Anda di halaman 1dari 36

BAB I

PENDAHULUAN

Batu saluran kemih merupakan penyakit tersering ketiga di bidang urologi di


samping infeksi saluran kemih dan pembesaran prostat benigna. Angka kejadian Batu
saluran kemih berbeda pada setiap negara. Di negara-negara berkembang banyak
dijumpai pasien batu buli-buli sedangkan di negara maju lebih banyak dijumpai batu
saluran kemih atas. Hal ini dapat terjadi karena adanya pengaruh status gizi dan
aktivitas pasien sehari-hari.
Batu saluran kemih atau urolithiasis merupakan salah satu penyakit yang banyak
ditemukan di seluruh dunia, contohnya negara maju seperti Amerika Serikat, Eropa,
dan Australia. Di negara- negara Asia, angka kejadian batu saluran kemih mencapai 1-
5 %. Selain itu juga banyak ditemukan kasus batu saluran kemih di negara yang
berkembang, seperti India, Thailand, dan Indonesia yang kejadiannya sekitar 2-15%,
biasa dijumpai karena ada hubungannya dengan perkembangan ekonomi dan
peningkatan pengeluaran biaya untuk kebutuhan makanan perkapita1,2. Batu saluran
kemih mempunyai angka kejadian morbiditas yang tinggi, dipengaruhi oleh keadaan
sosio- ekonomi, dan angka mortalitas yang relatif rendah3. Di Indonesia sendiri, angka
kejadian batu saluran kemih yang sesungguhnya masih belum bisa diketahui, tetapi
diperkirakan terdapat 170.000 kasus per tahunnya. Di Jawa Barat, menurut data
Riskesdas tahun 2013, bahwa prevalensi batu ginjal ≥ 15 tahun berdasarkan diagnosis
dokter, Jawa Barat berada di urutan ke 5 dari 33 provinsi di Indonesia4. Ini
menunjukkan bahwa kasus batu saluran kemih masih tinggi.
Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan gangguan
aliran urine, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi dan keadaan keadaan
lain yang masih belum terungkap (idiopatik). Secara epidemiologis terdapat beberapa
faktor yang mempermudah terjadinya batu saluran kemih pada seseorang. Faktor-faktor
itu adalah faktor intrinsik yaitu keadaan yang berasal dari tubuh seseorang dan faktor
ekstrinsik yaitu pengaruh yang berasal dari lingkungan di sekitarnya.

1
Salah satu komplikasi dari adanya batu pada saluran kemih adalah adanya
infeksi saluran kemih yaitu istilah umum yang menunjukkan keberadaan
mikroorganisme dalam urin yang menginfeksi organ saluran kemih, seperti ginjal,
ureter, kandung kemih, dan uretra5. Faktor yang dapat menyebabkan infeksi saluan
kemih yaitu apabila terdapat litiasis, obstruksi saluran kemih, salah satunya apabila
terdapat batu pada saluran kemih, diabetes melitus pasca transplantasi ginjal, senggama,
kehamilan, dan kateterisasi.

2
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1 Anatomi dan Fisiologi


a. Ginjal
Ginjal merupakan organ yang berbentuk seperti kacang, terdapat sepasang
(masing-masing satu di sebelah kanan dan kiri vertebra) dan posisinya retroperitoneal.
Ginjal kanan terletak sedikit lebih rendah (kurang lebih 1 cm) dibanding ginjal kiri, hal
ini disebabkan adanya hati yang mendesak ginjal sebelah kanan. Kutub atas ginjal kiri
adalah tepi atas iga 11 (vertebra T12), sedangkan kutub atas ginjal kanan adalah tepi
bawah iga 11 atau iga 12. Adapun kutub bawah ginjal kiri adalah processus transversus
vertebra L2 (kira-kira 5 cm dari krista iliaka) sedangkan kutub bawah ginjal kanan
adalah pertengahan vertebra L3. Dari batas-batas tersebut dapat terlihat bahwa ginjal
kanan posisinya lebih rendah dibandingkan ginjal kiri4 .

3
 Korteks, merupakan bagian ginjal yang di dalamnya terdiri dari korpus
renalis/Malpighi (glomerulus dan kapsul Bowman), tubulus kontortus proksimal dan

4
tubulus kontortus distal.
 Medula, terdiri dari 9 – 14 pyramid. Di dalamnya terdiri dari tubulus rektus,
lengkung henle dan tubulus pengumpul (ductus colligent).
 Columna renalis, merupakan bagian korteks diantara pyramid ginjal.
 Proc. Renalis, merupakan bagian pyramid/medulla yang menonjol kearah
korteks.
 Hilus renalis, merupakan suatu bagian dimana pembuluh darah, serabut saraf
atau duktus memasuki/meninggalkan ginjal.
 Papilla renalis, merupakan bagian penghubung antara duktus pengumpul dan
calix minor.
 Calix minor, merupakan percabangan dari calix mayor.
 Calix mayor, merupakan percabangan dari pelvis renalis.
 Pelvis renalis/ Piala ginjal, merupakan bagian penghubung antara calix mayor
dan ureter.
 Ureter, merupakan saluran yang membawa urin menuju vesica urinaria

Unit fungsional ginjal disebut nefron. Nefron terdiri dari korpus renalis/ Malpighi
(yaitu glomerulus dan kapsul Bowman), tubulus kontortus proksimal,
lengkung Henle, tubulus kontortus distal yang bermuara pada tubulus colectus. Di
sekeliling tubulus ginjal tersebut terdapat pembuluh kapiler yaitu arteriol (yang

5
membawa darah dari dan menuju glomerulus) serta kapiler peritubulus (yang
memperdarahi jaringan ginjal). Berdasarkan letaknya nefron dapat dibagi menjadi:
(1) nefron kortikal, yaitu nefron di mana korpus renalisnya terletak di korteks yang
relatif jauh dari medula serta hanya sedikit saja bagian lengkung Henle yang
terbenam pada medula, dan
(2) (2) nefron juxta medula, yaitu nefron di mana korpus renalisnya terletak di tepi
medula, memiliki lengkung Henle yang terbenam jauh ke dalam medula dan
pembuluh-pembuluh darah panjang dan lurus yang disebut sebagai vasa rekta5.
Ginjal diperdarahi oleh a/v renalis. A. renalis merupakan percabangan dari
aorta abdominal, sedangkan v.renalis akan bermuara pada vena cava inferior. Setelah
memasuki ginjal melalui hilus, a.renalis akan bercabang menjadi arteri sublobaris yang
akan memperdarahi segmen-segmen tertentu pada ginjal, yaitu segmen superior,
anterior-superior, anterior-inferior, inferior serta posterior4.Ginjal memiliki persarafan
simpatis dan parasimpatis. Untuk persarafan simpatis ginjal melalui segmen T10-L1
atau L2, melalui n.splanchnicus major, n.splanchnicus imus dan n.lumbalis. Saraf ini
berperan untuk vasomotorik dan aferen viseral. Sedangkan persarafan simpatis melalui
n.vagus4.
b. Ureter
Ureter merupakan saluran sepanjang 25-30 cm yang membawa hasil penyaringan
ginjal (filtrasi, reabsorpsi, sekresi) dari pelvis renalis menuju vesica urinaria. Terdapat
sepasang ureter yang terletak retroperitoneal, masing-masing satu untuk setiap ginjal.
Ureter setelah keluar dari ginjal (melalui pelvis) akan turun di depan m.psoas major,
lalu menyilangi pintu atas panggul dengan a.iliaca communis. Ureter berjalan secara
postero-inferior di dinding lateral pelvis, lalu melengkung secara ventro-medial untuk
mencapai vesica urinaria. Adanya katup uretero-vesical mencegah aliran balik urine
setelah memasuki kandung kemih. Terdapat beberapa tempat di mana ureter mengalami
penyempitan yaitu peralihan pelvis renalis-ureter, fleksura marginalis serta muara ureter
ke dalam vesica urinaria. Tempat-tempat seperti ini sering terbentuk batu/kalkulus.
Ureter diperdarahi oleh cabang dari a.renalis, aorta abdominalis, a.iliaca communis,
a.testicularis/ovarica serta a.vesicalis inferior. Sedangkan persarafan ureter melalui

6
segmen T10-L1 atau L2 melalui pleksus renalis, pleksus aorticus, serta pleksus
hipogastricus superior dan inferior.
c. Vesica urinaria

Gambar 2.2 Anatomi Vesica Urinaria

Vesica urinaria, sering juga disebut kandung kemih atau buli-buli, merupakan
tempat untuk menampung urine yang berasal dari ginjal melalui ureter, untuk
selanjutnya diteruskan ke uretra dan lingkungan eksternal tubuh melalui mekanisme
relaksasi sphincter. Vesica urinaria terletak di lantai pelvis (pelvic floor), bersama-sama
dengan organ lain seperti rektum, organ reproduksi, bagian usus halus, serta pembuluh-
pembuluh darah, limfatik dan saraf.

Dalam keadaan kosong vesica urinaria berbentuk tetrahedral yang terdiri atas
tiga bagian yaitu apex, fundus/basis dan collum. Serta mempunyai tiga permukaan
(superior dan inferolateral dextra dan sinistra) serta empat tepi (anterior, posterior, dan
lateral dextra dan sinistra). Dinding vesica urinaria terdiri dari otot m.detrusor (otot
spiral, longitudinal, sirkular). Terdapat trigonum vesicae pada bagian posteroinferior
dan collum vesicae. Trigonum vesicae merupakan suatu bagian berbentuk mirip-
segitiga yang terdiri dari orifisium kedua ureter dan collum vesicae, bagian ini berwarna
lebih pucat dan tidak memiliki rugae walaupun dalam keadaan kosong.

7
Vesicae urinaria diperdarahi oleh a.vesicalis superior dan inferior. Namun pada
perempuan, a.vesicalis inferior digantikan oleh a.vaginalis. Sedangkan persarafan pada
vesica urinaria terdiri atas persarafan simpatis dan parasimpatis. Persarafan simpatis
melalui n.splanchnicus minor, n.splanchnicus imus, dan n.splanchnicus lumbalis L1-L2.
Adapun persarafan parasimpatis melalui n.splanchnicus pelvicus S2-S4, yang berperan
sebagai sensorik dan motorik.

d. Uretra
Uretra merupakan saluran yang membawa urine keluar dari vesica urinaria
menuju lingkungan luar. Terdapat beberapa perbedaan uretra pada pria dan wanita.
Uretra pada pria memiliki panjang sekitar 20 cm dan juga berfungsi sebagai organ
seksual (berhubungan dengan kelenjar prostat), sedangkan uretra pada wanita
panjangnya sekitar 3.5 cm. selain itu, Pria memiliki dua otot sphincter yaitu m.sphincter
interna (otot polos terusan dari m.detrusor dan bersifat involunter) dan m.sphincter
externa (di uretra pars membranosa, bersifat volunter), sedangkan pada wanita hanya
memiliki m.sphincter externa (distal inferior dari kandung kemih dan bersifat volunter).
Pada pria, uretra dapat dibagi atas pars pre-prostatika, pars prostatika, pars
membranosa dan pars spongiosa.
 Pars pre-prostatika (1-1.5 cm), merupakan bagian dari collum vesicae dan
aspek superior kelenjar prostat. Pars pre-prostatika dikelilingi otot m.
sphincter urethrae internal yang berlanjut dengan kapsul kelenjar prostat.
Bagian ini disuplai oleh persarafan simpatis.
 Pars prostatika (3-4 cm), merupakan bagian yang melewati/menembus
kelenjar prostat. Bagian ini dapat lebih dapat berdilatasi/melebar dibanding
bagian lainnya.
 Pars membranosa (12-19 mm), merupakan bagian yang terpendek dan
tersempit. Bagian ini menghubungkan dari prostat menuju bulbus penis
melintasi diafragma urogenital. Diliputi otot polos dan di luarnya oleh
m.sphincter urethrae eksternal yang berada di bawah kendali volunter
(somatis).

8
 Pars spongiosa (15 cm), merupakan bagian uretra paling panjang,
membentang dari pars membranosa sampai orifisium di ujung kelenjar penis.
Bagian ini dilapisi oleh korpus spongiosum di bagian luarnya.

Gambar 2.3 Anatomi Vesica Urinaria – Uretra Laki-laki

Sedangkan uretra pada wanita berukuran lebih pendek (3.5 cm) dibanding uretra
pada pria. Setelah melewati diafragma urogenital, uretra akan bermuara pada
orifisiumnya di antara klitoris dan vagina (vagina opening). Terdapat m. spchinter
urethrae yang bersifat volunter di bawah kendali somatis, namun tidak seperti uretra
pria, uretra pada wanita tidak memiliki fungsi reproduktif.

9
Gambar 2.4 Anatomi Vesica Urinaria – Uretra Peremuan

II.2 Batu Saluran Kemih

Urolitiasis atau dikenal dengan penyakit batu saluran kemih yang selanjutnya
disingkat BSK adalah terbentuknya batu yang disebabkan oleh pengendapan
substansi yang terdapat dalam air kemih yang jumlahnya berlebihan atau karena
faktor lain yang mempengaruhi daya larut substansi.

10
II.2.1 Etiologi

Batu saluran kemih adalah agregat polikristalin yang tersusun dari jumlah
kristal-kristal dan organik yang bervariasi. Teori untuk menjelaskan penyakit batu
kencing tidak lengkap. Pembentukan batu membutuhkan urin jenuh. Supersaturasi
tergantung pH kemih, kekuatan ion, konsentrasi zat terlarut, dan kompleksasi.
Konstituen urin mungkin berubah drastis selama keadaan fisiologis yang berbeda urin
yang relatif asam pada pagi hari pertama kosong pada alkali pasang setelah makan.
Kekuatan ionik ditentukan terutama dengan konsentrasi relatif ion monovalen. Peran
konsentrasi zat terlarut jelas: semakin besar konsentrasi dua ion, semakin besar
kemungkinannya untuk mengendap. Konsentrasi ion rendah menghasilkan
undersaturation dan peningkatan kelarutan. Seiring meningkatnya konsentrasi ion,
produk aktivitas mencapai titik tertentu yang disebut kelarutannya produk (Ksp).
Konsentrasi di atas titik ini yang stabil mampu memulai pertumbuhan kristal dan
heterogen nukleasi. Sebagai solusi menjadi lebih terkonsentrasi, Produk aktivitas
akhirnya mencapai produk formasi (Kfp). Tingkat supersaturasi di luar titik ini tidak
stabil, dan nukleasi homogen spontan dapat terjadi.
Mengalikan dua konsentrasi ion menunjukkan konsentrasinya produk. Produk
konsentrasi sebagian besar ion adalah lebih besar dari produk kelarutan yang telah
ditetapkan. Faktor lain harus memainkan peran utama dalam pengembangan calculi
urin, termasuk kompleksasi. Kompleksasi mempengaruhi ketersediaan ion spesifik
Misalnya, kompleks natrium dengan oksalat dan menurunkan bentuk ion bebasnya,
sementara sulfat bisa kompleks dengan kalsium Formasi kristal dimodifikasi oleh
berbagai zat lain yang ditemukan di saluran kemih, termasuk magnesium, sitrat,
pirofosfat, dan berbagai jejak logam. Penghambat ini dapat bertindak pada pertumbuhan
kristal aktif situs atau sebagai inhibitor dalam larutan (seperti sitrat). Teori nukleasi
menunjukkan bahwa batu kencing berasal dari kristal atau benda asing yang direndam
dalam jenuh air seni. Teori ini ditantang oleh argumen yang sama yang mendukungnya
Batu tidak selalu terbentuk pada pasien yang berada hyperexcretors atau yang berisiko

11
mengalami dehidrasi. Selain itu, sampai sepertiga koleksi urin 24 jam batu pembentuk
batu benar-benar normal sehubungan dengan ion pembentuk batu
konsentrasi. Teori penghambat kristal mengklaim bahwa bentuk kalkuli akan jatuh
tempo dengan tidak adanya atau rendahnya konsentrasi penghambat batu alam termasuk
magnesium, sitrat, pirofosfat, dan berbagai logam bekas. Teori ini tidak mutlak
validitas, karena banyak orang yang kekurangan inhibitor tersebut mungkin tidak akan
pernah membentuk batu, dan lainnya dengan banyak inhibitor, Secara paradoks,
bentukkan mereka.
Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan gangguan
aliran urin, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi, dan keadaan-keadaan
lain yang masih belum terungkap (idiopatik). Secara epidemiologis terdapat beberapa
faktor yang mempermudah terjadinya batu saluran kemih pada seseorang. Faktor-faktor
itu adalah faktor intrinsik yaitu keadaan yang berasal dari tubuh seseorang dan faktor
ekstrinsik yaitu pengaruh yang berasal dari lingkungan sekitarnya. 1,2
1. Faktor intrinsik itu antara lain adalah :
a. Herediter.
b. Umur (penyakit ini paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun)
c. Jenis kelamin (jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan
dengan pasien perempuan.)
2. Beberapa faktor ekstrinsik diantaranya adalah:

a. Geografi
Pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu saluran kemih yang
lebih tinggi daripada daerah lain sehingga dikenal sebagi daerah stone belt (sabuk
batu), sedangkan daerah Bantu di Afrika Selatan hampir tidak dijumpai penyakit
batu sauran kemih.
b. Iklim dan temperature
c. Asupan air ( Kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada
air yang dikonsumsi, dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih.)

12
d. Diet (Diet tinggi purin, oksalat dan kalsium mempermudah terjadinya penyakit
batu saluran kemih)
e. Pekerjaan (Penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak
duduk atau kurang aktivitas atau sedentary life.

II.2.2 Patogenesis
Secara teoritis batu dapat terbentuk di seluruh saluran kemih terutama pada
tempat-tempat yang sering mengalami hambatan aliran urine (stasis urine), yaitu pada
sistem kalises ginjal atau buli-buli. Adanya kelainan bawaan pada pelvikalises (stenosis
uretero-pelvis), divertikel, obstruksi infravesika kronis seperti pada hyperplasia prostat
benigna, stiktura, dan buli-buli neurogenik merupakan keadaan-keadaan yang
memudahkan terjadinya pembentukan batu. 3

Batu terdiri atas kristal-kristal yang tersusun oleh bahan-bahan organik maupun
anorganik yang terlarut dalam urine. Kristal-kristal tersebut tetap berada dalam keadaan
metastable (tetap terlarut) dalam urine jika tidak ada keadaan-keadaan tertentu yang
menyebabkan terjadinya presipitasi kristal. Kristal-kristal yang saling mengadakan
presipitasi membentuk inti batu (nukleasi) yang kemudian akan mengadakan agregasi
dan menarik bahan-bahan lain sehingga menjadi kristal yang lebih besar. 3

Meskipun ukurannya cukup besar, agregat kristal masih rapuh dan belum cukup
mampu membuntu saluran kemih. Untuk itu agregat kristal menempel pada epitel
saluran kemih (membentuk retensi kristal), dan dari sini bahan-bahan lain diendapkan
pada agregat itu sehingga membentuk batu yang cukup besar untuk menyumbat saluran
kemih. Kondisi metastabel dipengaruhi oleh suhu, pH larutan, adanya koloid di dalam
urine, laju aliran urine di dalam saluran kemih, atau adanya korpus alienum di dalam
saluran kemih yang bertindak sebagai inti batu. 3

13
Adanya lesi di saluran kemih menyebabkan iritasi membran mukosa saluran dan
menyebabkan perdarahan sehingga terjadi hematuria (urin beserta darah). Lesi ini juga
bisa disebabkan oleh gesekan kristal terhadap membran mukosa ureter dan/atau uretra.
3

Batu ginjal merupakan penyebab terbanyak kelainan, baik pada ginjal maupun
saluran kemih. Namun penyebab dari batu ginjal sendiri masih idiopatik. Batu ginjal
lebih sering terjadi pada pria daripada wanita yang mungkin dipengaruhi oleh ukuran
uretra pria lebih panjang dari wanita. Adapun beberapa faktor risiko yang menjadi faktor
utama predisposisi batu ginjal, yaitu sebagai berikut. 1-3

1. Hiperkalsiuria: Meningkatnya kadar kalsium di urin. Hal ini bisa disebabkan oleh
beberapa faktor, seperti meningkatnya absorpsi kalsium dari lumen usus, atau
penguraian kalsium yang berasal dari tulang, serta kelainan reabsorpsi kalsium di
tubulus ginjal.

2. Hipositraturia: Kadar sitrat yang peran sebagai inhibitor pembentukan kalsium di urin
berkurang. Peningkatan reabsorsi sitrat akibat peningkatan asam di proksimal
menyebabkan berkurangnya sitrat di urin sehingga proses agregatasi kalsium berjalan
dengan mudah. Inhibitor kalsium selain sitrat juga ditemukan pada glikoprotein yang
disekresi oleh sel epitel tubulus distal seperti nefrokalsin yang dapat mengabsorpsi
permukaan kristal dan memutul interaksi antar kristal.

14
3. Hiperurikosuria: Peningkatan asam urat pada urin.

4. Hiperoksaluria: Peningkatan di kadar oksalat yang diekskresikan ke dalam urin.


Peningkatan kecil kadar oksalat dapat memberi pengaruh yang besar terhadap
pembentukan kristal kalsium oksalat dibandingkan peningkatan ekskresi kalsium.

5. Penurunan intake cairan. Diketahui bahwa asupan air yang banyak dapat
menghambat pembentukan kristal menjadi lebih besar, sehingga kristal yang masih
kecil bisa luruh dari dinding tubulus dan dibawa oleh cairan urin yang banyak untuk
dieliminasi.

Lebih dari 80% batu saluran kemih terdiri atas batu kalsium, baik yang berikatan
dengan oksalat maupun dengan fosfat, membentuk batu kalsium oksalat dan kalsium
fosfat sedangkan sisanya berasal dari batu asam urat, batu magnesium ammonium fosfat
(batu infeksi), batu xanthyn, batu sistein dan batu jenis lainnya.

1. Batu Struvit

Batu struvit, disebut juga batu infeksi, karena terbentuknya batu ini disebabkan
oleh adanya infeksi saluran kemih. Batu dapat tumbuh menjadi lebih besar membentuk
batu staghorn dan mengisi seluruh pelvis dan kaliks ginjal. Kuman penyebab infeksi ini
adalah golongan kuman pemecah urea atau urea splitter yang dapat menghasilkan enzim
urease dan merubah urine menjadi bersuasana basa melalui hidrolisis urea menjadi
amoniak, seperti pada reaksi: CO(NH2)2+H2O2NH3+CO2. 4

15
Sekitar 75% kasus batu staghorn, didapatkan komposisi batunya adalah matriks
struvit-karbonat-apatit atau disebut juga batu struvit atau batu triple phosphate, batu
fosfat, batu infeksi, atau batu urease, walaupun dapat pula terbentuk dari campuran
antara kalsium oksalat dan kalsium fosfat. 4

Suasana basa ini yang memudahkan garam-garam magnesium, ammonium, fosfat


dan karbonat membentuk batu magnesium amoniun fosfat (MAP) atau (Mg
NH4PO4.H2O) dan karbonat apatit (Ca10[PO4]6CO3. Karena terdiri atas 3 kation Ca++
Mg++ dan NH4+) batu jenis ini dikenal dengan nama batu triple-phosphate. Kuman-
kuman yang termasuk pemecah urea diantaranya adalah Proteus spp, Klebsiella,
Serratia, Enterobacter, Pseudomonas, dan Stafilokokus. Meskipun E.coli banyak
menyebabkan infeksi saluran kemih, namun kuman ini bukan termasuk bakteri pemecah
urea. 4

2. Batu Kalsium

Batu jenis ini paling banyak dijumpai, yaitu kurang lebih 70-80% dari seluruh
batu saluran kemih. Kandungan batu jenis ini terdiri atas kalium oksalat, kalium fosfat,
atau campuran dari kedua unsur tersebut. 1,5

16
Faktor terjadinya batu kalsium adalah:

1. Hiperkalsiuri, yaitu kadar kalsium di dalam urin lebih besar dari 250-300 mg/24 jam.
Menurut Pak (1976) terdapat tiga macam penyebab terjadinya hiperkalsiuri, antara
lain:

a. hiperkalsiuri absortif yang terjadi karena adanya peningkatan absorbs kalsium


melalui usus.
b. hiperkalsiuri renal terjadi karena adanya gangguan kemampuan reabsorbsi
kalsium melalui tubulusaginjal.
c. hiperkalsiuri resorbtif terjadi karena adanya peningkatan resorpsi kalsium tulang
yang banyak terjadi pada hiperparatiroidisme primer atau tumor paratiroid.

2. Hiperoksaluri
Hiperoksaluri adalah batu sekunder akibat peningkatan kadar oksalat (> 40 mg /
24 jam) di saluran kemih. Hal ini sering ditemukan pada penderita penyakit radang
usus atau diare kronis yang mengakibatkan dehidrasi parah.

3. Hiperurikosuri
Hyperuricosuric disebabkan karena berlebihannya asupan makanan purin atau
peningkatan urin endogen produksi asam. Dalam kedua situasi tersebut, terjadi
peningkatan monosodium urin. Monosodium urat menyerap dan mengabsorpsi
inhibitor pembentuk batu saluran kemih dan memudahkan terjadinya nukleasi
heterogen.
Pasien mengalami peningkatan kadar asam urat urin (> 600 mg / 24 jam pada
wanita dan> 750 mg / 24 jam pada pria) dan memiliki pH urin > 5,5. pH urin
membantu untuk membedakan kalsium hyperuricosuric dari pembentukan batu
asam urat hyperuricosuric. Pasien dengan asupan oral purin yang berlebihan bisa
berhasil diobati dengan mengubah diet rendah purin. Mereka dengan produksi asam
urat endogen yang berlebihan dapat diobati dengan allopurinol Allopurinol adalah
inhibitor xanthine oxidase dan mengurangi sintesis asam urat dan ekskresi asam urat

17
melalui urin. allopurinol juga menghambat kristalisasi asam-kalsium oksalat.
Allopurinol memiliki banyak efek samping potensial, termasuk ruam kulit dan,
jarang, toksisitas hati. Kalium sitrat merupakan pengobatan alternatif, terutama bila
dikaitkan dengan hypocitraturia

4. Hipositraturia
Sitrat adalah sebuah inhibitor penting batu saluran kemih. Meningkat kebutuhan
metabolik pada mitokondria ginjal sel tubular proksimal dapat mengurangi ekskresi
sitrat. Kondisi seperti itu termasuk asidosis metabolik intraselular, hypokalemia
(seperti terapi thiazide), puasa, hypomagnesemia, androgen, glukoneogenesis, dan
diet asam-abu. Garam sitrat dapat dikonsumsi dalam urine oleh bakteri saat infeksi
saluran kemih. Penyebab hypocitraturia mungkin tidak diketahui dalam beberapa
kasus. Sebaliknya, alkalosis, diet alkali-abu, estrogen, dan vitamin D meningkatkan
kadar sitrat urin.
Sitrat akan bergabung dengan kalsium. Hal ini dapat menurunkan konsentrasi
kalsium ionik dan dengan demikian sitrat menurunkan aglomerasi, nukleasi spontan,
dan pertumbuhan kristal kalsium oksalat. Hal ini juga menurun kalsium oksalat
dengan mengurangi natrium nitrat yang dapat menyerap inhibitor dan memfasilitasi
terjadinya nukleasi heterogen. Hypocitraturic (<450 mg / 24 h) kalsium nefrolitiasis
umumnya diasosiasikan dengan asidosis tubulus ginjal tipe I (distal tubulus), terapi
thiazide (disertai dengan pemborosan kalium), dan diare kronis. Pengobatan berhasil
dengan suplementasi potassium citrate. Dosis rutin 20-30 mEq dua sampai tiga kali
sehari (tablet, kristal atau persiapan cair) dan biasanya bisa ditoleransi dengan baik.
Enam sampai delapan gelas limun dapat meningkatkan ekskresi sitrat urin oleh
sekitar 150 mg / 24 jam dan dengan demikian membatasi atau menghilangkan
kebutuhan suplementasi sitrat farmakologis.

18
3. Batu asam urat

Batu asam urat memiliki insidensi <5% dari seluruh batu saluran kemih dan
biasanya ditemukan pada pria. Pasien dengan asam urat, penyakit myeloproliferative,
atau penurunan berat badan yang cepat, diobati karena kondisi ganas dengan obat
sitotoksik memiliki peningkatan kejadian lithiasis asam urat. Sebagian besar pasien
dengan kalkulasi asam urat, bagaimanapun, tidak memiliki hyperuricemia. Peningkatan
kadar asam urat urin sering terjadi karena dehidrasi dan asupan purin yang berlebihan.
Pasien hadir dengan pH urin secara konsisten <5,5, berbeda dengan pasien dengan
nephrolithiasis kalsium hyperuricosuric, yang memiliki pH saluran kemih > 5.5.
Pengobatan berpusat pada pemeliharaan volume urin > 2 L / hari dan pH air kencing>
6.0. Mengurangi makanan purin atau pemberian allopurinol juga membantu mengurangi
ekskresi asam urat. Alkalinisasi, bagaimanapun, adalah terapi andalannya (dengan
sodium bikarbonat oral, kalium bikarbonat, kalium sitrat, atau intravena 1/6 natrium
normal laktat) dan bisa memecahkan kalkuli (laju pemecahannya tergantung pada luas
permukaan batu). Fragmen batu setelah lithotripsi memiliki luas permukaan yang
meningkat secara dramatis dibandingkan dengan batu utuh dan dengan demikian akan
larut lebih cepat. Pemecahan berlangsung kira-kira 1 cm dari batu (seperti yang terlihat
di KUB) per bulan, dengan alkalinisasi yang sesuai.

4. Batu jenis lain


a. Xantine
Batu Xanthine adalah yang batu sekunder akibat defisiensi xantin dehidrogenase.
Enzim ini biasanya mengkatalisis oksidasi hipoksantin menjadi xantin dan xanthin
untuk asam urat. Sangat menarik bahwa allopurinol, digunakan untuk mengobati
nephrolithiasis kalsium hyperuricosuric dan lithiasis asam urat, menghasilkan
xanthinuria iatrogenik. Darah dan kadar urin asam urat diturunkan, dan hipoksantin
dan tingkat xanthine meningkat; Namun, tidak ada kasus laporan pembentukan batu
xanthine yang dihasilkan dari pengobatan allopurinol. Hal ini tidak mungkin
allopurinol sepenuhnya menghambat xanthine dehydrogenase. Batu kemih
berkembang pada sekitar 25% pasien dengan defisiensi enzimatik ini. Batu-batu itu

19
bersifat radiolusen dan berwarna kuning kekuning-kuningan. Pengobatan harus
diarahkan oleh adanya gejala dan bukti penyumbatan ginjal. Asupan cairan yang
tinggi dan alkalinisasi urin diperlukan untuk profilaksis. Jika batu kambuh, uji coba
allopurinol dan diet terbatas purin sudah sesuai.
b. Indinavir
Indinavir adalah Protease inhibitor yang populer dan pengobatan efektif pada pasien
dengan acquired immunodeficiency syndrome. Indinavir adalah protease inhibitor
yang paling umum menghasilkan batu radiolusen hingga 6% pasien dengan resep
obat ini. Batuan Indinavir adalah satu-satunya batu saluran kemih menjadi
radiolusen pada CT scan nonkontras. Penghentian pengobatan dengan hidrasi
intravena sering membiarkan batu-batu ini lewat.

II.2.3 Manifestasi Klinis

Batu pada kaliks ginjal memberikan rada nyeri ringan sampai berat karena
distensi dari kapsul ginjal. Begitu juga baru pada pelvis renalis, dapat bermanifestasi
tanpa gejala sampai dengan gejala berat. Umumnya gejala batu saluran kemih
merupakan akibat obstruksi aliran kemih dan infeksi. Keluhan yang disampaikan oleh
pasien tergantung pada posisi atau letak batu, besar batu, dan penyulit yang telah terjadi.
1,2

a. Nyeri
Keluhan yang paling dirasakan oleh pasien adalah nyeri pada pinggang. Nyeri ini
mungkin bisa merupakan nyeri kolik ataupun bukan kolik. Nyeri kolik terjadi karena
aktivitas peristaltik otot polos sistem kalises ataupun ureter meningkat dalam usaha
untuk mengeluarkan batu dari saluran kemih. Peningkatan peristaltik itu
menyebabkan tekanan intraluminalnya meningkat sehingga terjadi peregangan dari
terminal saraf yang memberikan sensasi nyeri. 1,2
Nyeri ini disebabkan oleh karena adanya batu yang menyumbat saluran kemih,
biasanya pada pertemuan pelvis ren dengan ureter (ureteropelvic junction), dan
ureter. Nyeri bersifat tajam dan episodik di daerah pinggang (flank) yang sering

20
menjalar ke perut, atau lipat paha, bahkan pada batu ureter distal sering ke kemaluan.
Mual dan muntah sering menyertai keadaan ini. 1,2
Nyeri non kolik terjadi akibat peregangan kapsul ginjal karena terjadi
hidronefrosis atau infeksi pada ginjal. Pada pemeriksaan fisik mungkin didapatkan
nyeri ketok pada daerah kosto-vertebra, teraba ginjal pada sisi sakit akibat
hidronefrosis, terlihat tanda-tanda gagal ginjal, retensi urine, dan jika disertai infeksi
didapatkan demam-menggigil. 1,2
b. Hematuria
Sebuah urinalisis lengkap membantu untuk memastikan diagnosis batu kemih
dengan menilai hematuria dan kristalografi serta mendokumentasikan pH urin.
Pasien sering mengaku gejala berselang antara gross hematuria atau urine berwarna
teh sesekali (darah tua). Kebanyakan pasien akan memiliki paling sedikit
mikrohematuria (dalam 10-15% kasus). Obstruksi ureter lengkap biasanya tanpa
mikrohematuria.
c. Infeksi
Batu magnesium amonium fosfat (struvite) adalah batu yang muncul bersama
dengan infeksi. Mereka umumnya terkait dengan Proteus, Pseudomonas,
Providencia, Klebsiella, dan infeksi Staphylococcus. Mereka jarang terkait dengan
infeksi E. coli. Batu kalsium fosfat adalah yang kedu, batu terkait dengan infeksi.
Batu Kalsium fosfat dengan pH urin <6,4 sering disebut sebagai batu kuas,
sedangkan batu apatit memiliki pH kencing> 6,4. Infeksi dapat menjadi faktor
penyebab persepsi nyeri. Bakteri Uropathogenic dapat mengubah peristaltik ureter
oleh produksi eksotoksin dan endotoksin. Peradangan lokal dari infeksi bisa
mengakibatkan aktivasi dan persepsi kemoreseptor nyeri lokal dengan pola rujukan
yang sesuai.
d. Mual dan muntah
Obstruksi saluran bagian atas sering dikaitkan dengan mual dan muntah. Cairan
intravena diperlukan untuk mengembalikan keadaan euvolemik. Cairan intravena
seharusnya tidak digunakan memaksa diuresis dalam upaya untuk mendorong batu

21
ureter ke bawah ureter. Peristaltik ureter yang efektif memerlukan penyatuan
dinding ureter dan paling efektif dalam keadaan euvolemic.

II.2.4 Pemeriksaan Fisik


Pemeriksaan fisik yang rinci merupakan komponen penting dari evaluasi
setiap pasien yang dicurigai menderita batu saluran kemih. Pasien yang mengalami
kolik ginjal akut biasanya terlihat sakit berat, sering terlihat mencari posisi ternyaman.
Fakta ini membantu membedakan dengan kondisi ini, seperti orang dengan peritonitis,
yang takut untuk bergerak. Kolik ginjal bisa menjadi jelas, dengan takikardia,
berkeringat, dan mual sering menonjol. Pemeriksaan CVA mungkin tampak jelas.
Massa abdomen dapat teraba pada pasien dengan batu saluran kemih obstruktif jangka
panjang dan hidronefrosis berat.
Demam, hipotensi, dan vasodilatasi kulit bisa terjadi terlihat pada pasien
dengan urosepsis. Dalam kasus seperti itu, ada kebutuhan mendesak untuk dilakukannya
dekompresi saluran urin yang terhambat, resusitasi cairan intravena masif, dan
antibiotik intravena. Terkadang, dukungan perawatan intensif itu dibutuhkan.
Pemeriksaan abdomen menyeluruh harus menyingkirkan penyebab sakit perut
lainnya. Tumor perut, aortic aneurysms abdomen, herniated lumbar disks, dan
kehamilan dapat menyerupai kolik ginjal. Rasa sakit yang disengaja mungkin serupa
karena jalur saraf aferen umum. Palpasi kandung kemih harus dilakukan karena retensi
urin mungkin hadir dengan rasa sakit yang serupa dengan kolik ginjal. Hernia inguinal,
epididimitis,orkitis, dan keadaan patologis panggul wanita dapat meniru gejala batu
saluran kemih. Pemeriksaan dubur membantu menyingkirkan kondisi patologis lain.

II.2.5 Pemeriksaan Penunjang


Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk penekgakkan diagnosis dan
rencana terapi antara lain:

22
1. Foto Polos Abdomen
Pembuatan foto polos abdomen bertujuan untuk melihat kemungkinan adanya
batu radio opak di saluran kemih. Batu-batu jenis kalsium oksalat dan kalsium fosfat
bersifat radio opak dan paling sering dijumpai diantara batu lain, sedangkan batu
asam urat bersifat non opak (radio lusen). Urutan radioopasitas beberapa batu
saluran kemih seperti pada tabel 1. 6
Jenis Batu Radioopasitas

Kalsium Opak

MAP Semiopak

Urat/Sistin Non opak

Tabel 1. Urutan Radioopasitas Beberapa Jenis Batu Saluran Kemih

2. Pielografi Intra Vena (PIV)


Pemeriksaan ini bertujuan menilai keadaan anatomi dan fungsi ginjal. Selain itu
PIV dapat mendeteksi adanya batu semi-opak ataupun batu non opak yang tidak
dapat terlihat oleh foto polos abdomen. Jika PIV belum dapat menjelaskan keadaan
sistem saluran kemih akibat adanya penurunan fungsi ginjal, sebagai penggantinya
adalah pemeriksaan pielografi retrograd. 6
3. Ultrasonografi
USG dikerjakan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan PIV,
yaitu pada keadaan-keadaan: alergi terhadap bahan kontras, faal ginjal yang
menurun, dan pada wanita yang sedang hamil. Pemeriksaan USG dapat menilai
adanya batu di ginjal atau di buli-buli (yang ditunjukkan sebagai echoic shadow),
hidronefrosis, pionefrosis, atau pengkerutan ginjal. 6
4. Pemeriksaan Mikroskopik Urin, untuk mencari hematuria dan Kristal.
5. Renogram, dapat diindikasikan pada batu staghorn untuk menilai fungsi ginjal.
6. Analisis batu, untuk mengetahui asal terbentuknya.
7. Kultur urin, untuk mecari adanya infeksi sekunder.

23
8. DPL, ureum, kreatinin, elektrolit, kalsium, fosfat, urat, protein, fosfatase alkali
serum.

II.2.6 Diagnosis
Selain pemeriksaan melalui anamnesis dan jasmani untuk menegakkan diagnosis,
penyakit batu perlu ditunjang dengan pemeriksaan radiologik, laboratorium dan
penunjang lain untuk menentukan kemungkinan adanya obstruksi saluran kemih, infeksi
dan gangguan faal ginjal. Secara radiologik, batu dapat radioopak atau radiolusen. Sifat
radioopak ini berbeda untuk berbagai jenis batu sehingga dari sifat ini dapat diduga jenis
batu yang dihadapi. 2

Batu kalsium akan memberikan bayangan opak, batu magnesium amonium fosfat
akan memberikan bayangan semiopak, sedangkan batu asam urat murni akan
memberikan bayangan radiolusen. Batu staghorn dapat diidentifikasi dengan foto polos
abdomen karena komposisinya yang berupa magnesium ammonium sulfat atau
campuran antara kalsium oksalat dan kalsium fosfat sehingga akan nampak bayangan
radioopak. 2

Pemeriksaan laboratorium diperlukan untuk mencari kelainan kemih yang dapat


menunjang adanya batu di saluran kemih, menentukan fungsi ginjal, dan menentukan
sebab terjadinya batu. 2

Pemeriksaan renogram berguna untuk menentukan faal kedua ginjal secara


terpisah pada batu ginjal bilateral atau bila kedua ureter tersumbat total. Cara ini dipakai
untuk memastikan ginjal yang masih mempunyai sisa faal yang cukup sebagai dasar
untuk melakukan tindak bedah pada ginjal yang sakit. Pemeriksaan ultrasonografi dapat
untuk melihat semua jenis batu, menentukan ruang dan lumen saluran kemih, serta dapat
digunakan untuk menentukan posisi batu selama tindakan pembedahan untuk mencegah
tertingggalnya batu. 2

24
II.2.7 Diagnosis Banding

Kolik ginjal dan ureter dapat disertai dengan akibat yang lebih lanjut, misalnya
distensi usus dan pionefrosis dengan demam. Oleh karena itu, jika dicurigai terjadi kolik
ureter maupun ginjal, khususnya yang kanan, perlu dipertimbangkan kemungkinan
kolik saluran cerna, kandung empedu, atau apendisitis akut. Selain itu pada perempuan
perlu juga dipertimbangkan adneksitis.

Bila terjadi hematuria, perlu dipertimbangkan kemungkinan keganasan apalagi


bila hematuria terjadi tanpa nyeri. Selain itu, perlu juga diingat bahwa batu saluran
kemih yang bertahun-tahun dapat menyebabkan terjadinya tumor yang umumnya
karsinoma epidermoid, akibat rangsangan dan inflamasi. Pada batu ginjal dengan
hidronefrosis, perlu dipertimbangkan kemungkinan tumor ginjal mulai dari jenis ginjal
polikistik hingga tumor Grawitz.1,5

II.2.7 Penatalaksanaan
Batu yang sudah menimbulkan masalah pada saluran kemih secepatnya harus
dikeluarkan agar tidak menimbulkan penyulit yang lebih berat. Indikasi untuk
melakukan tindakan atau terapi pada batu saluran kemih adalah jika batu telah
menimbulkan obstruksi, infeksi, atau harus diambil karena suatu indikasi sosial.
Obstruksi karena batu saluran kemih yang telah menimbulkan hidroureter atau
hidronefrosis dan batu yang sudah menimbulkan infeksi saluran kemih, harus segera
dikeluarkan. 1

Kadang kala batu saluran kemih tidak menimbulkan penyulit seperti diatas,
namun diderita oleh seorang yang karena pekerjaannya (misalkan batu yang diderita
oleh seorang pilot pesawat terbang) memiliki resiko tinggi dapat menimbulkan
sumbatan saluran kemih pada saat yang bersangkutan sedang menjalankan profesinya
dalam hal ini batu harus dikeluarkan dari saluran kemih. Pilihan terapi antara lain : 1,2,5

25
1. Terapi Konservatif
Sebagian besar batu ureter mempunyai diameter <5 mm. Seperti disebutkan
sebelumnya, batu ureter <5 mm bisa keluar spontan. Terapi bertujuan untuk
mengurangi nyeri, memperlancar aliran urin dengan pemberian diuretikum, berupa
: 1,2,5
b. Minum sehingga diuresis 2 liter/ hari
c. α - blocker
d. NSAID
Batas lama terapi konservatif adalah 6 minggu. Di samping ukuran batu syarat
lain untuk observasi adalah berat ringannya keluhan pasien, ada tidaknya infeksi dan
obstruksi. Adanya kolik berulang atau ISK menyebabkan observasi bukan
merupakan pilihan. Begitu juga dengan adanya obstruksi, apalagi pada pasien-
pasien tertentu (misalnya ginjal tunggal, ginjal trasplan dan penurunan fungsi ginjal
) tidak ada toleransi terhadap obstruksi. Pasien seperti ini harus segera dilakukan
intervensi.

26
2. ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsy)
Berbagai tipe mesin ESWL bisa didapatkan saat ini. Walau prinsip kerjanya
semua sama, terdapat perbedaan yang nyata antara mesin generasi lama dan baru,
dalam terapi batu ureter. Pada generasi baru titik fokusnya lebih sempit dan sudah
dilengkapi dengan flouroskopi, sehingga memudahkan dalam pengaturan
target/posisi tembak untuk batu ureter. Hal ini yang tidak terdapat pada mesin
generasi lama, sehingga pemanfaatannya untuk terapi batu ureter sangat terbatas.
Meskipun demikian mesin generasi baru ini juga punya kelemahan yaitu kekuatan
tembaknya tidak sekuat yang lama, sehingga untuk batu yang keras perlu beberapa
kali tindakan. 1,2,5

27
(http://piogama.ugm.ac.id/index.php/2009/02/gelombang-kejut-penghancur-batu-ginjal/)

Dengan ESWL sebagian besar pasien tidak perlu dibius, hanya diberi obat
penangkal nyeri. Pasien akan berbaring di suatu alat dan akan dikenakan gelombang
kejut untuk memecahkan batunya Bahkan pada ESWL generasi terakhir pasien
bisa dioperasi dari ruangan terpisah. Jadi, begitu lokasi ginjal sudah ditemukan,
dokter hanya menekan tombol dan ESWL di ruang operasi akan bergerak. Posisi
pasien sendiri bisa telentang atau telungkup sesuai posisi batu ginjal. Batu ginjal
yang sudah pecah akan keluar bersama air seni. Biasanya pasien tidak perlu dirawat
dan dapat langsung pulang. 1,5
ESWL ditemukan di Jerman dan dikembangkan di Perancis. Pada Tahun 1971,
Haeusler dan Kiefer memulai uji coba secara in-vitro penghancuran batu ginjal
menggunakan gelombang kejut. Tahun 1974, secara resmi pemerintah Jerman
memulai proyek penelitian dan aplikasi ESWL. Kemudian pada awal tahun 1980,
pasien pertama batu ginjal diterapi dengan ESWL di kota Munich menggunakan
mesin Dornier Lithotripter HMI. Kemudian berbagai penelitian lanjutan dilakukan
secara intensif dengan in-vivo maupun in-vitro. Barulah mulai tahun 1983, ESWL
secara resmi diterapkan di Rumah Sakit di Jerman. Di Indonesia, sejarah ESWL
dimulai tahun 1987 oleh Prof.Djoko Raharjo di Rumah Sakit Pertamina, Jakarta.
Sekarang, alat generasi terbaru Perancis ini sudah dimiliki beberapa rumah sakit
besar di Indonesia seperti Rumah Sakit Advent Bandung dan Rumah Sakit Cipto
Mangunkusumo. 1,5

28
Pembangkit (generator) gelombang kejut dalam ESWL ada tiga jenis yaitu
elektrohidrolik, piezoelektrik dan elektromagnetik. Masing-masing generator
mempunyai cara kerja yang berbeda, tapi sama-sama menggunakan air atau gelatin
sebagai medium untuk merambatkan gelombang kejut. Air dan gelatin mempunyai
sifat akustik paling mendekati sifat akustik tubuh sehingga tidak akan menimbulkan
rasa sakit pada saat gelombang kejut masuk tubuh. 1,5
ESWL merupakan alat pemecah batu ginjal dengan menggunakan gelombang
kejut antara 15-22 kilowatt. Meskipun hampir semua jenis dan ukuran batu ginjal
dapat dipecahkan oleh ESWL, masih harus ditinjau efektivitas dan efisiensi dari
alat ini. ESWL hanya sesuai untuk menghancurkan batu ginjal dengan ukuran
kurang dari 3 cm serta terletak di ginjal atau saluran kemih antara ginjal dan
kandung kemih (kecuali yang terhalang oleh tulang panggul). Hal laim yang perlu
diperhatikan adalah jenis batu apakah bisa dipecahkan oleh ESWL atau tidak. Batu
yang keras (misalnya kalsium oksalat monohidrat) sulit pecah dan perlu beberapa
kali tindakan. ESWL tidak boleh digunakan oleh penderita darah tinggi, kencing
manis, gangguan pembekuan darah dan fungsi ginjal, wanita hamil dan anak-anak,
serta berat badan berlebih (obesitas). 1,5
Penggunaan ESWL untuk terapi batu ureter distal pada wanita dan anak-anak
juga harus dipertimbangkan dengan serius. Sebab ada kemungkinan terjadi
kerusakan pada ovarium. Meskipun belum ada data yang valid, untuk wanita di
bawah 40 tahun sebaiknya diinformasikan sejelas-jelasnya. 1,5
3. Endourologi
Tindakan Endourologi adalah tindakan invasif minimal untuk mengeluarkan
batu saluran kemih yang terdiri atas memecah batu, dan kemudian mengeluarkannya
dari saluran kemih melalui alat yang dimasukkan langsung ke dalam saluran kemih.
Alat itu dimasukkan melalui uretra atau melalui insisi kecil pada kulit (perkutan).
Proses pemecahan batu dapat dilakukan secara mekanik, dengan memakai energi
hidraulik, energi gelombang suara, atau dengan energi laser. 1,5

Beberapa tindakan endourologi antara lain:

29
a. PNL (Percutaneous Nephro Litholapaxy)
PNL yaitu mengeluarkan batu yang berada di dalam saluran ginjal
dengan cara memasukkan alat endoskopi ke sistem kalises melalui insisi pada
kulit. Batu kemudian dikeluarkan atau dipecah terlebih dahulu menjadi fragmen-
fragmen kecil.
PNL yang berkembang sejak dekade 1980-an secara teoritis dapat
digunakan sebagai terapi semua batu ureter. Tapi dalam prakteknya sebagian
besar telah diambil alih oleh URS dan ESWL. Meskipun demikian untuk batu
ureter proksimal yang besar dan melekat masih ada tempat untuk PNL. Prinsip
dari PNL adalah membuat akses ke kalik atau pielum secara perkutan. Kemudian
melalui akses tersebut kita masukkan nefroskop rigid atau fleksibel, atau
ureteroskop, untuk selanjutnya batu ureter diambil secara utuh atau dipecah
dulu.
Keuntungan dari PNL, bila batu kelihatan, hampir pasti dapat diambil
atau dihancurkan; fragmen dapat diambil semua karena ureter bisa dilihat
dengan jelas. Prosesnya berlangsung cepat dan dengan segera dapat diketahui
berhasil atau tidak. Kelemahannya adalah PNL perlu keterampilan khusus bagi
ahli urologi. Sebagian besar pusat pendidikan lebih banyak menekankan pada
URS dan ESWL dibanding PNL
b. Litotripsi (untuk memecah batu buli-buli atau batu uretra dengan memasukkan
alat pemecah batu/litotriptor ke dalam buli-buli),
c. ureteroskopi atau uretero-renoskopi. Keterbatasan URS adalah tidak bisa untuk
ekstraksi langsung batu ureter yang besar, sehingga perlu alat pemecah batu
seperti yang disebutkan di atas. Pilihan untuk menggunakan jenis pemecah batu
tertentu, tergantung pada pengalaman masing-masing operator dan ketersediaan
alat tersebut.
d. ekstraksi Dormia (mengeluarkan batu ureter dengan menjaringnya melalui alat
keranjang Dormia).
Pengembangan ureteroskopi sejak tahun 1980 an telah mengubah secara
dramatis terapi batu ureter. Kombinasi ureteroskopi dengan pemecah batu

30
ultrasound, EHL, laser dan pneumatik telah sukses dalam memecah batu ureter.
Juga batu ureter dapat diekstraksi langsung dengan tuntunan URS.
Dikembangkannya semirigid URS dan fleksibel URS telah menambah cakupan
penggunaan URS untuk terapi batu ureter.

4. Bedah Terbuka
Di klinik-klinik yang belum mempunyai fasilitas yang memadai untuk tindakan-
tindakan endourologi, laparoskopi, maupun ESWL, pengambilan batu masih
dilakukan melalui pembedahan terbuka. Pembedahan terbuka itu antara lain adalah:
pielolitotomi atau nefrolitotomi untuk mengambil batu pada saluran ginjal, dan
ureterolitotomi untuk batu di ureter. Tidak jarang pasien harus menjalani tindakan
nefrektomi atau pengambilan ginjal karena ginjalnya sudah tidak berfungsi dan
berisi nanah (pionefrosis), korteksnya sudah sangat tipis, atau mengalami
pengkerutanakibat batu saluran kemih yangmenimbulkan obstruksi atau infeksi
yang menahun.1,5

Beberapa variasi operasi terbuka untuk batu ureter mungkin masih dilakukan.
Tergantung pada anatomi dan posisi batu, ureterolitotomi bisa dilakukan lewat insisi
pada flank, dorsal atau anterior. Meskipun demikian dewasa ini operasi terbuka pada
batu ureter kurang lebih tinggal 1 -2 persen saja, terutama pada penderita-penderita
1,5
dengan kelainan anatomi atau ukuran batu ureter yang besar.

5. Pemasangan Stent
Meskipun bukan pilihan terapi utama, pemasangan stent ureter terkadang
memegang peranan penting sebagai tindakan tambahan dalam penanganan batu
ureter. Misalnya pada penderita sepsis yang disertai tanda-tanda obstruksi,
pemakaian stent sangat perlu. Juga pada batu ureter yang melekat (impacted).

Setelah batu dikeluarkan dari saluran kemih, tindakan selanjutnya yang tidak
kalah pentingnya adalah upaya menghindari timbulnya kekambuhan. Angka

31
kekambuhan batu saluran kemih rata-rata 7% per tahun atau kurang lebih 50% dalam
10 tahun. 1,5

II.2.8 Pencegahan
Pencegahan yang dilakukan adalah berdasarkan atas kandungan unsur yang
menyusun batu saluran kemih yang diperoleh dari analisis batu. Pada umumnya
pencegahan itu berupa : 3

1. Menghindari dehidrasi dengan minum cukup dan diusahakan produksi urin 2-3 liter
per hari.
2. Diet untuk mengurangi kadar zat-zat komponen pembentuk batu.
3. Aktivitas harian yang cukup.
4. Pemberian medikamentosa.
Beberapa diet yang dianjurkan untuk mengurangi kekambuhan adalah:

1. Rendah protein, karena protein akan memacu ekskresi kalsium urine dan
menyebabkan suasana urine menjadi lebih asam.
2. Rendah oksalat.
3. Rendah garam, karena natriuresis akan memacu timbulnya hipRerkalsiuri.
4. Rendah purin.
Diet rendah kalsium tidak dianjurkan kecuali pada pasien yang menderita hiperkalsiuri
tipe II.

II.2.9 Komplikasi
Dibedakan komplikasi akut dan komplikasi jangka panjang. Komplikasi akut
yang sangat diperhatikan oleh penderita adalah kematian, kehilangan ginjal, kebutuhan
transfusi dan tambahan intervensi sekunder yang tidak direncanakan. Data kematian,
kehilangan ginjal dan kebutuhan transfusi pada tindakan batu ureter memiliki risiko
sangat rendah. Komplikasi akut dapat dibagi menjadi yang signifikan dan kurang
signifikan. Yang termasuk komplikasi signifikan adalah avulsi ureter, trauma organ

32
pencernaan, sepsis, trauma vaskuler, hidro atau pneumotorak, emboli paru dan urinoma.
Sedang yang termasuk kurang signifikan perforasi ureter, hematom perirenal, ileus,
stein strasse, infeksi luka operasi, ISK dan migrasi stent. 2,3

Komplikasi jangka panjang adalah striktur ureter. Striktur tidak hanya


disebabkan oleh intervensi, tetapi juga dipicu oleh reaksi inflamasi dari batu, terutama
yang melekat. Angka kejadian striktur kemungkinan lebih besar dari yang ditemukan
karena secara klinis tidak tampak dan sebagian besar penderita tidak dilakukan evaluasi
radiografi (IVP) pasca operasi. 2,3

Obstruksi adalah komplikasi dari batu ginjal yang dapat menyebabkan terjadinya
hidronefrosis dan kemudian berlanjut dengan atau tanpa pionefrosis yang berakhir
dengan kegagalan faal ginjal yang terkena. Komplikasi lainnya dapat terjadi saat
penanganan batu dilakukan. Infeksi, termasuk didalamnya adalah pielonefritis dan
sepsis yang dapat terjadi melalui pembedahan terbuka maupun noninvasif seperti
ESWL. Biasanya infeksi terjadi sesaat setelah dilakukannya PNL, atau pada beberapa
saat setelah dilakukannya ESWL saat pecahan batu lewat dan obstruksi terjadi. Cidera
pada organ-organ terdekat seperti lien, hepar, kolon dan paru serta perforasi pelvis
renalis juga dapat terjadi saat dilakukan PNL, visualisasi yang adekuat, penanganan
yang hati-hati, irigasi serta drainase yang cukup dapat menurunkan resiko terjadinya
komplikasi ini. 2,3

Pada batu ginjal nonstaghorn, komplikasi berupa kehilangan darah, demam, dan
terapi nyeri yang diperlukan selama dan sesudah prosedur lebih sedikit dan berbeda
secara bermakna pada ESWL dibandingkan dengan PNL. Demikian pula ESWL dapat
dilakukan dengan rawat jalan atau perawatan yang lebih singkat dibandingkan PNL. 2,3

Komplikasi akut meliputi transfusi, kematian, dan komplikasi keseluruhan. Dari


meta-analisis, kebutuhan transfusi pada PNL dan kombinasi terapi sama (< 20%).
Kebutuhan transfusi pada ESWL sangat rendah kecuali pada hematom perirenal yang
besar. Kebutuhan transfusi pada operasi terbuka mencapai 25-50%. Mortalitas akibat
tindakan jarang, namun dapat dijumpai, khususnya pada pasien dengan komorbiditas

33
atau mengalami sepsis dan komplikasi akut lainnya. Dari data yang ada di pusat urologi
di Indonesia, risiko kematian pada operasi terbuka kurang dari 1%.2,3

Komplikasi ESWL meliputi kolik renal (10,1%), demam (8,5%), urosepsis


(1,1%) dan steinstrasse (1,1%). Hematom ginjal terjadi akibat trauma parietal dan
viseral. Hasil studi pada hewan tidak menunjukkan adanya kelainan lanjut yang berarti.
Dalam evaluasi jangka pendek pada anak pasca ESWL, dijumpai adanya perubahan
fungsi tubular yang bersifat sementara yang kembali normal setelah 15 hari. Belum ada
data mengenai efek jangka panjang pasca ESWL pada anak. 2,3

Komplikasi pasca PNL meliputi demam (46,8%) dan hematuria yang


memerlukan transfusi (21%). Konversi ke operasi terbuka pada 4,8% kasus akibat
perdarahan intraoperatif, dan 6,4% mengalami ekstravasasi urin. Pada satu kasus
dilaporkan terjadi hidrothoraks pasca PNL. Komplikasi operasi terbuka meliputi
leakage urin (9%), infeksi luka (6,1%), demam (24,1%), dan perdarahan pascaoperasi
(1,2%). Pedoman penatalaksanaan batu ginjal pada anak adalah dengan ESWL
monoterapi, PNL, atau operasi terbuka. 2,3

II.2.10 Prognosis
Prognosis batu ginjal tergantung dari faktor-faktor ukuran batu, letak batu, dan
adanya infeksi serta obstruksi. Makin besar ukuran suatu batu, makin buruk
prognosisnya. Letak batu yang dapat menyebabkan obstruksi dapat mempermudah
terjadinya infeksi. Makin besar kerusakan jaringan dan adanya infeksi karena faktor
obstruksi akan dapat menyebabkan penurunan fungsi ginjal.1,5

Pada pasien dengan batu yang ditangani dengan ESWL, 60% dinyatakan bebas
dari batu, sisanya masih memerlukan perawatan ulang karena masih ada sisa fragmen
batu dalam saluran kemihnya. Pada pasien yang ditangani dengan PNL, 80% dinyatakan
bebas dari batu, namun hasil yang baik ditentukan pula oleh pengalaman operator. 1,5

34
BAB IV

KESIMPULAN

Batu saluran kemih adalah terbentuknya batu di dalam saluran kemih. (bisa di
ginjal, ureter, kandung kemih, dan uretra). Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada
hubungan dengan gangguan aliran urine, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih,
dehidrasi, dan keadaan-keadaan lain yang masih belum terungkap (idiopatik).
Secara epidemiologis terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya
batu saluran kemih pada seseorang. Faktor-faktor itu adalah faktor intrinsik, yaitu
keadaan yang berasal dari tubuh seseorang dan faktor ekstrinsik, yaitu pengaruh yang
berasal dari lingkungan sekitarnya.
Secara teoritis batu dapat terbentuk di seluruh kemih terutama pada tempat-
tempat yang sering mengalami hambatan aliran urin, yaitu sistem kalises ginjal atau
buli-buli. Adanya kelainan bawaan pada pelvikalise (stenosis uretro-pelvis), divertikel,
obstruksi infravesika kronis seperti pada BPH, striktur, dan buli-buli neurogenik
merupakan keadaan-keadaan yang memudahkan terjadinya pembentukan batu.
Tanda dan gejala batu saluran kemih ditentukan oleh letaknya, besarnya, dan
morfologinya. Namun, penyakit ini mempunyai tanda umum, yaitu hematuria, baik
secara makroskopik maupun mikroskopik. Bila disertai infeksi saluran kemih, dapat
ditemukan kelainan endapan urin, bahkan mungkin demam atau tanda sistemik lain.
Batu saluran kemih pada umumnya mengandung unsur : kalsium oksalat atau
kalsium fosfat, asam urat, magnesium amonium fosfat, xantin, dan sistin, silikat, dan
senyawa lainnya. Data mengenai komposisi zat yang terdapat pada batu sangat penting
untuk usaha pencegahan terhadap kemungkinan timbulnya batu residif.
Penatalaksanaan batu saluran kemih harus tuntas sehingga bukan hanya
mengeluarkan batu saja, tetapi disertai terapi penyembuhan penyakit batu atau paling
sedikit disertai dengan terapi pencegahan. Penanganannya dapat berupa terapi medis
dan simptomatik atau dengan bahan pelarut. Dapat pula dengan pembedahan atau
dengan tindakan yang kurang invasif, misalnya nefrostomi perkutan, atau tanpa
pembedahan sama sekali secara gelombang kejut.

35
DAFTAR PUSTAKA

1. Purnomo BB, Dasar-dasar Urologi, Edisi Kedua. CV Sagung Seto, Jakarta,


2007, hal 153-6.
2. Purnomo BB., Besut Daryanto., Kurnia PS. Batu saluran kemih , dalam pedoman
diagnosis dan terapi. FK Universitas Brawijaya, 2010, hal : 11-5
3. Walsh P.C., Retik A.B., Vaughan E.D., Wein A.J., Campbell’s Urology 8th ed.,
WB Saunders, Philadephia 2002, hal. 3915-3930
4. Siroky M.B., Edelsteia R.A., Krane R.J., Manual of Urology 2nd ed., Lippincott
Williams & Wilkins, Philadelphia 1999
5. Tanagho E.A., Mc Annich J.W., Smith’s General Urology 16th ed., Mc Graw
Hill 2004, hal. 77, 613, 620 623
6. Rasad, Sjahriar. Radiologi Diagnostik. Edisi 2. Jakarta:Balai Penerbit FKUI.
2009. Hal 31-43

36