Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA BONTANG

DINAS KESEHATANDAN KELUARGA BERENCANA KOTA BONTANG


PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BONTANG SELATAN I
Jl. Cumi – cumi No. 08 RT 1, Kelurahan Tanjung Laut Indah

FORM RUJUKAN TINDAKAN

Hari/tanggal : ..............................................
No. RM : ...............................................
Nama Pasien : ...............................................
Usia : ...............................................
Diagnosa : ...............................................
Jaminan : ...............................................
Tindakan : ................................................
.................................................
.................................................

Nama Dokter

................................