Hospital Médica del Sol EXAMEN MÉDICO INGRESO

Nombre:
Fecha de Nacimiento: Edad:
Estado Civil: Sexo: Lugar de Nacimiento:
Escolaridad: Teléfono:
Dirección:

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Ha habido en su familia (papá, mamá, abuelos, hermanos o tíos) casos de:
SI NO NO SÉ SI NO NO SÉ
Diabetes Sífilis
Presión Alta TB
Obesidad Enf de tiroides
Cardiopatias Enf mentales
asma bronquial Transtornos de
la conducta

Cáncer Reumatismo

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Fuma( SI/NO) Cuántos al día Edad de Inicio
Alcoholismo (SI/NO) Cuántas veces al mes Edad de Inicio
Toxicomanias (SI/NO) Cuál

Su vivienda cuenta con Agua, Luz y Drenaje SI NO

Cuenta con todas las vacunas SI NO
Le han aplicado vacunas para alergías SI NO
Práctica algún deporte SI NO
Considera que su alimentación es buena SI NO
Tiene algún tatuaje SI NO
Tiene algún pearcing SI NO

ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS
Menarca FUR IVSA Dismonrrea
Gesta para: Cesáreas Abortos Control Parental

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Padece alguna enfermedad SI NO CUÁL
Está tomando algún medicamento SI NO CUÁL

HA PADECIDO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES

SI NO NO SÉ SI NO NO SÉ
Alergías Anemia
Bronquitis Asma
Convulsiones Cirugías
Enf del Riñon Diabetes
Hepatitis Dolor muscular
Hernias Enf del Corazón
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Infección de oidos Fracturas

SI NO NO SÉ SI NO NO SÉ
Infección en ojos Gastritis
Paperas Hepatitis
Columna Vertebral Presión Arterial
Tumores Varicela
Varices Otro (anotar)

ANTECEDENTES LABORALES
EMPRESA PUESTO ANTIGÜEDAD EPP OBSERVACIONES

EXPLORACIÓN FÍSICA
PESO TALLA TA FC FR IMC
Agudeza visual SI NO Piezas cariadas SI NO
Pterigion SI NO Piezas faltantes SI NO
Daltonismo SI NO Adecuada higiene bucal SI NO
Campimetría SI NO OBSERVACIONES
ASPECTO PSICOLOGICO
CABEZA-CARA-CUELLO
NARIZ, OÍDOS
CARDIOPULMONAR
ABDOMEN Y VISCERAS (HERNIAS)
EXTREMIDADES INFERIORES
EXTREMIDADES SUPERIORES
COLUMNA VERTEBRAL
PIEL

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
APTO CONDICIONADO NO APTO
COMENTARIO

Declaro que toda la información que proporcione es

verídica y no oculté datps en forma dolosa. NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO. CEDULA PROFESIONAL
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