PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA JOMBANG

Jl. Veteran, Mancar, Peterongan, Jombang, Jatim. Telp/Fax 0321.877025

ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN ANAK

Data diambil tanggal :……………………. Jam………

Ruang rawat/kelas :…………………….
No. Rekam Medik :…………………….
I. IDENTITAS ANAK IDENTITAS ORANG TUA
Nama : Nama Ayah :
Tanggal Lahir : Nama Ibu :
Jenis kelamin : Pekerjaan ayah/ibu :
Tanggal MRS : Pendidikan ayah/ibu :
Alamat : Agama :
Diagnosa Medis : Suku/bangsa :
Sumber informasi : Alamat :

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Riwayat keperawatan sekarang
a. Keluhan Utama :
…………………………………………………………………….….
b. Riwayat penyakit saat ini :
………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
2. Riwayat keperawatan sebelumnya :
a. Riwayat kesehatan yang lalu :
 Penyakit yang pernah diderita :
Demam Kejang Batuk/pilek
Mimisan Lain-lain :………………………
 Operasi : Ya Tidak Tahun :
 Alergi : Makan Obat Udara

STIKES HUSADA JOMBANG

 Debu lainnya, sebutkan…
b. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan:
 BB :……..Kg, TB :…….cm, LK :……cm, LD :……cm, LLA :
….cm
 DDST
 Tahap perkembangan psikososial:
……………………………………………………………
 Tahap perkembangan psikoseksual :
…………………………………
c. Imunisasi : BCG Polio……….X DPT………
X
Campak Hepatitis………X
d. Dampak hospitalisasi bagi anak dan keluarga :
……………………………..

………………………………………………………………………………
..

………………………………………………………………………………
. Masalah keperawatan :

3. Riwayat kesehatan keluarga

a. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga :
…………………………………………………………………………
….
b. Lingkungan rumah dan
komunitas…………………………………………
c. Perilaku yang mempengaruhi
kesehatan……………………………………
d. Persepsi keluarga terhadap penyakit
anak………………………………….
4. Riwayat nutrisi

STIKES HUSADA JOMBANG

  Napsu makan : Baik Tidak Mual
Muntah
 Pola makan : 2 X/hr 3 X/hr >3 X/hr
 Minum : Jenis…………, jumlah :……………..cc/hari
 Pantangan makanan : Ya Tidak
 Menu makanan :
…………………………………………………...

5.Genogram ( 3 generasi ) :

III. OBSERVASI DAN PENGKAJIAN FISIK (BODY SISTEM)

Keadaan umum :
0
T/D : / mmHg. S: C, N : x/menit, RR : x/menit
1. PERNAPASAN (B1: Breathing)
a. Bentuk dada : Normal, Tidak, jenis……………….
c. Pola napas : frekuensi………..X/menit,
Irama : Teratur, Tidak teratur
Jenis : Dispnea, Orthopnea, Kusmaul,
Biot Cheyne stokes PCH
Bunyi napas : Vesikuler, Bronchial,
Bron.vesikuler

STIKES HUSADA JOMBANG

 Ronchi, Wheezing, Friction rub
d. Retraksi otot bantu nafas : Ada, Tidak ada
ICS Supraclavikula
Suprasternal
e. Perkusi thorax: Sonor, Hipersonor, Redup/pekak
f. Alat bantu pernapasan : Tidak, Ya :
liter/menit
Nasal, Masker, Respirator,
g. Batuk : Tidak, Ya, Sputum : Tidak ada,
Ada
Warna :……… Jumlah ………..,
konsistensi………
h. Lain - lain :………………………………………………………
Masalah keperawatan :

2. KARDIOVASKULER (B2: Blood)

a. Nyeri dada : Tidak Ya, Menjalar

b. Irama jantung: Reguler, Ireguler,

c. Pulse : Kuat, Lemah
d. Bunyi jantung : S1,S2 tunggal : Ya, Tidak,
Murmur Gallop, Thril
e. CRT : < 3 detik > 3 detik
f. Cyanosis : Ya Tidak
g. Clubingfinger Ada Tidak ada

h. Lain - lain :………….

Masalah keperawatan :

STIKES HUSADA JOMBANG

3. PERSYARAFAN (B3: Brain)
a.Kesadaran : CM Apatis Somnolen
Sopor Koma
b. GCS : Eye : Verbal Motorik…
Nilai total GCS :……………
c. Reflek – reflek :
Mengisap Ada Tidak
Menoleh : Ada Tidak
Menggenggam: Kuat Lemah
Babinsky: Positif Negatif
Moro : Ada Tidak
Patella : Positif Negatif.
d.Kejang : Tidak ada Ada, lamanya :…………
Jenis : Tonik Klonik
Tonikklonik
e.Kaku kuduk : Ada Tidak.
f.Brudsky 1 Ada Tidak
g.Nyeri kepala : Ya Tidak
h.Istirahat tidur : Siang ………jam/hari, Malam………jam/hari
Kebiasan sebelum tidur :
Minum susu Mainan.
Cerita/dongeng.
i. Kelainan N.Cranialis :
Tidak Ada, sebutkan:….

j. Lain - lain :…………

Masalah keperawatan :

4. GENETOURINARIA (B4: Bladder)

STIKES HUSADA JOMBANG

 a. Bentuk alat kelamin :
Normal Tidak normal, sebutkan…….

b. Uretra : Normal Hipospadia

Lainnya, sebutkan…………………………………………..
c. Kebersihan alat kelamin : Bersih Kotor
Frekuensi kemih :……x/hari, Warna :……………, Bau :……………
Produksi urine :………ml/hari
Masalah elminasi urine :
Normal Disuria Oliguria
Poliuria Inkontinensia
Retensio Menggunakan kateter

Lain-lain :…………………
Masalah keperawatan :

5. PENCERNAAN (B5: Bowel)

a. Mulut :
Mukosa : Lembab Kering
Stomatitis
Bibir : Normal Labioskisis ab
palatoskisis
Lidah : Hiperemik Kotor Bergetar
Kebersihan rongga mulut :
Bersih Kotor Berbau

Kebiasan gosok gigi 2 kali sehari 3 kali

sehari
Caries : Ada Tidak ada
b. Tenggorokan :
Kemerahan Sakit saat menelan
c. Abdomen : Mual Muntah…….kali Nyeri

STIKES HUSADA JOMBANG

 Normal/supel Tegang
Kembung
Nyeri tekan, Lokasi……………. , Peristaltik……x/menit
Buang air besar :……x/hari,
Konsistensi……….,Warna………………….,
Bau……………………………
Masalah eliminasi alvi :
Konstipasi Diare
Obstipasi
Feces berdarah/berlendir
Pemakaian obat pencahar : Ya . Tidak
lavement : Ya Tidak
Masalah keperawatan ;

6. MUSKULOSKELETAL DAN INTEGUMEN (B6: Bone – Musculo-

Integumen)
a) Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM) :
Bebas Terbatas
b) Kekuatan otot/tonus otot :

c) Fraktur : Tidak Ya Lokasi…………………

d) Dislokasi : Tidak Ya, Lokasi……………….
e) Kulit : Ikterik Hyperpigmentasi Pucat

f) Akral : Hangat Dingin

g) Turgor : Baik Kurang Jelek

h) Kelembaban :
Kering Kurang Basah

STIKES HUSADA JOMBANG

 i) Oedema : Tidak ada Ada
Lokasi……………………..
j) Kebersihan : Bersih Kotor
k) Lain-lain :…………………………….
Masalah keperawatan :

7. PENGINDERAAN
a. Mata :
Pupil : Isokor. Anisokor.
Midriasis
Miosis
Reflek cahaya : Positif Negatif.
Konjungtiva:
Pucat Merah muda Merah
Sklera: Ikterik Tidak ikterik.
Palpebra Edema Tidak
Alat bantu : Kaca mata. Tidak
b. Hidung : Normal Mimisan
Beringus
Mukosa : Pucat Edema
Skeret : Purulen Jernih.
Pergerakan bola mata : Normal Tidak
Kelainan lain, sebutkan ………………….
c. Telinga : Bentuk : Normal Tidak
Nyeri/gatal Sekret mukopurulen Berbau
Benda asing Serumen.
Ketajaman pendengaran : Normal Tidak
Kelainan lain sebutkan,…
d. Perasa : Manis Pahit Asin

e. Peraba : Panas Dingin

Kelainan lain :……………………..

STIKES HUSADA JOMBANG

 Masalah keperawatan :

8. ENDOKRIN
a. Pembesaran kelenjar tiroid : Ya Tidak
b. Pembesaran kelenjar parotis : Ya Tidak
c. Hiperglikemia : Ya Tidak
d. Hipoglikemia : Ya Tidak
e. Lain-lain :…………………………………
Masalah keperawatan :

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

V. TERAPI

……………….,…………….2016
Ners

STIKES HUSADA JOMBANG

 DIAGNOSA DAN RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : No.Rek.Medik :

Umur & Jenis Kelamin : Ruang :

No. Diagnosa Keperawatan dan Rencana Tindakan

Data Pendukung
Tujuan :
1 DK.
……………………………….
……………………………… Kriteria hasil :
….

S : Rencana tindakan :

O:

Tujuan :
DK.
……………………………….
……………………………… Kriteria hasil :
….

S : Rencana tindakan :

O:

Tujuan :
2 DK.
……………………………….
……………………………… Kriteria hasil :
….

S : Rencana tindakan :

O:

STIKES HUSADA JOMBANG

 PENDOKUMENTASIAN INTERVENSI KEPERAWATAN (POR)

Nama Pasien : No.Rek.Medik :

Umur & Jenis Kelamin : Ruang :

DK. Waktu Tindakan Keperawatan Hasil / Paraf.

Evaluasi Pwt.

STIKES HUSADA JOMBANG

 LEMBAR EVALUASI

Nama Pasien : No.Rek.Medik :

Umur & Jenis Kelamin : Ruang :

Waktu Diagnosa Keperawatan Evaluasi

STIKES HUSADA JOMBANG