LAMPIRAN IX-A SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA

BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN

NEGARA DAN DIRJEN ANGGARAN
NOMOR : 10 / SE/ 1980
NOMOR : SE – 1. 16/ DJA/ 1.0/ 3/ 80
( NO. SE/ 48/ 80 )
TANGGAL : 24 MARET 1980

Perihal : Permohonan Pensiun Duda Magelang, ........ April 2018

Kepada
Yth. Kepala Puskesmas Salaman I
Di
SALAMAN

Dengan Hormat,

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : SIGIT BUDI ISMOYO.
b. Alamat Rumah Sekarang : Dusun Kaliurip RT 036 / RW 013 Desa Krasak
Kec. Salaman, Kab.Magelang

c. Alamat Rumah Sesudah Pensiun : Dusun Kaliurip RT.036 / RW 013 Desa Krasak
. Kec. Salaman Kab. Magelang.
d. Janda dari almarhum yang semasa hidupnya :
N ama : Titik Kadarsih, S.Sos.
NIP : 19710614 199203 2.011
No Seri Karpeg : E 002047
e. Pangkat Gol / Ruang : Penata Tk. I / III d
f. Unit Organisasi : Puskesmas Salaman I.
g. Meninggal Pada : 16 Maret 2018.
Dengan ini mengajukan permintaan agar kepada saya diberikan Pensiun
Duda / bagian pensiun menurut peraturan perundang – undangan yang berlaku

2. Sebagai Bahan Pertimbangan Saya Lampirkan :

a. Daftar Susunan Keluarga.
b. Surat Keterangan Duda.
c. Surat Kematian.
d. Fotocopy. Surat Nikah.
e. Fotocopy Karpeg.
f. Fotocopy SK. CPNS.
g. Fotocopy SK Pangkat terakhir.
h. Fotocopy KGB terakhir.
i. Fotocopy KK.
J. Pas Foto Hitam Putih 4x6 ( 7 lb ).

3. Dengan ini saya menyatahkan bahwa saya bertanggung jawab sepenuhnya atas
kebenaran dari keterangan diatas.

Hor rmat Saya,

SIGIT BUDI ISMOYO

 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
PUSKESMAS SALAMAN I
Jln. Raya Magelng – Purworejo Km. 15 Telpon 0293 335312
Magelang 56162

Nomor : 800/ /05.01/2018 Salaman, April 2018

Lampiran : 1 (Satu) bendel
Perihal : Permohonan Pensiun Duda Kepada
Yth. Bupati Magelang
Cq. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Magelang
Di
KOTA MUNGKID

Bersama ini kami mengajukan permohonan pensiun duda atas :

a. Nama : SIGIT BUDI ISMOYO.

b. Alamat Rumah Sekarang : Dusun Kaliurip RT 036 / RW 013 Desa Krasak
Kec. Salaman, Kab.Magelang

c. Alamat Rumah Sesudah Pensiun : Dusun Kaliurip RT.036 / RW 013 Desa Krasak
. Kec. Salaman Kab. Magelang.
d. Janda dari almarhum yang semasa hidupnya :
N ama : Titik Kadarsih, S.Sos.
NIP : 19710614 199203 2.011
No Seri Karpeg : E 002047
e. Pangkat Gol / Ruang : Penata Tk. I / III d
f. Unit Organisasi : Puskesmas Salaman I.
g. Meninggal Pada : 16 Maret 2018.
Dengan ini mengajukan permintaan agar kepada yang bersangkutan dapat diberikan
Pensiun
Duda / bagian pensiun menurut peraturan perundang – undangan yang berlaku

Sebagai Bahan Pertimbangan kami Lampirkan :

a. Daftar Susunan Keluarga.
b. Surat Keterangan Duda.
c. Surat Kematian.
d. Fotocopy. Surat Nikah.
e. Fotocopy Karpeg.
f. Fotocopy SK. CPNS.
g. Fotocopy SK Pangkat terakhir.
h. Fotocopy KGB terakhir.
i. Fotocopy KK.
J. Pas Foto Hitam Putih 4x6 ( 7 lb ).

Demikian untuk menjadikan periksa dan menunggu kabar selanjutnya.

Kepala Puskesmas Salaman I

Dr. HERY SUMANTYO, M.P.H

PEMBINA
NIP. 19691012 200112 1 006
 LAMPIRAN I V- B SURAT EDARAN KEPALA
BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
NEGARA DAN DIRJEN ANGGARAN
NOMOR : 10 / SE/ 1980
NOMOR : SE – 1. 16/ DJA/ 1.0/ 3/ 80
( NO. SE/ 48/ 80 )
TANGGAL : 24 MARET 1980

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

Nama : SIGIT BUDI ISMOYO.

Tempat, Tanggal Lahir : Magelang, 23 Maret 1973
Pekerjaan / Jabatan : Swasta.
Alamat : Dsn. Kaliurip RT 036 / RW. 013 Desa Krasak
Kec. Salaman , Kabupaten Magelang

Adalah Janda dari Almarhum yang semasa hidupnya :

Nama : Titik Kadarsih, S.Sos

NIP : 19710614 199203 2.011
No Seri Karpeg : E 002047.
Tempat, Tanggal Lahir : Magelang, 14 Juni 1971.
Pangkat / Gol Ruang : Penata Tk. I / III d.
Unit Organisasi : Puskesmas Salaman.
Meninggal Dunia Tgl : 16 Maret 2018
Alamat : Dsn. Kaliurip RT.036 / RW. 013 Desa Krasak
Kec. Salaman, Kabupaten Magelang

Data Anak

No Nama Hub Tanggal Lahir Pekerjaan / Tanggal Ket

Kel Sekolah Perkawinan
7
1. 2 3 4 5 6
1. Anadia Amala AK 15 Juni 2006 Sekolah -
2. Aulia Saniyya Silmi AK 26 Mei 2010 Sekolah -

Magelang :
Nomor :

MENGETAHUI
KEPALA DESA KRASAK DUDA PNS YANG BERSANGKUTAN

........................................ SIGIT BUDI ISMOYO

MENGETAHUI
CAMAT SALAMAN
 SURAT KETERANGAN JANDA / DUDA
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

.............................................................................
Lurah / Kepala Desa Salm Kanci , Kecamatan Bandongan,Kabupaten Magelang, dengan mengingat
sumpah Jabatan menerangkan bahwa :

Nama : Maryati
Tempat, Tanggal Lahir : Magelang , 21 Maret 1970
Pekerjaan / Jabatan : Swasta
Alamat : Jl. Karabin Blok J – 09 Jogin 01 RT 08 RW 10 Ds Jogonegoro
Kec. Mertoyudan, Kabupaten Magelang

Adalah benar penduduk di daerah saya sejak tanggal........................................dan berdasarkan catatan

pada keluarga atas nama yang bersangkutan, Nomor.

a. Adalah benar Istri sah dari almarhum Ahmad Listantono semasa hidupnya sebagai Ka Sub Bag
Tu, pada Puskesmas Borobudur, Dinas Kesehatan Kabupaten Magelang, yang telah meninggal
pada tanggal 27 Oktober 2011 di RSUP DR. SARDJITO

b. Keluarga almarhum tersebut di atas adalah benar terdiri 1 orang / Istri

Nama : Maryati
Tanggal Lahir : 21 Maret 1970

c. Sejak meninggalnya almarhum tersebut di atas sampai sekarang ( Maryati ) benar tidak kawin
lagi / tidak janda / Duda *) masih berstatus Janda *) almarhum Achmad Listantono dan benar
tidak kawin lagi / tidak mempunyai suami selain nama tersebut di atas.

Surat keterangan ini dibuat sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Magelang, Nopember 2011

Disyahkan Oleh
Lurah / Kepala Desa Jogonegoro