Data Offline Surveilans PTM berbasis POSBINDU

Identitas Peserta Posbindu

No Tanggal Pemeriksaan
No KTP Nama Pasien Nama Panggilan

1 23 March 2018 3326135405780001 NUR LAILA NUR LAILA

2 23 March 2018 3326133112580062 SAHLI SAHLI
3 23 March 2018 3326135312820061 ALISAH ALISAH
4 23 March 2018 3326135601730001 ISTIROH ISTIROH
5 23 March 2018 3326136805780021 ALIYAH ALIYAH
6 23 March 2018 3326136505730041 MUTIAH MUTIAH
7 23 March 2018 3326135009790001 NIINIDRIYAH NIINIDRIYAH
8 23 March 2018 3326136204680001 ISTIANAH ISTIANAH
9 23 March 2018 3326137112560021 KIPTIYAH KIPTIYAH
10 23 March 2018 3326135812750001 SIARRAH SIARRAH
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
 42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
 Jenis
Tanggal Lahir Agama Alamat No Telp/ HP
Kelamin

10 May 1978 P Islam langkap

31 December 1958 L Islam langkap
13 December 1982 P Islam langkap
26 January 1973 P Islam langkap
28 May 1978 P Islam langkap
25 May 1973 P Islam langkap
10 September 1979 P Islam langkap
12 April 1968 P Islam langkap
21 December 1956 P Islam langkap
18 December 1975 P Islam langkap
xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
 Golongan
Pendidikan Terakhir Pekerjaan Status Darah

SD/SLTP Lainnya Menikah

SD/SLTP Lainnya Menikah
SD/SLTP Lainnya Menikah
SD/SLTP Lainnya Menikah
SD/SLTP Lainnya Menikah
SD/SLTP Lainnya Menikah
SLTA Lainnya Menikah
SD/SLTP Lainnya Menikah
SD/SLTP Lainnya Menikah
SD/SLTP Lainnya Menikah
 xxx
xxx

xxx xxx xxx

 Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol

eMail Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA

Kurang
Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Merokok Aktivitas
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi
Fisik

Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Ya Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
WAWANCARA Tekanan Darah IMT Pemeriksaan La

Kurang Lingkar Pengukuran

Sayur dan Konsumsi Tinggi Berat Perut Fungsi Paru
Sistol Diastol Gula
Alkohol Badan Badan
Buah

Tidak Tidak 120 80 60 131

Tidak Tidak 150 90 61 90
Tidak Tidak 115 80 62 107
Tidak Tidak 110 70 65 82
Tidak Tidak 130 80 64
Tidak Tidak 120 80 66 81
Tidak Tidak 150 90 53
Tidak Tidak 150 90 53 457
Tidak Tidak 150 90 49 117
Tidak Tidak 120 70 54
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Pemeriksaan Lab. Penyuluhan
Kadar Tes
Benjolan IVA Alkohol Amfetamin Penyuluhan Penyuluhan
Kolesterol Trigliserida Pernafasan Urin
Payudara IVA & CBE Rokok

180

151
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Penyuluhan

Penyuluhan
Potensi
Cedera
xxx
xxx
tanggal_pemeriksaanno_ktp nama_pasinama_pangtanggal_lah jenis_kelaminagama alamat no_telp
2018-03-23 3326135405780001 NUR LAILA NUR LAILA 1978-05-10 P Islam langkap
2018-03-23 3326133112580062 SAHLI SAHLI 1958-12-31 L Islam langkap
2018-03-23 3326135312820061 ALISAH ALISAH 1982-12-13 P Islam langkap
2018-03-23 3326135601730001 ISTIROH ISTIROH 1973-01-26 P Islam langkap
2018-03-23 3326136805780021 ALIYAH ALIYAH 1978-05-28 P Islam langkap
2018-03-23 3326136505730041 MUTIAH MUTIAH 1973-05-25 P Islam langkap
2018-03-23 3326135009790001 NIINIDRIYAH NIINIDRIYAH 1979-09-10 P Islam langkap
2018-03-23 3326136204680001 ISTIANAH ISTIANAH 1968-04-12 P Islam langkap
2018-03-23 3326137112560021 KIPTIYAH KIPTIYAH 1956-12-21 P Islam langkap
2018-03-23 3326135812750001 SIARRAH SIARRAH 1975-12-18 P Islam langkap
pendidikan_terakhir
pekerjaan statusgolongan_darah emailpenyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
SD/SLTP Lainnya Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Lainnya Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Lainnya Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Lainnya Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Lainnya Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Lainnya Menikah 2 2 2 2
SLTA Lainnya Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Lainnya Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Lainnya Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Lainnya Menikah 2 2 2 2
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tinggi
penyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tinggi
2 2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 1 1 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
merokok
kurang_aktivitas
kurang_sayur
konsumsi_alkoholsistol diastol tinggi_badberat_bad lingkar_pepengukura
2 2 2 2 120 80 60
2 2 2 2 150 90 61
2 2 2 2 115 80 62
2 2 2 2 110 70 65
2 2 2 2 130 80 64
2 2 2 2 120 80 66
2 2 2 2 150 90 53
2 2 2 2 150 90 53
2 2 2 2 150 90 49
2 2 2 2 120 70 54
gula kolesterol trigliseridabenjolan_ iva kadar_alkotes_amfet penyuluhapenyuluhapenyuluhan_cedera
131
90
107
82 180

81
151
457
117
penyuluhan_cedera
1 posbindu