi pada kandungkemih, intake

cairan oral perhari kurang lebih 800cc, parenteral 1500cc/hari.

f. Sistem Pencernaan

TB : 170 cm, BB : 65 kg, IMT :22.5(normal), LOLA : 25cm,

Interpretasi gizi baik. Keadaan mulut bersih, mukosa mulut lembab,

tidak mengalami masalah pada tenggorokan, nyeri tekan pada abdomen

kanan bawah, tidak terjadi pembesaran hepar dan lien, pasien tidak

mengalami ascites, tidak mual ataupun muntah. Bising usus :12 x/mnt

BAB 1 x/hr dengan konsistensi lunak. Nafsu makan baik,

frekwensi makan 3 x/hari dengan jumlah porsi sedang, jenis bubur (

diet lunak).
g. Sistem Penglihatan

Pengkajian segmen anterior dan posterior

OD CS
5/60 Visus 5/60
NORMAL(MENUTUPI Palpebra NORMAL(MENUTUPI
LIMBUS ATAS SELEBAR LIMBUS ATAS SELEBAR
1-2 MM) 1-2 MM)
MERAH Conjunctiva MERAH
NORMAL(BENING) Kornea NORMAL (BENING)
BMD
ISOKOR(3MM) Pupil ISOKOR(3MM)
NORMAL SIMETRIS Iris NORMAL SIMETRIS
JERNIH Lensa JERNIH
15mmHg TIO 15mmHg

Pasien tidak mengeluhkan adanya nyeri, tidak terdapat juga luka


operasi

h. Sistem pendengaran

Pengkajian segmen dan posterior

OD OS
NORMAL Aurcicula NORMAL
NORMAL MAE NORMAL
NORMAL NORMAL
Membran Tympani
1-2CM TERDENGAR 1-2CM TERDENGAR
TIDAK ADA Rinne TIDAK ADA
LATERALISASI Webber LATERALISASI
5/6 5/6
Swabach

Tes audiometri : Ac(air conduction) dan BC(Bone Conduction) sama

atau kurang dari 25 dB, AC dan BC berimpit , tidak ada GAP. Pasien
tidak mengeluhkan nyeri, tidak ada bekas atau luka operasi, pasien juga

tidak menggunakan alat bantu dengar.

i. Sistem Muskuloskeletal dan Integumen (B6)

Kekuatan otot

(5 ) (5)
(5) (5)
Pergerakan sendi bebas, pasien tidak mengalami kelainan ekstremitas

maupun kelainan tulang belakang,. Pasien tidak sedang mengalami

fraktur maupun terpasang gips atau spalak. Sikulasi perifer baik, tidak

ada odema.

j. Sistem Integumen
Penilaian risiko decubitus :

Aspek yang KRITERIA YANG DINILAI NILAI


dinilai 1 3 3 4
PERSEPSI TERBATAS SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA 3
SENSORI SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN GANGGUAN
TERUS KADANG- 4
SANGAT
KELEMBABAN MENERUS KADANG JARANG BASAH
LEMBAB
BASAH BASAH
KADANG- LEBIH SERING 1
AKTIVITAS BEDFAST CHAIRFAST
KADANG JALAN JALAN
IMMOBILE SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA 3
MOBILISASI
SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN KETERBATASAN
KEMUNGKINAN 3
SANGAT
NUTRISI TIDAK ADEKUAT SANGAT BAIK
BURUK
ADEKUAT
TIDAK 2
GESEKAN & POTENSIAL
BERMASALAH MENIMBULKAN
PERGESERAN BERMASALAH
MASALAH
NOTE : Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien 16
beresiko mengalami dekubitus (Pressure ulcers) TOTAL NILAI
(15 or 16 =low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less= high risk)

Warna kulit tidak pucat, tidak ada edema, urtikaria dan eskoriasi.
k. Sistem Endokrin

Tidak terjadi pembesaran kelenjar tiroid dan getah bening, pasien tidak

mengalami hiperglikemi ataupun hipoglikemi. Tidak ada luka DM yang

dialami. Pasien juga tidak mengalami riwayat amputasi sebelumnya.

6. Pengkajian Psikososial

Persepsi pasien terhadap penyakitnya adalah sebagai cobaan Tuhan,

ekspresi klien terhadap penyakitnya tegang. Pasien bersikap kooperatif dan

tidak mengalami gangguan konsep diri.

Masalah Keperawatan : Cemas

Masalah Anestesi : Jika cemas tidak teratasi akan mempengaruhi

perubahan tanda-tanda vital dan kecemasan saat intra operasi.

7. Pengkajian Spiritual

Kebiasaan beribadah pasien sebelum dan sesudah sakit tidak mengalami

perubahan yaitu sering melakukan ibadah.

8. Personal Hygien

Kebersihan diri pasien tidak mengalami masalah, pasien tampak rapi

dan bersih. Pasien masih bias mandi, mengganti pakaian sikat gigi berhias

dan memotong kuku secara mandiri.

9. Pengkajian Fokus Anestesi Umum

Pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol, namun mempunyai

kebiasaan merokok 4 batang perhari selama kurang lebih 5 tahun.


Sebelumnya pasien tidak pernah memiliki riwayat anestesi maupun sedasi.

Pasien tidak mempunyai riwayat alergi maupun asma.

Evaluasi jalan nafas : jalan nafas bebas, tidak ada masalah dengan

gerakan leher, leher tidak pendek, tidak menggunakan alat bantu nafas, dan

tidak ada massa. Berat badan 65 kg, tidak obesitas, mallapathy I, tidak

kesulitan untuk membuka mulut. Tidak ada gigi palsu maupun gigi yang

goyang.

10. Pengkajian Fokus Regional Anestesi

Bentuk tulang belakang tidak mengalami kelainan, tidak mempunyai

nyeri punggung kronis, tidak ada infeksi di area suntikan, tidak ada

gangguan pembekuan darah dan pasien tidak mengalami hipovolemik/

syok.

11. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium :

Hb : 16,9 g/dL

RBC : 5,57 /mm

PLT : 387 /mm

CT : 6 menit

BT : 2 menit

WBC : 7,38 /mm

Hct : 50,9 %

GDS : 91 g/dL
EKG :

Normal Sinus Ritm

12. Terapi Medis

Premedikasi : Ranitidine 150 mg, Alprazolam 0,5 mg po

IVFD RL 20 tpm

Ceftriaxone 1gr/iv/12 jam

Ketorolac 30mg/iv
B. ANALISIS DATA PREOPERASI

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS : Obstruksi lumen appendiks Nyeri Akut


- Pasien mengatakan
Bendungan mucus
sakit pada perut kanan
bawah Apendiks teregang
- Pasien mengatakan
Peningkatan tekanan
sakit hilang timbul intralumen
seperti ditusuk
Aliran terhambat DS

DO: Memicu infeksi Tulis apa yang diucapkan


- Pasien tampak sesekali pasien,
Mediator radang
meringis
Mis: saya rasakan nyeri
- TTV: Nyeri Akut dibagian perut seblah kiri
TD: 120/80mmHg seperti ditusuk2

N: 78
SB: 36,7 c
R: 18x/menit
Nyeri: skala 5(0-10)

DS : Appendicitis Cemas
- Pasien mengatakan
Perencanaan tindakan
takut dioperasi
operasi
DO :
Koping tidak adekuat
- Pasien Nampak cemas
Cemas
Tidak sinkron diagnosa dengan data
Seharusnya data pasien takut dioperasi/ dibius

Cemas berhubungan dengan ketakutan akan


dioperasi/ dibius

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan terjadinya peradangan pada apendiks

2. Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan dan tindakan medis

D. KESIMPULAN MASALAH/PERSIAPAN TINDAKAN ANESTESI

1. Jika nyeri tidak berkurang kemungkinan akan menyulitkan posisi LLD saat

akan dilakukan SAB

2. Jika cemas tidak teratasi akan mempengaruhi perubahan tanda-tanda vital

dan kecemasan saat intra operasi.


E. INTERVENSI

NO Tanggal Kriteria hasil/ Tujuan Intervensi Rasional


DX
1. 22 Maret Setelah dilakukan intervensi 1. Kaji skala nyeri 1.Mengetahui tingkat nyeri
2018
1x 24 jam nyeri akut pasien yang dialami psien.
dapat berkurang dengan
kriteria hasil : 2. Kaji factor yang dapat 2.Menghindari factor yang
- Tanda-tanda vital normal memperberat nyeri dapat memperberat nyeri
- Skala nyei pasien
berkurang dari 3. Ukur tanda tanda vital 3.Nyeri dapat mempengaruhi
sebelumnya perubahan tanda tanda vital
- Pasien dapat mengontrol 4. Ajarkan tehnik relaksasi
nyeri dengan tehnik nafas nafas dalam 4.Tehnik relaksasi dapat
dalam membantu mengurangi nyeri
5. Kolaborasi pemberian
anelgetik 5.Anelgetik sebagai anti nyeri

2. 22 Maret Setelah dilakukan intervensi 1. Identifikasi adanya 1. Mengetahui kecemasan


2018
1x 24 jam cemas dapat kecemasan pada yang dialami pasien
berkurang dengan kriteria : pasien
- Pasien lebih tenang
- Tanda tanda vital normal 2. Berikan informasi 2. Informasi yang jelas akan
- Pasien tidak takut tentang prosedur menghinarkan pasien dari
dilakukan tindakan operasi tindakan kehawatiran tentang
tindakan yang akan
dilakukan

3. Libatkan keluarga 3. Dukungan oramg


untuk mendampingi terdekat akan
dan memberidukungan menenangkan pasien
pada pasien

4. Pemberian pemedikasi
4. Kolaborasi pemberian
akan menurunkan
premedikasi untuk
kecemasan pasien.
mengatasi kecemasan
F. IMPLEMENTASI

No. Tanggal/ Jam Implementasi Paraf


Dx
1 22 Maret 1. Mengkaji skala nyeri pasien
2018/ 15.00
Hasil : skala nyeri pasien 5(1-10)

2. Mengkaji factor penyebab yang dapat


memperberat rasa nyeri
Hasil : pasien mengungkapkan hal-hal
yang dapat memperberat nyeri yaitu
penekanan daerah perut dan aktivitas
yang berat.

3. Mengukur tanda- tanda vital pasien


Hasil : TD: 120/80mmHg
N : 72x/menit
R : 20x/menit
SB: 36,70C

4. Mengajarkan tehnik relaksasi nafas


dalam
Hasil: pasien mampu melakukan tehnik
nafas dalam

5. Melakukan kolaborasi pemberian


analgetik
Hasil : dilakukan penjadwalan pemberian
anelgetik Ketorolak 30%/iv
2 22 Maret 1. Mengidentifikasi adanya kecemasan yang
2018/16.00
dialami pasien
Hasil : pasien terlihat masih cemas

2. Memberikan informasi tentang prosedur


tindakan operasi dan tehnik anestesi
Hasil : pasien dapat mengerti prosedur
tindakan operasi dan tehnik anestesi yang
akan diberikan

3. Menganjurkan keluarga untuk member


dukungan dan mendampingi pasien
Hasil : keluarga memberikan dukungan
dan mendampingi pasien selama
perawatan

4. Melakukan kolaborasi pemberian


premedikasi untuk mengurangi
kecemasan
Hasil :dijadwalkan pemberian
Midazolam 0,5mg po malam hari
G. CATATAN PERKEMBANGAN

No Tanggal/Jam Diagnosa SOAP TTD


1 23 Maret Nyeri S:
2018/07.00 - Pasien mengatakan nyeri
berkurang
O:
- Pasien tidak meringis
Tetap dituliskan tindakan - Skala nyeri 4(1-10)
apa yang akan dilakukan - TTV
selanjutnya
TD: 120/80mmHg
N: 78x/menit
S: 36,50C
R: 18x/menit
A:
- Masalah Nyeri teratasi
P:
- Pertahankan Intervensi
2 23 Maret Cemas S:
2018/07.30 - Pasien mengatakan tidak takut
akan dilakukan tindakan
operasi
O:
- Pasien nampak tenang
- TTV:
TD: 120/80mmHg
N: 70x/menit
SB: 36,50C
R: 20x/menit
A:
- Masalah Cemas teratasi
P:
- Pertahankan Intervensi
INTRA ANESTESI

Pengkajian Masalah Keperawatan Rencana Tindakan Tindakan Keperawatan


Implementasi Evaluasi
Jam Masuk OK : 08.00 1. Resiko injuri 1. Siapkan mesin 1. Menyiapkan mesin 1. Mesin anestesi dalam
Jam Keluar OK : 09.30 anestesi anestesi keadaan siap,
Anestesi mulai jam : 08.10 2. Resiko kekurangan terhubung dengan
Selesai jam : 09.20 volume cairan sumber listrik,
Jenis Anestesi : SAB dengan tersambung dengan
Alternatif GA LMA 3. Resiko hipotensi suber gas dan tidak
Nama tindakan operasi : relative SAB ada kebocoran.
Appendektomi
Mulai jam : 08.20 2. Siapkan monitor 2. Menyiapkan monitor 2. Monitor dalam
Selesai jam : 09.25 keadaan siap untuk
1. Breathing digunakan dan
Pasien bernafas spontan terhubung dengan
dengan nasal kanul oksigen sumber listrik
2L/menit
Respirasi rate18x/menit 3. Siapkan airway 3. Menyiapkan airway 3. Airway management
Saturasi O2 100% managemen management tersedia
2. Blood
TD : 110/80 4. Siapkan obat 4. Menyiapkan obat 4. Obat anestesi dan
N : 79x/menit anestesi dan Anestesi dan emergenci tersedia
SB : 36,7 0C emergenci emergenci
Terpasang IVFD RL
3. Brain 5. Siapkan pasien di 5. Menyiapkan pasien di 5. Pasien telah siap di
Kesadaran pasien kompos kamar operasi kamar operasi kamar operasi
mentis, Status emosional
tenang 6. Pasang monitor 6. Memasang monitor 6. Pasien terpasang
4. Bladder pada pasien monitor
Memakai dower kateter
7. Asistensi regional 7. Melakukan asistensi 7. Pasien diposisikan
Jumlah urine 60cc dengan
anestesi regional anestesi LLD
warna kunung terang
5. Bowel
8. Berikan terapi 8. Memberikan terapi 8. Pasien diberikan
BB: 65kg TB : 170cm
oksigen oksigen terapi oksigen dengan
Pasien dalam keadaan
nasal kanul 2L/menit
puasa, tidak mengalami
mual muntah.
6. Bone
9. Obsevasi tanda 9. Mengobservasi tanda 9. Tanda tanda vital
Integritas kulit baik/utuh
vital pasien vital pasien pasien diobservasi
Tidak ada tulang yang patah
setiap 5 menit dan
dicatat dalam Koran
anestesi

10. Observasi input 10. Mengobservasi input 10. Pasien terpasang


dan outpun cairan dan output pasien. IVFD RL dengan
input 550cc,
perdarahan
40cc,urine 60cc
POST ANESTESI

Pengkajian Masalah Keperawatan Rencana Tindakan Tindakan Keperawatan


Implementasi Evaluasi
Masuk Ruang pemulihan 1. Resiko injuri 1. Kaji nyeri pasien 1. Mengkaji skala nyeri 1. Skala nyeri 0(0-10)
Tanggal : 23 Maret 2018
Jam : 09.30 2. Resiko kekurangan 2. Observasi vital 2. Mengobservasi vital sign 2. Vital sign diobservasi
Keluar ruang RR volume cairan sign setiap 5 menit dan
Tanggal : 23 Maret 2018 dicatat dalam lembaran
Jam : 11.30 3. Resiko hipotermi observasi RR
1. Breathing
Pasien bernafas spontan 3. Berikan posisi 3. Memberikan posisi yang 3. Pasien diposisikan
dengan nasal kanul oksigen yang aman dan aman dan nyaman pada terlentang dengan
2L/menit nyaman pasien headup 300 dan
Respirasi rate18x/menit memasang pengaman
Saturasi O2 100% tempat tidur.
2. Blood
TD : 120/80 4. Observasi intake 4. Mengobservasi intake 4. Intake cairan selama di
N : 80x/menit dan output cairan dan output cairan RR 120cc, dengan
SB : 36,7 0C output urine 100cc
Terpasang IVFD RL 20 tpm
3. Brain 5. Beri selimut hangat 5. Memberikan selimut 5. Pasien telah dipakaikan
Kesadaran pasien kompos hangat selimut hangat
mentis, Status emosional
tenang 6. Kolaborasi 6. Berkolaborasi pemberian 6. Pasien diberikan terapi
4. Bladder pemberian oksigen terapi oksigen oksigen nasal kanul 2
Memakai dower kateter L/menit
Jumlah urine 120cc dengan
warna kunung terang 7. Serah terima 7. Melakukan serahterima 7. Pasien diserahterimakan
5. Bowel dengan petugas dengan petugas ruangan kepada petugas
BB: 65kg TB : 170cm ruangan perawatan setelah
Pasien dalam keadaan aldrete skor ≥ 9
puasa, tidak mengalami
mual muntah.
6. Bone
Integritas kulit baik/utuh
Tidak ada tulang yang patah
DAFTAR PUSTAKA

Ahyar Yayan.(2008).Apendisitis,diakses 24 Maret.2018,from http//www.yayanakhyar.


wordpress.com/2008/09/29/Apendisitis.

Mansjoer,A.(2000). Kapita Selekta Kedokteran.Jakarta: EGC

Smeltzer,C.S.(2002).Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.Jakarta: EGC

Syamsuhidayat. R& De Jong W.(2004).Buku Ajar Ilmu Bedah.Jakarta: EGC

Wilkinson & nancy. R.A.Buku Saku DiagnosisKeperawatan.(2014). Jakarta: EGC