PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA

1999
LEWOLEBA–LEMBATA
Jl. Trans Lembata No: Telp/Fax: (0383) 2343442 Lewoleba
Email: rsud.lewoleba@yahoo.co.id
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO:

Berhubung dengan surat Saudara, ROBERTO F. KRAENG, AIPDA a.n. KEPALA

KEPOLISIAN RESOR LEMBATA NRP : tujuh enam nol dua nol lima empat delapan,
tertanggal Enam April dua ribu delapan belas, Nomor Polisi LP garis miring empat sembilan
garis miring empat romawi garis miring dua ribu delapan belas garis miring NTT garis miring
Polres Lembata, maka saya yang bertanda tangan di bawah ini dokter Clarissa, dokter
pemerintah Rumah Sakit Umum Daerah Lewoleba menerangkan bahwa kami pada tanggal
Enam April pukul sepuluh tiga puluh Waktu Indonesia Bagian Tengah telah melakukan
pemeriksaan terhadap korban yang berdasarkan surat rekam medis------------------------------------

Nama : MELANIA SOPHIA BALI---------------------------------------

Jenis kelamin : Perempuan---------------------------------------------------------------
Umur : Tiga puluh lima tahun-------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia----------------------------------------------------------------
Pekerjaan : PNS----------------------------------------------------------------------
Agama : Katholik-----------------------------------------------------------------
Alamat : Lamahora----------------------------------------------------------------

Hasil pemeriksaan :
a. Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum baik dengan keluhan nyeri pada
pada kepala bagian belakang dan sudut mata kiri akibat dipukul dengan tangan.----------------
b. Pada korban dilakukan pemeriksaan :------------------------------------------------------------------
 Korban adalah seorang perempuan, bangsa Indonesia, kulit berwarna cokelat,
menggunakan pakaian blus biru gelap dan celana pendek motif batik.------------------------
  Pemeriksaan Fisik: Tingkat kesadaran baik, tekanan darah seratus sepuluh per tujuh
puluh milimeter air raksa, laju nafas dua puluh kali per menit, denyut nadi delapan puluh
dua kali per menit, suhu aksila tiga puluh enam koma delapan derajat celcius---------------
 Pemeriksaan luar : -----------------------------------------------------------------------------------
Tidak tampak adanya luka lecet maupun memar pada kepala bagian belakang maupun
wajah.---------------------------------------------------------------------------------------------------
c. Pada korban tidak dilakukan pemberian obat-obatan.------------------------------------------------
d. Korban pulang dalam keadaan baik.--------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN
Pada korban perempuan berusia tiga puluh lima tahun ini, tidak ditemukan luka lecet maupun
memar akibat kekerasan.--------------------------------------------------------------------------------------

Demikian Visum et Repertum ini saya buat dengan sebenarnya dan menggunakan keilmuan saya
yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-undang Hukum Acara
Pidana.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Lewoleba, Sebelas April dua ribu delapan belas

Dokter Pemeriksa,

dr. Clarissa