A.

KONSEP DASAR PENYAKIT

1. Pengertian
Encephalitis menurut mansjoer dkk (2000) adalah radang jaringan otak yang dapat
disebabkan oleh bakteri,virus, jamur dan protozoa. Sedangkan menurut Soedarmo dkk
(2008) encephalitis adalah penyakit yang menyerang susunan saraf pusat dimedula
spinalis dan meningen yang disebabkan oleh japanese encephalitis virus yang ditularkan
oleh nyamuk. Encephalitis adalah infeksi yang mengenai CNS yang disebabkan oleh
virus atau mikroorganisme lain yang non-purulen (+) (Muttaqin Arif,2008).
2. Epidemiologi
Angka kematian untuk encephalitis berkisar antara 35-50%. Pasien yang pengobatannya
terlambat atau tidak diberikan antivirus (pada encephalitis Herpes Simpleks) angka
kematiannya tinggi bisa mencapai 70-80%. Pengobatan dini dengan asiclovir akan
menurukan mortalitas menjadi 28%. Sekitar 25% pasien encephalitis meninggal pada
stadium akut. Penderita yang hidup 20-40%nya akan mempunyai komplikasi atau gejala
sisa. Gejala sisa lebih sering ditemukan dan lebih berat pada encephalitis yang tidak
diobati. Keterlambatan pengobatan yang lebih dari 4 hari memberikan prognosis buruk,
Demikian juga koma. Pasien yang mengalami koma sering kali meninggal atau sembuh
dengan gejala sisa yang berat. Banyak kasus encephalitis adalah infeksi dan recovery
biasanya cepat encephalitis ringan biasanya pergi tanpa residu masalah neurologi. Dan
semuanya 10% dari kematian encephalitis dari infeksinya atau komplikasi dari infeksi
sekunder. Beberapa bentuk encephalitis mempunyai bagian berat termasuk herpes
encephalitis dimana mortality 15-20% dengan treatment dan 70-80% tanpa treatment.
(Soedarmo, Poerwo S. Sumarno. Buku ajar Ilmu Kesehatan Anak Infeksi dan Penyakit
Tropis Edisi Pertama. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Jakarta. 2000)
3. Anatomi Kepala

Kulit kepala terdiri dari 5 lapisan yang disebut SCALP yaitu; skin atau kulit,
connective tissue atau jaringan penyambung, aponeurosis atau galea aponeurotika, loose
conective tissue atau jaringan penunjang longgar dan pericranium Tulang tengkorak
terdiri dari kubah (kalvaria) dan basis kranii.
Tulang tengkorak terdiri dari beberapa tulang yaitu frontal, parietal, temporal dan
oksipital. Kalvaria khususnya diregio temporal adalah tipis, namun disini dilapisi oleh
otot temporalis. Basis cranii berbentuk tidak rata sehingga dapat melukai bagian dasar
otak saat bergerak akibat proses akselerasi dan deselerasi. Rongga tengkorak dasar dibagi
atas 3 fosa yaitu : fosa anterior tempat lobus frontalis, fosa media tempat temporalis dan
fosa posterior ruang bagi bagian bawah batang otak dan serebelum .

Meningen

Selaput meningen menutupi seluruh permukaan otak dan terdiri dari 3 lapisan yaitu :
1. Dura mater
Dura mater secara konvensional terdiri atas dua lapisan yaitu lapisan endosteal dan
lapisan meningeal. Dura mater merupakan selaput yang keras, terdiri atas jaringan ikat
fibrisa yang melekat erat pada permukaan dalam dari kranium.Karena tidak melekat pada
selaput arachnoid di bawahnya, maka terdapat suatu ruang potensial (ruang subdura)
yang terletak antara dura mater dan arachnoid, dimana sering dijumpai perdarahan
subdural.Pada cedera otak, pembuluh-pembuluh vena yang berjalan pada permukaan otak
menuju sinus sagitalis superior di garis tengah atau disebut Bridging Veins, dapat
mengalami robekan dan menyebabkan perdarahan subdural.Sinus sagitalis superior
mengalirkan darah vena ke sinus transversus dan sinus sigmoideus.Laserasi dari sinus-
sinus ini dapat mengakibatkan perdarahan hebat.
Arteri-arteri meningea terletak antara dura mater dan permukaan dalam dari kranium
(ruang epidural).Adanya fraktur dari tulang kepala dapat menyebabkan laserasi pada
arteri-arteri ini dan menyebabkan perdarahan epidural.Yang paling sering mengalami
cedera adalah arteri meningea media yang terletak pada fosa temporalis (fosa media).
2. Selaput Arakhnoid
Selaput arakhnoid merupakan lapisan yang tipis dan tembus pandang.Selaput arakhnoid
terletak antara pia mater sebelah dalam dan dura mater sebelah luar yang meliputi otak.
Selaput ini dipisahkan dari dura mater oleh ruang potensial, disebut spatium subdural dan
dari pia mater oleh spatium subarakhnoid yang terisi oleh liquor serebrospinalis.
Perdarahan sub arakhnoid umumnya disebabkan akibat cedera kepala.
3. Pia mater
Pia mater melekat erat pada permukaan korteks serebri. Pia mater adarah membrana
vaskular yang dengan erat membungkus otak, meliputi gyri dan masuk kedalam sulci
yang paling dalam.Membrana ini membungkus saraf otak dan menyatu dengan
epineuriumnya.Arteri-arteri yang masuk kedalam substansi otak juga diliputi oleh pia
mater
Otak

Otak merupakan suatu struktur gelatin yang mana berat pada orang dewasa sekitar
14 kg. Otak terdiri dari beberapa bagian yaitu; Proensefalon (otak depan) terdiri dari
serebrum dan diensefalon, mesensefalon (otak tengah) dan rhombensefalon (otak
belakang) terdiri dari pons, medula oblongata dan serebellum.
Fisura membagi otak menjadi beberapa lobus. Lobus frontal berkaitan dengan fungsi
emosi, fungsi motorik dan pusat ekspresi bicara.Lobus parietal berhubungan dengan
fungsi sensorik dan orientasi ruang.Lobus temporal mengatur fungsi memori tertentu.
Lobus oksipital bertanggungjawab dalam proses penglihatan. Mesensefalon dan pons
bagian atas berisi sistem aktivasi retikular yang berfungsi dalam kesadaran dan
kewapadaan.Pada medula oblongata terdapat pusat kardiorespiratorik. Serebellum
bertanggungjawab dalam fungsi koordinasi dan keseimbangan.

Cairan Serebrospinal (CSS)

Cairan serebrospinal (CSS) dihasilkan oleh plexus khoroideus dengan kecepatan produksi
sebanyak 20 ml/jam. CSS mengalir dari dari ventrikel lateral melalui foramen monro
menuju ventrikel III, akuaduktus dari sylvius menuju ventrikel IV. CSS akan direabsorbsi
ke dalam sirkulasi vena melalui granulasio arakhnoid yang terdapat pada sinus sagitalis
superior. Adanya darah dalam CSS dapat menyumbat granulasio arakhnoid sehingga
mengganggu penyerapan CSS dan menyebabkan kenaikan takanan intrakranial. Angka
rata-rata pada kelompok populasi dewasa volume CSS sekitar 150 ml dan dihasilkan
sekitar 500 ml CSS per hari.

Tentorium
Tentorium serebeli membagi rongga tengkorak menjadi ruang supratentorial (terdiri dari
fosa kranii anterior dan fosa kranii media) dan ruang infratentorial (berisi fosa kranii
posterior).

Vaskularisasi otak
Otak disuplai oleh dua arteri carotis interna dan dua arteri vertebralis.Keempat arteri ini
beranastomosis pada permukaan inferior otak dan membentuk circulus Willisi.Vena-vena
otak tidak mempunyai jaringan otot didalam dindingnya yang sangat tipis dan tidak
mempunyai katup.Vena tersebut keluar dari otak dan bermuara ke dalam sinus venosus
cranialis.
 Fisiologi Kepala
Tekanan intrakranial (TIK) dipengaruhi oleh volume darah intrakranial, cairan
secebrospinal dan parenkim otak. Dalam keadaan normal TIK orang dewasa dalam posisi
terlentang sama dengan tekanan CSS yang diperoleh dari lumbal pungsi yaitu 4 – 10
mmHg. Kenaikan TIK dapat menurunkan perfusi otak dan menyebabkan atau
memperberat iskemia.Prognosis yang buruk terjadi pada penderita dengan TIK lebih dari
20 mmHg, terutama bila menetap (3).Pada saat cedera, segera terjadi massa seperti
gumpalan darah dapat terus bertambah sementara TIK masih dalam keadaan normal. Saat
pengaliran CSS dan darah intravaskuler mencapai titik dekompensasi maka TIK secara
cepat akan meningkat. Sebuah konsep sederhana dapat menerangkan tentang dinamika
TIK.Konsep utamanya adalah bahwa volume intrakranial harus selalu konstan, konsep ini
dikenal dengan Doktrin Monro-Kellie (3).Otak memperoleh suplai darah yang besar yaitu
sekitar 800ml/min atau 16% dari cardiac output, untuk menyuplai oksigen dan glukosa
yang cukup (8). Aliran darah otak (ADO) normal ke dalam otak pada orang dewasa antara
50-55 ml per 100 gram jaringan otak per menit. Pada anak, ADO bisa lebih besar
tergantung pada usainya (3,12). ADO dapat menurun 50% dalam 6-12 jam pertama sejak
cedera pada keadaan cedera otak berat dan koma. ADO akan meningkat dalam 2-3 hari
berikutnya, tetapi pada penderita yang tetap koma ADO tetap di bawah normal sampai
beberapa hari atau minggu setelah cedera. Mempertahankan tekanan perfusi otak/TPO
(MAP-TIK) pada level 60-70 mmHg sangat rirekomendasikan untuk meningkatkan
ADO.

4. Etiologi
a. Encephalitis disebabkan oleh mikroorganisme : bakteri, protozoa, cacing, jamur,
spirokaeta dan virus. Macam-macam Encephalitis virus menurut Robin :
a) Infeksi virus yang bersifat epidermik :
 Golongan enterovirus = Poliomyelitis, virus coxsackie, virus ECHO.
 Golongan virus ARBO = Western equire encephalitis, St. louis encephalitis,
Eastern equire encephalitis, Japanese B. encephalitis, Murray valley
encephalitis.
b) Infeksi virus yang bersifat sporadic : rabies, herpes simplek, herpes zoster,
limfogranuloma, mumps, limphotic, choriomeningitis dan jenis lain yang
dianggap disebabkan oleh virus tetapi belum jelas.
c) Encephalitis pasca infeksio, pasca morbili, pasca varisela, pasca rubella, pasca
vaksinia, pasca mononucleosis, infeksious dan jenis-jenis yang mengikuti infeksi
traktus respiratorius yang tidak spesifik.
b. Reaksin toxin seperti pada thypoid fever, campak, chicken pox.
c. Keracunan : arsenik, CO.

5. Klasifikasi
Klasifikasi menurut Soedamo dkk,(2008) adalah :
a. Encephalitis fatal yang biasanya didahului oleh viremia dan perkembangbiakan virus
ekstraneural yang hebat.
b. Encephalitis subklinis yang biasanya didahului viremia ringan, infeksi otak lambat
dan kerusakan otak ringan.
 c. Encephalitis dengan infeksi asimptomatik yang ditandai dengan hampir tidak adanya
viremia dan terbatasnya replikasi ekstraneural.
d. Enchepalitis dengan infeksi persisten, yang dikenal dengan Japanese B Encephalitis.
6. Gejala Klinis
a. Demam
b. Sakit kepala
c. Pusing
d. Muntah
e. Nyeri tenggorokan
f. Malaise
g. Nyeri ekstrimitas
h. Pucat
i. Halusinasi
j. Kaku kuduk
k. Kejang
l. Gelisah
m. Iritable
n. Gangguan kesadaran

7. Patofisiologi
Virus masuk tubuh klien melalui kulit, saluran napas, dan saluran cerna. Setelah
masuk ke dalam tubuh, virus akan menyebar ke seluruh tubuh dengan beberapa cara :
1. Lokal : virus alirannya terbatas menginfeksi selaput lender permukaan atau organ
tertentu.
2. Penyebaran hematogen primer : virus masuk ke dalam darah, kemudian menyebar ke
organ dan berkembang biak di organ tersebut.
3. Penyebaran melalui saraf-saraf : virus berkembang biak di perukaan selaput lendir dan
menyebar melalui system persarafan.
Setelah terjadi penyebaran ke otak terjadi manifestasi klinis ensefalitis. Masa
prodromal berlangsung 1-4 hari ditandai dengan demam, sakit kepala, pusing, muntah
nyeri tenggorokan, malaise, nyeri ekstremitas, dan pucat. Suhu badan meningkat,
fotofobia, sakit kepala, muntah-muntah, kadang disertai kaku kuduk apabila infeksi
mengenai meningen. Pada anak, tampak gelisah kadang disertai perubahan tingkah laku.
Dapat disertai gangguan penglihatan, pendengaran, bicara, serta kejang. Gejala lain
berupa gelisah, rewel, perubahan perilaku, gangguan kesaadaran, kejang. Kadang-kadang
disertai tanda neurologis fokal berupa afassia, hemiparesis, hemiplagia, ataksia, dan
paralisis saraf otak.
WOC

Faktor-faktor predisposisi pernah mengalami

campak, cacar air, herpes, dan
bronchopneumonia

Virus/bakteri masuk jaringan otak secara

lokal, hematogen dan melalui saraf-saraf

Resiko Infeksi

Infeksi menyebar melalui darah Infeksi menyebar melalui saraf

Peradangan di otak

Peningkatan TIK

Ensephalitis

Pembentukan Reaksi kuman Iritasi korteks Kerusakan Kerusakan

transudat dan patogen serebral area saraf V saraf IX
eksudat fokal

Peningkatan Kesulitan Kesulitan

Edema serebral suhu tubuh mengunyah makan
Kejang Nyeri
Perfusi jaringan kepala
Hipertermi
cerebral tidak efektif
Ketidakseimbangan
Resiko cidera Nyeri
nutrisi kurang dari
akut
kebutuhan tubuh
Penurunan
Gangguan persepsi sensori
kesadaran
penglihatan

Penumpukan sekret Gangguan mobilitas fisik

Bersihan jalan napas Koping individu tidak efektif

tidak efektif
Ansietas
8. Pemeriksaan Fisik
Pada klien dengan ensepalitis pemeriksaan fisik lebih difokuskan pada pemeriksaan
neurologis. Ruang lingkup pengkajian fisik keperawatan secara umum meliputi :
a. Keadaan umum
Penderita biasanya keadaan umumnya lemah karena mengalami perubahan atau
penurunan tingkat kesadaran. Gangguan tingkat kesadaran dapat disebabkan oleh
gangguan metabolisme dan difusi serebral yang berkaitan dengan kegagalan neural
akibat proses peradangan otak.
b. Gangguan sistem pernafasan
Perubahan - perubahan akibat peningkatan tekanan intra cranial menyebabkan
kompresi pada batang otak yang menyebabkan pernafasan tidak teratur. Apabila
tekanan intrakranial sampai pada batas fatal akan terjadi paralisa otot pernafasan (F.
Sri Susilaningsih, 1994).

c. Gangguan sistem kardiovaskuler

Adanya kompresi pada pusat vasomotor menyebabkan terjadi iskemik pada daerah
tersebut. Hal ini akan merangsang vasokonstriktor dan menyebabkan tekanan darah
meningkat. Tekanan pada pusat vasomotor menyebabkan meningkatnya transmiter
rangsang parasimpatis ke jantung.

9. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan radiologi :
a. CT Scan
Computed Tomography pada kasus encephalitis herpes simpleks, CT-scan kepala
biasanya menunjukan adanya perubahan pada lobus temporalis atau frontalis, tapi
kurang sensitif dibandingkan MRI. Kira-kira sepertiga pasien encephalitis herpes
simpleks mempunyai gambaran CT-scan kepala yang normal

Encephalitis pada herpes simplex

b. MRI
MRI (magnetic resonance imaging) merupakan pemeriksaan penunjang yang paling
dianjurkan pada kasus encephalitis. Bila dibandingkan dengan CT-scan, MRI lebih
sensitif dan mampu untuk menampilkan detil yang lebih bila terdapat adanya
kelainan-kelainan. Pada kasus encephalitis herpes simpleks, MRI menunjukan
adanya perubahan patologis, yang biasanya bilateral pada lobus temporalis medial
dan frontal inferior.

Gambaran cairan serebrospinal dapat dipertimbangkan. Biasanya berwarna jernih,

jumlah sel 50-200 dengan dominasi limfosit. Kadar protein meningkat, sedangkan
glukosa masih dalam batas normal. Pada fase awal penyakit encephalitis viral, sel-
sel di LCS sering kalipolimorfonuklear, baru kemudian menjadi sel- sel. LCS
sebaiknya dikultur untuk mengetahui adanya infeksi virus, bakteri &jamur. Pada
encephalitis herpes simpleks, pada pemeriksaan LCS dapat ditemukan peningkatan
dari sel darah merah, mengingat adanya proses perdarahan diparenkim otak.
Disamping itu dapat pula dijumpai peningkatan konsentrasi protein yang
menandakan adanya kerusakan pada jaringan otak. Pada feses ditemukan hasil yang
positif untuk entero virus. Dengan pemeriksaan pencitraan neurologis
(neuroimaging), infeksi virus dapat diketahui lebih awal dan biasanya pemeriksaan
ini secara rutin dilakukan pada pasien dengan gejala klinis neurologis.
c. EEG (Electroencephalography)
Didapatkan penurunan aktivitas atau perlambatan. Procedure ini setengah jam,
mengukur gelombang aktivitas elektrik yang diproduksi oleh otak. Ini sering
digunakan untuk mendiagnosa dan mengatur penyakit kejang. Abnormal EEG
 menunjukkan encephalitis. Elektroensefalografi (EEG) pada encephalitis herpes
simpleks menunjukan adanya kelainan fokal seperti spike dan gelombang lambat
atau (slow wave) atau gambaran gelombang tajam (sharp wave) sepanjang daerah
lobustemporalis. EEG cukup sensitif untuk mendeteksi pola gambaran abnormal
encephalitis herpes simpleks, tapi kurang dalam hal spesifisitas. Sensitifitas EEG
kira kira 84 % tetapi spesifisitasnya hanya 32.5% Gambaran elektroensefalografi
(EEG) sering menunjukkan aktifitas listrik yang merendah yang sesuai dengan
kesadaran yang menurun
d. Biopsi Otak
Paling sering digunakan untuk diagnosis dari herpes simplex encephalitis bila tidak
mungkin menggunakan metode DNA atau CT atau MRI scan. Dokter boleh
mengambil sample kecil dari jaringan otak. Sampel ini dianalysis dilaboratorium
untuk melihat virus yang ada. Dokter boleh mencoba treatment dengan antivirus
medikasi sebelum biopsi otak.
10. Penatalaksanaan
a. Terapi suportif : Tujuannya untuk mempertahankan fungsi organ, dengan
mengusahakan jalan nafas tetap terbuka (pembersihan jalan nafas, pemberian
oksigen, pemasangan respirator bila henti nafas, intubasi, trakeostomi), pemberian
makanan enteral atau parenteral, menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit, koreksi
gangguan asam basa darah. Untuk pasien dengan gangguan menelan, akumulasi
lendir pada tenggorok, dilakukan drainase postural dan aspirasi mekanis yang
periodik.
b. Terapi kausal : Pengobatan anti virus diberikan pada encephalitis yang disebabkan
virus, yaitu dengan memberikan asiklovir 10 mg/kgBB/hari IV setiap 8 jam selama
10-14 hari. Pemberian antibiotik polifragmasi untuk kemungkinan infeksi sekunder.
c. Terapi Ganciklovir : pilihan utama untuk infeksi citomegali virus. Dosis Ganciklovir
5 mg/kg BB dua kali sehari, kemudian dosis diturunkan menjadi satu kali, lalu
dengan terapi maintenance. Preparat sulfa (sulfadiasin) untuk encephalitis karena
toxoplasmosis.
d. Terapi Simptomatik : Obat antikonvulsif diberikan segera untuk memberantas kejang.
Tergantung dari kebutuhan obat diberikan IM atau IV. Obat yang diberikan ialah
valium dan luminal. Untuk mengatasi hiperpireksia, diberikan surface cooling dengan
menempatkan es pada permukaan tubuh yang mempunyai pembuluh besar,misalnya
pada kiri dan kanan leher, ketiak, selangkangan, daerah proksimal betis dan diatas
kepala. Sebagai hibernasi dapat diberikan largaktil 2 mg/kgBB/hari dan phenergan
4mg/kgBB/hari IV atau IM dibagi dalam 3 kali pemberian. Diberikan antipiretikum
sepeb rti parasetamol, bila keadaan telah memungkinkan pemberian obat peroral.
Untuk mengurangi edema serebri dengan deksametason 0,2 mg/kgBB/hari IM dibagi
3 dosis dengan cairan rendah natrium. Bila terdapat tanda peningkatan tekanan
intrakranial, dapat diberikan manitol0,5-2 g/kgBB IV dalam periode 8-12 jam.
11. Diagnosa Banding
a. Meningitis TB
Meningitis tuberkulosis adalah peradangan pada selaput meningen, cairan
serebrospinal dan spinal kolumna yang menyebabkan proses infeksi pada sistem saraf
pusat (Harsono, 2005).
b. Sidrom reye
Adalah disfungsi multiorgan akut yang jarang terjadi yang menimbulkan efek paling
mematikan pada otak dan hepar yang disebabkan oleh virus.
c. Abses otak
Suatu proses infeksi yang disebabkan oleh bakteri yang melibatkan parenkim otak,
terutama disebabkan oleh penyebaran infeksi dari focus yang berdekatan atau melalui
sistem vascular.
d. Tumor otak
Adalah tumbuhnya sel abnormal pada otak. Tumor otak dapat berasal dari otak atau
kanker yang berasal dari bagian tubuh lain dan merambat ke otak.
e. Encefalopati
Adalah kerusakan pada otak atau malfungsi otak yang disebabkan oleh infeksi
bakteri, kekurangan oksigen pada otak, gagal ginjal dan nutrisi yang buruk. Ditandai
dengan demensia, koma dan berakhir dengan kematian.

12. Komplikasi
Komplikasi encephalitis dapat terjadi:
a. Akut
 Edema otak
 SIADH
 Status konvulsi
b. Kronik
 Cerebral palsy
 Epilepsy
 Gangguan visual dan pendengaran

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
(1) Identitas Pasien
- Nama :
- Umur :
- Alamat :
- Pekerjaan :
- No. Reg :
- Tgl. MRS :
- Tgl. Pengkajian :
 - Dx Medis :
(2) Identitas Penanggung Jawab
- Nama :
- Umur :
- Pekerjaan :
- Hub. dgn pasien :
(3) Riwayat Kesehatan
- Keluhan utama :
- Riwayat penyakit sekarang :
- Riwayat kehamilan dan kelahiran:
- Riwayat kesehatan keluarga
(4) Pola Kesehatan Fungsional Pola Gordon
- Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
- Pola nutrisi dan metabolic
- Pola cairan dan metabolic
- Pola istirahat dan tidur
- Pola aktivitas dan latihan
- Pola eliminasi
- Pola persepsi dan kognitif
- Pola reproduksi dan seksual
- Pola persepsi dan konsep diri
- Pola mekanisme koping
- Pola nilai dan kepercayaan
(5) Pengkajian Fisik
- Keadaan umum pasien
- Kesadaran
- Pemeriksaan TTV
(6) Pemeriksaan Penunjang
- Pemeriksaan Laboratorium
- Pemeriksaan radiologic

2. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul

a. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif berhubungan dengan penurunan
konsentrasi Hb
b. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya benda asing di
jalan napas
c. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit
d. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan
e. Risiko Infeksi berhubungan dengan kerusakan jaringan
f. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidak mampuan mencerna atau memasukan nutrisi
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner / Suddarth. 1984. Medical Surgical Nursing. JB Lippincot Company : Philadelphia.

Doenges, Marilyn E . 1993. Nursing Care Plans, F.A.Davis Company :Philadelphia.

Herdman, T. Heather. 2012. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2012-2014.

Jakarta: EGC

Laboratorium UPF Ilmu Kesehatan Anak.1998. Pedoman Diagnosis dan Terapi Fakultas
Kedokteran UNAIR Surabaya.

Mansjoer,et al.2001. Kapita Selekta Kedokteran volume 1 edisi 3. Jakarta : Media Aesculapius

Muttaqin Arif.2008.Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta:

Salemba Medika

Ngastiyah.1997. Perawatan Anak Sakit. EGC : Jakarta

Rahman M.1986.Petunjuk Tentang Penyakit, Pemeriksaan Fisik dan Laboratorium, Kelompok

Minat Penulisan Ilmiah Kedokteran Salemba : Jakarta.

Sacharian, Rosa M. 1993. Prinsip Keperawatan Pediatrik, Edisi 2. EGC : Jakarta.

Sutjinigsih.1995. Tumbuh kembang Anak.EGC : Jakarta.