Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : Serafina Ester Naben, S. Kep., Ns
Umur : 26 Tahun
Unit Kerja : IGD
Alamat : Halilulik
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melanggar peraturan rumah sakit yang telah
ditentukan. Dan untuk kedepannya saya berjanji untuk tidak mengulanginya lagi.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, ditandatangani diatas meterai
6000,- dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Halilulik, 24 Maret 2018


Yang membuat pernyataan,

(Serafina Ester Naben, S. Kep., Ns)


NO TANGGAL NAMA BARANG JUMLAH YANG MINTA/
TTD
YANG BERI/ KET
TTD
PERMINTAAN
ALAT
KESEHATAN

Anda mungkin juga menyukai