Nama : Serafina Ester Naben, S. Kep., Ns Umur : 26 Tahun Unit Kerja : IGD Alamat : Halilulik Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melanggar peraturan rumah sakit yang telah ditentukan. Dan untuk kedepannya saya berjanji untuk tidak mengulanginya lagi. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, ditandatangani diatas meterai 6000,- dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Halilulik, 24 Maret 2018
Yang membuat pernyataan,
(Serafina Ester Naben, S. Kep., Ns)
NO TANGGAL NAMA BARANG JUMLAH YANG MINTA/ TTD YANG BERI/ KET TTD PERMINTAAN ALAT KESEHATAN